臨床藥師參與1例中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱白血病患兒的個(gè)體化藥物治療實(shí)踐Δ

鄧冬梅，楊雪，楊程，吳畏，陳劍鴻（第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院藥劑科，重慶400042）

臨床藥師參與1例中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱白血病患兒的個(gè)體化藥物治療實(shí)踐Δ

鄧冬梅＊，楊雪，楊程，吳畏，陳劍鴻#（第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院藥劑科，重慶400042）

目的：探討臨床藥師在中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱（以下簡(jiǎn)稱“粒缺伴發(fā)熱”）白血病患兒的藥物治療過(guò)程中的作用。方法：臨床藥師參與1例粒缺伴發(fā)熱白血病患兒的藥物治療過(guò)程，考慮到患兒血小板持續(xù)減少并伴有鼻衄，結(jié)合其年齡、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及相關(guān)指南，臨床藥師分析可能與化療藥物所致的骨髓抑制以及頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉所致的藥源性出血有關(guān)，故建議立即停用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，改用注射用美羅培南1.0 g，ivgtt，q8 h抗感染，加用重組人血小板生成素注射液15 000 U，sc，qd升血小板；治療過(guò)程中，考慮到患兒中性粒細(xì)胞（0.17×109L－1）、血小板水平（11×109L－1）仍偏低，建議繼續(xù)行抗感染、升血小板治療，并繼續(xù)使用脾多肽注射液輔助增強(qiáng)造血功能；待患兒病情穩(wěn)定，中性粒細(xì)胞恢復(fù)正常后，先后建議停止升血小板、抗感染治療；同時(shí)行體溫監(jiān)測(cè)、血常規(guī)等相關(guān)指標(biāo)檢查與不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等藥學(xué)監(jiān)護(hù)。結(jié)果：醫(yī)師采納臨床藥師建議。患兒體溫下降，血象逐漸恢復(fù)，未發(fā)生感染，順利進(jìn)入下一輪化療。結(jié)論：臨床藥師參與粒缺伴發(fā)熱白血病患兒的藥物治療過(guò)程，應(yīng)重視藥源性疾病的預(yù)防、診斷和治療，并利用其自身專業(yè)優(yōu)勢(shì)，以藥物可能對(duì)血液系統(tǒng)所造成的影響以及藥物的藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)為切入點(diǎn)，結(jié)合患兒年齡、病情等具體情況作出綜合分析，協(xié)助醫(yī)師制訂和優(yōu)化藥物治療方案，保證了用藥的安全、有效。

臨床藥師；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；骨髓抑制；中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱；白血?。粌和?/p>

化療是兒童惡性腫瘤的主要治療手段，而骨髓抑制（Bone marrow，BM）是化療藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)，且以中性粒細(xì)胞缺乏較為常見(jiàn)[1]。大多數(shù)感染發(fā)生于骨髓抑制期，并與外周血中性粒細(xì)胞的數(shù)量密切相關(guān)，即骨髓抑制越明顯，中性粒細(xì)胞越少，感染的發(fā)生率則越高[2]。急性白血病化療時(shí)并發(fā)的感染是導(dǎo)致治療失敗的主要原因之一[3]。中性粒細(xì)胞缺乏的白血病患兒易受到病原菌的感染，其感染發(fā)生率為56%～90%[4]。由于免疫功能低下，患兒體征及感染癥狀通常不明顯，病原菌及感染灶也不明確，發(fā)熱可能是潛在感染的唯一征象。而感染病死率高，以感染作為直接死因者的比例可高達(dá)42.0%～56.8%[1]。因此，正確處理白血病患兒化療期間的中性粒細(xì)胞缺乏（中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜0.50×109L－1）伴發(fā)熱（以下簡(jiǎn)稱“粒缺伴發(fā)熱”）是進(jìn)行有效化療的必備條件[4]。本研究通過(guò)臨床藥師參與1例粒缺伴發(fā)熱白血病患兒的藥物治療過(guò)程，探討其在藥物治療中的作用，并尋找臨床藥師在該類疾病中的工作切入點(diǎn)。

1 病例介紹

患兒，女性，12歲，身高155 cm，體質(zhì)量48 kg，因“確診淋巴瘤/白血病3月余”于2016年5月2日入院?；純涸?016年1月底確診為淋巴瘤/白血病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤，先后3次入院化療，化療方案為長(zhǎng)春新堿+伊達(dá)比星+培門冬酶+潑尼松，化療后未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。2016年4月17日，患兒入院行第4次化療，方案同前，化療后第10天查血常規(guī)無(wú)明顯異常，且無(wú)特殊不適，于2016年4月27日出院。出院后第3日，患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐（胃內(nèi)容物），伴畏寒、發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃，門診查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.15×109L－1，血小板18×109L－1，單核細(xì)胞0.01×109L－1，未檢出中性粒細(xì)胞，為求進(jìn)一步治療收入院。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史、任何疾病史和家族疾病史。

入院查體：體溫38.6℃，脈搏80次/min，呼吸21次/min，血壓124/78 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；無(wú)皮膚出血，無(wú)咳嗽、咳痰；血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.07×109L－1，血小板13×109L－1，單核細(xì)胞0.01×109L－1，未檢出中性粒細(xì)胞，纖維蛋白原2.59 g/L，凝血酶原時(shí)間11.4 s，凝血酶時(shí)間13.4 s，部分凝血活酶時(shí)間28.4 s，凝血酶原百分活度87%；肝功能檢查示丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶24 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶18.9 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶8 U/L，總蛋白73.8 g/L，白蛋白47.9 g/L，血肌酐42.30 μmol/L。

入院診斷：（1）淋巴瘤/白血??；（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤；（3）中性粒細(xì)胞缺乏；（4）Ⅴ度骨髓抑制。

2 治療過(guò)程

入院當(dāng)日，立即采集患兒血液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性給予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0 g，ivgtt，q8 h抗感染；輸注血小板進(jìn)行升血小板治療；給予重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液150 μg，sc，qd升白細(xì)胞；給予免疫調(diào)節(jié)藥脾多肽注射液4 mL，ivgtt，qd輔助刺激骨髓細(xì)胞增殖、增強(qiáng)造血功能?；純簩?duì)患病事實(shí)接受度低，呈持續(xù)焦躁?duì)顟B(tài)。

入院第2日，患兒仍有發(fā)熱，最高39.3℃，并于夜間出現(xiàn)右側(cè)鼻衄，醫(yī)師給予酚磺乙胺注射液1.0 g，ivgtt，qd止血，并以明膠海綿行鼻腔填塞，鼻衄漸止。急查血常規(guī)示中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.03×109L－1，血小板7×109L－1，單核細(xì)胞0.02×109L－1，白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.32×109L－1，纖維蛋白原1.65 g/L，凝血酶原時(shí)間11.3 s，凝血酶時(shí)間16.8 s，部分凝血活酶時(shí)間26.7 s，凝血酶原百分活度84%。

入院第3日，患兒病情穩(wěn)定，行鼻腔海綿填塞，晨起訴體溫38.8℃，無(wú)畏寒，無(wú)皮膚出血，無(wú)咳嗽、咳痰。臨床藥師查房獲悉患兒病情后，考慮血小板的持續(xù)減少與化療藥物導(dǎo)致的骨髓抑制相關(guān)，但不排除藥品不良反應(yīng)，且與頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉相關(guān)的可能性較大，故建議立即停用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，改用注射用美羅培南1.0 g，ivgtt，q8 h抗感染治療，并加用重組人血小板生成素注射液15 000 U，sc，qd升血小板治療。醫(yī)師采納臨床藥師建議，并同時(shí)給予新鮮血漿以補(bǔ)充凝血因子。2日后，患兒體溫下降，皮下無(wú)出血點(diǎn)及斑塊。

入院第6日，患兒病情穩(wěn)定，未訴不適，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰。查體示一般情況可，精神較差，皮膚黏膜有瘀斑/點(diǎn)；血培養(yǎng)結(jié)果為（－）；復(fù)查血常規(guī)示中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.17×109L－1，血小板11×109L－1，單核細(xì)胞0.07×109L－1，白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.57×109L－1，凝血酶原時(shí)間10.7 s，部分凝血活酶時(shí)間29.5 s，凝血酶原百分活度92%。臨床藥師考慮患兒中性粒細(xì)胞逐漸升高，但仍低于0.50×109L－1，體溫穩(wěn)定僅1日，應(yīng)繼續(xù)抗感染治療[5]；考慮患兒血小板仍較低，可繼續(xù)輸注血小板、重組人血小板生成素注射液，并繼續(xù)給予脾多肽注射液輔助增強(qiáng)造血功能。醫(yī)師采納該建議。

入院第8日，患兒病情逐漸穩(wěn)定，未訴不適，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰。查體示一般情況可，精神好，皮膚黏膜無(wú)瘀斑/點(diǎn)；復(fù)查血常規(guī)示中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.64×109L－1，白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.51×109L－1，血紅蛋白71 g/L，單核細(xì)胞0.11×109L－1，血小板45×109L－1?？紤]到患兒中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)（＞0.50×109L－1），臨床藥師建議停用重組人粒細(xì)胞生長(zhǎng)因子和重組人血小板生成素注射液，醫(yī)師采納該建議。

入院第13日，患兒病情穩(wěn)定，未述不適，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰。查體示一般情況可，精神好，皮膚黏膜無(wú)瘀斑/點(diǎn)；復(fù)查血常規(guī)示中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)2.86×109L－1，白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.41×109L－1，血紅蛋白80 g/L，血小板86×109L－1。考慮患兒體溫正常已維持7 d，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)，臨床藥師建議停止抗感染治療，醫(yī)師采納該建議。

入院第18日，血常規(guī)示中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)3.62×109L－1，白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.88×109L－1，血紅蛋白74 g/L，血小板95×109L－1，脈搏 80次/min，呼吸 18次/min，血壓 120/80 mmHg?；純翰∏?、情緒穩(wěn)定，未訴不適，無(wú)畏寒、發(fā)熱，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，未見(jiàn)皮下出血或瘀斑/點(diǎn)，評(píng)估后順利進(jìn)入第5次化療。該患兒住院期間主要藥物治療方案見(jiàn)表1。

3 分析與討論

3.1 抗感染治療的啟動(dòng)時(shí)機(jī)

表1 住院期間主要藥物治療方案Tab 1 Major drug therapy plan during hospitalization

考慮患兒年幼，機(jī)體抗感染能力和免疫力均不及成人，加之化療導(dǎo)致其康復(fù)能力減弱，故當(dāng)發(fā)生粒缺伴發(fā)熱時(shí)更應(yīng)重視抗感染治療及抗菌藥物的使用時(shí)機(jī)[6]。該患兒入院時(shí)未檢出中性粒細(xì)胞，診斷為Ⅴ度骨髓抑制。因Ⅴ度骨髓抑制患兒的感染發(fā)生率超過(guò)40%，故為防止患兒發(fā)生嚴(yán)重感染，應(yīng)給予臨床干預(yù)，無(wú)論是否發(fā)熱均應(yīng)使用抗菌藥物[7]。該患兒入院時(shí)已發(fā)熱2 d，體溫最高達(dá)39.3℃，并伴有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，中性粒細(xì)胞無(wú)法檢出，根據(jù)《中國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南（2016年版）》（以下簡(jiǎn)稱“《指南》”）[8]，屬感染高危患兒，應(yīng)立即住院并經(jīng)驗(yàn)性給予靜脈抗菌藥物治療。

3.2 初始抗感染治療方案的選擇

根據(jù)《指南》意見(jiàn)，初始抗感染治療應(yīng)盡量覆蓋可能引發(fā)感染的病原菌，特別是可迅速引起嚴(yán)重并發(fā)癥或威脅患者生命、毒力強(qiáng)的常見(jiàn)病原菌。根據(jù)粒缺伴發(fā)熱的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，病原菌以革蘭氏陰性菌為主，包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌；國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道兒童粒缺伴發(fā)熱明確的病原菌還包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）在內(nèi)的革蘭氏陽(yáng)性菌[9]。《指南》還指出，當(dāng)患者存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、疑似導(dǎo)管相關(guān)嚴(yán)重感染等特定情形下，還需加入抗革蘭氏陽(yáng)性菌的藥物（如萬(wàn)古霉素、利奈唑胺等）。該患兒并未使用升壓藥物，血壓正常，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不存在皮膚或軟組織感染；同時(shí)，該患兒無(wú)抗菌藥物長(zhǎng)期使用史，無(wú)抗菌藥物聯(lián)合治療史，故不考慮MRSA、耐萬(wàn)古霉素腸球菌或耐青霉素肺炎鏈球菌定植等危險(xiǎn)因素[10]，暫不給予萬(wàn)古霉素治療，以避免因過(guò)度應(yīng)用該藥所致的腸球菌屬細(xì)菌耐藥的發(fā)生和葡萄球菌屬細(xì)菌敏感性的下降。

鑒于粒缺伴發(fā)熱患兒的特殊情況，應(yīng)選擇殺菌活性較強(qiáng)且安全性較高的藥物[11]。針對(duì)高?；純?，《指南》推薦可選用碳青霉烯類、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、頭孢吡肟、頭孢他啶等藥物。該患兒選擇的注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉對(duì)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（Extended-spectrum β-lactamases，ESBLs）大腸埃希菌和克雷伯菌屬細(xì)菌的抗菌活性強(qiáng)，對(duì)耐碳青霉烯類革蘭氏陰性菌和非發(fā)酵菌的抑制效果較好，其有效性值得肯定[12]。從劑量考慮，臨床藥師認(rèn)為給予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0 g，ivgtt，q8 h的方案值得商榷，該藥說(shuō)明書(shū)推薦劑量為每日1.5～3.0 g，q12 h，而對(duì)于嚴(yán)重感染或難治性感染者，可增加至每日12.0 g。該患兒是一名12歲兒童，即便體質(zhì)量接近于成人，但其解剖、生理和生化功能都具有特殊性，尤其是其肝腎、神經(jīng)和內(nèi)分泌功能與成人相比還是有很大的差異。故臨床藥師認(rèn)為，對(duì)于頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉這一時(shí)間依賴性藥物而言，q8 h的給藥頻次是合理的，但每次給藥劑量3.0 g為說(shuō)明書(shū)中推薦的成人單日劑量，劑量偏大，故建議選擇1.5 g，ivgtt，q8 h。醫(yī)師未予采納，仍堅(jiān)持選擇單次給予3.0 g。臨床藥師遂加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)：每日查房2次以上，密切關(guān)注患兒的體溫變化，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)其用藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、皮下瘀斑/點(diǎn)等。

3.3 患兒出血原因分析

化療不僅造成該患兒中性粒細(xì)胞減少，也造成了嚴(yán)重的血小板減少，入院時(shí)患兒血小板僅為13×109L－1。經(jīng)頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染不足2 d即出現(xiàn)了鼻衄，出血不易止，血小板降至7×109L－1，纖維蛋白原1.65 g/L，凝血酶原時(shí)間11.3 s，凝血酶時(shí)間16.8 s，部分凝血活酶時(shí)間26.7 s，凝血酶原百分活度84%。臨床藥師分析患兒病情及所用藥物，不排除所用化療藥物（主要考慮伊達(dá)比星）引起的骨髓抑制及頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉引起的藥源性出血?；熕幬镏鹿撬枰种仆ǔ３霈F(xiàn)在給藥后10～14 d，會(huì)導(dǎo)致患者白細(xì)胞和血小板水平降至最低，而該患兒發(fā)生出血時(shí)，距上次化療結(jié)束已有17 d，且出血后的血小板水平更低于入院時(shí)。故臨床藥師認(rèn)為，患兒入院時(shí)血小板降低與化療藥物的相關(guān)性較大，而入院后血小板的再次降低，則應(yīng)當(dāng)慮其他藥物因素的影響。注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉說(shuō)明書(shū)中“不良反應(yīng)”項(xiàng)提示，血小板減少癥的發(fā)生率為0.8%，低凝血酶原血癥的發(fā)生率為3.8%；而“注意事項(xiàng)”項(xiàng)提到，少數(shù)患者使用該藥治療后出現(xiàn)了維生素K缺乏。維生素K可促進(jìn)血液凝固，若缺乏則可造成凝血時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重者會(huì)流血不止。從該患兒的各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)不難發(fā)現(xiàn)，其血小板較入院時(shí)減少，而凝血酶的各項(xiàng)檢查指標(biāo)是正常的。血小板的主要功能是凝血和止血，修補(bǔ)破損的血管，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＜20×109L－1時(shí)常會(huì)出現(xiàn)自發(fā)性出血，并可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血[13]。該患兒入院經(jīng)輸注血小板、升白細(xì)胞、增強(qiáng)免疫力治療后，中性粒細(xì)胞有所上升，而血小板卻呈進(jìn)行性下降，臨床藥師認(rèn)為不能排除繼發(fā)藥源性血小板減少的可能，故以“注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉”“血小板減少”為關(guān)鍵詞，在中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）數(shù)據(jù)庫(kù)中查詢，發(fā)現(xiàn)相關(guān)報(bào)道，如李穎等[14]對(duì)注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉引起血小板減少癥進(jìn)行了循證分析，結(jié)果顯示該藥可引發(fā)血小板減少癥。此外，該患兒入院時(shí)血小板水平偏低，且單次給藥劑量偏大，提示注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉導(dǎo)致鼻衄的可能性較大。因此，故臨床藥師建議立即停用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉。

3.4 抗感染治療方案的調(diào)整

根據(jù)《指南》推薦，結(jié)合患兒目前臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，可選擇碳青霉烯類進(jìn)行抗感染治療。本院碳青霉烯類藥物有亞胺培南西司他丁、美羅培南和厄他培南，醫(yī)師考慮患兒為嚴(yán)重粒缺兒童，為特殊人群用藥，故與臨床藥師討論抗菌藥物的選擇。

《指南》中提出，我國(guó)粒缺伴發(fā)熱患者的常見(jiàn)致病菌包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等，故排除不能覆蓋銅綠假單胞菌的厄他培南。在長(zhǎng)期用藥中，亞胺培南西司他丁和美羅培南對(duì)危重難治性細(xì)菌感染者均顯示出良好的療效，Meta分析結(jié)果顯示兩者的安全性和有效性并無(wú)明顯差異，但亞胺培南西司他丁對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響較大，可增加中樞興奮性[15]。臨床藥師考慮到患兒的焦躁?duì)顟B(tài)，以及美羅培南的50%最低抑菌濃度（MIC50）低于亞胺培南，抗菌活性高于亞胺培南，故建議選擇美羅培南[15]。根據(jù)該藥說(shuō)明書(shū)，伴感染的中性粒細(xì)胞減少者的用法用量為1.0 g，ivgtt，q8 h；體質(zhì)量＞50 kg的兒童按成人劑量給藥；《熱?。荷８５驴刮⑸镏委熤改希ㄐ伦g第44版）》（以下簡(jiǎn)稱“《熱病》”）推薦美羅培南用于兒童的劑量宜為60～120 mg/（kg·d）[16]。該患兒體質(zhì)量48 kg，每日可給予2.9～5.8 g；加之其血肌酐正常，綜合該藥說(shuō)明書(shū)及《熱病》的推薦劑量調(diào)整抗感染治療方案為注射用美羅培南1.0 g，ivgtt，q8 h。醫(yī)師采納該方案。同時(shí)，臨床藥師制訂監(jiān)護(hù)計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)患兒每日體溫變化以及血常規(guī)、血肌酐水平，通過(guò)每日查房觀察其是否發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。

入院第4日，患兒體溫降至37.4℃，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)咳嗽、咳痰，飲食量逐漸恢復(fù)，考慮抗感染有效，繼續(xù)予以該方案治療。入院第6日，患兒體溫未再升高，血常規(guī)檢查示中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.17×109L－1。根據(jù)《熱病》推薦：患兒退熱時(shí)粒細(xì)胞水平仍較低，在退熱5～7 d后，若其一般情況穩(wěn)定，且無(wú)感染表現(xiàn)，則可考慮停藥[16]。至入院第12日，該患兒體溫正常，病情穩(wěn)定，皮下無(wú)瘀斑/點(diǎn)，復(fù)查血常規(guī)示中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.93×109L－1，血小板46×109L－1，白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.3×109L－1。參考《指南》和國(guó)外相關(guān)指南，若患者中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞0.50×109L－1，無(wú)感染癥狀，且多次血培養(yǎng)均為陰性，為防止長(zhǎng)期預(yù)防用藥導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加，臨床藥師建議停止抗感染治療[8，17]。醫(yī)師采納上述意見(jiàn)，于入院第13日終止抗菌藥物醫(yī)囑。

3.5 患者轉(zhuǎn)歸

入院第18日，患兒經(jīng)過(guò)12 d的抗感染治療和升白細(xì)胞、升血小板等治療后，血象逐漸恢復(fù)，未再發(fā)熱，也未見(jiàn)皮下瘀斑/點(diǎn)，經(jīng)評(píng)估后可順利進(jìn)入下一輪化療。患兒的焦躁感亦較前明顯減少，在面對(duì)臨床藥師查房時(shí)已能主動(dòng)表達(dá)其對(duì)藥物治療的感受，能積極配合臨床藥師的工作。

4 結(jié)語(yǔ)

粒缺伴發(fā)熱患兒感染的風(fēng)險(xiǎn)高，感染后病情進(jìn)展快且病死率高，故正確判斷患兒的病情并協(xié)助醫(yī)師制訂安全、有效的藥物治療方案是臨床藥師不可推卸的責(zé)任。臨床藥師深入臨床，以患者為核心、以藥物治療為中心，關(guān)注用藥的安全性和有效性，警惕藥源性疾病的發(fā)生，重視藥源性疾病的預(yù)防、診斷和治療。臨床藥師利用其自身專業(yè)優(yōu)勢(shì)，以藥物可能對(duì)血液系統(tǒng)所造成的影響以及藥物藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)為切入點(diǎn)，結(jié)合患兒年齡、病情等具體情況作出綜合分析，協(xié)助醫(yī)師制訂和優(yōu)化藥物治療方案，保證了用藥的安全、有效。

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Practice of Clinical Pharmacists Participating in Drug Treatment for a Leukemia Child with Neutrophil Deficiency Complicated with Fever

DENG Dongmei，YANG Xue，YANG Cheng，WU Wei，CHEN Jianhong（Dept.of Pharmacy，the Third Affiliated Hospital of Third Military University，Chongqing 400042，China）

OBJECTIVE：To explore the role of clinical pharmacists in the process of drug treatment for leukemia children with neutrophil deficiency complicated with fever（NDCF）.METHODS：Clinical pharmacists participated in the treatment for a leukemia child with NDCF.Considering about continuous decrease of platelet accompanied by epistaxis，combined with age，clinical symptom，lab indexes and related guidelines，clinical pharmacists thought it was possibly associated with bone marrow induced by chemotherapy drugs and drug-induced hemorrhage induced by cefoperazone sodium and sulbactam sodium.It was suggested to stop using cefoperazone sodium and sulbactam sodium；use Meropenem for injection 1.0 g，ivgtt，q8 h instead for anti-infection；additionally use Recombinant human thrombopoietin injection 15 000 U，sc，qd for elevating platelet.During treatment，taking into account the low levels of neutrophils（0.17×109L－1）and platelets（11×109L－1）in this child，it was recommended to continue anti-infection and elevating platelet treatment，and continue to use Lienal polypeptide injection to auxiliarily enhance hematopoietic function.When the child’s condition was stable and neutrophils returned to normal，it was successively recommended to stop elevating platelet and anti-infection treatment；at the same time，conduct pharmaceutical care as body temperature examination，related indicator examination（such as routine blood test）and ADR monitoring，etc.RESULTS：Physicians adopted the clinical pharmacist’s suggestions.The body temperature of the child was decreased，the hemogram recovered gradually，no infection occurred，and the next round of chemotherapy was successfully carried out.CONCLUSIONS：The clinical pharmacists participate in drug treatment for leukemia children with NDCF，pay attention to the prevention，diagnosis and treatment of drug-induced disease，and make comprehensive analysis by using their own professional advantage，taking the possible effects of drugs on blood system，pharmacodynamics and pharmacokinetic characteristics as the breakthrough point，combing with the specific situation of children’s age and illness；assist physicians to formulate and optimize drug therapy plan so as to guarantee safe and effective drug use.

Clinical pharmacists；Pharmaceutical care；Bone marrow；Neutrophil deficiency complicated with fever；Leukemia；Children

R969.3

A

1001-0408（2017）35-4999-05

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.35.29

中華醫(yī)學(xué)會(huì)課題（No.2016B-YX025）；重慶市高等教育教學(xué)改革研究項(xiàng)目（No.163198）；第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院院所教育科研立項(xiàng)課題（No.50212-2434、2636）

＊主管藥師，碩士。研究方向：抗感染臨床藥學(xué)。電話：023-68757199。E-mail：ddm15486925731@163.com

#通信作者：主任藥師，博士。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：023-68757091。E-mail：chenjh-110@263.net

2017-01-16

2017-09-26）

（編輯：張?jiān)拢?/p>