營養(yǎng)支持藥師參與個體化營養(yǎng)藥物治療的實踐Δ

周 欣，姚高瓊，邱 峰，劉 宇，趙青青（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，重慶 400016）

營養(yǎng)支持藥師參與個體化營養(yǎng)藥物治療的實踐Δ

周 欣＊，姚高瓊#，邱 峰，劉 宇，趙青青（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，重慶 400016）

目的：探討營養(yǎng)支持藥師在個體化營養(yǎng)藥物治療中的作用。方法：營養(yǎng)支持藥師參與1例食管癌患者的治療過程。該患者由于病情進(jìn)展，需改行放療，營養(yǎng)支持藥師根據(jù)其病情、外周靜脈輸注要求和經(jīng)濟(jì)狀況，建議在原營養(yǎng)支持方案的基礎(chǔ)上改行腸外腸內(nèi)聯(lián)合營養(yǎng)：腸外營養(yǎng)采用“全合一”營養(yǎng)液[含5%葡萄糖注射液250 mL、50%葡萄糖注射液100 mL、20%中/長鏈脂肪乳注射液（C6～24）250 mL、8.5%復(fù)方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）250 mL、10%氯化鉀注射液10 mL、注射用水溶性維生素1支和脂溶性維生素注射液（Ⅱ）10 mL，滲透壓為750 mOsm/L]870 mL，外周靜脈輸注，每日1次；腸內(nèi)營養(yǎng)為腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑55.8 g加溫水250 mL沖泡，口服，每日2～3次。根據(jù)患者身體狀況及進(jìn)食量，建議將腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑的用藥頻次增至每日4～5次，并逐漸停用“全合一”腸外營養(yǎng)液。結(jié)果：醫(yī)師采納營養(yǎng)支持藥師的建議，患者營養(yǎng)狀況良好，共順利完成17次放療，于入院第37天出院。結(jié)論：營養(yǎng)支持藥師作為臨床治療團(tuán)隊中的一員，從患者的實際需要和訴求出發(fā)，發(fā)揮自身藥學(xué)優(yōu)勢，從營養(yǎng)支持途徑、輸液方式、營養(yǎng)液配比等方面對營養(yǎng)方案進(jìn)行了優(yōu)化和調(diào)整，在遵循醫(yī)療實踐客觀規(guī)律的前提下，充分尊重了患者的個人意愿，為改善其營養(yǎng)狀態(tài)、保證抗腫瘤治療的順利完成奠定了基礎(chǔ)。

營養(yǎng)支持藥師；個體化；腸外營養(yǎng)；腸內(nèi)營養(yǎng)；有效性；經(jīng)濟(jì)性

營養(yǎng)支持治療作為當(dāng)代醫(yī)療實踐中至關(guān)重要的一環(huán)已經(jīng)得到公認(rèn)，藥師在營養(yǎng)支持治療中的重要作用也不斷得到認(rèn)識和重視。早在20世紀(jì)70年代，美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（American Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）就提出建議，應(yīng)由醫(yī)師、藥師、護(hù)師和營養(yǎng)師組成一個多學(xué)科協(xié)作的聯(lián)合小組，即營養(yǎng)支持小組（Nutrition support team，NST），共同為患者提供安全、有效、經(jīng)濟(jì)的營養(yǎng)支持服務(wù)[1]。2013年，中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會正式設(shè)立藥學(xué)協(xié)作組。營養(yǎng)支持藥師作為NST中的重要一員，在促進(jìn)營養(yǎng)支持治療的規(guī)范化和個體化應(yīng)用方面的作用日益凸顯[2]。近年來多項研究證明，隨著營養(yǎng)支持藥師在營養(yǎng)藥物治療全過程中的進(jìn)一步參與，能夠在改善危重患者的營養(yǎng)狀態(tài)和臨床結(jié)局乃至節(jié)省醫(yī)療花費等方面發(fā)揮更為突出的、獨一無二的作用[3-4]。本文通過營養(yǎng)支持藥師參與1例食管癌患者的個體化營養(yǎng)治療方案的設(shè)計與調(diào)整，探討營養(yǎng)支持藥師在促進(jìn)營養(yǎng)治療有效性和經(jīng)濟(jì)性中發(fā)揮的作用，以及如何將臨床證據(jù)、專業(yè)經(jīng)驗以及患者個人需求三者完美結(jié)合，在遵循循證醫(yī)學(xué)基本原則的基礎(chǔ)上，優(yōu)化腸外腸內(nèi)營養(yǎng)藥物的臨床應(yīng)用，在滿足患者治療需求的同時有效控制治療費用，提高其營養(yǎng)治療的有效性和依從性。

1 病例資料

患者，男性，61歲，身高176 cm，體質(zhì)量55 kg。5個月前無明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)食后梗噎感，3個月前梗噎感加重，并伴有胸骨后不適感。于外院行胃鏡檢查，考慮食管癌可能；病理報告示食管鱗狀細(xì)胞癌。2個月前轉(zhuǎn)入我院治療，行胸腹部CT、食管鋇餐、胃鏡等檢查及病理切片復(fù)核，確診為食管癌，行紫杉醇聯(lián)合奈達(dá)鉑（TP）方案[紫杉醇240 mg，d1+奈達(dá)鉑50 mg，d1～d3]化療，每4周為1個周期，共1個周期。化療過程順利。治療后患者自覺梗噎感減輕，此次擬行第2周期化療再次入院。

入院查體：體溫（T）37.1℃，心率（P）88次/min，呼吸（R）20次/min，血壓（BP）120/80 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），卡氏（KPS）評分80分?；颊呱袂搴献?，全身淺表未捫及腫大淋巴結(jié)；無聲嘶，無呼吸困難，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音；心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；肝脾肋下未捫及；腹部未見胃腸型及蠕動波，腹軟無壓痛；雙下肢無水腫。血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)（WBC）8.37×109L－1，血紅蛋白（Hb）105 g/L，血小板（PLT）260×109L－1，中性粒細(xì)胞百分比72.5%。

入院診斷：食管癌鱗狀細(xì)胞癌化療后。

2 治療過程及營養(yǎng)方案的調(diào)整

入院第1天，患者主訴進(jìn)食時有梗噎感。實驗室檢查示前白蛋白（PA）99 mg/L↓、白蛋白（ALB）35 g/L↓、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）7 U/L↓、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）12 U/L↓等指標(biāo)異常；總膽紅素（TBIL）6.8 μmol/L、直接膽紅素（DBIL）2.8 μmol/L、尿素氮（BUN）6.3 mmol/L、血肌酐（Scr）81 μmol/L等其余肝腎功能等指標(biāo)無明顯異常。擬行第2周期TP方案（紫杉醇230 mg，d1+奈達(dá)鉑40 mg，d1～d2；50 mg，d3）化療。醫(yī)師囑患者采用流質(zhì)、軟質(zhì)飲食，同時為其輸注葡萄糖、氨基酸和脂肪乳進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持（初始方案詳見表1，1 kcal≈4.18 kJ）。

表1 腸外營養(yǎng)方案Tab 1 Regimen of parenteral nutrition

入院第2天（化療第1天），患者一般情況可，仍訴進(jìn)食時有梗噎感，進(jìn)食稀粥、水時梗噎程度較前無明顯改善，無胸骨后疼痛、飲水嗆咳、發(fā)熱等，稍有惡心不適，無嘔吐，無明顯乏力、倦怠。營養(yǎng)支持方案同前。

入院第4天（化療第3天），患者一般情況尚可，自覺進(jìn)食梗噎感較前稍減輕，但仍不能進(jìn)食較干食物，飲食以流食為主，余無特殊不適?；颊咝惺彻芏ㄎ粧呙?，發(fā)現(xiàn)食管病變惡化，幾乎累及全食管。對比第2次化療前的CT，提示病情有所進(jìn)展，無手術(shù)機(jī)會，放療是目前可行的治療方案。主管醫(yī)師考慮其放療難度較大，出現(xiàn)放射性肺炎的可能性增加，且放療過程中可能出現(xiàn)食管充血、腫脹、梗阻加重，患者進(jìn)食困難可能進(jìn)一步加劇，為保證放療順利進(jìn)行，需加強(qiáng)治療期間營養(yǎng)支持治療，故請營養(yǎng)支持藥師會診。根據(jù)患者的病情及個體需求，藥師建議采用腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)的方式為其提供營養(yǎng)支持：腸外營養(yǎng)采用“全合一”營養(yǎng)液（配方及劑量詳見表1中的“調(diào)整方案”）870 mL，外周靜脈輸注，每日1次；腸內(nèi)營養(yǎng)采用腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑（TP）（商品名：“安素”），每次55.8 g加溫水250 mL沖泡，口服，每日2～3次，可提供熱量500～750 kcal/d。此外，鼓勵患者盡量經(jīng)口攝食稀粥、牛奶、蛋羹等，每日約600 mL，可提供熱量300～400 kcal/d。醫(yī)師采納了上述提議。

入院第10天，患者自覺精神狀態(tài)及體力狀況較前有所好轉(zhuǎn)，無明顯虛弱乏力表現(xiàn)，體質(zhì)量無明顯減輕；進(jìn)食梗噎感較前有所減輕，可進(jìn)食稀粥、蒸蛋等流質(zhì)?；颊吣壳安∏榉€(wěn)定，繼續(xù)使用上述調(diào)整方案，并擬行食管全段放療。

入院第13天，患者行食管全段放療，并行腸外腸內(nèi)聯(lián)合營養(yǎng)?；颊咭话闱闆r可，精神狀態(tài)良好，可進(jìn)食稀飯、蒸蛋，自覺梗噎感較治療前有所減輕，無胸骨后疼痛、發(fā)熱、飲水嗆咳等現(xiàn)象，大小便正常。復(fù)查實驗室指標(biāo)示W(wǎng)BC 7.51×109L－1，Hb 87 g/L↓，中性粒細(xì)胞百分比90.4% ↑，PA 142 g/L↓，ALB 29 g/L↓，ALT 11 U/L，AST 15 U/L，TBIL 7 μmol/L，DBIL 3.5 μmol/L，BUN 4.2 mmol/L，Scr 74 μmol/L。藥師建議繼續(xù)維持目前營養(yǎng)支持方案，并鼓勵患者少量多次自主進(jìn)食。醫(yī)師采納上述建議。

入院第24天，患者無明顯吞咽困難，每日可進(jìn)流食約800 mL。藥師建議將口服腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑（TP）的使用頻次增加至每日4～5次，可提供熱量約1 000～1 250 kcal/d，并逐漸停用“全合一”腸外營養(yǎng)液。醫(yī)師采納上述建議。

入院第37天，患者一般情況可，精神狀態(tài)可，可進(jìn)流質(zhì)飲食，無明顯吞咽困難，無呼吸困難，體力未明顯下降，體質(zhì)量亦無明顯減輕。復(fù)查實驗室指標(biāo)示PA 158 g/L↓，ALB 32 g/L↓，ALT 8 U/L，AST 12 U/L↓，TBIL 9.3 μmol/L，DBIL 3.8 μmol/L，BUN 3.0 mmol/L，Scr 63 μmol/L。患者營養(yǎng)狀況良好，期間共順利完成17次放療，準(zhǔn)予出院。

3 分析與討論

3.1 腫瘤患者營養(yǎng)支持治療的基本原則

要對腫瘤患者進(jìn)行合理的營養(yǎng)支持治療，首先需要正確地評估其個體營養(yǎng)狀況，篩選出具備營養(yǎng)支持治療適應(yīng)證的患者，并及時給予干預(yù)。積極的營養(yǎng)支持治療可為抗腫瘤治療提供時機(jī)和保障，兩者聯(lián)用有益于提高患者的生存質(zhì)量、延長生存期[5]。惡性腫瘤患者一經(jīng)明確診斷，即應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具（Nutritional risk screening，NRS）2002評分≥3分為具有營養(yǎng)風(fēng)險，需要根據(jù)患者情況，制訂個體化的營養(yǎng)支持計劃，給予營養(yǎng)干預(yù)[6]。為了降低感染風(fēng)險，推薦首選腸內(nèi)營養(yǎng)；對于沒有胃腸道功能障礙的患者，腸外營養(yǎng)是沒有必要甚至有害的；但由于各種原因?qū)е逻B續(xù)5～10 d以上無法經(jīng)口攝食或無法經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)到營養(yǎng)需求量60%的患者，則應(yīng)給予腸外營養(yǎng)治療[6]。

營養(yǎng)支持藥師采用相關(guān)指南推薦的NRS 2002[6]對該患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。結(jié)果顯示，該患者為61歲老年男性，診斷為一般惡性腫瘤，2個月體質(zhì)量減輕約5 kg，體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）＜18.5 kg/m2，2個月內(nèi)體質(zhì)量丟失超過5%，近1周的食物攝入量不足正常人的1/4。根據(jù)其疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀態(tài)受損以及年齡等3個方面評分，該患者的NRS 2002評分為4分，存在明確的營養(yǎng)風(fēng)險，具有營養(yǎng)支持治療的指征。

3.2 營養(yǎng)支持方案的設(shè)計與篩選

根據(jù)營養(yǎng)支持治療的基本原則，腸內(nèi)營養(yǎng)是胃腸功能正常的患者進(jìn)行營養(yǎng)支持的首選治療手段[7]。關(guān)于非終末期放療患者的營養(yǎng)治療，相關(guān)指南也提到，為了降低感染風(fēng)險，推薦首選腸內(nèi)營養(yǎng)[6]。在飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)不足的情況下，推薦給予補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)（Supplemental parenteral nutrition，SPN），以滿足患者對熱量和蛋白質(zhì)的需求，有效地改善其營養(yǎng)狀況[5]。

該患者沒有明顯的胃腸道功能障礙，應(yīng)首先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)，但其存在食管腫瘤占位，常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)途徑（如鼻胃管等）存在操作困難、患者耐受性較差等問題，而該患者表示暫不接受內(nèi)鏡下造瘺途徑，因此只能通過口服途徑補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)。但由于食道腫瘤造成進(jìn)食困難，患者經(jīng)口進(jìn)食總量受限，所以還應(yīng)添加腸外營養(yǎng)。根據(jù)該患者的病情以及個人需求，營養(yǎng)支持藥師為其擬訂的方案為：以經(jīng)口攝食腸內(nèi)營養(yǎng)劑為基礎(chǔ)，輔以SPN。

3.3 腸外營養(yǎng)方案的組成與調(diào)整

在該患者的腸外營養(yǎng)方案上，首先需要考慮的是腸外營養(yǎng)的輸液方式。目前公認(rèn)的腸外營養(yǎng)混合液應(yīng)配制于“全合一”袋中，不推薦各營養(yǎng)素成分單瓶輸注[8]?！叭弦弧蹦c外營養(yǎng)液是將各種營養(yǎng)物質(zhì)科學(xué)地混合在同一容器中，同時經(jīng)靜脈輸注，具有如下特點：（1）這種方式能夠保證各種營養(yǎng)成分同時均勻輸入，更符合人體生理模式，有利于機(jī)體代謝和利用，促進(jìn)氮平衡；（2）可提高患者耐受性，減少靜脈炎、血栓及感染并發(fā)癥的發(fā)生，并可降低治療費用；（3）在靜脈調(diào)配中心由專業(yè)人員規(guī)范配制，穩(wěn)定性好、污染小，商品化制劑更進(jìn)一步減少了配制操作；（4）僅需要一個容器和一套輸注線路，減少了護(hù)理操作[9]。由此可見，“全合一”營養(yǎng)液比營養(yǎng)素單瓶輸注更為安全、有效和經(jīng)濟(jì)，是最合理的腸外營養(yǎng)輸液方式，因此藥師建議將該患者目前使用的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳單瓶輸注調(diào)整為“全合一”營養(yǎng)液輸注。

其次是腸外營養(yǎng)液的組成。該患者目前僅有外周靜脈留置針通路，同時也明確表示暫不接受其他途徑，同時還要求輸液時間不超過8 h，以滿足其下床活動的需要。此外，該患者經(jīng)濟(jì)條件欠佳，希望能盡量控制治療費用。根據(jù)相關(guān)指南推薦，經(jīng)外周靜脈安全輸液的最高滲透壓不宜超過900 mOsm/L[8，10]。目前，靜脈調(diào)配中心常規(guī)配制的“全合一”營養(yǎng)液的滲透壓大多在1 000 mOsm/L以上，需要經(jīng)中心靜脈輸注，且輸注時間要求在16 h以上；而我院可獲得的商品化“全合一”制劑為脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（商品名：“卡文”），雖然可經(jīng)外周靜脈輸注，但輸注時間要求在12 h以上，費用也相對較高（351元/d）。因此，上述兩者均無法滿足該患者的要求。故結(jié)合其具體情況和實際條件，營養(yǎng)支持藥師綜合參考了目前國內(nèi)外“全合一”營養(yǎng)液的配方組成規(guī)范（見表2）[10-11]，結(jié)合患者要求，為其擬訂了特定的腸外營養(yǎng)液配方（詳見表1中的“調(diào)整方案”），主要包含7.2%葡萄糖、2.5%氨基酸、5.7%脂肪乳、5.5 mmol/L K+，同時將總體積控制在900 mL內(nèi)，滲透壓為750 mOsm/L，費用低于200元/d，既保證了營養(yǎng)液的穩(wěn)定性，還盡可能降低了其對外周血管的刺激性，同時也滿足了患者對輸注時間以及費用控制的要求。

在該患者的腸外營養(yǎng)組成中，脂肪乳的供熱（約450 kcal）比例較高，而葡萄糖的供熱（約300 kcal）比例相對較低，這主要是考慮到：（1）患者的腸內(nèi)營養(yǎng)以流質(zhì)飲食為主，這部分主要依靠碳水化合物提供熱量。（2）為控制總體積，必須采用高濃度的葡萄糖溶液（50%），但其滲透壓很高（2 800 mOsm/L），因此為滿足外周靜脈輸注的要求，必須控制“全合一”營養(yǎng)液中高濃度葡萄糖溶液的加入量。（3）腫瘤患者采用以葡萄糖為主的腸外營養(yǎng)可能會引起水鈉潴留[3]。腫瘤患者的葡萄糖耐量下降，而其脂肪氧化率正?；蛏?，故推測脂肪可能是腫瘤狀態(tài)下機(jī)體優(yōu)先代謝的營養(yǎng)底物，基礎(chǔ)研究也證實了腫瘤細(xì)胞能量代謝的葡萄糖依賴性，故對于腫瘤患者來說，1∶1的糖脂供熱比是比較合適的[3]。鑒于患者目前流食的攝入以稀飯等碳水化合物為主，故在其腸外營養(yǎng)部分適當(dāng)降低了葡萄糖供熱比例，以有助于達(dá)到患者每日整體營養(yǎng)素攝入量中的糖脂供熱比更接近于1∶1的目標(biāo)值。（4）在脂肪乳劑的選擇上，考慮該患者無明顯的肝功能障礙及血脂異常，藥師將其原有的結(jié)構(gòu)脂肪乳劑調(diào)整為中/長鏈脂肪乳，降低了腸外營養(yǎng)液的藥品費用，滿足了該患者在經(jīng)濟(jì)方面的要求，提高了其長期治療的依從性。此外，為滿足患者行全腸外營養(yǎng)時所需的營養(yǎng)素及其配比量，國內(nèi)相關(guān)規(guī)范推薦“全合一”營養(yǎng)液的總體積宜在1 500 mL以上[11]，但該患者采用SPN，故并未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

表2 “全合一”營養(yǎng)液配方組成規(guī)范Tab 2 Composition specification of“all in one”nutrient solution formula

3.4 腸內(nèi)營養(yǎng)方案的實施與調(diào)整

在腸內(nèi)營養(yǎng)方面，營養(yǎng)支持藥師為該患者選擇了口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑（Oral nutritional supplements，ONS）的方式，作為其經(jīng)口飲食的補(bǔ)充。ONS是一種出于醫(yī)療目的、經(jīng)口攝入常規(guī)飲食之外營養(yǎng)品的營養(yǎng)干預(yù)方式，目前廣泛應(yīng)用于各類營養(yǎng)不良患者，也包括食管癌等惡性腫瘤患者，是國內(nèi)外指南推薦的一種有效的腸內(nèi)營養(yǎng)方式[5，12]。與其他腸內(nèi)營養(yǎng)劑相比，腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑（TP）的優(yōu)點在于：（1）口感較好，患者口服耐受性更好；（2）與普通奶粉一樣，可根據(jù)患者的需要設(shè)定配制量；（3）粉劑貯存時間較長，且費用相對低廉，營養(yǎng)成分也較為齊全。該患者于兩餐間口服該粉劑，不會對正常攝食造成明顯的影響，每日還可補(bǔ)充500 kcal以上的熱量，符合相關(guān)研究的推薦，也可有助于其臨床獲益[13]。

4 結(jié)語

營養(yǎng)支持藥師作為臨床治療團(tuán)隊的一員，首要關(guān)注的就是腸外腸內(nèi)營養(yǎng)藥物的合理應(yīng)用，為患者設(shè)計安全、有效、經(jīng)濟(jì)的營養(yǎng)支持治療方案并提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)[7]。在該患者的營養(yǎng)治療中，營養(yǎng)支持藥師從患者個人的實際需要和訴求出發(fā)，依托自身藥學(xué)專業(yè)優(yōu)勢從營養(yǎng)支持途徑、輸液方式、營養(yǎng)液配比等方面對腸外腸內(nèi)營養(yǎng)藥物的應(yīng)用進(jìn)行優(yōu)化和調(diào)整，為患者設(shè)計和制訂了個體化的營養(yǎng)支持方案，在滿足其治療需求的同時也有效控制了營養(yǎng)藥物的治療費用，提高了患者的依從性，保證了營養(yǎng)支持治療的順利開展，體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)將研究證據(jù)、專業(yè)經(jīng)驗以及患者需求三者相結(jié)合的核心思想，在遵循醫(yī)療實踐客觀規(guī)律的前提下，充分尊重了患者的個人意愿和實際可行性，為改善其營養(yǎng)狀態(tài)、保證抗腫瘤治療的順利完成奠定了基礎(chǔ)。

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Practice of Nutrition Support Pharmacists Participating in Individualized Nutritional Treatment

ZHOU Xin，YAO Gaoqiong，QIU Feng，LIU Yu，ZHAO Qingqing（Dept.of Pharmacy，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

OBJECTIVE：To investigate the role of nutrition support pharmacists in individualized nutritional treatment.METHODS：The nutrition support pharmacists participated in the treatment for a patient with esophageal cancer.The patient

radiotherapy instead according the progression of disease.Nutrition support pharmacists suggested that parenteral and enteral nutrition instead of previous nutrition support plan according to disease condition，the requirements of peripheral venous infusion，economic condition.Parenteral nutrition used peripheral venous infusion of“all in one”nutrient solution[containing 5%Glucose injection 250 mL，50%Glucose injection 100 mL，20%Medium and long chain fat emulsion injection（C6-24）250 mL，8.5%Compound amino acid injection（18AA-Ⅱ）250 mL，10%Potassium chloride injection 10 mL，Water-soluble vitamin for injection 1 branch，F(xiàn)at-soluble vitamin injection（Ⅱ）10 mL，osmotic pressure 750 mOsm/L]870 mL，once a day.Enteral nutrition was Enteral nutritional powder 55.8 g mixed with warm water 250 mL，po，2-3 times a day.According to physical condition and food intake，it was suggested to increase the frequency of Enteral nutritional powder to 4-5 times a day，gradually discontinued“all in one”parenteral nutrition.RESULTS：Physicians adopted the suggestions of nutrition support pharmacists；the patient had a good nutritional status and completed 17 radiotherapy successfully，and discharged from hospital on 37th day.CONCLUSIONS：Nutrition support pharmacists as a member of clinical treatment team play their own pharmaceutical advantages to optimize and adjust the nutritional program in respects of nutrition support way，infusion mode and nutrient solution ratio from the actual needs and aspirations of patients.Under the premise of following the objective rules of medical practice，the nutrition support pharmacists fully respected the individual wishes of patients to lay a foundation for improving the nutritional status and ensuring the successful completion of anti-tumor treatment.

Nutrition support pharmacists；Individualized；Parenteral nutrition；Enteral nutrition；Effectiveness；Economy

R459.3；R969.3

A

1001-0408（2017）35-5012-05

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.35.32

重慶市衛(wèi)生計生委醫(yī)學(xué)科研項目（No.2016MSXM014）

＊主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)、臨床營養(yǎng)學(xué)。電話：023-89012401。E-mail：shin19821102@hotmail.com

#通信作者：副主任藥師，碩士。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail：qiong_120@126.com

2017-01-03

2017-09-13）

（編輯：張元媛）