骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療閾值的相關(guān)問(wèn)題

黃媛媛，王 覃

·述評(píng)·

【編者按】 骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis)是中老年最常見(jiàn)的骨骼疾病，在人群中廣泛流行。骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)不僅影響到個(gè)體的診斷和治療，更決定了被定義為“骨質(zhì)疏松癥患者”人數(shù)的多少，影響整個(gè)社會(huì)醫(yī)療資源的投入和分配。因此，明確骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)具有十分重要的意義。骨質(zhì)疏松癥被定義為以骨量降低、骨微結(jié)構(gòu)受損為特征，導(dǎo)致骨強(qiáng)度下降、骨骼脆性增加以及易于發(fā)生骨折的全身性骨骼疾病。當(dāng)前，對(duì)骨質(zhì)疏松癥定義中的關(guān)鍵概念——骨骼強(qiáng)度的測(cè)定一直沒(méi)有突破性的進(jìn)展，難以滿足臨床無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行的需求，權(quán)以骨密度作為骨強(qiáng)度的替代指標(biāo)。另一方面，對(duì)骨質(zhì)疏松癥的直接后果——個(gè)體骨折風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估方法研究也一直在進(jìn)行當(dāng)中，但引起骨折的因素和機(jī)制極為復(fù)雜，尚無(wú)令人滿意的工具供臨床使用。近年來(lái)，國(guó)際骨質(zhì)疏松癥指南對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)次更新越來(lái)越貼近臨床實(shí)用性。對(duì)于骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療閾值，臨床醫(yī)生不能僅停留于機(jī)械的記憶和應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)深刻理解目前使用的指標(biāo)和檢測(cè)方法的優(yōu)點(diǎn)和局限性，以正確判讀骨質(zhì)疏松癥診斷工具的結(jié)果，對(duì)臨床中遇到的非典型病例做出正確處理。另外，我國(guó)骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療閾值研究相對(duì)不足，希望以后能有更多具有我國(guó)特色的、符合我國(guó)人群特點(diǎn)的研究，推進(jìn)國(guó)人骨骼健康，使更多患者受益。

骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療閾值的相關(guān)問(wèn)題

黃媛媛，王 覃*

根據(jù)骨質(zhì)疏松癥的定義，用于骨質(zhì)疏松癥臨床評(píng)估的理想指標(biāo)應(yīng)全面反映骨強(qiáng)度且能最好地預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)。目前，骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療主要基于能部分反映骨強(qiáng)度的骨密度、脆性骨折史和骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX?)等。然而上述方法在確定骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療閾值方面存在諸多問(wèn)題和廣泛的爭(zhēng)議。本文回顧了骨密度、脆性骨折史、FRAX?分別在骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療閾值中的優(yōu)勢(shì)和局限性，并且就目前各指南對(duì)骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療閾值的變遷進(jìn)行綜述。

骨質(zhì)疏松；診斷標(biāo)準(zhǔn)；治療閾值；骨密度；骨折；骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

2001年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)將骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)定義為“一種以骨量降低、骨微結(jié)構(gòu)受損為特征，導(dǎo)致骨強(qiáng)度下降、骨骼脆性增加以及易于發(fā)生骨折的全身性骨骼疾病”[1]。OP可表現(xiàn)為全身骨痛，牙齒自然脫落，身高變矮、駝背等脊柱變形甚至發(fā)生骨折。OP常見(jiàn)于中老年人，尤其是絕經(jīng)后女性。隨著人類(lèi)壽命延長(zhǎng)，OP及其相關(guān)性骨折的發(fā)生率明顯上升，引起致殘率、病死率增加，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-3]?？筄P藥物的出現(xiàn)使得OP及其相關(guān)性骨折可防可治，因此，明確診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療閾值對(duì)早期診斷和治療OP、預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折具有十分重要的意義[4]。近年來(lái)，OP的診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷更新，雖然與治療閾值更加匹配，但藥物治療的決策是依據(jù)社會(huì)衛(wèi)生體系中的成本效益分析與社會(huì)支付能力，在不同國(guó)情下難以真正達(dá)到統(tǒng)一。目前，OP的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療閾值的界定仍有廣泛爭(zhēng)議，本文將對(duì)此兩方面的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行綜述。

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療閾值的問(wèn)題

OP定義強(qiáng)調(diào)，骨強(qiáng)度下降是OP的特征，骨折是OP的結(jié)果[1]。因此，OP的理想指標(biāo)應(yīng)能全面反映骨強(qiáng)度，且能最好地預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前，尚無(wú)單一的理想指標(biāo)反映骨強(qiáng)度，學(xué)術(shù)界普遍通過(guò)骨密度(bone mineral density,BMD)降低和/或脆性骨折史診斷OP。2014年，美國(guó)骨骼健康聯(lián)盟(NBHA)建議將原本用于治療閾值的骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX?)骨折風(fēng)險(xiǎn)界值納入到OP的診斷標(biāo)準(zhǔn)中[5]，隨后，2016年美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)(AACE/ACE)發(fā)布的絕經(jīng)后女性O(shè)P診療指南則是綜合BMD降低、脆性骨折史和FRAX?骨折風(fēng)險(xiǎn)界值定義了OP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.1 基于BMD的診斷標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題 BMD是指單位面積或單位體積的骨礦物質(zhì)含量，約能反映骨強(qiáng)度的70%，是目前最為成熟的評(píng)價(jià)骨強(qiáng)度的客觀量化指標(biāo)，因此廣泛應(yīng)用于臨床[7]。常用的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法包括雙能X線吸收測(cè)定法(dual X-ray absorptiometry，DXA)和定量計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)(quantitative computer tomography，QCT)。

1.1.1 檢測(cè)原理與診斷標(biāo)準(zhǔn) DXA是利用X線過(guò)濾產(chǎn)生能量高低不同的兩種光子在被掃描組織中吸收的差異，得到密度較高的骨組織的計(jì)數(shù)差，經(jīng)轉(zhuǎn)換后得出單位面積的骨礦鹽含量，即面積骨密度(areal bone mineral density,aBMD)，以g/cm2表示[8]，測(cè)得的BMD值與白種人同性別年輕人峰值骨量相差的標(biāo)準(zhǔn)差個(gè)數(shù)用T值表示。1994年世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦使用DXA測(cè)量腰椎L1～4和髖部，并將測(cè)得的T值≤-2.5作為OP的診斷切點(diǎn)[9]。對(duì)于無(wú)法進(jìn)行脊柱和髖部BMD檢測(cè)的患者，指南也推薦橈骨遠(yuǎn)端1/3處DXA測(cè)得的T值≤-2.5可診斷為OP[6,9]。

QCT則采用較高密度分辨率的計(jì)算機(jī)斷層掃描儀，將已知濃度的羥磷灰石體?；蜃蹬约∪狻⒅窘M織作為參照標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合相應(yīng)的分析軟件可得出單位體積的骨礦鹽含量，即體積骨密度(volumetric bone mineral density,vBMD)，以mg/cm3表示[10]?；趻呙璺椒?單級(jí)掃描或螺旋掃描)和分析方法(二維感興趣區(qū)或三維感興趣區(qū))的差異，QCT也分為單層QCT和3D QCT，但目前3D QCT尚未應(yīng)用于臨床診斷。2007年國(guó)際臨床骨密度學(xué)會(huì)(ISCD)針對(duì)單層QCT做了立場(chǎng)聲明：QCT測(cè)得的腰椎L1～3骨密度的T值低于DXA測(cè)得的T值，QCT測(cè)得的T值不能等同于DXA的診斷標(biāo)準(zhǔn)(WHO診斷標(biāo)準(zhǔn))[11]。2014年我國(guó)專家共識(shí)首次建議采用ISCD和美國(guó)放射學(xué)院(ACR)推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即腰椎單層QCT測(cè)得BMD絕對(duì)值≤80 mg/cm3可診斷為OP[12]。

1.1.2 DXA與QCT的比較 DXA測(cè)量法具有簡(jiǎn)便快速、精密度與準(zhǔn)確度高、放射性低、臨床檢查費(fèi)用較低、參考數(shù)據(jù)庫(kù)完善、普及率廣等優(yōu)點(diǎn)[13-14]，目前DXA測(cè)定的BMD仍然是診斷和治療OP的主要參考指標(biāo)。臨床醫(yī)師在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，也需注意DXA檢測(cè)方法本身的局限性，當(dāng)患者存在腹主動(dòng)脈鈣化、軟組織異位鈣化、骨骼退行性病變、骨質(zhì)增生或椎體壓縮性骨折等情況時(shí)，DXA測(cè)量法的準(zhǔn)確性將受到很大影響。QCT基于本身的特點(diǎn)，可部分彌補(bǔ)上述因素的干擾，且臨床QCT的檢查費(fèi)用與DXA相當(dāng)，靈敏度與精確度均高于DXA[15]。因而，筆者建議臨床醫(yī)師可部分參考QCT測(cè)定的BMD，以正確評(píng)估患者骨骼健康狀況。此外，在預(yù)測(cè)椎體骨折方面，脊柱QCT較DXA更加敏感[16]，然而在預(yù)測(cè)髖部骨折方面并沒(méi)有足夠證據(jù)。與DXA相比，QCT在BMD的測(cè)量方面似乎更具有優(yōu)勢(shì)和廣泛推廣的價(jià)值。然而，目前QCT缺乏大樣本的人群研究數(shù)據(jù)，需要更多研究驗(yàn)證ISCD、ACR推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)的價(jià)值和意義。DXA與單層QCT在臨床應(yīng)用中的優(yōu)缺點(diǎn)比較[9,11,14,17-21]見(jiàn)表1。

1.1.3 BMD用于診斷的局限性 BMD在人群中呈正態(tài)分布，骨折相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)隨著B(niǎo)MD降低呈連續(xù)線性逐漸增加，無(wú)法確定骨折風(fēng)險(xiǎn)顯著升高的BMD界值[22]。BMD檢測(cè)用于OP的診斷存在以下問(wèn)題:首先，BMD降低并不能完全準(zhǔn)確預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)NORA前瞻性研究和另一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究結(jié)果表明，絕大多數(shù)絕經(jīng)后女性脆性骨折發(fā)生在骨量減少(-2.5

表1 DXA與單層QCT優(yōu)缺點(diǎn)的比較

Table1 Comparison of merits and demerits between DXA and single-slice QCT

項(xiàng)目DXA單層QCTBMD類(lèi)型aBMDvBMD檢測(cè)部位腰椎L1～4、股骨頸、全髖或橈骨遠(yuǎn)端1/3[9]腰椎L1～3[11]輻射量(μSv)0.08～4.60[14]25.00～360.00[14]是否區(qū)分皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨否[17]是[18-19]是否受骨周?chē)浗M織影響是[20]否[21]是否受骨骼幾何學(xué)影響是[17]否[21]是否有公認(rèn)的大樣本參考數(shù)據(jù)庫(kù)是否

注：DXA=雙能X線吸收測(cè)定法，QCT=定量計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)，BMD=骨密度，aBMD=面積骨密度，vBMD=體積骨密度

其次，DXA采用T值診斷OP，而在不同的年齡段以及不同的國(guó)家，相同的T值所代表的骨折風(fēng)險(xiǎn)差異巨大[26]。比如，65歲不伴有其他骨折危險(xiǎn)因素的女性，T值為-2.5表示骨折風(fēng)險(xiǎn)是正常女性的2.4倍，然而至80歲時(shí)，T值為-2.5的骨折風(fēng)險(xiǎn)卻小于該年齡段的平均水平，其原因可能是由于BMD隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸降低[27]。因此將T值≤-2.5作為絕經(jīng)后女性任意年齡的診斷切點(diǎn)和治療閾值略有不妥。除此之外，相同T值代表的骨折概率或既定骨折風(fēng)險(xiǎn)前提下的T值也完全不同。例如，T值為-2.5，有骨折史但不伴有其他骨折危險(xiǎn)因素的65歲男性，在我國(guó)的主要部位10年骨折概率僅為5.4%，而在歐美國(guó)家如丹麥、瑞士、美國(guó)等均超過(guò)17%[28]；又如，有骨折史但不伴有其他骨折危險(xiǎn)因素的65歲女性，在其主要部位10年骨折風(fēng)險(xiǎn)為20%的情況下，在委內(nèi)瑞拉T值低至-4.6，而在冰島T值僅為-2.0[29]。上述情況限制了由西方發(fā)達(dá)國(guó)家制定的基于DXA測(cè)得T值的OP診斷標(biāo)準(zhǔn)在其他國(guó)家的應(yīng)用。

最后，采用BMD作為診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值有限。髖部骨折給患者帶來(lái)的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均遠(yuǎn)大于其他部位的脆性骨折[30]，由于髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)和跌倒風(fēng)險(xiǎn)均隨年齡增長(zhǎng)而增加，DXA測(cè)得的BMD降低對(duì)髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值尚不如年齡。通過(guò)比較髖部骨折的人群歸因危險(xiǎn)度(population attributable risk,PAR)發(fā)現(xiàn)，髖部骨折中約40%可歸因于平衡能力降低[30]，而不足30%可歸因于OP[25]。女性從55～85歲，髖部骨折的發(fā)生率將增加44倍，而年齡增加對(duì)髖部骨折的效應(yīng)是BMD降低的11倍[26,31]。

1.2 基于脆性骨折史的診斷標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題 脆性骨折是指在受到輕微創(chuàng)傷(如從站立高度或以下跌倒)，或在日?；顒?dòng)中發(fā)生的骨折。發(fā)生過(guò)脆性骨折的患者，再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)將明顯增加[32]，因此，指南也將脆性骨折史納入診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。但如果僅以脆性骨折史作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在以下問(wèn)題：(1)如果在發(fā)生骨折后才診斷OP并啟動(dòng)治療，已無(wú)法避免首次骨折所帶來(lái)的痛苦和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)損失。(2)發(fā)生過(guò)骨折的患者生存期更短，骨折史對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值也會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)而降低，比如，有脆性骨折史的65歲患者髖部10年骨折風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)脆性骨折史者的2.6倍，而80歲時(shí)此風(fēng)險(xiǎn)降至1.5倍[27]。(3)與BMD測(cè)得T值類(lèi)似，不同國(guó)家或地區(qū)根據(jù)既往骨折史所預(yù)測(cè)的骨折風(fēng)險(xiǎn)有較大差異[28]。(4)發(fā)生骨折的次數(shù)對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值也不同。2012年GLOW隊(duì)列研究納入10個(gè)國(guó)家的60 393例女性，隨訪2年后觀察骨折次數(shù)與再發(fā)骨折之間的關(guān)系，結(jié)果顯示，既往發(fā)生骨折的次數(shù)越多，骨折的風(fēng)險(xiǎn)越高，既往發(fā)生過(guò)1次、2次、≥3次的女性再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)分別是無(wú)骨折史女性的1.8、3.0、4.8倍[33]。

另外，骨折部位對(duì)再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值有較大差異，其中椎體脆性骨折的預(yù)測(cè)價(jià)值高于其他部位骨折或BMD降低[34-35]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，除椎體骨折外，髖部、前臂遠(yuǎn)端骨折也與OP相關(guān)，其他部位如面部、鎖骨等骨折，通常被認(rèn)為與OP無(wú)關(guān)[33]。GLOW研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)脊柱和髖部再發(fā)骨折的預(yù)測(cè)價(jià)值最高的骨折部位分別是脊柱〔風(fēng)險(xiǎn)比(HR)=7.3〕和髖部(HR=3.5)，骨盆骨折史也增加髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)(HR=2.62)，腕部骨折史增加非承重骨骼骨折風(fēng)險(xiǎn)(HR=1.81)，但幾乎不增加脊柱和髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)[33]。2008年NORA研究結(jié)果類(lèi)似，腕部骨折史能較好地預(yù)測(cè)手腕和前臂骨折〔危險(xiǎn)比(RR)=3.8、2.7〕，而對(duì)髖部、脊柱骨折風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值較小(RR=1.9、1.3)[36]。

不同骨折部位的骨強(qiáng)度在骨折機(jī)制中所占權(quán)重并不相同，因而難以用有或無(wú)脆性骨折史來(lái)統(tǒng)一判斷OP的嚴(yán)重程度以及預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)。2016年AACE/ACE指南將“脊柱、髖部脆性骨折史，無(wú)論BMD值大小”納入診斷標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)了由骨強(qiáng)度下降為主所致的骨折部位更能預(yù)測(cè)未來(lái)骨折風(fēng)險(xiǎn)；其他部位脆性骨折對(duì)骨折的預(yù)測(cè)價(jià)值并不如髖部和脊柱，因此需結(jié)合BMD共同判斷，即“低骨量伴有近端肱骨、骨盆脆性骨折史，或前臂遠(yuǎn)端脆性骨折史”可診斷為OP[6]。如前所述，前臂遠(yuǎn)端對(duì)不同部位骨折的預(yù)測(cè)價(jià)值有較大差異，2014年NBHA立場(chǎng)聲明指出，當(dāng)患者發(fā)生腕部骨折時(shí)，是否需要診斷為OP，臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合自己對(duì)OP定義的理解，并根據(jù)患者的年齡和BMD降低的程度綜合考慮[5]。

1.3 基于FRAX?的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療閾值的問(wèn)題

1.3.1 FRAX?骨折風(fēng)險(xiǎn)界值 WHO推薦的FRAX?是目前使用最廣泛的評(píng)估骨質(zhì)疏松性骨折絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的軟件工具，可用于計(jì)算個(gè)體10年內(nèi)發(fā)生骨折的可能性。除BMD降低外，F(xiàn)RAX?納入的其他骨折危險(xiǎn)因子主要包括年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、母親髖部骨折史、口服糖皮質(zhì)激素、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、吸煙及飲酒等[7]。FRAX?骨折風(fēng)險(xiǎn)界值是根據(jù)各國(guó)的骨折發(fā)生率和經(jīng)濟(jì)效益得出的治療閾值，不同國(guó)家的FRAX?干預(yù)閾值可以不同[37]。比如，美國(guó)骨質(zhì)疏松基金會(huì)(NOF)推薦，低骨量(-2.5

如前所述，目前基于BMD和脆性骨折史的診斷標(biāo)準(zhǔn)，仍無(wú)法完全準(zhǔn)確預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致診斷不足，部分達(dá)不到診斷標(biāo)準(zhǔn)但具有高骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者將錯(cuò)過(guò)防治的最佳時(shí)機(jī)，從而導(dǎo)致嚴(yán)重后果[41]。因此，2014年NBHA發(fā)表OP臨床診斷的立場(chǎng)聲明，建議FRAX?骨折風(fēng)險(xiǎn)界值納入診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，2016年AACE/ACE指南正式將FRAX?骨折風(fēng)險(xiǎn)界值作為診斷標(biāo)準(zhǔn)納入絕經(jīng)后女性O(shè)P診治指南[6]。

1.3.2 FRAX?的局限性 FRAX?評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)本身存在一些不足：首先，F(xiàn)RAX?并沒(méi)有考慮眾多危險(xiǎn)因素的劑量效應(yīng)，例如既往骨折的次數(shù)、多部位骨折、糖皮質(zhì)激素的劑量、吸煙及飲酒的頻率和劑量等[42]。其次，其他危險(xiǎn)因素也與骨折風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)，如跌倒等[7]，但是在FRAX?計(jì)算中并沒(méi)有包括跌倒，低估了跌倒高危患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，沒(méi)有明確證據(jù)表明藥物干預(yù)可減少跌倒患者的骨折危險(xiǎn)性，但是采取增加平衡能力、避免跌倒的一些措施也能有效預(yù)防骨折[43]。再者，F(xiàn)RAX?中DXA測(cè)得的BMD來(lái)源股骨頸，但是股骨頸對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值是否等同于或優(yōu)于其他部位或多個(gè)部位的組合尚未可知[44-45]。最后，F(xiàn)RAX?僅計(jì)算了髖部和主要部位的骨折風(fēng)險(xiǎn)，低估了總的骨折風(fēng)險(xiǎn)；FRAX?同樣也低估了近期骨折、椎體BMD遠(yuǎn)低于股骨頸BMD、繼發(fā)性O(shè)P患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)[6]。

除工具本身的局限性，F(xiàn)RAX?用于確定治療閾值也存在較多問(wèn)題。首先，難以找到理想的FRAX?骨折風(fēng)險(xiǎn)界值，例如，人群達(dá)到治療閾值的比例會(huì)隨著設(shè)定的界值降低和年齡增長(zhǎng)而增大，即當(dāng)FRAX?骨折風(fēng)險(xiǎn)界值設(shè)定較高，那么60歲以下的女性將很難達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)，這將漏治部分骨折絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)高的女性；相反，如果界值設(shè)定相對(duì)較低，那么在65歲以上的絕大多數(shù)女性將達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致對(duì)部分低骨折風(fēng)險(xiǎn)的女性過(guò)度治療[46]。其次，F(xiàn)RAX?骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的發(fā)展，很大程度由醫(yī)藥公司資助，其中不乏有強(qiáng)大的商業(yè)利益驅(qū)動(dòng)[47]，當(dāng)然也存在過(guò)度診斷、過(guò)度治療的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究表明，65歲以上女性采用BMD的T值、骨折FRAX?風(fēng)險(xiǎn)界值能夠達(dá)到治療閾值的比例分別為50.6%、51.5%，而聯(lián)合既往骨折史、BMD和FRAX?骨折風(fēng)險(xiǎn)界值預(yù)計(jì)的治療比例將升高至72.0%[48]。此外，依據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益制定的FRAX?骨折風(fēng)險(xiǎn)界值僅與一種干預(yù)措施相關(guān)，也僅適用于特定時(shí)間段內(nèi)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)估。

1.3.3 我國(guó)FRAX?的應(yīng)用 目前各國(guó)家尚無(wú)統(tǒng)一的FRAX?骨折風(fēng)險(xiǎn)界值以用于藥物治療，主要原因在于不同國(guó)家之間骨折發(fā)生率差異明顯，美國(guó)白種人校正年齡后髖部骨折發(fā)生率為234/10萬(wàn)[24]，我國(guó)為140/10萬(wàn)[28]。由于FRAX?的準(zhǔn)確性受到所在地區(qū)人群骨折發(fā)生率的極大影響，如果按照NOF指南推薦的治療閾值，歐洲50歲以上的人群達(dá)到治療切點(diǎn)的比例范圍為從羅馬尼亞的2%到丹麥的19%[37]。而我國(guó)人群的流行病學(xué)資料顯示，采用FRAX?將明顯低估真實(shí)的骨折發(fā)生率，按照NOF指南推薦的治療閾值，我國(guó)有主要部位骨折的40歲以上人群、絕經(jīng)后女性分別有74.3%、46.7%達(dá)不到治療閾值[49]，導(dǎo)致無(wú)法根據(jù)FRAX?啟動(dòng)藥物治療。

FRAX?的計(jì)算模型中還需要相應(yīng)國(guó)家人群的骨折發(fā)生率和人群死亡率的流行病學(xué)資料。由于骨折發(fā)生率的流行病學(xué)資料比較缺乏，我國(guó)應(yīng)用FRAX?只能借用局部地區(qū)的流行病學(xué)資料，在普遍應(yīng)用時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)偏差?，F(xiàn)有的基于我國(guó)人群FRAX?骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的研究，由于樣本量較小和隨訪時(shí)間較短致使其代表性不足，同時(shí)結(jié)果也存在爭(zhēng)議[50]。因此，F(xiàn)RAX?在我國(guó)的實(shí)際應(yīng)用中尚需完善骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估數(shù)據(jù)庫(kù)，并綜合我國(guó)經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生保健等方面，制定出適合于我國(guó)的骨折風(fēng)險(xiǎn)治療干預(yù)界值。

2 各指南對(duì)OP診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療閾值的變遷

近年各指南[5-7,9,51]對(duì)OP的診斷標(biāo)準(zhǔn)變遷見(jiàn)表2。DXA測(cè)得的腰椎或髖部BMD的T值仍然是反映骨骼健康狀態(tài)、預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)的主要指標(biāo)，其診斷切點(diǎn)沒(méi)有變化?；诖嘈怨钦凼返脑\斷標(biāo)準(zhǔn)，增加了對(duì)再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)有較高預(yù)測(cè)價(jià)值的骨折部位，彌補(bǔ)了脆性骨折史用于診斷的缺陷。而將FRAX?骨折風(fēng)險(xiǎn)界值納入診斷標(biāo)準(zhǔn)，可提高患者對(duì)疾病狀態(tài)的認(rèn)知和重視，更好地配合臨床醫(yī)師管理OP并預(yù)防骨折的發(fā)生。

表2 各指南對(duì)OP診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷

注：WHO=世界衛(wèi)生組織，AACE=美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)，ACE=美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)，NOF=美國(guó)骨質(zhì)疏松基金會(huì)，NBHA=美國(guó)骨骼健康聯(lián)盟，OP=骨質(zhì)疏松癥，F(xiàn)RAX?=骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具；AACE(2010年)[51]、NOF(2014)[7]、NBHA(2014年)[5]及AACE/ACE(2016年)[6]適用于絕經(jīng)后女性和50歲以上男性；NBHA(2014年)[5]和AACE/ACE(2016年)[6]推薦的美國(guó)FRAX?骨折高風(fēng)險(xiǎn)界值為10年髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)≥3%，或主要部位(包括脊柱、髖部、前臂遠(yuǎn)端和近端肱骨等)骨折風(fēng)險(xiǎn)≥20%

各指南對(duì)OP治療閾值的改動(dòng)較小，2016年AACE/ACE指南[6]提出的治療閾值是：腰椎、股骨頸、全髖和/或橈骨遠(yuǎn)端1/3處DXA測(cè)定的T值≤-2.5；低骨量患者伴有脊柱或髖部脆性骨折史；低骨量患者FRAX?骨折風(fēng)險(xiǎn)高于該國(guó)家或地區(qū)設(shè)定的FRAX?骨折風(fēng)險(xiǎn)界值。OP的診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷更新，逐漸擴(kuò)大診斷切點(diǎn)的范圍，但治療閾值并未與診斷切點(diǎn)同步更新，比如低骨量伴有近端肱骨、骨盆或前臂遠(yuǎn)端脆性骨折史而被診斷為OP的患者，未推薦藥物治療。一方面貼上了疾病的標(biāo)簽會(huì)增加患病群體的精神心理壓力，另一方面過(guò)度治療又會(huì)導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)收益失衡[52]，如何統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療閾值，幫助臨床醫(yī)師更好管理OP患者，是目前亟待解決的問(wèn)題。

3 小結(jié)

在不同國(guó)家、不同地域、不同種族之間BMD和骨折風(fēng)險(xiǎn)均有顯著差異，因此在全世界范圍內(nèi)制定一個(gè)公認(rèn)的OP診斷標(biāo)準(zhǔn)是不可能的。對(duì)于多因素疾病，將骨折這一OP的結(jié)果納入診斷標(biāo)準(zhǔn)顯得過(guò)時(shí)，如同將腦卒中納入高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。而依據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益制定的FRAX?骨折風(fēng)險(xiǎn)界值納入診斷標(biāo)準(zhǔn)也是不適宜的，因?yàn)槠鋬H與一種干預(yù)措施相關(guān)，也僅適用于一段時(shí)間的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)估。BMD在預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)方面仍不完美，類(lèi)似以高膽固醇血癥預(yù)測(cè)心血管事件，解決方法也如同心血管疾病的管理，分清診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療閾值[53]。隨著新的檢測(cè)手段、新的評(píng)估工具融入常規(guī)臨床實(shí)踐，具有我國(guó)特色的、符合中國(guó)人特點(diǎn)的OP診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療閾值仍將是亟須解決的重大研究課題，需要以國(guó)家之力推動(dòng)解決。

作者貢獻(xiàn)：王覃進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；黃媛媛進(jìn)行文獻(xiàn)/資料整理，撰寫(xiě)論文；黃媛媛、王覃進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集、論文的修訂。

本文無(wú)利益沖突。

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RelatedIssuesintheDiagnosticCriteriaandInterventionThresholdsofOsteoporosis

HUANGYuan-yuan,WANGQin*

DepartmentofEndocrinologyandMetabolism,CenterofOsteoporosisMedicineandEducation,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu610041,China

*Correspondingauthor：WANGQin，Associateprofessor；E-mail：wq3166@163.com

Osteoporosis was defined as "a systemic skeletal disease characterized by low bone mass and micro-architectural deterioration of bone tissue with a consequent increase in bone fragility and susceptibility to fracture".This definition emphasized that the decline in bone strength is characteristic of osteoporosis and fracture is the final consequence.Thus the ideal clinical evaluation for osteoporosis should be comprehensively reflect the bone strength and can optimally predict the fracture risk.Recently,the diagnosis and treatment of osteoporosis are mainly based on three methods,which contain bone mineral density (BMD) detected by dual X-ray absorptiometry (DXA) and quantitative computer tomography (QCT),fragility fractures and FRAX?fracture risk assessment tool.However,there are many problems and extensive controversies over the three methods in determining the diagnostic criteria and intervention thresholds of osteoporosis.We reviewed the merits and demerits of BMD,fragility fracture and FRAX?in the evaluation field of osteoporosis respectively,and evolutions in current guidelines.

Osteoporosis；Diagnostic criteria；Intervention threshold；Bone density；Fractures,bone;Fracture risk assessment tool

R 681

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.134

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610041四川省成都市，四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病科，骨質(zhì)疏松醫(yī)療教育中心

*通信作者：王覃，副教授；E-mail：wq3166@163.com

2017-10-02；

2017-10-23)

吳立波)