自我效能和恐懼-回避信念與應(yīng)對方式對慢性腰背痛患者生命質(zhì)量的影響路徑研究

杜世正，胡玲莉，柏亞妹，董建樹，金勝姬，張 姮

·調(diào)查研究·

自我效能和恐懼-回避信念與應(yīng)對方式對慢性腰背痛患者生命質(zhì)量的影響路徑研究

杜世正1*，胡玲莉2，柏亞妹1，董建樹3，金勝姬1，張 姮1

目的探討自我效能、恐懼-回避信念和應(yīng)對方式對社區(qū)慢性腰背痛患者生命質(zhì)量的影響路徑。方法2016年3—9月，采用便利抽樣法選擇南京市和常州市11個社區(qū)的慢性腰背痛患者為調(diào)查對象。分別采用慢性病管理自我效能量表、中文版恐懼-回避信念問卷(FABQ-CHI)、簡易應(yīng)對方式問卷(SCSQ)和簡明健康狀況量表(SF-36)評價患者自我效能、恐懼-回避信念、應(yīng)對方式和生命質(zhì)量。采用Pearson相關(guān)、多元逐步線性回歸和結(jié)構(gòu)方程模型分析自我效能、恐懼-回避信念、應(yīng)對方式對生命質(zhì)量的影響機(jī)制。結(jié)果本研究共發(fā)放問卷250份，回收有效問卷221份，有效回收率為88.4%。SF-36生理健康領(lǐng)域(PCS)評分為(53.96±19.93)分，心理健康領(lǐng)域(MCS)評分為(60.83±22.70)分，各維度得分均低于常模(P<0.01)。Pearson相關(guān)分析顯示，慢性病管理自我效能量表總分與FABQ-CHI總分呈負(fù)相關(guān)，與SCSQ積極應(yīng)對維度評分呈正相關(guān)，與SF-36各維度評分呈正相關(guān)(P<0.05)；FABQ-CHI總分與SCSQ消極應(yīng)對維度評分呈正相關(guān)，與SF-36各維度評分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；SCSQ積極應(yīng)對維度評分與SF-36生理功能(PF)維度、活力(VT)維度、精神健康(MH)維度評分呈正相關(guān)(P<0.05)；SCSQ消極應(yīng)對維度評分與SF-36 PF維度、總體健康(GH)維度、社會功能(SF)維度、MH維度評分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。多元線性回歸分析顯示，慢性病管理自我效能量表、FABQ-CHI、SCSQ的積極應(yīng)對維度和消極應(yīng)對維度評分均可預(yù)測SF-36 PCS評分，慢性病管理自我效能量表、FABQ-CHI、SCSQ的消極應(yīng)對維度評分可預(yù)測SF-36 MCS評分(P<0.05)。結(jié)構(gòu)方程模型顯示，自我效能對生命質(zhì)量有直接正向預(yù)測作用(b=0.35)，并通過中介變量積極應(yīng)對(b=0.31)間接正向影響生命質(zhì)量(b=0.19)；恐懼-回避信念對生命質(zhì)量有直接負(fù)向預(yù)測作用(b=-0.33)，并通過中介變量消極應(yīng)對(b=0.32)間接負(fù)向影響生命質(zhì)量(b=-0.32)。結(jié)論自我效能、恐懼-回避信念可直接及分別通過積極應(yīng)對、消極應(yīng)對間接影響慢性腰背痛患者生命質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過健康教育，提高患者的自我效能，降低恐懼-回避信念，改善應(yīng)對方式，提高其生命質(zhì)量水平。

背痛；生活質(zhì)量；自我效能；恐懼-回避信念；應(yīng)對方式；影響因素分析；結(jié)構(gòu)方程模型

慢性腰背痛發(fā)病率高，患者功能受限嚴(yán)重，是健康衛(wèi)生領(lǐng)域的突出問題。據(jù)調(diào)查，我國職業(yè)人群腰背痛年患病率達(dá)50%[1]。Lancet報(bào)道顯示，慢性腰背痛是造成中國居民傷殘損失健康生命年(YLD)的首要原因[2]。做好慢性腰背痛管理對患者及社會意義重大。研究認(rèn)為，慢性腰背痛受生物、心理、社會等多重因素影響，患者生理學(xué)損傷因素同心理、行為因素存在交互作用[3]。美國國立衛(wèi)生研究院指出，致使慢性腰背痛治療失敗的6個原因均為心理和行為因素[4]。慢性腰背痛患者的心理和行為因素與其生命質(zhì)量密切相關(guān)[5-7]。研究表明，相對于其他心理變量，自我效能和恐懼-回避信念兩因素對慢性腰背痛患者的生命質(zhì)量具有更為顯著的預(yù)測價值[8-10]。作為心理應(yīng)激的中介變量，應(yīng)對行為對慢性腰背痛患者生命質(zhì)量也具有一定的影響[6-7]。因此，深入研究自我效能、恐懼-回避信念和應(yīng)對方式對慢性腰背痛患者生命質(zhì)量的影響機(jī)制，對揭示此類患者的心理、行為特點(diǎn)和改善疾病預(yù)后，具有重要意義。本研究以社區(qū)慢性腰背痛患者為調(diào)查對象，采用多元線性回歸和結(jié)構(gòu)方程模型等研究策略，綜合分析自我效能、恐懼-回避信念和應(yīng)對方式對患者生命質(zhì)量的影響路徑，為提高患者的生命質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2016年3—9月，采用便利抽樣法選擇南京市和常州市11個社區(qū)的慢性腰背痛患者為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲；(2)疼痛區(qū)域在肋緣以下、臀橫紋以上及兩側(cè)腋中線之間區(qū)域內(nèi)，伴或不伴大腿牽涉痛[11]；(3)過去1周多數(shù)時間疼痛視覺模擬量表(VAS)評分≥3分[12]；(4)癥狀至少持續(xù)3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)脊柱特異性疾病及神經(jīng)根性疼痛；(2)其他嚴(yán)重軀體疾病。調(diào)查對象對本研究知情同意，本研究獲得南京中醫(yī)藥大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究工具

1.2.1 人口學(xué)和臨床資料調(diào)查表 包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、工作種類、在職情況、居住方式、家庭人均月收入、慢性腰背痛病程、疼痛強(qiáng)度、慢性腰背痛治療史、是否合并慢性病(如高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等常見慢性病穩(wěn)定期)等。

1.2.2 慢性病管理自我效能量表(Self-efficacy for Managing Chronic Disease 6-item Scale)[13]該量表主要測量慢性病患者完成日?；顒拥淖孕判闹笖?shù)，包括癥狀管理自我效能維度(條目1～4)和疾病共性管理自我效能維度(條目5～6)。采用VAS 1～10分的計(jì)分形式，“1分”表示毫無自信，“10分”表示完全自信，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.91。

1.2.3 中文版恐懼-回避信念問卷(Chinese version of the Fear-avoidance Beliefs Questionnaire，F(xiàn)ABQ-CHI)[14]FABQ-CHI共16個條目，其中條目1～5測量對體力活動的恐懼-回避信念如何影響腰背痛，條目6～16測量對工作的恐懼-回避信念如何影響腰背痛，各條目采用0～6分評價(從“極不同意”到“極度同意”)，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.857。

1.2.4 簡易應(yīng)對方式問卷(Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ)[15]該量表由積極應(yīng)對維度(條目1～12)和消極應(yīng)對維度(條目13～20)組成，各條目采用Likert 4級計(jì)分法，0～3分分別表示對某應(yīng)對方式“不采用”“偶爾采用”“有時采用”和“經(jīng)常采用”，通過計(jì)算各維度評分評估某應(yīng)對方式的采用情況。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.90，其中積極應(yīng)對維度、消極應(yīng)對維度Cronbach′s α系數(shù)分別為0.89、0.78。

1.2.5 簡明健康狀況量表(36-item Short Form Health Survey，SF-36) 研究表明，在評估腰背痛患者健康狀態(tài)的各量表中，SF-36反應(yīng)性、效度和信度等測量指標(biāo)均為最優(yōu)[16]，故本研究使用該量表評估患者生命質(zhì)量。SF-36包括8個維度，其中生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)和總體健康(GH)維度構(gòu)成生理健康領(lǐng)域(PCS)，活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)和精神健康(MH)維度構(gòu)成心理健康領(lǐng)域(MCS)。在原始評分的基礎(chǔ)上，按公式(原始評分-可能的最低評分)/(可能的最高評分-可能的最低評分)×100計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)分，評分越高表明生命質(zhì)量狀況越好。PCS=PF×0.424 02+RP×0.351 19+BP×0.317 54+GH×0.249 54+VT×0.028 77+SF×(-0.007 53)+RE×(-0.192 06)+MH×(-0.220 69)，MCS=PF×(-0.229 99)+RP×(-0.123 29)+BP×(-0.097 31)+GH×(-0.015 71)+VT×0.235 34+SF×0.268 76+RE×0.434 07+MH×0.485 81[17]。

1.3 質(zhì)量控制 調(diào)查前對調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。以社區(qū)為單位，將預(yù)約的調(diào)查對象集中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，現(xiàn)場發(fā)放量表。調(diào)查對象作答前，由調(diào)查員介紹調(diào)查目的、意義及答題注意事項(xiàng)，隨后請調(diào)查對象簽署知情同意書。調(diào)查對象獨(dú)立完成后，當(dāng)場交回。調(diào)查員核實(shí)是否填寫完整，若有缺失，現(xiàn)場請調(diào)查對象補(bǔ)充完整。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件雙人錄入原始數(shù)據(jù)，利用一致性檢驗(yàn)功能進(jìn)行數(shù)據(jù)檢驗(yàn)復(fù)核，確保錄入正確，并形成數(shù)據(jù)庫。采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，患者SF-36各維度與常模(參照李曉梅等[18]研究結(jié)果)的比較采用單樣本t檢驗(yàn)，采用Pearson相關(guān)分析各量表得分的相關(guān)性，多元逐步線性回歸分析探討SF-36 PCS和MCS評分的影響因素。采用Amos 17.0軟件建立結(jié)構(gòu)方程模型，探索自我效能、恐懼-回避信念、應(yīng)對方式和生命質(zhì)量間的相互關(guān)系及運(yùn)行機(jī)制。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)和臨床資料 本研究共發(fā)放問卷250份，回收有效問卷221份，有效回收率為88.4%。221例患者中，男94例(42.5%)，女127例(57.5%)；18～44歲93例(42.1%)，45～59歲85例(38.4%)，≥60歲43例(19.5%)；有配偶176例(79.6%)；文化程度為小學(xué)及以下42例(19.0%)，初中及以上179例(81.0%)；工作種類以體力勞動為主100例(45.2%)，腦力勞動為主121例(54.8%)；在職163例(73.8%)，非在職58例(26.2%)；居住方式為獨(dú)居21例(9.5%)，與家人同居169例(76.5%)，其他31例(14.0%)；家庭人均月收入<2 000元83例(37.5%)，2 000～4 999元108例(48.9%)，≥5 000元30例(13.6%)；慢性腰背痛病程3個月～<2年39例(17.6%)，2～4年103例(46.7%)，5～9年40例(18.1%)，≥10年39例(17.6%)；疼痛自我健康評分為3分43例(19.5%)，4～6分160例(72.4%)，7～10分18例(8.1%)；有慢性腰背痛治療史183例(82.8%)；合并慢性病75例(33.9%)。

2.2 慢性病管理自我效能量表、FABQ-CHI、SCSQ和SF-36評分 221例患者慢性病管理自我效能量表總分為(6.5±1.9)分，癥狀管理自我效能維度為(6.7±2.0)分，疾病共性管理自我效能維度為(6.4±2.1)分。FABQ-CHI總分為(48.0±16.8)分，對體力活動的恐懼-回避信念維度為(18.3±6.5)分，對工作的恐懼-回避信念維度為(29.8±13.4)分。SCSQ積極應(yīng)對維度為(1.6±0.6)分，消極應(yīng)對維度為(1.2±0.6)分。SF-36 PCS評分為(53.96±19.93)分，MCS評分為(60.83±22.70)分，各維度得分均低于常模，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表1)。

2.3 Pearson相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示，慢性病管理自我效能量表總分與FABQ-CHI總分呈負(fù)相關(guān)，與SCSQ積極應(yīng)對維度評分呈正相關(guān)，與SF-36各維度評分呈正相關(guān)(P<0.05)；FABQ-CHI總分與SCSQ消極應(yīng)對維度評分呈正相關(guān)，與SF-36各維度評分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；SCSQ積極應(yīng)對維度評分與消極應(yīng)對維度評分呈正相關(guān)，與SF-36 PF維度、VT維度、MH維度評分呈正相關(guān)(P<0.05)；SCSQ消極應(yīng)對維度評分與SF-36 PF維度、GH維度、SF維度、MH維度評分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05，見表2)。

2.4 線性回歸分析 分別以SF-36 PCS、MCS評分為因變量，以慢性病管理自我效能量表、FABQ-CHI、SCSQ的積極應(yīng)對維度和消極應(yīng)對維度評分為自變量，行多元逐步線性回歸分析。結(jié)果顯示，慢性病管理自我效能量表、FABQ-CHI、SCSQ的積極應(yīng)對維度和消極應(yīng)對維度評分均可預(yù)測SF-36 PCS評分，慢性病管理自我效能量表、FABQ-CHI、SCSQ的消極應(yīng)對維度評分均可預(yù)測SF-36 MCS評分(P<0.05，見表3)。

表2 慢性病管理自我效能量表、FABQ-CHI、SCSQ和SF-36評分的Pearson相關(guān)性分析(r值)

Table2 Pearson correlation of the scores of SEM-CD，F(xiàn)ABQ-CHI，SCSQ and SF-36 among patients with CLBP

量表慢性病管理自我效能量表FABQ-CHISCSQ積極應(yīng)對維度消極應(yīng)對維度FABQ-CHI-0.210a1.000--SCSQ 積極應(yīng)對維度0.258a0.0351.000- 消極應(yīng)對維度-0.0160.212a0.458a1.000SF-36 PF維度0.332a-0.211a0.200a-0.196a RP維度0.313a-0.274a0.127-0.114 BP維度0.184a-0.273a0.104-0.169 GH維度0.360a-0.302a0.084-0.192a VT維度0.313a-0.335a0.195a-0.123 SF維度0.292a-0.351a0.018-0.328a RE維度0.320a-0.235a0.034-0.103 MH維度0.286a-0.243a0.163a-0.241a

注：aP<0.05;FABQ-CHI=中文版恐懼-回避信念問卷，SCSQ=簡易應(yīng)對方式問卷，SF-36=簡明健康狀況量表；-重復(fù)數(shù)據(jù)未予展示

2.5 結(jié)構(gòu)方程模型 在上述分析的基礎(chǔ)上，本研究構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，以深入分析自我效能、恐懼-回避信念、應(yīng)對方式對慢性腰背痛患者生命質(zhì)量的影響路徑，探討應(yīng)對方式的中介作用。結(jié)合專業(yè)知識，假設(shè)存在以下路徑：(1)自我效能直接影響生命質(zhì)量；(2)自我效能通過增加積極應(yīng)對和減少消極應(yīng)對間接影響生命質(zhì)量；(3)疼痛恐懼-回避信念直接影響生命質(zhì)量；(4)恐懼-回避信念能夠通過減少積極應(yīng)對和增加消極應(yīng)對間接影響生命質(zhì)量。

利用上述數(shù)據(jù)，基于最大似然估計(jì)法進(jìn)行參數(shù)估計(jì)。在分析參數(shù)估計(jì)值和路徑P值基礎(chǔ)上，參考Pearson相關(guān)分析，刪除“自我效能→消極應(yīng)對”以及“恐懼-回避信念→積極應(yīng)對”路徑(P>0.05)，得到擬合指數(shù)適宜的模型，其中χ2/df=2.792，近似誤差均方根(RMSEA)=0.053，標(biāo)準(zhǔn)化殘差均方根(SRMR)=0.067，擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)=0.932，調(diào)整的擬合優(yōu)度指數(shù)(AGFI)=0.907，比較擬合指數(shù)(CFI)=0.943，規(guī)范擬合指數(shù)(NFI)=0.938。自我效能對生命質(zhì)量的影響路徑包括：(1)自我效能對生命質(zhì)量有直接正向預(yù)測作用(b=0.35，P<0.05)；(2)自我效能通過中介變量積極應(yīng)對(b=0.31，P<0.05)間接正向影響生命質(zhì)量(b=0.19，P<0.05)?？謶?回避信念對生命質(zhì)量的影響路徑包括：(1)恐懼-回避信念對生命質(zhì)量有直接負(fù)向預(yù)測作用(b=-0.33，P<0.05)；(2)恐懼-回避信念通過中介變量消極應(yīng)對(b=0.32，P<0.05)間接負(fù)向影響生命質(zhì)量(b=-0.32，P<0.05，見圖1)。

表1 221例慢性腰背痛患者SF-36評分與常模比較分)

注：PF=生理功能，RP=生理職能，BP=軀體疼痛，GH=總體健康，VT=活力，SF=社會功能，RE=情感職能，MH=精神健康

表3 慢性腰背痛患者SF-36 PCS和MCS評分預(yù)測因素的多元線性回歸分析

注：PCS=生理健康領(lǐng)域，MCS=心理健康領(lǐng)域；因變量為PCS的線性回歸模型R2=0.236，調(diào)整R2=0.221；因變量為MCS的線性回歸模型R2=0.195，調(diào)整R2=0.184；-為無此項(xiàng)

注：PF=生理功能，RP=生理職能，BP=軀體疼痛，GH=總體健康，VT=活力，SF=社會功能，RE=情感職能，MH=精神健康

圖1 自我效能、恐懼-回避信念和應(yīng)對方式對慢性腰背痛患者生命質(zhì)量影響的結(jié)構(gòu)方程模型

Figure1 Structured equation model on the effects of self-efficacy，fear-avoidance belief and coping styles on the QOL among patients with CLBP

3 討論

3.1 本研究主要發(fā)現(xiàn) 本研究表明，慢性腰背痛患者SF-36各維度得分均低于常模，亟待關(guān)注和提高；自我效能、恐懼-回避信念和應(yīng)對方式是慢性腰背痛患者生命質(zhì)量的重要影響因素。具體地，慢性腰背痛患者自我效能能夠直接正向預(yù)測生命質(zhì)量，又經(jīng)由積極應(yīng)對方式對生命質(zhì)量產(chǎn)生間接正向影響；恐懼-回避信念能夠直接負(fù)向預(yù)測生命質(zhì)量，又經(jīng)由消極應(yīng)對方式對生命質(zhì)量產(chǎn)生間接負(fù)向影響。

3.2 自我效能、恐懼-回避信念、應(yīng)對方式與生命質(zhì)量的關(guān)系 研究表明，除已知的年齡、性別和疼痛強(qiáng)度等生物醫(yī)學(xué)因素，心理、行為變量對疼痛患者的健康結(jié)局亦具有重要影響[3]。本研究表明，自我效能、恐懼-回避信念與生命質(zhì)量各維度有相關(guān)性，積極應(yīng)對、消極應(yīng)對與SF-36部分維度有相關(guān)性。進(jìn)一步地，多元線性回歸分析表明，自我效能、恐懼-回避信念、積極應(yīng)對和消極應(yīng)對等能夠預(yù)測慢性腰背痛患者的生理健康狀態(tài)，自我效能、恐懼-回避信念和消極應(yīng)對等能夠預(yù)測慢性腰背痛患者的心理健康狀態(tài)。

美國心理學(xué)家BANDURA[19]認(rèn)為，自我效能是“人們對在特定情境中自己能夠完成某一目標(biāo)或結(jié)果的能力的信念”。并進(jìn)一步指出，個體的自我效能感水平越高，越傾向于將困難任務(wù)當(dāng)成一種挑戰(zhàn)去面對，而不選擇逃避[20]。由于生命質(zhì)量是個體對其生存狀況的主觀感受，高水平的自我效能可能使得患者更易于承認(rèn)腰背痛存在的客觀現(xiàn)實(shí)，并勇于面對腰背痛所帶來的各種不良應(yīng)激，使對其目前的生存狀態(tài)秉持更為積極的態(tài)度，從而表現(xiàn)為更高水平的生命質(zhì)量，這在一定程度上能夠解釋自我效能對生命質(zhì)量的直接正效應(yīng)[6，21]。

另一方面，疼痛恐懼-回避信念的產(chǎn)生和強(qiáng)化可能會使患者對疼痛產(chǎn)生災(zāi)難化的心理，從而使患者對可能誘發(fā)或加重疼痛的活動產(chǎn)生恐懼反應(yīng)，為避免再次誘發(fā)或加重疼痛，患者刻意回避相關(guān)活動[22-23]。研究表明，恐懼-回避信念會嚴(yán)重負(fù)向影響慢性腰背痛患者的預(yù)后，其不良影響程度甚至超過疼痛本身[23]。具體地，恐懼-回避信念致使患者長期處于焦慮狀態(tài)，其注意力常局限于周圍環(huán)境中潛在的“危險(xiǎn)”疼痛信號，導(dǎo)致其關(guān)注范圍縮??；而回避行為又導(dǎo)致其日常工作和活動受限，甚至產(chǎn)生“病廢”狀態(tài)[24]。RAMREZ-MAESTRE等[25]研究發(fā)現(xiàn)，對脊柱損傷導(dǎo)致的慢性疼痛患者，恐懼-回避信念會導(dǎo)致功能受限和負(fù)性情緒的發(fā)生。這些因素均可解釋恐懼-回避信念對生命質(zhì)量的直接負(fù)向影響。

罹患腰背痛對于患者而言是一種心理應(yīng)激過程，需要患者做出心理適應(yīng)與行為應(yīng)對。有研究表明，積極的應(yīng)對方式，包括勇敢面對、樂觀、尋求支持等，有利于患者緩解精神緊張，促進(jìn)生理恢復(fù)[26]；消極的應(yīng)對方式，如幻想、悲觀和逃避等，反而會加重精神緊張，破壞身心健康。錢琳等[27]通過病例-對照研究發(fā)現(xiàn)，消極應(yīng)對方式(幻想、回避與壓抑等)對乳腺癌患者的遠(yuǎn)期生命質(zhì)量產(chǎn)生不利影響，而能夠長期存活的乳腺癌患者更傾向于積極的應(yīng)對方式。汪暉等[28]和賀婷等[29]均發(fā)現(xiàn)，疼痛患者的“忽視疼痛”“勇敢面對”等積極應(yīng)對程度與疼痛強(qiáng)度呈負(fù)相關(guān)，據(jù)此認(rèn)為采用積極應(yīng)對方式有助于緩解疼痛?？梢哉J(rèn)為，應(yīng)對方式對生命質(zhì)量亦具有一定的影響。

3.3 應(yīng)對方式在自我效能、恐懼-回避信念與生命質(zhì)量之間的中介作用 結(jié)構(gòu)方程模型顯示，積極應(yīng)對、消極應(yīng)對分別在自我效能、恐懼-回避信念與慢性腰背痛患者生命質(zhì)量間存在部分中介作用。這一結(jié)果與美國學(xué)者STURGEON等[30]于2010年提出的慢性疼痛患者的“彈性-脆性”心理模型相符。該模型指出，疼痛患者心理包括“彈性機(jī)制”和“脆性機(jī)制”，其中彈性機(jī)制指保護(hù)性積極心理因素，脆性機(jī)制指危險(xiǎn)性消極心理因素，兩種因素交互作用，促使患者產(chǎn)生不同應(yīng)對行為，最終導(dǎo)致不同的健康結(jié)局。模型的核心內(nèi)容可凝練為“積極和消極心理因素→應(yīng)對行為→疼痛結(jié)局”，已得到多項(xiàng)研究證實(shí)[31-32]。

具體地，作為慢性病自我管理模式的重要中介變量，自我效能能夠預(yù)測患者的疾病管理動機(jī)和表現(xiàn)，影響患者對健康行為做出選擇并堅(jiān)持依從[33]。BANDURA[34]指出，個體最終是否實(shí)施某種行為，除了對其客觀狀態(tài)的評估，更大程度上取決于對其主觀信念水平的判斷。自我效能影響著個體在面對困難時所采取的行為方式和努力程度。自我效能水平越高，其采用的行為方式就越積極。田曉飛等[35]通過冷壓痛試驗(yàn)設(shè)計(jì)，發(fā)現(xiàn)自我效能水平高的疼痛患者更傾向于采用積極應(yīng)對方式。據(jù)此可以認(rèn)為，高水平自我效能能夠促使患者采取積極的疼痛應(yīng)對方式，有利于緩解患者精神緊張，改善功能受限，拓展活動范圍，有助于提高其生命質(zhì)量水平。

另一方面，疼痛恐懼-回避信念導(dǎo)致患者對可能誘發(fā)或加重疼痛的活動產(chǎn)生逃避心理，因此常采取被動等待、逃避問題或幻想等消極應(yīng)對方式，甚至轉(zhuǎn)向抽煙和酗酒等有害健康的方式以發(fā)泄內(nèi)心苦悶或轉(zhuǎn)移注意力等，這些均可能造成患者的日常功能和工作能力受限，繼而對生活狀態(tài)的正性體驗(yàn)下降[36]。有研究表明，疼痛患者的消極應(yīng)對方式水平越高，其疾病控制感越弱[37]。這些因素均可能導(dǎo)致慢性腰背痛患者的生命質(zhì)量下降。

3.4 啟示 根據(jù)上述發(fā)現(xiàn)，結(jié)合BANDURA[19]的自我效能理論，建議通過提升患者成功體驗(yàn)、豐富替代經(jīng)驗(yàn)、實(shí)施言語勸說以及改善情緒反應(yīng)和生理狀態(tài)等多方面措施，提升慢性腰背痛患者的自我效能水平，促進(jìn)患者采用積極的疼痛應(yīng)對方式。同時，針對患者可能產(chǎn)生的疼痛恐懼-回避信念，建議通過健康教育，使患者理解恐懼-回避信念可能產(chǎn)生的“病廢”后果，指導(dǎo)患者不要試圖逃避，而是接受疼痛，克服恐懼心理，堅(jiān)持履行日常功能和社會活動，以實(shí)現(xiàn)較高水平的生命質(zhì)量。

綜上所述，慢性腰背痛患者生命質(zhì)量亟待關(guān)注和提高，自我效能、恐懼-回避信念和應(yīng)對方式是慢性腰背痛患者生命質(zhì)量的重要影響因素。慢性腰背痛患者自我效能能夠直接正向預(yù)測生命質(zhì)量，又經(jīng)由積極應(yīng)對產(chǎn)生間接正向影響；恐懼-回避信念能夠直接負(fù)向預(yù)測生命質(zhì)量，又經(jīng)由消極應(yīng)對產(chǎn)生間接負(fù)向影響。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)著力提高慢性腰背痛患者的自我效能，降低恐懼-回避信念水平，協(xié)助其改善應(yīng)對方式，幫助患者提高生命質(zhì)量，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)“疾病中的健康”。本研究樣本局限于南京市和常州市社區(qū)慢性腰背痛患者，其結(jié)論外推受到一定限制；本研究屬于橫斷面調(diào)查，因果關(guān)系論證力度有限，課題組下一步將進(jìn)行干預(yù)性研究，以獲取更高等級的研究證據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：杜世正進(jìn)行文章的構(gòu)思和設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、撰寫論文和監(jiān)督管理；胡玲莉、柏亞妹、張姮進(jìn)行課題的可行性分析、資料收集和質(zhì)量控制；董建樹、金勝姬負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和論文審校。

本文無利益沖突。

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MediatedRoutesfortheEffectsofSelf-efficacy，F(xiàn)ear-avoidanceBeliefandCopingStylesontheQualityofLifeamongPatientswithChronicLowBackPain

DUShi-zheng1*，HULing-li2，BAIYa-mei1，DONGJian-shu3，JINSheng-ji1，ZHANGHeng1

1.SchoolofNursing，NanjingUniversityofChineseMedicine，Nanjing210023，China2.DepartmentofNuclearMedicine，NanjingDrumTowerHospital，theAffiliatedHospitalofNanjingUniversityMedicalSchool，Nanjing210008，China3.ShanghaiHealthPromotionCenter，Shanghai200040，China

*Correspondingauthor:DUShi-zheng，Lecturer;E-mail:dushizheng007@163.com

ObjectiveTo explore the mediated routes of the effects of self-efficacy，fear-avoidance belief，coping styles on the quality of life (QOL) in community patients with chronic low back pain (CLBP).MethodsThis cross-sectional study was carried out from March to September 2016.By convenience sampling，from 11 communities in Nanjing and Changzhou，we enrolled 250 participants with CLBP and surveyed them by the Self-efficacy for Managing Chronic Disease 6-item Scale(SEM-CD)，Chinese version of Fear-avoidance Beliefs Questionnaire(FABQ-CHI)，Simplified Coping Style Questionnaire (SCSQ)，and 36-item Short Form Health Survey (SF-36) for assessing the self-efficacy，fear-avoidance belief，coping style and QOL，respectively.Pearson correlation，multiple stepwise linear regression，and structural equation model were adopted for statistical analysis to explore the mechanism of mediated path of self-efficacy，fear-avoidance belief and coping styles on the QOL in the participants with CLBP.ResultsThe survey achieved a response rate of 88.4%(221/250).The average scores of PCS and MCS of SF-36 were (53.96±19.93) and (60.83±22.70)，respectively.All the scores of the eight dimensions of the SF-36 of the CLBP patients were lower than those of the norm (P<0.01)，indicating that CLBP patients were suffering poor QOL.Pearson correlation analysis showed that the total scores of SEM-CD for patients with CLBP were negatively related with those of FABQ-CHI，while they were positively related with the scores of active coping dimension of SCSQ and all the eight dimensions of SF-36(P<0.05);the total scores of FABQ-CHI were positively related with the scores of negative coping dimension of SCSQ，whereas they were negatively related with the scores of all the eight dimensions of SF-36(P<0.05).The scores of active coping dimension of SCSQ were positively related with the scores of PF，VT and MH dimensions of SF-36 (P<0.05)，while the scores of negative coping dimension of SCSQ were negatively related with the scores of PF，GH，SF and MH dimensions of SF-36 (P<0.05).Multiple linear regression analyses indicated that the scores of SEM-CD，F(xiàn)ABQ-CHI，active coping and negative coping of SCSQ could be the predictors for the scores of PCS of SF-36;the scores of SEM-CD，F(xiàn)ABQ-CHI，negative coping of SCSQ could predict the MCS scores of SF-36 (P<0.05).The analysis of structural equation model showed that self-efficacy played an direct and positive role in predicting QOL in patients with CLBP (b=0.35)，and it also played an indirect and positive role in predicting QOL (b=0.19) through active coping styles (b=0.31);fear-avoidance belief played an direct and negative role in predicting QOL (b=-0.33)，and it also played an indirect and negative role in predicting QOL (b=-0.32) through negative coping styles (b=0.32).ConclusionSelf-efficacy and fear-avoidance belief may directly or indirectly influence the QOL of patients with CLBP through positive coping and negative coping，respectively.Health education strategies should be adopted by medical staff to improve CLBP patients′ self-efficacy，reduce pain fear-avoidance belief，and modify coping styles，so that patients′ QOL can be enhanced.

Back pain;Quality of life;Self-efficacy;Fear-avoidance belief;Coping styles;Root cause analysis;Structural equation modeling

R 681.55

A

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教育部人文社會科學(xué)研究青年基金(14YJCZH024)；江蘇省高校“青藍(lán)工程”(2016～2019年度)

；江蘇省優(yōu)勢學(xué)科二期項(xiàng)目南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)一級學(xué)科指令性課題(YSHL2016-032)

1.210023江蘇省南京市，南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院

2.210008江蘇省南京市，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科

3.200040上海市健康促進(jìn)中心

*通信作者：杜世正，講師；E-mail:dushizheng007@163.com

2016-12-15；

2017-07-18)

吳立波)