經(jīng)胸超聲心動圖造影在評估偏頭痛患者右向左分流中的應用價值

， ，， ， ，，

(南華大學附屬第一醫(yī)院超聲科，湖南 衡陽 421001)

·臨床醫(yī)學·

經(jīng)胸超聲心動圖造影在評估偏頭痛患者右向左分流中的應用價值

劉素君，洪燦*，劉紅雨，周佳，王巧，劉珍玉，常帥

(南華大學附屬第一醫(yī)院超聲科，湖南 衡陽 421001)

目的應用經(jīng)胸超聲心動圖造影(c-TTE)評估偏頭痛患者右向左分流(RLS)的發(fā)生率、來源及半定量分級，初步探討其與偏頭痛的關(guān)系。方法186例偏頭痛患者和120例健康志愿者均接受c-TTE檢查。觀察左心腔內(nèi)是否出現(xiàn)造影微泡來判斷有無RLS；根據(jù)微泡出現(xiàn)的時間將RLS分為來源于卵圓孔未閉(PFO)的分流(PFO-RLS)和肺動靜脈畸形(PAVMs)的分流(P-RLS)；再依據(jù)每幀圖像的微泡數(shù)量對RLS的分流量進行半定量分級。比較兩組人群RLS發(fā)生率、來源及分流量之間的差異。結(jié)果偏頭痛組的RLS總發(fā)生率(56.4%，105/186)、PFO-RLS發(fā)生率(40.3%，75/186)及大量分流率(18.8%，35/186)均高于健康組(均P<0.05)，PFO-RLS中量分流率雖高于健康組，但兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組間的PFO-RLS少量分流率、P-RLS發(fā)生率及各半定量分流率差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。結(jié)論偏頭痛與PFO-RLS尤其伴大量分流者存在密切聯(lián)系。以少、中量分流為主的P-RLS在偏頭痛和健康人群亦不少見，其臨床意義有待進一步研究。

超聲心動描計術(shù)； 經(jīng)胸； 造影； 偏頭痛； 右向左分流

偏頭痛是一種臨床常見的神經(jīng)血管性疾患，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，其具體發(fā)病機制至今尚未完全明確。文獻[1-2]報道偏頭痛可能與右向左分流(right-to-left shunt,RLS)有關(guān)：右心系統(tǒng)中的微小栓子、5-羥色胺等未經(jīng)肺循環(huán)過濾或滅活，通過心臟或肺部的異常通道進入左心系統(tǒng)到達顱內(nèi)循環(huán)，引起偏頭痛的發(fā)作或降低偏頭痛出現(xiàn)的閾值。目前，國內(nèi)外大部分研究都只關(guān)注卵圓孔未閉(patent foramen ovale,PFO)導致的心內(nèi)型RLS(PFO-RLS)而忽略了來自肺動靜脈畸形(pulmonary arteriovenous malformations，PAVMs)的心外型RLS(P-RLS)。針對國內(nèi)尚缺乏該方面文獻資料的實際情況，本文旨在應用經(jīng)胸超聲心動圖造影(contrast transthoracic echocardiography,c-TTE)對偏頭痛患者兩種來源的RLS均進行觀察分析，并與健康志愿人群對比，以初步探討其與偏頭痛的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料隨機選取2015年8月～2016年5月來自本院神經(jīng)內(nèi)科門診或住院的偏頭痛患者共186例，其中男性68例，女性118例，平均年齡(31.6±9.2)歲，均符合2004年國際頭痛協(xié)會提出的偏頭痛診斷標準；健康志愿者共120例，來自本院職工或進修學習人員，其中男性48例，女性72例，平均年齡(28.5±7.3)歲。所有人均經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)檢查心臟大小、結(jié)構(gòu)及功能基本正常，排除各類先天性心臟病、心臟瓣膜病、心功能不全、心包積液、心律失常等；頭部MRI、頸動脈超聲及經(jīng)顱多普勒超聲排除各種腦實質(zhì)及顱內(nèi)外血管病變。

1.2儀器與方法采用Philips iE Elite型彩色多普勒超聲診斷儀，配備經(jīng)胸心臟探頭S5-2，探頭頻率2～5 MHz，二次諧波1.7～3.4 MHz。

c-TTE檢查：(1)右心聲學造影劑制備：檢查前，在患者右側(cè)肘正中靜脈穿刺建立靜脈通路，一端與三通管連接。取2只10 mL醫(yī)用注射器，1只抽8 mL生理鹽水、1只抽1 mL空氣，分別與三通管連接，再回抽1 mL患者靜脈血液于2只注射器內(nèi)反復來回推注振蕩二十余次使三者充分混勻，制成混血—生理鹽水—空氣混合液，即混血激活生理鹽水(agitated saline solution with blood，ASb)作為造影劑。(2)造影操作流程及結(jié)果判定：患者取左側(cè)臥位，探頭置于心尖部取得清晰四腔心切面后，囑患者行Valsalva動作5 s后快速推注完10 mL ASb，再囑患者快速呼氣，觀察以下內(nèi)容：左心腔內(nèi)是否出現(xiàn)造影微泡來判斷有無RLS；以Valsalva動作結(jié)束后3個心動周期為界限，根據(jù)左心腔微泡出現(xiàn)的時間將RLS分為來源于卵圓孔未閉的分流(PFO-RLS)和肺部的分流(P-RLS)；再依據(jù)每幀圖像的微泡數(shù)量將RLS半定量分級：少量(1～10個微泡)；中量(11～30個微泡)；大量(>30個微泡或左心腔充滿微泡)。右心造影全程錄制成動態(tài)視頻儲存于診斷儀，檢查結(jié)束后逐幀回放圖像分析結(jié)果。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析，所有計量資料用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料用數(shù)量(n)和百分比(%)表示。組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

所有偏頭痛患者及健康志愿者均順利完成c-TTE檢查，無不良反應發(fā)生。偏頭痛組中RLS總發(fā)生率約56.4%(105/186),PFO-RLS、P-RLS發(fā)生率分別為40.3%(75/186)、16.1%(30/186)；健康組中RLS總發(fā)生率約39.1%(47/120)，PFO-RLS、P-RLS發(fā)生率分別為18.3%(22/120)、20.8%(25/120)。

進一步半定量分級結(jié)果顯示(圖1)，偏頭痛組的PFO-RLS大量分流率高達18.8%(35/186)，例數(shù)接近全部PFO-RLS的一半，而健康組大量分流率僅為4.2%(5/120),偏頭痛組的中量分流率為11.8%(22/186)，亦高于健康組；偏頭痛組和健康組的P-RLS大量分流率均較低，分別為2.7%(5/186)、3.3%(4/120),兩組的P-RLS以中、少量者為主。

偏頭痛組的RLS總發(fā)生率、PFO-RLS發(fā)生率及大量分流率均高于健康組(均P<0.05)，PFO-RLS中量分流率雖高于健康組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組間的PFO-RLS少量分流率、P-RLS發(fā)生率及各半定量分流率差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

3 討 論

偏頭痛是臨床最常見的原發(fā)性頭痛之一,我國普通人群中偏頭痛的發(fā)病率為9.3%[3]，其發(fā)病的具體病理生理機制十分復雜，目前尚未完全闡明，存在多種理論學說或假說，包括三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)、皮質(zhì)擴散性抑制、五-羥色胺、敏化、降鈣素基因相關(guān)肽作用及右向左分流(RLS)[4]。Del Sette等[5]應用對比增強經(jīng)顱多普勒超聲(c-TCD)發(fā)現(xiàn)先兆性偏頭痛患者RLS發(fā)生率顯著高于健康對照人群，首次提出了RLS與偏頭痛有關(guān)的觀點。近年來，RLS和偏頭痛之間的關(guān)系逐漸引起國內(nèi)外學者的重視，但相關(guān)文獻報道較少且多數(shù)研究采用c-TCD來檢測RLS，該檢查方法敏感性雖高但特異性較低，對于產(chǎn)生分流的具體來源無法辨別。本文采用了經(jīng)胸超聲心動圖造影(c-TTE)檢查方法，入組人員先經(jīng)TTE排除了房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉等可能引起RLS的先天性心臟病，再配合Valsalva動作靜脈推注右心聲學造影劑，依據(jù)右心顯影后左心腔內(nèi)造影微泡出現(xiàn)的時間來確定分流來源是心內(nèi)型的PFO或心外型的PAVMs。故較以往報道而言，本文中的RLS情況更加細化和明確。

圖1 RLS半定量分級法 注：心尖四腔心切面顯示右心完全顯影后左心腔內(nèi)的微泡數(shù)目 (A：少量RLS；B：中量RLS；C：大量RLS)

組別nPFO?RLS陽性少量中量大量P?RLS陽性少量中量大量偏頭痛組18618(9．7)22(11．8)35(18．8)15(8．1)10(5．4)5(2．7)健康組12010(8．3)7(5．8)5(4．2)13(10．8)8(6．7)4(3．3)χ2值0．1593．05513．7780．6730．2190．106P值>0．05>0．05<0．05>0．05>0．05>0．05

Yang等[6]研究發(fā)現(xiàn)偏頭痛組和健康組人群中的RLS發(fā)生率分別為44.2%、28.0%，采用了c-TCD作為檢測方法，故無法辨別RLS的來源；趙靜等[7]利用c-TTE也發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者的RLS發(fā)生率顯著高于健康人群，但未對RLS的來源進行區(qū)分。本文中偏頭痛組的RLS發(fā)生率亦高于健康組，差異具有顯著性，與上述報道相同，說明RLS與偏頭痛存在聯(lián)系；且兩組人群的RLS發(fā)生率均較上述研究結(jié)果更高，尤其在健康人群中達39.1%。各項研究報道的RLS發(fā)生率差異較大，可能與儀器條件、檢查方法、樣本數(shù)量及地域人群等不同有關(guān)。

筆者進一步對RLS的來源及半定量分級進行了分析。兩種不同來源的RLS右心聲學造影有各自的特點：PFO引起的心內(nèi)型RLS通常出現(xiàn)在右心顯影后3個心動周期內(nèi)，造影微泡持續(xù)數(shù)個心動周期就逐漸消失；PAVMs產(chǎn)生的心外型RLS一般在3個心動周期后才出現(xiàn)，微泡持續(xù)時間較長直至右心造影劑消退。本文中偏頭痛組的RLS多數(shù)來源于PFO，其中有接近一半的病例(46.7%，35/75)為大量分流，而健康組中PFO-RLS發(fā)生率及大量分流率均明顯低于偏頭痛組；偏頭痛組的中量PFO-RLS患者比例亦比健康組高，但差異無顯著性。這些結(jié)果說明PFO是偏頭痛患者RLS的主要來源，其總體的分流量半定量分級高于健康人群。PFO是房間隔卵圓窩附近一個細窄、類似隧道樣的裂隙，是出生后原發(fā)隔與繼發(fā)隔未完全融合所致，尸檢發(fā)現(xiàn)有25%的健康成人存在PFO[8]，本研究健康志愿者中PFO的發(fā)生率略低。有報道[9]偏頭痛患者中PFO的發(fā)生率為14.6%～66.5%，顯著高于普通人群，本研究結(jié)果與之類似，伴大量RLS的PFO與偏頭痛關(guān)系尤為密切。國內(nèi)外有學者開始嘗試用經(jīng)皮介入封堵PFO的方法來治療偏頭痛，有研究[4，10-12]發(fā)現(xiàn)關(guān)閉PFO后頭痛癥狀改善；亦有報道[13-14]稱介入封堵術(shù)后偏頭痛患者無明顯受益。這提示PFO與偏頭痛是否為因果關(guān)系尚無定論，偏頭痛的病理生理機制復雜且存在交叉，如何篩選出一定能從封堵術(shù)中受益的患者，需更廣泛、更深入的臨床研究。

另外，本文偏頭痛組和健康組中均存在一定比例的P-RLS，兩組間的發(fā)生率及各級半定量分流率無明顯統(tǒng)計學差異。李越等[15]對42例健康志愿者進行c-TTE檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)22例(52%)存在P-RLS。本文兩組人群P-RLS發(fā)生率與之比較相對較低，但半定量分級結(jié)果都是以少、中量分流為主；有3例大量P-RLS的人員進行X線胸片或CT檢查均未發(fā)現(xiàn)疑似PAVMs的占位病變。傳統(tǒng)觀點認為PAVMs是一種罕見的先天性肺部血管畸形，發(fā)生率為2/10萬～3/10萬，但PAVMs畸形血管的變異程度很大，微小型僅顯微鏡下才可辨認，而大型一般肉眼就可識別[16]。故筆者推測通常意義上的PAVMs(即大型)是少見的，但是微小型PAVMs卻并非少見，只有采用具備極高敏感性的右心聲學造影才能檢查出來。Woods等[17]認為隨著現(xiàn)代超聲心動圖造影技術(shù)的應用，RLS的檢出率較以往更高，一般人群中存在少、中量RLS的PAVMs是一種普遍現(xiàn)象。

總之，本文對偏頭痛人群中RLS的發(fā)生率、來源及半定量分級作了初步的分析和闡述。結(jié)果發(fā)現(xiàn)PFO是偏頭痛患者RLS的主要來源，大量分流者所占比例較高，與偏頭痛關(guān)系密切；來自PAVMs的RLS在偏頭痛及健康人群中亦不少見，以少、中量分流為主，其臨床意義有待進一步研究。

[1] Wilmshurst P,Nightingale S.The role of cardiac and pulmonary pathology in migraine:a hypothesis[J].Headache,2006,46(3):429-434.

[2] Pierangeli G,Giannini G,Favoni V,et al.Migraine and cardiovascular diseases[J].Neurol Sci,2012,33(Suppl 1):S47-50.

[3] Yu S,Liu R,Zhao G,et al.The prevalence and burden of primary h-eadaches in China:a population-based door-to-door survey[J].Headache,2012,52(4):582-591.

[4] 郭雨竹.對比增強TCD方法優(yōu)化及在PFO封堵治療右向左分流相關(guān)偏頭痛中的應用[D].吉林：吉林大學，2016:1-100.

[5] Del Sette M,Angeli S,Leandri M,et al.Migraine with aura and right-to-left shunt on transcranial Doppler:a case-control study[J].Cerebrovasc Dis,1998,8(6):327-330.

[6] Yang Y,Guo ZN,Wu J,et al.Prevalence and extent of right-to-left shunt in migraine:a survey of 217 Chinese patients[J].Eur J Neurol,2012,19(10):1367-1372.

[7] 趙靜，郭淮蓮，于超，等.偏頭痛和心臟右向左分流關(guān)系的研究[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2014,40(9):532-535.

[8] Hagen PT,Scholz DG,Edwards WD.Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life:an autopsy study of 965 normal hearts[J].Mayo Clin Proc,1984,59(1):17-20.

[9] Lip PZ,Lip GY.Patent foramen ovale and migraine attacks:a systematic review[J].Am J Med，2014，127(5):411-420.

[10] 李世軍，岳慶雄，王蘇平，等.卵圓孔未閉介入封堵治療及近期隨訪研究[J].中國循環(huán)雜志，2014,29(6):448-452.

[11] 張宏偉，李丁揚，尚小珂，等.多中心卵圓孔未閉合并反常栓塞介入封堵近期隨訪觀察[J].中國介入心臟病學雜志，2015,23(10):555-558.

[12] Biasco L,Infantino V,Orzan F,et al.Impact of transcatheter closure of patent foramen ovale in the evolution of migraine and role of residual shunt[J].J Cardiol,2014,64(5):390-394.

[13] Mattle HP,Evers S,Hildick-Smith D,et al.Percutaneous closure of patent foramen ovale in migraine with aura,a randomized controlledtrial[J].Eur Heart J,2016,37(26):2029-2036.

[14] Dowson A,Mullen MJ,Peatfield R,et al.Migraine Intervention With STARFlex Technology (MIST) trial:a prospective,multicenter,double-blind,sham-controlled trial to evaluate the effectiveness of patent foramen ovale closure with STARFlex septal repair implant to resolve refractory migraine headache[J].Circulation,2008,117(11):1397-1404.

[15] 李越，劉若卓，翟亞楠，等.健康志愿者右心聲學造影結(jié)果的初步分析[J/CD].中華醫(yī)學超聲雜志：電子版，2014,11(2):135-141.

[16] 李磊，韓新巍，李臻，等.肺動靜脈畸形介入治療現(xiàn)狀與研究進展[J].中國醫(yī)學影像技術(shù)，2015,31(9):1438-1441.

[17] Woods TD,Harmann L,Purath T,et al.Small- and moderate-size right-to-left shunts identified by saline contrast echocardiography are normal and unrelated to migraine headache [J].Chest,2010,138(2):264-269.

Thevalueofcontrasttransthoracicechocardiographyinevaluatingright-to-leftshuntinpatientswithmigraine

LIU Sujun,HONG Can,LIU Hongyu,et al

(DepartmentOfUltrasound,theFirstAffiliatedHospital,UniversityofSouthChina,Hengyang421001,Hunan,China)

ObjectiveTo evaluate the incidence,source and semi-quantitative grading of right-to-left shunt(RLS)in patients with migraine by contrast transthoracic echocardiography(c-TTE),and to explore the relationship between RLS and migraine.Methods186 patients with migraine and 120 healthy volunteers underwent c-TTE.Subjects were diagnosed with RLS if there were microbubbles in the left heart.Further more,RLS was divided into RLS originated from patent foramen ovale(PFO-RLS) and pulmonary arteriovenous malformations (P-RLS),according to the time of emergence of microbubbles.And RLS was semiquantitativly graded according to the amount of microbubbles.Finally,the incidence,source and semiquantitative grading of RLS were compared between the two groups to see if there was any difference.ResultsThe incidence of total RLS (56.4%,105/186),PFO-RLS (40.3%,75/186) and severe PFO-RLS(18.8%,35/186) in the migraine group were higher than those in the healthy group (allP<0.05).Although the incidence of moderate PFO-RLS in the migraine group was higher,there was no significant difference between the two groups(P>0.05).There was no significant difference for the incidence of mild PFO-RLS,total P-RLS and semi-quantitative grading of P-RLS between the two groups (allP>0.05).ConclusionsThere is close relationship between migraine and PFO-RLS,especially the severe type.The mild and moderate P-RLS are also common in both groups,and their clinical significance needs further research.

echocardiography;transthoracic;contrast;migraine;right-to-left shunt

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.01.015

2016-10-07；

2016-12-28

湖南省衛(wèi)生計生委項目(編號 B2015-53).

*通訊作者，E-mail:hongcan1984@163.com.

R445.1

A

蔣湘蓮)