• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    腹痛為主訴的糖尿病酮癥酸中毒23例臨床誤診分析

    2017-12-25 02:04:31國娟
    關(guān)鍵詞:酮癥酸中毒病史

    ,,國娟,,

    (1.南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院內(nèi)分泌科,湖南 衡陽 421002;2.南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院普外科)

    ·臨床醫(yī)學(xué)·

    腹痛為主訴的糖尿病酮癥酸中毒23例臨床誤診分析

    李晶1,龍建武2*,李國娟1,肖自幼1,肖志芳1

    (1.南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院內(nèi)分泌科,湖南 衡陽 421002;2.南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院普外科)

    目的觀察以腹痛為主訴的糖尿病酮癥酸中毒(DKA)患者血液生化特性及影像學(xué)改變特征,提高對DKA患者的誤診認(rèn)識。方法回顧性分析本院23例以腹痛為主訴的DKA患者的血生化及影像學(xué)資料。結(jié)果23例患者均出現(xiàn)不同程度的血生化改變,20例具有明顯的影像學(xué)改變,18例具有明顯的腹部體征。其中10例誤診為急性胰腺炎,5例誤診為急性膽囊炎,3例誤診為急性闌尾炎,2例誤診為腸梗阻,2例誤診為泌尿系結(jié)石,1例誤診為消化道穿孔。所有患者經(jīng)正規(guī)補液、胰島素降血糖、糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂等處理后腹痛均緩解并治愈出院。結(jié)論以腹痛為主訴的DKA患者常出現(xiàn)明顯的血生化及影像學(xué)改變,極易與外科腹痛相關(guān)的急腹癥混淆,誤診率高,臨床上應(yīng)加強認(rèn)識,全面問診、系統(tǒng)檢查,降低誤診率。

    腹痛; DKA; 誤診

    隨著生活水平的提高,不良飲食方式使得糖尿病患者越來越多,其并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯增高。其中,糖尿病合并酮癥酸中毒(Diabetic ketoacidosis DKA)是危及糖尿病患者最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,起病急、發(fā)展快。由于DKA臨床表現(xiàn)常呈多樣化,臨床上以腹痛為主訴的DKA患者常就診急診外科,誤診率非常高,不及時診斷處理則死亡率相當(dāng)高[1-2]。筆者通過回顧性分析本院近5年收治的23例以腹痛為主訴的DKA患者的臨床血生化及影像學(xué)資料,加以分析并提高對DKA誤診認(rèn)識,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料23例以腹痛為主訴的DKA患者,男7例,女16例。年齡27~66歲,平均42歲。按照1999年WHO的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),23例均符合糖尿病診斷,其中有糖尿病病史16例,初診糖尿病7例。既往有高脂血癥病史6例,胰腺炎病史4例,膽石癥病史3例,尿結(jié)石病史2例,胃潰瘍病史1例。因飲酒、暴飲暴食等飲食不當(dāng)誘發(fā)8例。

    1.2臨床表現(xiàn)23例均有不同程度腹痛、尿少、脫水、深大呼吸、酸中毒等一系列臨床表現(xiàn)。其中劇烈上腹痛10例,臍周隱痛13例,伴有肩背、腰背部放射痛3例,伴有腹脹、惡心、嘔吐等癥狀18例。腹部明顯陽性體征9例,主要表現(xiàn)為壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱。出現(xiàn)昏迷、嗜睡等精神改變4例。

    1.3實驗室檢查23例患者急診就診時即抽血查血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、血淀粉酶、血糖、血脂、肝功能、腎功能,并行腹部彩超及腹部立臥位X片檢查,對于懷疑胰腺炎患者急診行胰腺CT檢查。其中隨機血糖為16.8~35.5 mmol/L,平均26.2 mmol/L;糖化血紅蛋白(HbA1c)8.4%~10.8%,平均9.5%;尿酮體(+~+++),尿糖(++~+++);WBC:(10.8~26.4)×109/L,平均18.8×109/L;血淀粉酶58~776 IU/L(正常值為0~95 IU/L);總膽固醇4.8~16.0 mmol/L(正常值為3.0~6.0 mmol/L),甘油三酯1.2~19.8 mmol/L(正常值為0.4~1.8 mmol/L);膽汁酸12.1~38.2 μmol/L(正常值為0~18.5μmol/L),總膽紅素14.2~31.8μmol/L(正常值為3.4~25.0μmol/L);血鈉128.6~135.2 mmol/L,血鉀2.8~3.6 mmol/L;尿素氮6.2~15.2 mmol/L(正常值為3.0~7.5 mmol/L);pH值7.06~7.38,血二氧化碳結(jié)合力6.2~14.4 mmol/L(正常值為20.0~31.0 mmol/L)。影像學(xué)檢查:CT提示胰腺腫脹、或伴胰周滲出6例;B超提示膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊壁毛糙、膽汁淤積5例,泌尿系結(jié)石并積水2例;腹部立臥位X片提示腸管積氣、擴張1例。

    1.4治療方法本文23例患者在急診就診時均按照首診(誤診)疾病給予抗感染、解痙鎮(zhèn)痛、抑酸、補液等對癥處理,腹痛癥狀未見明顯緩解,部分患者癥狀進一步加重,甚至出現(xiàn)頭暈、乏力、嗜睡、昏迷等不同程度精神意識改變。確診為糖尿病合并酮癥酸中毒后,迅速轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科重癥病房,立即建立靜脈通路,予以生理鹽水加小劑量普通胰島素持續(xù)維持靜脈滴入,另建一組靜脈通路大量快速補液,并密切監(jiān)測血糖、尿酮體、血氣分析及血電解質(zhì)變化,及時糾正水電解質(zhì)平衡及酸堿平衡紊亂,控制血糖以每小時3.9~6.1 mmol/L逐步下降,直至血糖低于13.9 mmol/L后,按3~4 g 糖加l u胰島素比例改用5% 葡萄糖液加胰島素繼續(xù)維持,尿量每小時超過20 mL即可靜脈補充氯化鉀。同時禁食并密切觀察腹痛情況變化,必要時再予以抗感染、抑酸、解禁等對癥處理。待癥狀明顯緩解、排除急腹癥、尿酮消失、血糖基本正常后,囑患者正常進食,并按糖尿病常規(guī)治療方法繼續(xù)治療。

    2 結(jié) 果

    23例患者急診就診時予以完善相關(guān)檢查,均出現(xiàn)不同程度的血生化及血常規(guī)改變,其中血糖增高23例,水電解質(zhì)紊亂22例,白細(xì)胞增高19例,淀粉酶增高10例,膽紅素增高5例,血脂增高3例。有20例具有明顯影像學(xué)改變,其中CT提示胰腺腫脹、或伴胰周滲出6例;B超提示膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊壁毛糙、膽汁淤積5例,泌尿系結(jié)石并積水2例;腹部立臥位X片提示腸管積氣、擴張1例。18例具有明顯的腹部體征。23例以腹痛為首發(fā)癥狀的DKA患者中10例誤診為急性胰腺炎,5例誤診為急性膽囊炎,3例誤診為急性闌尾炎,2例誤診為腸梗阻,2例誤診為泌尿系結(jié)石,1例誤診為消化道穿孔,各種誤診原因詳見(表1)。以上23例患者均經(jīng)胰島素控制血糖、大量補液、及時糾正水電解質(zhì)平衡紊亂及酸中毒等相應(yīng)處理后,腹痛逐漸緩解、尿酮消失、血糖控制正常范圍內(nèi)、水電解質(zhì)平衡紊亂得到糾正,治愈后順利出院。1個月后隨訪,患者腹痛均完全消失,空腹及三餐后血糖控制良好。

    3 討 論

    糖尿病合并急性酮癥酸中毒(DKA)是內(nèi)科常見的危急重癥之一,因其起病急、發(fā)展快,所以也是危及糖尿病患者最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。

    表123例DKA患者誤診疾病及誤診原因資料

    誤診疾病誤診原因急性胰腺炎淀粉酶增高,彩超及CT提示胰腺腫大或伴胰周滲出急性膽囊炎膽汁酸、膽紅素增高,彩超提示膽囊結(jié)石、膽汁淤積急性闌尾炎白細(xì)胞增高,腹肌緊,右下腹壓痛明顯腸梗阻X片提示腸腔積氣,腸管擴張泌尿系結(jié)石彩超提示泌尿系結(jié)石并積水消化道穿孔腹痛劇烈,腹肌緊,明顯壓痛伴可疑反跳痛

    DKA大多是因機體胰島細(xì)胞減少或分泌的胰島素活性下降而引起的糖、脂肪及蛋白質(zhì)三大代謝功能紊亂,導(dǎo)致酸堿平衡及水電解質(zhì)平衡紊亂,臨床表現(xiàn)為以血糖、血酮增高為主要癥狀,伴有代謝性酸中毒及脫水等一系列的臨床反應(yīng)綜合癥,臨床工作中診斷并不困難。但少數(shù)患者臨床表現(xiàn)呈多樣化,以腹痛、腹脹、惡心等不適為首發(fā)主訴的DKA就不少見[3],容易出現(xiàn)誤診。尤其是無糖尿病病史的老年患者[4],更應(yīng)引起廣大醫(yī)務(wù)工作者及患者高度重視。

    結(jié)合本文23例病例資料的回歸性研究,現(xiàn)考慮DKA患者首發(fā)癥狀表現(xiàn)為腹痛不適的病理生理機制分析可能與如下因素有關(guān):①糖尿病合并酮癥酸中毒時,機體內(nèi)胰島功能下降迫使脂肪動員明顯增強,血液內(nèi)游離脂肪酸含量明顯增高引起高脂血癥[5],加上高滲透壓最終可導(dǎo)致胰腺微循環(huán)障礙致使血淀粉酶增高,胰腺腫脹或輕微滲出,同時酸性代謝物對腹腔壁臟層腹膜的刺激進一步誘發(fā)腹痛,本文有10例患者出現(xiàn)淀粉酶增高和(或)伴有胰腺腫大或伴胰周滲出。②糖尿病合并酮癥酸中毒時,機體內(nèi)2,3-DPG合成障礙,血紅蛋白氧離曲線出現(xiàn)左移,氧釋放明顯減少,末梢微循環(huán)障礙加劇,進一步降低胃腸道黏膜內(nèi)的pH值,破壞胃腸道黏膜屏障,甚至出現(xiàn)急性廣泛性的胃腸黏膜糜爛、水腫或應(yīng)激性潰瘍等而誘發(fā)腹痛、腹脹、惡心等消化道癥狀[6-7]。③由于DKA時,機體丟失大量液體,全身多器官處于應(yīng)激狀態(tài),H+增高致使膽囊收縮素分泌下降,膽囊收縮功能下降,膽囊內(nèi)膽汁酸明顯,膽汁淤積,膽囊張力增高而誘發(fā)腹痛,可伴有膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶增高,本文5例出現(xiàn)膽汁酸、膽紅素增高,彩超提示膽囊結(jié)石、膽汁淤積。④處于應(yīng)激狀態(tài)下輸尿管及十二指腸乳頭奧的斯括約肌可出現(xiàn)痙攣而誘發(fā)腹痛[8],為此本文7例誤診為膽絞痛或腎絞痛。

    由此可見,在臨床工作中應(yīng)仔細(xì)全面詢問病史,做系統(tǒng)的體格檢查,在輔助檢查方面只要對首診有懷疑就要做到更全面的實驗室檢查及影像檢查,盡量減少DKA誤診率。筆者通過對近幾年這23例誤診的DKA患者臨床資料的回顧性分析,總結(jié)得出從以下幾個方面原因做好防范意識:①首診醫(yī)師及分診護士[9],尤其是急診外科醫(yī)師在急診科接診病人時應(yīng)仔細(xì)全面詢問病史,不能想當(dāng)然,“一元論”單一思路,尤其是不能用簡單的急腹癥解釋系列癥狀和體征時,就更應(yīng)該發(fā)散思維,聯(lián)想到內(nèi)科急診疾病,既往史就顯得尤為重要,即便是既往無糖尿病病史,也應(yīng)該追問是否有過多飲、多食、多尿、消瘦等癥狀,本文就有16例曾有過糖尿病病史就是因為病史采集不全面而誤診。②系統(tǒng)的全身體格檢查,以腹痛不適為主訴的DKA患者腹部體查時并沒有外科急腹癥那么典型,因為大多數(shù)DKA患者腹痛是因內(nèi)環(huán)境紊亂而出現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器臟層腹膜輕微病變,所以表現(xiàn)為臍周深壓痛,而不是急腹癥那種壁層腹膜受刺激出現(xiàn)的明顯壓痛和反跳痛。本組資料中除1例誤診為消化道穿孔患者有可疑反跳痛外,其余患者均無明顯反跳痛。其次對患者呼吸氣味異常也應(yīng)該引起重視,酮酸味氣體應(yīng)該比較容易嗅到。③實驗室檢查不全面,首診外科醫(yī)師輔助檢查時只片面地想到外科急腹癥的檢查,而往往忽略了血糖、尿酮、血氣分析等重要又簡便的檢查。④臨床分析思維太單一,對于實驗室檢查出現(xiàn)的異常結(jié)果只想到常見的疾病,而忽視了酮癥酸中毒患者因為大量液體丟失和血液濃縮導(dǎo)致大多實驗室指標(biāo)升高的因素,本資料中患者血白細(xì)胞、淀粉酶等指標(biāo)上升就存在這些因素的干擾。本文6例CT發(fā)現(xiàn)胰腺腫脹或伴胰周滲出,不排除糖尿病酮癥酸中毒合并急性水腫型胰腺炎或急性水腫型胰腺炎合并糖尿病酮癥酸中毒可能,如何鑒別呢。臨床上一般以糾正原發(fā)病后合并癥很快得到明顯控制來判斷,該6名患者經(jīng)補液、降血糖、糾正酮癥酸中毒2天后腹痛明顯緩解,復(fù)查淀粉酶及胰腺CT均明顯好轉(zhuǎn),因此考慮為糖尿病酮癥酸中毒合并急性水腫型胰腺炎,而急性水腫型胰腺炎合并糖尿病酮癥酸中毒經(jīng)補液、糾正水電解質(zhì)紊亂等對癥處理后一般需7~10天病情才得到控制。

    綜上分析討論,雖然以腹痛為主訴的DKA患者就診時癥狀不典型,誤診率高,但臨床工作中做到詳細(xì)采集病史、系統(tǒng)體格檢查、完善輔助檢查、發(fā)散臨床思維,全面認(rèn)識酮癥酸中毒這幾點,相信可以很大程度降低誤診率,使患者及時得到正確的診治[10]。

    [1] Edo AE,Kaka Ezeani IU.hyperglycemic crisis precipitated by Lassa fever in a patiant with previously undiagnosed type 2 diabetes mellitus[J].Niger J Clin Pract,2014,17(5):658-661.

    [2] Singla AA,Ting F,Singla A.Acute pancreatitis secondary to diabetic ketoacidosis induced hypertriglyceridemia in a young adult with undiagnosed type 2 diabetes.[J].JOP,2015,16(2):201-4.doi:10.6092/1590-8577/2961.

    [3] 王麗娜,劉東屏,李茵茵,等.以腹痛為首發(fā)癥狀的糖尿病酮癥酸中毒臨床分析[J].中華實用診斷與治療雜志,2016,30(1):78-79.

    [4] 陳錫得,楊立勇,林志鴻,等.老年糖尿病患者酮癥酸中毒預(yù)后的相關(guān)因素[J].中國老年學(xué)雜志,2014,34(2):612-614.

    [5] 劉麗娜,薛崢,林財威,等.糖尿病酮癥酸中毒合并高脂血癥性急性胰腺炎病例分析[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2016,44(8):31-33.

    [6] 佟平麗,揚輝,揚平.糖尿病酮癥酸中毒合并急性胃粘膜病變的內(nèi)鏡觀察與分析[J].中國實用內(nèi)科雜志,2009,29(1):102-104.

    [7] Clark KH,Stoppacher R.Gastric Mucosal Petechial Hemorrhages (Wischnewsky Lesions),Hypothermia,and Diabetic Ketoacidosis[J].Am J Forensic Med Pathol,2016,37(3):165-169.

    [8] 楊黎紅.糖尿病酮癥酸中毒的臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2010,26(16):2500-2501.

    [9] Crossen SS,Wilson DM,Saynina O,et al.Outpatient Care Preceding Hospitalization for Diabetic Ketoacidosis[J].Pediatrics,2016,137(6):e20153497.

    [10] Bajwa SJ,Jindal R.Endocrine emergencies in critically ill patients:Challenges in diagnosis and management[J].Indian J Endocrinol Metab,2012,16(5):722-727.

    Analysisofclinicalmisdiagnosisof23caseswithdiabeticketoacidosiscomplainedofabdominalpain

    LI Jing,LONG Jianwu,LI Guojuan,et al

    (DepartmentofEndocrinologyandMetabolism,AffiliatedNanhuaHospital,UniversityofSouthChina,Hengyang421002,Hunan,China)

    ObjectiveIn order to deepen the understanding of misdiagnosis of patients with DKA compained of abdominal pain,the blood biochemical characteristics and imaging features of 23 patients were observed.MethodsRetrospective analysis of the blood biochemical characteristics and imaging features of 23 patients with diabetic ketoacidosis compained of abdominal pain.ResultsAmong the 23 patients with DKA compained of abdominal pain,and with varying degrees of blood biochemical changes,there were 20 with obvious changes in imaging and 18 with obvious abdominal signs.10 cases were misdiagnosed as acute pancreatitis,5 cases were misdiagnosed as acute cholecystitis,3 cases were misdiagnosed as acute appendicitis,2 cases were misdiagnosed as intestinal obstruction,2 cases were misdiagnosed as urinary tract stones and 1 case were misdiagnosed as digestive tract perforation.After the treatment of normal fluid replacement,lowering blood glucose by insulin,correction of metabolic acidosis and electrolyte disorder,the abdominal pain of patients was relieved,all patients were cured and left hospital.ConclusionThe obvious changes of blood biochemical characteristics and imaging features are often observed in patients with diabetic ketoacidosis compained of abdominal pain,which is very easy to be confused with Surgical Acute Abdomen and has a high misdiagnosis rate.So it is significant to strengthen the clinical understanding of this kind of disease,in addition,comprehensive inquiry and systematic inspection are also needed in order to reduce the misdiagnosis rate.

    abdominal pain; diabetic ketoacidosis; misdiagnosis

    10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.01.021

    2016-09-07;

    2016-12-23

    *通訊作者,E-mail:longjianwu0918@126.com.

    R587.1

    A

    蔣湘蓮)

    猜你喜歡
    酮癥酸中毒病史
    中西醫(yī)結(jié)合治療牛瘤胃酸中毒
    通過規(guī)范化培訓(xùn)提高住院醫(yī)師病史采集能力的對照研究
    二甲雙胍與乳酸酸中毒及其在冠狀動脈造影期間的應(yīng)用
    以酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)的成人隱匿性自身免疫性糖尿病1例
    角色扮演法在內(nèi)科住院醫(yī)師病史采集教學(xué)中的應(yīng)用
    基于深度學(xué)習(xí)的甲狀腺病史結(jié)構(gòu)化研究與實現(xiàn)
    醫(yī)生未準(zhǔn)確書寫病史 該當(dāng)何責(zé)
    糖尿病酮癥酸中毒胰島素泵持續(xù)皮下注射治療的臨床觀察
    反芻動物瘤胃酸中毒預(yù)防及治療策略
    蒙西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病酮癥酸中毒1例
    国产精品1区2区在线观看.| 欧美日韩中文字幕国产精品一区二区三区| 欧美+亚洲+日韩+国产| 一本精品99久久精品77| 久久久国产精品麻豆| 黄片小视频在线播放| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 国产免费男女视频| 18美女黄网站色大片免费观看| 变态另类丝袜制服| 久久精品影院6| 中文字幕人妻丝袜一区二区| 国产三级在线视频| 一进一出抽搐gif免费好疼| 一级毛片精品| 国产又黄又爽又无遮挡在线| 久久久国产成人精品二区| 亚洲国产欧美一区二区综合| 国产伦人伦偷精品视频| 国产精品一区二区三区四区久久| 男人舔女人下体高潮全视频| 亚洲一区二区三区色噜噜| 欧美一级毛片孕妇| 国产 一区 欧美 日韩| 久久久国产成人免费| 国产伦人伦偷精品视频| 又大又爽又粗| 亚洲欧美日韩无卡精品| 黄色 视频免费看| 亚洲av电影不卡..在线观看| 老司机福利观看| 禁无遮挡网站| 日韩av在线大香蕉| 成人无遮挡网站| 国产高清有码在线观看视频| 亚洲九九香蕉| 一区二区三区高清视频在线| 久久久久久九九精品二区国产| 可以在线观看毛片的网站| 亚洲一区二区三区不卡视频| 精品熟女少妇八av免费久了| www国产在线视频色| 99精品久久久久人妻精品| 亚洲人与动物交配视频| 国产一区二区在线av高清观看| 国产高清有码在线观看视频| 亚洲九九香蕉| 欧美日韩乱码在线| 99久久精品热视频| 亚洲 国产 在线| 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看 | 黄频高清免费视频| 久久天堂一区二区三区四区| 国产免费av片在线观看野外av| avwww免费| 免费观看精品视频网站| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 成熟少妇高潮喷水视频| 免费大片18禁| 日本免费一区二区三区高清不卡| 成人高潮视频无遮挡免费网站| 国产亚洲精品av在线| 亚洲熟妇熟女久久| 国产男靠女视频免费网站| 国产午夜精品论理片| 久久国产精品影院| 99精品久久久久人妻精品| 美女黄网站色视频| 久久久久久国产a免费观看| 亚洲自拍偷在线| 亚洲精品在线美女| 特级一级黄色大片| 欧美日韩瑟瑟在线播放| 日韩精品中文字幕看吧| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡| 色综合婷婷激情| 亚洲成a人片在线一区二区| 欧美中文日本在线观看视频| 国产精品亚洲av一区麻豆| 后天国语完整版免费观看| 99久久精品国产亚洲精品| 天天躁日日操中文字幕| 黄色片一级片一级黄色片| 禁无遮挡网站| 亚洲成a人片在线一区二区| e午夜精品久久久久久久| 伦理电影免费视频| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久| 国产欧美日韩精品一区二区| 中文字幕高清在线视频| 国内精品一区二区在线观看| 精品电影一区二区在线| 国产精品久久久久久亚洲av鲁大| 国产av在哪里看| 国产一区二区三区视频了| 色噜噜av男人的天堂激情| 精品久久久久久,| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 久久欧美精品欧美久久欧美| 曰老女人黄片| 国产99白浆流出| 婷婷亚洲欧美| 999久久久精品免费观看国产| 婷婷精品国产亚洲av在线| 国产精品98久久久久久宅男小说| 国产高清视频在线播放一区| 成人三级黄色视频| 国产一区二区三区在线臀色熟女| 久久久水蜜桃国产精品网| 日韩三级视频一区二区三区| 国产精品香港三级国产av潘金莲| 国产av不卡久久| 国产91精品成人一区二区三区| 综合色av麻豆| 国产黄色小视频在线观看| 一个人观看的视频www高清免费观看 | 在线视频色国产色| 热99在线观看视频| 国产成人系列免费观看| 麻豆成人av在线观看| 午夜福利高清视频| 悠悠久久av| 99re在线观看精品视频| 亚洲va日本ⅴa欧美va伊人久久| 久久人妻av系列| h日本视频在线播放| 亚洲 国产 在线| 亚洲av免费在线观看| 最近视频中文字幕2019在线8| 精品久久久久久久末码| av女优亚洲男人天堂 | 欧美日韩综合久久久久久 | 欧美日韩精品网址| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| 一级黄色大片毛片| 一个人看的www免费观看视频| 亚洲国产精品999在线| 五月伊人婷婷丁香| АⅤ资源中文在线天堂| 黄色视频,在线免费观看| av欧美777| 一夜夜www| 国产亚洲av嫩草精品影院| 国内精品久久久久久久电影| 成人无遮挡网站| 午夜成年电影在线免费观看| 免费在线观看视频国产中文字幕亚洲| 啦啦啦观看免费观看视频高清| 少妇的逼水好多| 久久精品91蜜桃| 国产精品av视频在线免费观看| 99视频精品全部免费 在线 | bbb黄色大片| 日韩成人在线观看一区二区三区| 身体一侧抽搐| 手机成人av网站| 免费看光身美女| 久久久久国产精品人妻aⅴ院| 1000部很黄的大片| 亚洲国产精品sss在线观看| 天堂动漫精品| 长腿黑丝高跟| av视频在线观看入口| 国产伦人伦偷精品视频| 亚洲欧美日韩高清专用| av女优亚洲男人天堂 | 老熟妇仑乱视频hdxx| 在线永久观看黄色视频| 亚洲无线在线观看| 亚洲精品久久国产高清桃花| 免费在线观看亚洲国产| 黑人欧美特级aaaaaa片| 国内精品一区二区在线观看| 日韩成人在线观看一区二区三区| 床上黄色一级片| 国产精品久久久久久人妻精品电影| 成人无遮挡网站| 国产久久久一区二区三区| 看免费av毛片| 欧洲精品卡2卡3卡4卡5卡区| 日韩欧美在线乱码| www.自偷自拍.com| 神马国产精品三级电影在线观看| 变态另类丝袜制服| 在线观看午夜福利视频| 国产成人av教育| 日韩欧美在线二视频| 免费无遮挡裸体视频| 18禁黄网站禁片免费观看直播| 国产欧美日韩一区二区三| 九九热线精品视视频播放| 99国产综合亚洲精品| 熟女人妻精品中文字幕| 99精品久久久久人妻精品| 色综合欧美亚洲国产小说| 日本一本二区三区精品| 国产精品98久久久久久宅男小说| 一本综合久久免费| 欧美一级a爱片免费观看看| 日韩国内少妇激情av| 亚洲一区二区三区色噜噜| 黑人操中国人逼视频| 嫩草影视91久久| 男女午夜视频在线观看| 午夜免费成人在线视频| 国内毛片毛片毛片毛片毛片| 国产亚洲精品久久久com| 偷拍熟女少妇极品色| 美女高潮的动态| 精品一区二区三区av网在线观看| 国内精品久久久久久久电影| 人妻丰满熟妇av一区二区三区| 免费看光身美女| 国产真人三级小视频在线观看| 长腿黑丝高跟| 免费观看人在逋| 无人区码免费观看不卡| 天堂影院成人在线观看| 国产精品电影一区二区三区| 国产精品影院久久| 国产一级毛片七仙女欲春2| 在线永久观看黄色视频| 免费av毛片视频| 最近最新免费中文字幕在线| 国产精品美女特级片免费视频播放器 | 欧美一级a爱片免费观看看| 一个人看的www免费观看视频| 12—13女人毛片做爰片一| 午夜影院日韩av| 日韩欧美一区二区三区在线观看| 亚洲国产精品成人综合色| 久久久久国产一级毛片高清牌| 久9热在线精品视频| 高潮久久久久久久久久久不卡| 亚洲 欧美一区二区三区| 男人舔女人的私密视频| 一区福利在线观看| 岛国在线免费视频观看| 久久中文字幕人妻熟女| bbb黄色大片| 99久久综合精品五月天人人| 色老头精品视频在线观看| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 天天躁狠狠躁夜夜躁狠狠躁| 亚洲av成人av| 成人av在线播放网站| 国产又黄又爽又无遮挡在线| xxx96com| 岛国在线观看网站| 色在线成人网| 亚洲中文av在线| 老司机午夜十八禁免费视频| 小蜜桃在线观看免费完整版高清| 免费在线观看影片大全网站| 国产男靠女视频免费网站| 天堂√8在线中文| 精品免费久久久久久久清纯| 成人亚洲精品av一区二区| 熟妇人妻久久中文字幕3abv| 18禁观看日本| 女生性感内裤真人,穿戴方法视频| 性色av乱码一区二区三区2| 亚洲精品久久国产高清桃花| 婷婷丁香在线五月| 91九色精品人成在线观看| 小蜜桃在线观看免费完整版高清| 亚洲精品在线观看二区| 日韩欧美免费精品| 男人和女人高潮做爰伦理| 亚洲人成电影免费在线| 在线观看免费午夜福利视频| 啦啦啦观看免费观看视频高清| 国产亚洲av高清不卡| 一a级毛片在线观看| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 亚洲五月天丁香| 成年免费大片在线观看| 天堂网av新在线| 99国产精品一区二区三区| 久久精品人妻少妇| 最好的美女福利视频网| 国产成人精品久久二区二区91| 久久亚洲真实| 夜夜夜夜夜久久久久| 可以在线观看的亚洲视频| 看片在线看免费视频| 999精品在线视频| 亚洲成人免费电影在线观看| 国产精品一区二区三区四区久久| 国产伦人伦偷精品视频| www.精华液| 老司机福利观看| 成人高潮视频无遮挡免费网站| 欧美又色又爽又黄视频| 亚洲欧美日韩无卡精品| 51午夜福利影视在线观看| 亚洲av免费在线观看| 欧美zozozo另类| 免费在线观看亚洲国产| 久久久国产成人精品二区| 一级黄色大片毛片| 精品人妻1区二区| 51午夜福利影视在线观看| 久久久久九九精品影院| 看片在线看免费视频| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 啦啦啦免费观看视频1| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 欧美成人性av电影在线观看| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片| 国产激情久久老熟女| 成年女人看的毛片在线观看| 欧美午夜高清在线| 亚洲精品中文字幕一二三四区| 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| 岛国在线观看网站| www.自偷自拍.com| 日本 欧美在线| 日韩高清综合在线| 高潮久久久久久久久久久不卡| 国产午夜福利久久久久久| 成年女人永久免费观看视频| 日韩av在线大香蕉| xxx96com| 精品电影一区二区在线| 免费看美女性在线毛片视频| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看| 一个人看视频在线观看www免费 | 老汉色av国产亚洲站长工具| 啪啪无遮挡十八禁网站| 欧美最黄视频在线播放免费| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 观看美女的网站| 午夜福利视频1000在线观看| 亚洲中文日韩欧美视频| 黄色日韩在线| 亚洲熟妇熟女久久| 桃色一区二区三区在线观看| 老熟妇乱子伦视频在线观看| 国产伦精品一区二区三区视频9 | 亚洲精品美女久久av网站| 99久久精品国产亚洲精品| 国产亚洲精品一区二区www| 久久这里只有精品中国| 真人一进一出gif抽搐免费| 国产单亲对白刺激| 日本黄色视频三级网站网址| 亚洲av美国av| 两人在一起打扑克的视频| 亚洲国产欧美网| 草草在线视频免费看| 久久精品国产清高在天天线| 午夜激情福利司机影院| 人妻丰满熟妇av一区二区三区| 久久久国产欧美日韩av| 性色avwww在线观看| 国产激情久久老熟女| 又黄又爽又免费观看的视频| 哪里可以看免费的av片| 色av中文字幕| 老汉色∧v一级毛片| 亚洲av第一区精品v没综合| 日韩欧美国产在线观看| 欧美大码av| www.自偷自拍.com| 神马国产精品三级电影在线观看| 国产精品 国内视频| 在线观看免费午夜福利视频| 欧美精品啪啪一区二区三区| 精品国产亚洲在线| 久久久久久大精品| 欧美zozozo另类| 婷婷丁香在线五月| 亚洲国产精品合色在线| 国内揄拍国产精品人妻在线| 日韩av在线大香蕉| 国产 一区 欧美 日韩| 亚洲 欧美 日韩 在线 免费| 国产欧美日韩精品亚洲av| e午夜精品久久久久久久| 国内精品一区二区在线观看| 久久久久久大精品| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 好看av亚洲va欧美ⅴa在| 国产精品影院久久| 99国产精品一区二区蜜桃av| 精品午夜福利视频在线观看一区| 三级国产精品欧美在线观看 | 成年免费大片在线观看| 最近最新中文字幕大全电影3| 啦啦啦免费观看视频1| 精品久久久久久久毛片微露脸| 精品国内亚洲2022精品成人| 中文亚洲av片在线观看爽| 日韩欧美免费精品| www.熟女人妻精品国产| 此物有八面人人有两片| 欧美xxxx黑人xx丫x性爽| 欧美日本视频| 亚洲精品一区av在线观看| 18美女黄网站色大片免费观看| 精品国内亚洲2022精品成人| 嫩草影视91久久| 一个人免费在线观看电影 | 午夜两性在线视频| 搡老妇女老女人老熟妇| 国产欧美日韩一区二区精品| www日本在线高清视频| 成人三级黄色视频| 欧美乱妇无乱码| 成人国产综合亚洲| 国产精品一区二区三区四区久久| 国产69精品久久久久777片 | 国产精品精品国产色婷婷| 免费看十八禁软件| 国产伦在线观看视频一区| 国产男靠女视频免费网站| 一本久久中文字幕| www.精华液| 亚洲中文字幕日韩| 亚洲美女黄片视频| 久久久国产成人免费| 欧美乱色亚洲激情| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀| 亚洲七黄色美女视频| 91老司机精品| 国产精品1区2区在线观看.| 午夜免费观看网址| 99热6这里只有精品| 国产精品综合久久久久久久免费| 免费大片18禁| 99久久成人亚洲精品观看| 亚洲成人中文字幕在线播放| 无人区码免费观看不卡| 亚洲电影在线观看av| 国产高清有码在线观看视频| 亚洲欧美精品综合久久99| 一进一出抽搐gif免费好疼| 俺也久久电影网| 国产激情久久老熟女| 无遮挡黄片免费观看| 久99久视频精品免费| 观看免费一级毛片| 久久精品国产亚洲av香蕉五月| 国产成人欧美在线观看| 亚洲 欧美 日韩 在线 免费| 90打野战视频偷拍视频| 中文在线观看免费www的网站| 久久人人精品亚洲av| 最近最新免费中文字幕在线| 又黄又爽又免费观看的视频| 亚洲av免费在线观看| 伦理电影免费视频| 巨乳人妻的诱惑在线观看| www.999成人在线观看| 一二三四社区在线视频社区8| 亚洲精品乱码久久久v下载方式 | 精品国产乱子伦一区二区三区| 一个人看的www免费观看视频| av在线天堂中文字幕| 啦啦啦韩国在线观看视频| 美女午夜性视频免费| 国产精华一区二区三区| 欧美激情久久久久久爽电影| 变态另类丝袜制服| 亚洲国产精品久久男人天堂| 亚洲成人精品中文字幕电影| 黄色片一级片一级黄色片| 韩国av一区二区三区四区| 床上黄色一级片| 欧美xxxx黑人xx丫x性爽| 亚洲va日本ⅴa欧美va伊人久久| 人人妻人人澡欧美一区二区| 美女cb高潮喷水在线观看 | 黄色视频,在线免费观看| 中文字幕av在线有码专区| 波多野结衣高清作品| 99久国产av精品| 色在线成人网| cao死你这个sao货| 一本综合久久免费| 午夜福利免费观看在线| 美女cb高潮喷水在线观看 | 在线观看美女被高潮喷水网站 | 草草在线视频免费看| 狠狠狠狠99中文字幕| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看| 精品福利观看| 国产精品久久久久久人妻精品电影| 国产在线精品亚洲第一网站| 999久久久国产精品视频| 亚洲七黄色美女视频| 亚洲无线观看免费| 88av欧美| 美女高潮的动态| 1000部很黄的大片| 女警被强在线播放| 亚洲 欧美一区二区三区| 99在线人妻在线中文字幕| 亚洲在线观看片| 国产高清视频在线观看网站| 亚洲国产色片| 国产精品综合久久久久久久免费| 国产精华一区二区三区| 国产一级毛片七仙女欲春2| 久久久国产欧美日韩av| 色视频www国产| 国产乱人视频| 午夜福利视频1000在线观看| 午夜精品一区二区三区免费看| 岛国视频午夜一区免费看| 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| 精品久久久久久,| 久久中文字幕一级| 亚洲一区二区三区不卡视频| 搡老岳熟女国产| 97超视频在线观看视频| 特大巨黑吊av在线直播| 丁香欧美五月| av片东京热男人的天堂| 亚洲专区中文字幕在线| 亚洲人成电影免费在线| 性欧美人与动物交配| 91av网一区二区| 又爽又黄无遮挡网站| 国产精品久久久久久久电影 | 日韩成人在线观看一区二区三区| 精品一区二区三区四区五区乱码| 好男人电影高清在线观看| 色播亚洲综合网| 白带黄色成豆腐渣| 一个人免费在线观看电影 | 舔av片在线| 少妇的逼水好多| 国产成人福利小说| 狠狠狠狠99中文字幕| 亚洲最大成人中文| 制服丝袜大香蕉在线| 亚洲 欧美一区二区三区| 精品国产三级普通话版| 最新在线观看一区二区三区| 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看 | 麻豆成人午夜福利视频| 成人18禁在线播放| 国产精品久久久人人做人人爽| 成熟少妇高潮喷水视频| 变态另类成人亚洲欧美熟女| 午夜亚洲福利在线播放| 99精品在免费线老司机午夜| 天堂动漫精品| 亚洲五月婷婷丁香| 一区二区三区激情视频| 男插女下体视频免费在线播放| 成人欧美大片| 国产亚洲欧美在线一区二区| 欧美另类亚洲清纯唯美| 欧美+亚洲+日韩+国产| 99久久国产精品久久久| 全区人妻精品视频| 叶爱在线成人免费视频播放| 精品久久久久久久毛片微露脸| 麻豆一二三区av精品| 国产精品爽爽va在线观看网站| 一进一出抽搐动态| 国产精品一区二区三区四区免费观看 | 亚洲精华国产精华精| 欧美日韩综合久久久久久 | 国产免费av片在线观看野外av| 一边摸一边抽搐一进一小说| 韩国av一区二区三区四区| 国产亚洲欧美在线一区二区| 亚洲成av人片在线播放无| 免费看a级黄色片| 国产亚洲欧美98| 国产一区二区在线观看日韩 | 99国产极品粉嫩在线观看| 欧美中文日本在线观看视频| 精品国内亚洲2022精品成人| 色综合站精品国产| 午夜福利成人在线免费观看| 99re在线观看精品视频| 88av欧美| 真人做人爱边吃奶动态| 18禁美女被吸乳视频| 亚洲一区二区三区不卡视频| 成人无遮挡网站| 91字幕亚洲| 97超级碰碰碰精品色视频在线观看| 一级a爱片免费观看的视频| 精品欧美国产一区二区三| 国内精品一区二区在线观看| 亚洲五月天丁香| 亚洲无线观看免费| 欧美激情在线99| 欧美乱色亚洲激情| www.999成人在线观看| 一级毛片高清免费大全| 天堂动漫精品| 美女被艹到高潮喷水动态| 此物有八面人人有两片| 国产精品亚洲av一区麻豆| 九九久久精品国产亚洲av麻豆 | 成人三级做爰电影| 久久精品国产清高在天天线| 国产av麻豆久久久久久久| 亚洲国产欧美人成| 亚洲va日本ⅴa欧美va伊人久久| 日日干狠狠操夜夜爽| 国产精品永久免费网站| 色吧在线观看| 中文在线观看免费www的网站| 午夜免费观看网址| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| 夜夜看夜夜爽夜夜摸|