術(shù)前CT引導Hook-wire定位下胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)切除28例分析

伍勇勇 何雪明 何忠良 宣浩軍 陳國興 劉志軍 楊光釗

術(shù)前CT引導Hook-wire定位下胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)切除28例分析

伍勇勇 何雪明 何忠良 宣浩軍 陳國興 劉志軍 楊光釗

目的探討術(shù)前CT引導帶鉤鋼絲針（Hook-wire）定位在胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)中的療效。方法選擇28例肺小結(jié)節(jié)患者為研究對象，所有患者在術(shù)前30min作CT引導下Hook-wire定位，再行全胸腔鏡探查肺部病灶并作楔形切除，然后根據(jù)術(shù)中快速冷凍切片檢查結(jié)果決定下一步術(shù)式。記錄Hook-wire定位情況的相關(guān)指標、術(shù)前及術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況等。結(jié)果本組28例患者（各1枚結(jié)節(jié)）術(shù)中病理診斷為惡性病變19枚，良性病變9枚；結(jié)節(jié)大小為（8±5）mm，結(jié)節(jié)距胸膜垂直距離為（8±4）mm；CT引導下Hook-wire定位時間為（16.5±5.2）min，進針深度為（63±12）mm。24例患者定位針準確定位于結(jié)節(jié)中，定位操作過程中出現(xiàn)氣胸者4例，均不需要急診行胸腔穿刺治療。手術(shù)均順利，術(shù)中出血量30～500（150±50）ml；術(shù)后發(fā)生胸腔積液2例，其中1例患者1周后才拔除胸管。術(shù)后病理診斷：浸潤性腺癌8枚、微浸潤癌2枚、原位癌5枚、不典型腺瘤樣增生4枚、慢性炎癥3枚、炎性肉芽腫2枚、錯構(gòu)瘤1枚、結(jié)核1枚和平滑肌瘤病2枚。結(jié)論CT引導下Hook-wire定位在胸腔鏡下肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)具有可行性良好、安全性較高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，能有效減少腔鏡手術(shù)操作難度和時間。

術(shù)前定位帶鉤鋼絲針胸腔鏡手術(shù)肺小結(jié)節(jié)

1 對象和方法

1.1 對象選擇2014年8月至2016年2月在本院心胸外科行VATS手術(shù)的28例肺小結(jié)節(jié)患者的臨床資料。其中男13例，女15例；年齡35～87（58.5±11.2）歲；所有患者表現(xiàn)為單發(fā)肺外周孤立性的小結(jié)節(jié)；病灶部位在左上葉6例，左下葉3例，右上葉12例，右中葉2例，右下葉5例。排除多發(fā)肺結(jié)節(jié)，既往或同期有明確惡性腫瘤，考慮轉(zhuǎn)移瘤，有阻塞性肺炎、肺不張、胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)腫大等病變的患者，術(shù)前均無病理檢查結(jié)果。

1.2 方法

1.2.1 定位技術(shù)根據(jù)患者影像資料結(jié)合VATS手術(shù)方案，取合適掃描體位，計劃最優(yōu)進針路線后，體表標記進針點。常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局麻；在CT引導下（GE light speed 16CT，120kV，100mA），用Hook-wire（Cook Medical Chiba Biopsy Needle，標準編號：YZB/USA1974-2014，規(guī)格：21G/15cm）作經(jīng)皮、經(jīng)肺穿刺；根據(jù)已確定的角度和深度，將套管針穿刺入目標病灶；重復CT掃描，若套管針成功穿刺到病灶，固定金屬鉤并退出套管針；重復CT掃描（層厚3mm）顯示針尖在病灶內(nèi)或周邊肺實質(zhì)5～10mm范圍內(nèi)（圖1a-b），記錄并發(fā)癥發(fā)生情況；將殘留在皮膚外面的鋼絲用無菌剪刀緊貼胸壁剪斷，覆蓋無菌紗布；最后，由專門陪護人員在10min內(nèi)將患者送手術(shù)室準備行VATS。

1.2.2 手術(shù)方法在全麻雙腔氣管插管下，取患者側(cè)臥位，患側(cè)朝上。常規(guī)消毒鋪巾，VATS采用常用的二孔法，于第7或8肋間腋中線作1.0cm切口，置入胸腔鏡；于腋前線第4或5肋間作2～3cm操作孔，確定鋼絲深度及病灶部位。根據(jù)鋼針方向，用無齒卵圓鉗夾持需切除的局部肺組織，經(jīng)胸腔鏡用切割縫合器楔形切除病變（盡可能保證切緣與結(jié)節(jié)距離＞2cm，圖2），取出標本。將標本立即剖開，并確認病灶位于所切除標本內(nèi)，立即送快速冷凍切片檢查。根據(jù)病理結(jié)果決定下一步手術(shù)方案：若為浸潤性肺癌，繼續(xù)行VATS或開放下肺葉或肺段切除術(shù)＋系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)；若為良性結(jié)節(jié)或非典型腺瘤樣增生、原位癌，在保證切緣與結(jié)節(jié)距離的前提下，作楔形切除病灶后結(jié)束手術(shù)。

圖1 CT圖像（a：肺磨玻璃結(jié)節(jié)在胸部CT上表現(xiàn)；b：CT引導下右上肺結(jié)節(jié)定位）

圖2 CT引導下右上肺結(jié)節(jié)定位后行右上肺楔形切除術(shù)

2 結(jié)果

本組28例患者（各1枚結(jié)節(jié)）術(shù)中病理診斷為惡性病變19枚，17例患者行VATS肺葉切除＋系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)，2例原發(fā)性肺癌患者因肺功能較差而單純作楔形切除病灶；術(shù)中病理診斷為良性病變9枚，均行病灶局部切除術(shù)。手術(shù)均順利，結(jié)節(jié)大小為（8±5）mm，結(jié)節(jié)距胸膜垂直距離為（8±4）mm；CT引導下Hook-wire定位時間為（16.5±5.2）min，進針深度為（63±12）mm；術(shù)中出血量30～500（150±50）ml。24例患者定位針準確定位于結(jié)節(jié)中，定位操作過程中出現(xiàn)氣胸者4例，均不需要急診行胸腔穿刺治療。術(shù)后發(fā)生胸腔積液2例，其中1例患者1周后才拔除胸管，經(jīng)相應處理后均好轉(zhuǎn)；無嚴重術(shù)后并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡。術(shù)后病理診斷：浸潤性腺癌8枚、微浸潤癌2枚、原位癌5枚、不典型腺瘤樣增生4枚、慢性炎癥3枚、炎性肉芽腫2枚、錯構(gòu)瘤1枚、結(jié)核1枚和平滑肌瘤病2枚。

3 討論

在過去20年里，胸腔鏡已成為肺結(jié)節(jié)診斷與治療有效工具[4-5]。VATS具有安全、準確、微創(chuàng)等優(yōu)點，其診斷肺小結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度均為100%[6]。但不是所有患者都能順利接受VATS，有文獻報道僅術(shù)中病灶定位困難就可導致7.5%～11.0%的開胸率[7-8]。對于微小結(jié)節(jié)特別是磨玻璃結(jié)節(jié)，術(shù)中病灶定位是VATS手術(shù)操作的難點。目前，國內(nèi)外文獻報道的定位方法有手指探查定位、CT引導穿刺留置Hook-wire定位針或彈簧圈、亞甲藍注射、放射性示蹤劑注射、影像輔助導航定位、術(shù)中胸內(nèi)B超定位等[9-11]。以上幾種方法各有優(yōu)缺點，其中術(shù)中胸內(nèi)B超定位靈敏度高、并發(fā)癥少，但對超聲醫(yī)師的經(jīng)驗要求高；此外，對于非實性腫塊或周圍肺組織充氣狀態(tài)，如重肺氣腫患者、以磨玻璃結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)的原位癌、非典型腺瘤樣增生，其檢出率較低。若不采用輔助定位手段，肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的定位還是以術(shù)中手指探查為主，但該方法受手術(shù)患者數(shù)、主觀感覺等因素影響，尚不能推廣、普及。因此，對肺小結(jié)節(jié)的精確定位是臨床亟待解決的問題。

筆者通過查找國內(nèi)外相關(guān)文獻，總結(jié)幾種常用定位技術(shù)并結(jié)合本院具體情況，最后順利開展了CT引導下Hook-wire的穿刺定位技術(shù)。本組28例患者均能根據(jù)定位鋼絲很快地辨別病灶位置，平均VATS楔形切除術(shù)時間為25 min；同時根據(jù)定位針的導引，也方便術(shù)后作肺組織切開，以尋找病灶。在并發(fā)癥方面，既往研究表明主要有氣胸、出血等；約8%的患者在穿刺過程中會出現(xiàn)氣胸，但一般癥狀輕微，無需行胸腔穿刺排氣[12-13]。本組28例患者中出現(xiàn)氣胸4例，但不影響手術(shù)進程；均未見胸腔內(nèi)積血。此外，穿刺針脫出也是定位過程中容易出現(xiàn)的問題；有專家認為Hook-wire聯(lián)合亞甲藍染色定位可使術(shù)中定位率達100%，即使術(shù)中發(fā)現(xiàn)定位針脫出，仍可根據(jù)胸膜表面的染色劑來大致確定結(jié)節(jié)位置[14-15]。國內(nèi)學者建議定位時穿刺位置要深一些，以防止定位針脫落[11]。本組患者定位針脫出2例，其中1例可能由于結(jié)節(jié)靠近胸膜（距離約4mm），定位相對表淺；另1例由于放射介入科醫(yī)生在穿刺過程中反復調(diào)整針的深度，致使針道周圍肺組織受損，術(shù)中輕微牽拉則穿刺針脫出。然而，穿刺針脫出后，一般可以根據(jù)胸膜表面的小血腫大致判斷肺小結(jié)節(jié)部位；因此，筆者認為在Hook-wire定位過程中并不需要額外增加亞甲藍染色，特別是磨玻璃結(jié)節(jié)，亞甲藍染色可能增加病理科醫(yī)生對病變組織與周圍組織分辨難度。此外，有文獻報道肺結(jié)節(jié)Hook-wire定位過程中會出現(xiàn)肺靜脈空氣栓塞[16]，建議適當減少穿刺針的進入深度及肺通氣頻率；而本研究尚未遇到。

此外，需要特別指出，并不是所有的結(jié)節(jié)都需要術(shù)前定位。結(jié)節(jié)到胸膜表面距離、肺結(jié)節(jié)的直徑是決定是否需要術(shù)前定位的重要參數(shù)。病灶體積越小、密度越低、距離臟層胸膜越遠，術(shù)中的準確定位概率越低，此類結(jié)節(jié)的術(shù)前定位尤為重要。有學者認為結(jié)節(jié)直徑＜10mm或結(jié)節(jié)至胸膜表面的距離為5～15mm的患者，推薦采用Hook-wire定位[17]；這些結(jié)節(jié)在術(shù)中肉眼或手指觸摸定位困難，一般在Hook-wire定位后使用直線切割閉合器作局部切除。有文獻報道采用Hook-wire定位下胸腔鏡肺段切除術(shù)治療肺深部孤立性結(jié)節(jié)，特別是接近段與段之間的磨玻璃結(jié)節(jié)，既可以保證結(jié)節(jié)完全切除且距離切緣＞2cm，又能在送冰凍切片時快速找到結(jié)節(jié)，更快作出相對準確的病理診斷；這說明術(shù)前Hook-wire定位能指導精準肺段切除，避免冰凍切片磨玻璃結(jié)節(jié)病灶難以找到而需再行肺葉切除術(shù)[18]。

綜上所述，Hook-wire定位方法適用于肺外周肺小結(jié)節(jié)的診治，可在臨床上推廣。在實際工作中，如何減少氣胸、出血、疼痛、胸膜反應等并發(fā)癥發(fā)生率，需要長期的臨床實踐；選擇合適的穿刺部位及深度，盡量避開主要血管及支氣管分支；同時，需要放射介入科醫(yī)生不斷優(yōu)化流程，與胸外科、手術(shù)室等部門做到無縫連接。本組28例患者定位及手術(shù)均順利，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。因此，筆者認為VATS術(shù)前CT引導下Hook-wire可以精確定位肺小結(jié)節(jié)，且相關(guān)并發(fā)癥輕微，是一種安全、有效的定位方法。

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隨著CT技術(shù)的不斷進步，越來越多難以定性、孤立的胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)被檢出。據(jù)國內(nèi)外不完全統(tǒng)計，臨床上發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)惡性的概率為20%～40%，且惡性率隨年齡增長而升高，30歲以下患者惡性率為1%～5%，70歲以上患者惡性率可達88%[1-2]。臨床上特別要重視呈磨玻璃結(jié)節(jié)的肺部病變，單純性磨玻璃結(jié)節(jié)的惡性概率高達59%～73%。由于無創(chuàng)診斷方法難以定性，有創(chuàng)診斷方法存在并發(fā)癥高、準確性差等問題，目前對于可疑惡性的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，均主張早期全胸腔鏡（VATS）探查并切除病灶。VATS具有安全、準確及微創(chuàng)等優(yōu)點，是目前診斷和治療肺內(nèi)小病灶的有效手段[3]。但是術(shù)中難以做到肺小結(jié)節(jié)精確定位，往往會降低手術(shù)成功率。故本院在VATS術(shù)前采用局麻下穿刺、經(jīng)CT引導帶鉤鋼絲針（Hook-wire）錨定肺小結(jié)節(jié)的方法定位病灶，治療效果明顯，現(xiàn)將診治過程報道如下。

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.23.2016-1758

310012杭州，浙江省立同德醫(yī)院心胸外科（伍勇勇、何雪明、何忠良、宣浩軍、陳國興、劉志軍），放射科（楊光釗）

何雪明，E-mail：96seveny@163.com

2016-10-30）

（本文編輯：陳丹）