血栓閉塞性脈管炎腔內(nèi)治療效果及經(jīng)驗總結(jié)

烏吉斯古楞

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010050）

血栓閉塞性脈管炎腔內(nèi)治療效果及經(jīng)驗總結(jié)

烏吉斯古楞

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010050）

目的：觀察血栓閉塞性脈管炎（Thromboangiitis obliterans，TAO）的腔內(nèi)治療效果，總結(jié)臨床經(jīng)驗。方法：分析2015年1月至2 016年7月93例（108肢體）接受腔內(nèi)治療TAO患者手術(shù)結(jié)果及隨訪結(jié)果，總結(jié)治療經(jīng)驗。結(jié)果：與術(shù)前相比，患者術(shù)后患肢血流量、血流速度、足背動脈血管內(nèi)徑以及患肢踝肱指數(shù)、經(jīng)皮氧分壓均增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?；颊咝g(shù)后未見嚴重并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后3個月治療效果評價：痊愈35肢體，有效63肢體，無效10肢體，總有效率為90.74%。行壞死趾切除術(shù)者，術(shù)后2～3個月傷口愈合，除1例截肢外，其余患者均保肢成功；隨訪期間未見潰瘍復(fù)發(fā)、肢體壞死，無下肢疼痛復(fù)發(fā)，所有患者均完全停用止痛藥。結(jié)論：腔內(nèi)治療在促進潰瘍及創(chuàng)面愈合方面的積極作用能夠有效提高TAO患者保肢率、改善其預(yù)后質(zhì)量，根據(jù)術(shù)前及術(shù)中評估制定科學(xué)合理的個體化治療方案，并注重術(shù)后干預(yù)及嚴密隨訪，是該術(shù)式進一步的優(yōu)化方向。

血栓閉塞性脈管炎；腔內(nèi)治療；效果；經(jīng)驗

血栓閉塞性脈管炎（Thromboangiitis obliterans，TAO）是一種臨床常見的慢性周圍血管疾病，以周圍血管炎癥及閉塞為主要病理生理改變，呈進行性發(fā)展，可逐漸導(dǎo)致患者四肢中小動脈受累，嚴重者可出現(xiàn)肢體潰瘍甚至壞死[1]。TAO的發(fā)病機制有免疫功能失調(diào)、激素調(diào)節(jié)紊亂等學(xué)說，傳統(tǒng)保守治療的遠期效果不甚理想，患者截肢率仍處于較高水平[2]。近年來，有學(xué)者嘗試將腔內(nèi)血管成形術(shù)用于TAO的早期治療，取得了一定成效，但隨訪時間有限，未能明確腔內(nèi)治療的中遠期效果[3]。此次研究選取我院收治的93例TAO患者，隨訪時間一年以上，觀察腔內(nèi)治療效果，總結(jié)經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月至2016年10月于我院接受腔內(nèi)血管成形術(shù)TAO患者，排除隨訪期間發(fā)生其他影響下肢功能疾病以及同時接受外科手術(shù)治療者。93例 隨訪時間≥12個月患者病變位置：左下肢41例，右下肢37例，雙下肢15例；Rutherford分級[4]：3級45例，4級29例，5級8例，6級11例；病變節(jié)段：膝下三分支94肢體，累及腘動脈以下11肢體，累及股淺動脈3肢體。

1.2 治療方法

腔內(nèi)血管成形術(shù)選擇同側(cè)股動脈順行穿刺入路或?qū)?cè)股動脈逆行穿刺入路，全身應(yīng)用30～50 mg肝素，行動脈造影明確病變部位、長度、程度及性質(zhì)，觀察周圍血流動力學(xué)特點，制定手術(shù)方案[5]。于路圖引導(dǎo)下，使用5F單彎導(dǎo)管或CXI Support Catheter配合V18或PT2導(dǎo)絲，謹慎開通閉塞段動脈，跟進導(dǎo)管，通過病變段到達脛前、足背、脛后等病變遠端動脈，造影確認血管真腔，交換導(dǎo)絲，置入直徑2.0 mm、2.5 mm或3.0 mm球囊，由遠向近逐步擴張閉塞段血管，造影可見閉塞段動脈顯影、遠端動脈顯影良好、血流速度明顯加快說明擴張成功[6]。合并腘動脈或股淺動脈病變者，球囊直徑選取4.0 mm或5.0 mm；合并血栓形成者，球囊擴張成功后于病變血管段留置UniFuse溶栓導(dǎo)管，術(shù)后經(jīng)溶栓導(dǎo)管持續(xù)泵入尿激酶，劑量40～80萬單位/d，持續(xù)2～3 d后再次造影，若可見血栓溶解且血管顯影良好，可將導(dǎo)管及鞘管拔除，反之則再次給予球囊擴張[7]。

治療效果判斷標準[8]：治愈：主干血管通暢，遠端動脈搏動恢復(fù)，皮溫皮色正常，疼痛、缺血、間歇跛行等臨床癥狀完全消失；有效：主干血管部分通暢且可見較多側(cè)支，遠端動脈搏動恢復(fù)，皮溫皮色明顯改善，臨床癥狀明顯減輕；無效：主干血管不通，遠端動脈搏動未恢復(fù)，皮溫皮色異常，臨床癥狀未見明顯改善?？傆行?（治愈＋有效）/總肢體數(shù)×100%。

2 結(jié)果

患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中未行支架植入，術(shù)后未見嚴重并發(fā)癥發(fā)生； 108個病變肢體中，94肢體行一次性球囊擴張血管成形術(shù)，其余14肢體行球囊擴張、置管溶栓、持續(xù)尿激酶溶栓后，再次造影明確顯影良好，行二次球囊擴張血栓成形術(shù)；3例Rutherford分級6級者行壞死足趾清創(chuàng)切除術(shù)，1例患者病變累及股淺動脈繼發(fā)小腿壞死，行截肢術(shù)。術(shù)后3個月治療效果評價結(jié)果：痊愈35肢體，有效63肢體，無效10肢體，總有效率為90.74%。行壞死趾切除術(shù)者，術(shù)后2～3個月傷口愈合，除1例截肢外，其余患者均保肢成功?；颊咂骄S訪時間（12.08±4.17）個月，隨訪期間未見潰瘍復(fù)發(fā)、肢體壞死，無下肢疼痛復(fù)發(fā)，所有患者均完全停用止痛藥。

與術(shù)前相比，患者術(shù)后患肢血流量、血流速度及踝肱指數(shù)等臨床指標均增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患者治療前后臨床指征變化比較（）

表1 患者治療前后臨床指征變化比較（）

臨床指征 術(shù)前 術(shù)后 P值血流量（mL/min） 1.73±0.52 2.85±0.91 ＜0.05血流速度（cm/s） 19.26±3.34 32.96±5.08 ＜0.05足背動脈血管內(nèi)徑（cm） 0.10±0.02 0.18±0.05 ＜0.05踝肱指數(shù) 0.35±0.09 0.51±0.11 ＜0.05經(jīng)皮氧分壓（mmHg） 25.23±1.45 34.08±2.76 ＜0.05

3 討論

TAO是一種發(fā)生于中小動脈的進行性、節(jié)段性、非化膿炎癥性血管損害疾病，常累及血管全層并引發(fā)腔內(nèi)血栓形成、管腔狹窄閉塞，進而造成肢體缺血、疼痛，嚴重者可發(fā)生肢體壞疽甚至需截肢[9]。因此，TAO的早期治療尤為重要，且治療重點應(yīng)集中在控制缺血性疼痛、治療缺血潰爛、恢復(fù)患肢血液循環(huán)[10]。

作為一種新興介入治療技術(shù)，腔內(nèi)血管成形術(shù)治療TAO具有靶向性強、作用直接、創(chuàng)傷較小、診治一體且重復(fù)性佳的優(yōu)勢，近年來已逐漸成為TAO的首選治療方案[11]。除球囊擴張外，使用導(dǎo)管的藥物系統(tǒng)可將藥物直接送至靶血管，通過強化局部藥物濃度、提高藥物治療效果，達到更為理想的局部血供改善效果[12]。本研究93例患者108患肢治療總有效率達到90.74%。需要注意的是，本研究隨訪期間未見潰瘍復(fù)發(fā)、肢體壞死患者，但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，腔內(nèi)治療術(shù)后仍有部分患者下肢動脈可再次發(fā)生狹窄，其原因為：腔內(nèi)治療術(shù)后患者短期內(nèi)下肢血運重建良好，其臨床癥狀可在短期內(nèi)得到明顯改善，然而，術(shù)后血栓內(nèi)膜仍存在彈性回縮可能，且血管痙攣的發(fā)生也可引發(fā)局部血栓形成、疾病繼續(xù)進展，最終導(dǎo)致血運重建的血管和側(cè)支循環(huán)受累，造成病變復(fù)發(fā)[13-14]。因此，在肯定腔內(nèi)血管成形術(shù)治療效果的同時，操作技巧的提升與圍術(shù)期綜合干預(yù)也是必不可少的環(huán)節(jié)。

首先，術(shù)前應(yīng)嚴格判斷TAO患者腔內(nèi)治療適應(yīng)證，由于患者受累動脈呈非感染性全層炎癥，長段動脈閉塞多由動脈炎性增生、狹窄引發(fā)血栓所致，此時貿(mào)然行球囊擴張極有可能造成血栓脫落、遠端動脈栓塞，加重機體缺血[15]。因此，對于該類患者而言，術(shù)前應(yīng)明確血栓狀態(tài)，及時開展導(dǎo)管溶栓治療。其次，應(yīng)根據(jù)患者Rutherford分級選擇適當(dāng)治療方案， 1～2級患者其動脈多未閉塞，肢體缺血的原因以功能性因素為主[16-17]，此時血管條件相對較佳，術(shù)后注重擴血管及抗血小板藥物的使用即可；3～4級患者動脈已出現(xiàn)閉塞傾向，肢體存活需依賴側(cè)支循環(huán)，故應(yīng)強調(diào)側(cè)支循環(huán)的保護，保證保肢效果；5～6級患者動脈完全閉塞，長時間血管閉塞可導(dǎo)致溶栓效果受限，即便腔內(nèi)治療能夠開通血管，術(shù)后也有著較高的再狹窄發(fā)生風(fēng)險[18]，預(yù)后極差，應(yīng)盡可能維持該類患者下肢血供，術(shù)后密切監(jiān)測血供狀態(tài)，盡可能降低截肢風(fēng)險。

綜上所述，在TAO的治療中，腔內(nèi)治療發(fā)揮了確切的療效及良好的安全性，通過血管腔重新開通，患者臨床癥狀及預(yù)后質(zhì)量均可得到明顯改善，但Rutherford分級較高的患者有著更高的再狹窄風(fēng)險，應(yīng)根據(jù)患者Rutherford分級采取相應(yīng)的綜合治療手段，以提高保肢率、降低截肢平面，使更多的TAO患者通過腔內(nèi)治療獲益。

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R654.4

A

2095-5200(2017)06-102-02

10.11876/mimt201706041

烏吉斯古楞，博士，主治醫(yī)師，研究方向：血管外科臨床，Email：1164213686@qq.com。