控制減壓與開顱常規(guī)減壓治療重型顱腦損傷的對照研究

蔡舒 管義祥

（南通大學(xué)附屬海安人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇海安 226600）

控制減壓與開顱常規(guī)減壓治療重型顱腦損傷的對照研究

蔡舒 管義祥

（南通大學(xué)附屬海安人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇海安 226600）

目的：對比控制減壓與開顱常規(guī)減壓治療重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI）的效果與安全性。方法：整理我院2015年5月～2016年3月收治的132例sTBI患者的臨床資料，按照其減壓術(shù)式，將接受標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱快速減壓治療的64例患者納入常規(guī)減壓組，將接受階梯式控制減壓治療的68例患者納入控制減壓組，比較兩組患者顱內(nèi)壓、神經(jīng)功能缺損評分變化，以及并發(fā)癥發(fā)生情況、預(yù)后情況。結(jié)果：兩組患者術(shù)后顱內(nèi)壓、術(shù)后1個月神經(jīng)功能缺損評分均較術(shù)前下降，控制減壓組術(shù)后1 d～術(shù)后5 d顱內(nèi)壓均低于常規(guī)減壓組，其術(shù)后1個月神經(jīng)功能缺損評分亦低于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。控制減壓組術(shù)后急性腦膨出、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫及大面積腦梗死發(fā)生率均低于常規(guī)減壓組，其整體預(yù)后質(zhì)量優(yōu)于常規(guī)減壓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：控制減壓可進(jìn)一步提高顱內(nèi)壓控制效果、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，較開顱常規(guī)減壓治療sTBI具有更為理想的療效與安全性。

控制減壓；常規(guī)減壓；重型顱腦損傷；對照研究

重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI）是指格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分、傷后昏迷＞6 h或傷后24 h內(nèi)意識惡化、再次昏迷6 h以上的外傷性顱腦損傷[1]。一項國外調(diào)查研究表明，sTBI年發(fā)病率約為14/10萬，患者病死率可達(dá)33%，其病死原因與顱內(nèi)壓升高所致腦組織缺血缺氧、腦疝有關(guān)[2]。當(dāng)前臨床常用的標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱快速減壓術(shù)式雖然效果確切，但易導(dǎo)致急性腦膨出、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、術(shù)后大面積腦梗死等并發(fā)癥，安全性不夠理想[3]。近年來，越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)生開始關(guān)注控制減壓術(shù)[4]。為總結(jié)控制減壓的療效與安全性，本研究選取132例患者進(jìn)行了回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 對象

2015年5月—2016年3月我院sTBI患者排除合并原發(fā)性腦干損傷者[5]、合并重大臟器疾病、感染性疾病、凝血功能異常者。64例行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱快速減壓術(shù)（常規(guī)減壓組）。68例接受階梯式控制減壓治療（控制減壓組），手術(shù)準(zhǔn)備及骨瓣去除方法同標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)[6]，骨瓣去除后，使用咬骨鉗將蝶骨嵴咬除，給予250 mL 20%甘露醇靜滴＋40～80 mg呋塞米靜推，并增加吸氧濃度，過度換氣約30 min后，于硬腦膜下剪開數(shù)個小口緩慢放出血腫，而后于外側(cè)裂附近硬膜上作弧形切口，經(jīng)外側(cè)裂處置入顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭，深度需超過2 cm，緩慢釋放外側(cè)裂處血性腦脊液、附近血腫，將顱內(nèi)壓下降速度控制在10～15 mmHg/min；待顱內(nèi)壓降至20 mmHg以下后，即可放射狀剪開硬膜，充分清除顱內(nèi)血腫及壞死腦組織，必要時切除顳極腦組織行內(nèi)減壓；患者顱內(nèi)壓持續(xù)保持在20 mmHg以下時，即可使用人工硬膜減張縫合修補，留置引流管，關(guān)顱[7]。

1.2 療效評價

比較兩組術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d及術(shù)后5 d顱內(nèi)壓變化；神經(jīng)功能缺損評分分別于術(shù)前、術(shù)后1個月進(jìn)行評價，評價方法參照相關(guān)文獻(xiàn)[8]，總分0～45分，評分越高則神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；預(yù)后情況于末次隨訪時參照格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）予以判定[9]：1級：死亡；2級：植物生存；3級：重殘；4級：中殘；5級：恢復(fù)良好。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，性別、并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗或秩和檢驗，年齡、顱內(nèi)壓、神經(jīng)功能缺損評分等計量資料以（）表示，并采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、性別、術(shù)前GCS評分、致傷原因、損傷類型等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），本臨床研究具有可比性。見表1。

兩組患者術(shù)后顱內(nèi)壓均較術(shù)前下降，控制減壓組術(shù)后1 d～術(shù)后5 d顱內(nèi)壓均低于常規(guī)減壓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后1個月神經(jīng)功能缺損評分均較術(shù)前下降，控制減壓組術(shù)后1個月神經(jīng)功能缺損評分低于常規(guī)減壓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者基線臨床資料比較（n/%）

表2 兩組術(shù)后指標(biāo)變化（）

表2 兩組術(shù)后指標(biāo)變化（）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

指標(biāo) 常規(guī)減壓組（n=64）控制減壓組（n=68） P值顱內(nèi)壓/mmHg 術(shù)前 27.26±3.15 26.71±2.30 ＞0.05術(shù)后1 d 26.08±3.13* 22.08±2.13* ＜0.05術(shù)后3 d 25.26±3.04* 17.05±1.44* ＜0.05術(shù)后5 d 22.17±2.26* 15.38±1.62* ＜0.05神經(jīng)功能缺損評分/分術(shù)前 43.39±5.26 43.02±5.58 ＞0.05術(shù)后1個月 21.30±1.55* 12.71±2.39* ＜0.05

控制減壓組術(shù)后急性腦膨出7例（10.29%）、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫9例（13.24%）、大面積腦梗死4例（5.88%），發(fā)生率均低于常規(guī)減壓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。控制減壓組患者整體預(yù)后質(zhì)量優(yōu)于常規(guī)減壓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者末次隨訪時預(yù)后結(jié)局比較（n/%）

3 討論

sTBI的病理生理改變以腦水腫所致惡性顱內(nèi)壓升高為主，持續(xù)性高顱壓可導(dǎo)致腦組織繼發(fā)性損傷進(jìn)一步加劇，因此，及時有效地降低顱內(nèi)高壓、預(yù)防繼發(fā)性腦損傷，是控制病情、保證治療效果、改善患者預(yù)后質(zhì)量的關(guān)鍵[10]。既往去骨瓣減壓術(shù)無法充分暴露額極、顳極及顱底，僅能做到局部減壓，無法徹底清除壞死組織，減壓效果不夠理想[11-12]。當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)減壓窗面積大、范圍廣、位置低，能夠做到顱內(nèi)血腫及壞死組織的徹底清除，并通過去除額、顳、頂?shù)炔课坏娘B骨和硬腦膜擴(kuò)大切開減張縫合，達(dá)到充分降低顱內(nèi)壓的目的[13]。然而，隨著標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的普及，越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)，術(shù)中血腫的快速清除與顱內(nèi)壓的迅速下降可導(dǎo)致顱內(nèi)血流動力學(xué)驟變，進(jìn)而引發(fā)腦組織缺血-再灌注損傷的發(fā)生[14]；與此同時，sTBI患者往往伴有血管運動中樞受損，此時盲目開展快速減壓可直接引發(fā)腦血管調(diào)控失常，并導(dǎo)致腦血管通透性上升、腦水腫加劇[15]。因此，術(shù)中顱內(nèi)壓迅速降低、壓力填塞效應(yīng)突然消失后，患者極易出現(xiàn)急性腦膨出、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、大面積腦梗死等并發(fā)癥[16]。本研究常規(guī)減壓組各類并發(fā)癥發(fā)生率均高于控制減壓組，且患者死亡率達(dá)到15.63%，印證了開顱常規(guī)減壓在sTBI治療方面的弊端。

與開顱常規(guī)減壓相比，控制減壓以標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)為基礎(chǔ)，利用顱內(nèi)壓監(jiān)測儀控制顱內(nèi)壓下降速度，達(dá)到可視化控制顱內(nèi)壓的效果，不僅具有術(shù)野暴露充分、止血徹底等特點，還具有快速減壓的可控優(yōu)勢，故能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[17]。與此同時，在顱內(nèi)壓變化、神經(jīng)功能缺損評分變化的觀察中，亦可發(fā)現(xiàn)控制減壓組患者顱內(nèi)壓降低與神經(jīng)功能缺損評分改善更為理想，其原因可能與顱內(nèi)壓下降速度相對平穩(wěn)有關(guān)，術(shù)中壓力梯度的穩(wěn)定變化能夠有效保護(hù)腦組織血管，從而促進(jìn)術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者預(yù)后質(zhì)量[18]。這一機制也是保證控制減壓組患者末次隨訪時整體預(yù)后質(zhì)量優(yōu)于常規(guī)減壓組的主要原因?？梢姡刂茰p壓在降低并發(fā)癥發(fā)生率、改善患者預(yù)后質(zhì)量方面較常規(guī)減壓有著更大的優(yōu)勢，有望成為sTBI的首選外科治療術(shù)式。

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R651.1

A

2095-5200(2017)06-100-03

10.11876/mimt201706040

蔡舒，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)外科臨床，Email：497149693@qq.com。