牙齒重度磨耗患者固定及可摘局部義齒咬合重建的臨床效果

楊樂 朱錦躍 孟志兵 郭軍

（揚州大學附屬醫(yī)院口腔科，江蘇揚州 225500）

牙齒重度磨耗患者固定及可摘局部義齒咬合重建的臨床效果

楊樂 朱錦躍 孟志兵 郭軍

（揚州大學附屬醫(yī)院口腔科，江蘇揚州 225500）

目的：觀察牙齒重度磨耗患者固定及可摘局部義齒咬合重建的臨床效果。方法：按照修復(fù)方式將34例固定義齒修復(fù)患者設(shè)為固定義齒組，34例可摘義齒修復(fù)患者設(shè)為可摘義齒組，30名牙牙合關(guān)系正常者設(shè)為對照組。記錄兩組患者局部義齒咬合重建前后關(guān)節(jié)癥狀、關(guān)節(jié)間隙、髁突位置及咀嚼效率變化并與對照組進行對比。結(jié)果：兩組患者重建3個月后肌肉壓痛、關(guān)節(jié)區(qū)壓痛、關(guān)節(jié)彈響癥狀陽性率均較重建前下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者重建前關(guān)節(jié)前間隙高于對照組，關(guān)節(jié)上、后間隙低于對照組；重建3個月后兩組患者關(guān)節(jié)前間隙均較重建前縮小，關(guān)節(jié)上、后間隙均增大，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者重建3個月髁突位置較重建前趨于居中，但仍未達到對照組80%的居中率，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者重建前咀嚼效率均低于對照組，重建3個月后，兩組患者咀嚼效率均較重建前提高但仍低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。重建3個月后，兩組患者關(guān)節(jié)癥狀陽性率、關(guān)節(jié)間隙、髁突位置及咀嚼效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論：固定及可摘局部義齒均可明顯改善牙齒重度磨耗患者關(guān)節(jié)癥狀、關(guān)節(jié)間隙、髁突位置及咀嚼效率，兩種咬合重建方式的的近期效果相仿，在臨床實踐中可根據(jù)具體情況選擇。

牙齒重度磨耗；固定局部義齒；可摘局不義齒；咬合重建

Ⅲ度、Ⅳ度牙齒磨耗，常導致頜位改變、咬合垂直距離降低以及髁突后移，并伴有肌張力增大、乳酸堆積所致疼痛、疲勞等一系列癥狀[1]。咬合重建可以恢復(fù)咬合垂直距離，改善顳下頜關(guān)節(jié)與兩側(cè)咀嚼肌相互協(xié)調(diào)的生理平衡[2]。臨床咬合重建方式包括固定局部義齒[3]和可摘局部義齒[4]。本研究即對兩種咬合重建方式的臨床效果進行對照分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年8月至2017年3月牙齒磨耗指數(shù)Ⅲ度或Ⅳ度[5]需咬合重建患者，均牙列完整且伴關(guān)節(jié)區(qū)或（和）口頜肌肉疼痛，排除息止頜間隙不足4 mm或超過6 mm者以及合并進行性牙周疾病者。根據(jù)重建方式分為固定義齒組、可摘義齒組各34例。同時選取30名牙牙合關(guān)系正常者設(shè)為對照組。本研究已征得我院醫(yī)學倫理委員會批準，受試者均知情同意并簽署相關(guān)協(xié)議。

1.2 治療方案

（1）重建準備：行口腔、顳下頜關(guān)節(jié)、咀嚼肌以及口腔錐形束CT檢查，測試咀嚼效率并獲取重建模型，科學制定治療方案。（2）過渡性重建：行常規(guī)牙體預(yù)備，結(jié)合息止牙合間隙及發(fā)音法[6]，確定垂直距離并利用面弓轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系，上牙合架，固定義齒組制作診斷蠟型，口內(nèi)行丙烯酸樹脂翻制；可摘義齒組制作牙合墊。每隔1～2周復(fù)診1次，根據(jù)患者臨床癥狀及主觀感受變化適當調(diào)整牙合，最終確定可保持穩(wěn)定牙合關(guān)系的垂直距離[7]。（3）永久性重建：過渡性重建持續(xù)約3個月且患者咀嚼肌、關(guān)節(jié)癥狀明顯緩解后，制作永久性修復(fù)體，行永久性重建[8]。固定義齒組先行分區(qū)段牙合關(guān)系轉(zhuǎn)移，即去除單側(cè)后牙過渡性修復(fù)體，以對側(cè)后牙頜位關(guān)系確定牙合關(guān)系，同法確定對側(cè)牙合關(guān)系；而后以雙側(cè)后牙過渡性修復(fù)體記錄前牙牙合關(guān)系，并將牙合關(guān)系轉(zhuǎn)移至精度較高的半可調(diào)式牙合架?？烧x齒組：先行鑄造義齒修復(fù)以轉(zhuǎn)移牙合關(guān)系，待永久性修復(fù)體制作完畢后試戴、調(diào)牙合，完全適合后粘固。

1.3 觀察指標

1.3.1 關(guān)節(jié)癥狀 分別于重建前、重建3個月后，檢查固定義齒組、可摘義齒組肌肉壓痛、關(guān)節(jié)區(qū)壓痛、關(guān)節(jié)彈響陽性例數(shù)變化[9]。

1.3.2 關(guān)節(jié)間隙及髁突位置 重建前使用錐形束CT檢查三組受試者關(guān)節(jié)前、上、后間隙，并于重建3個月后再次檢查固定義齒組、可摘義齒組關(guān)節(jié)間隙，推算髁突位置變化：髁突位置以關(guān)節(jié)窩和髁突間后（P）、前（A）關(guān)節(jié)間隙比值的自然對數(shù)表示，即ln（P/A），若ln（P/A）＞0.25即判定為髁突前位，若ln（P/A）＜-0.25即判定為髁突后位，反之則為髁突居中[10]。

1.3.3 咀嚼效率 于重建前，使用過篩法檢查三組受試者咀嚼效率，以2.0 g花生米咀嚼40次后吐出物過篩干燥后的分析天平稱重值計[11]。重建3個月后再，次檢查固定義齒組、可摘義齒組咀嚼效率。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)癥狀

兩組患者重建3個月后肌肉壓痛、關(guān)節(jié)區(qū)壓痛、關(guān)節(jié)彈響癥狀陽性率均較重建前下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；重建3個月后，兩組患者關(guān)節(jié)癥狀陽性率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者咬合重建前后關(guān)節(jié)癥狀變化（n/%）

2.2 關(guān)節(jié)間隙

兩組患者重建前關(guān)節(jié)前間隙高于對照組，關(guān)節(jié)上、后間隙低于對照組；重建3個月后兩組患者關(guān)節(jié)前間隙均較重建前縮小，關(guān)節(jié)上、后間隙均增大，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；重建3個月后，兩組患者關(guān)節(jié)間隙比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組受試者關(guān)節(jié)間隙比較（mm，）

表2 三組受試者關(guān)節(jié)間隙比較（mm，）

注：與重建前比較，*P＜0.05；與固定義齒組比較，#P＜0.05；與對照組比較，&P＜0.05

關(guān)節(jié)間隙 對照組（n=30） 固定義齒組（n=34）重建前 重建3個月后前間隙 2.42±0.36 2.80±0.65& 2.41±0.43*上間隙 3.27±0.44 3.05±0.62& 3.32±0.49*后間隙 2.81±0.23 2.26±0.48& 2.54±0.39*關(guān)節(jié)間隙 對照組（n=30） 可摘義齒組（n=34）重建前 重建3個月后前間隙 2.42±0.36 2.85±0.44& 2.51±0.58*上間隙 3.27±0.44 2.99±0.34& 3.29±0.27*后間隙 2.81±0.23 2.45±0.41& 2.69±0.34*

2.3 髁突位置

兩組患者重建3個月髁突位置較重建前趨于居中，但仍未達到對照組80%的居中率，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；重建3個月后，兩組患者髁突位置比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組受試者髁突位置比較（n/%）

2.4 咀嚼效率

兩組患者重建前咀嚼效率均低于對照組的（105.24±8.36）mg；重建3個月后，固定義齒組提高為(91.52±7.66)mg、可摘義齒組提高為（93.24±8.42）mg，兩組患者咀嚼效率均較重建前提高但仍低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者間率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

牙齒重度磨耗多由長期咀嚼運動所致，常導致頜位改變、咬合支持高度下降以及髁突后移，進而造成關(guān)節(jié)內(nèi)壓上升、關(guān)節(jié)組織受壓，引發(fā)關(guān)節(jié)損傷、疼痛等臨床癥狀[12]。與此同時，咬合垂直距離的降低亦可引發(fā)升頜肌過度收縮、肌張力增大、血運減少，也是導致肌肉組織缺氧代謝、肌肉易疲勞的主要原因[13]。

牙齒重度磨耗的治療涉及頜位的確定以及牙、牙列、咬合關(guān)系的調(diào)節(jié)，治療期間方式選擇不當即有可能引發(fā)口頜系統(tǒng)紊亂加劇，因此，咬合重建方式的選擇至關(guān)重要[14]。既往研究認為，鑒于患者咬合垂直距離升高的不可逆性，咬合重建期間，若嚴格按照息止合間隙減2 mm的標準修復(fù)，可能無法適用于所有患者[15]。因此，在實際臨床實踐中，首先應(yīng)完善系統(tǒng)性檢查與評估，在顧及機體適應(yīng)性的前提下，以口頜系統(tǒng)形態(tài)和功能協(xié)調(diào)為目標，確定最適垂直距離的選擇。對于無需增加垂直距離的患者而言，可通過牙周、牙弓及牙槽骨外科手術(shù)等方式恢復(fù)牙冠長度，反之，永久性固定修復(fù)前需增加過渡期，以評估咬合垂直距離調(diào)整的可行性與必要性[16]。

本組患者重建3個月后髁突位置仍較對照組有所差距，考慮與長期牙齒重度磨耗所致髁突退行性改變有關(guān)[17]。既往有學者認為，以錘造冠橋、樹脂冠橋為代表的早期固定義齒咬合重建方式存在易引發(fā)齲病、牙周病的弊端，但在此次臨床實踐中，患者牙周組織均未見明顯不良反應(yīng)，本研究固定義齒均選取全瓷全冠或固定橋、局部義齒均選取鈷鉻維他林支架，有利于保護牙周組織保護。

總體比較固定義齒與可摘義齒的近期咬合重建效果接近，，因為關(guān)節(jié)間隙與髁突位置的病理變化與牙齒重度磨耗所致牙尖高度、前導喪失以及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)吸收、關(guān)節(jié)窩變淺有關(guān)，兩種咬合重建方式均可明顯恢復(fù)關(guān)節(jié)間隙并促使髁突向中間移位，故對于關(guān)節(jié)間隙、髁突位置的改善作用相仿[18]。兩種咬合重建方式均可增加牙齒咬合面、改善咬合曲線，故可使咀嚼效率恢復(fù)至正常水平。

[1] XIA J, ZHENG J, HUANG D, et al. New model to explain tooth wear with implications for microwear formation and diet reconstruction[J]. Proc Natl Acad Sci, 2015, 112(34): 10669-10672.

[2] KATSOULIS J, NIKITOVIC S G, SPRENG S, et al. Prosthetic rehabilitation and treatment outcome of partially edentulouspatients with severe tooth wear: 3-years results.[J]. J Dent, 2011,39(10):662-671.

[3] SCHLICHTING L H, RESENDE T H, REIS K R, et al.Simplified treatment of severe dental erosion with ultrathin CAD-CAM composite occlusal veneers and anterior bilaminar veneers[J]. J Prosthet Dent, 2016, 116(4): 474-482.

[4] MUTS E J, VAN PELT H, EDELHOFF D, et al. Tooth wear: a systematic review of treatment options[J]. J Prosthet Dent, 2014,112(4): 752-759.

[5] BENAZZI S, GROSSE I R, GRUPPIONI G, et al. Comparison of occlusal loading conditions in a lower second premolar using three-dimensional finite element analysis[J]. Clin Oral Investig,2014, 18(2): 369-375.

[6] CONSTANTINO P J, BORRERO-LOPEZ O, PAJARES A,et al. Simulation of enamel wear for reconstruction of diet and feeding behavior in fossil animals: a micromechanics approach[J]. Bioessays, 2016, 38(1): 89-99.

[7] 劉洋, 趙翰馳. 前牙重度磨損伴關(guān)節(jié)彈響患者的咬合重建[J].國際口腔醫(yī)學雜志, 2017, 44(1): 11-18.

[8] CAGLAR E, G?RGüLü M, KUSCU O O. Dental Caries and Tooth Wear in a Byzantine Paediatric Population (7th to 10th Centuries AD) from Yenikap?-Constantinople, Istanbul[J].Caries Res, 2016, 50(4): 394-399.

[9] ALDRIGUE R H S, SáNCHEZ-AYALA A, URBAN V M, et al. A survey of the management of patients with temporomandibular disorders by general dental practitioners in southern Brazil[J]. Int J Prosthodont, 2016, 25(1): 33-38.

[10] PINEDA-MUNOZ S, LAZAGABASTER I A, ALROY J,et al. Inferring diet from dental morphology in terrestrial mammals[J]. Methods Ecol Evol, 2017, 8(4): 481-491.

[11] ATTIN T, WEGEHAUPT F J. Impact of erosive conditions on tooth-colored restorative materials[J]. Dent Mater, 2014, 30(1):43-49.

[12] Hamburger J T, Opdam N J, Bronkhorst E M, et al. Clinical performance of direct composite restorations for treatment of severe tooth wear.[J]. J Adhes Dent, 2011, 13(6):585.

[13] SAKAMOTO S, HARA T, KUROZUMI A, et al. Effect of occlusal rehabilitation on spatial memory and hippocampal neurons after long-term loss of molars in rats[J]. J Oral Rehabil,2014, 41(10): 715-722.

[14] 李洪婷, 劉天爽. 牙齒重度磨耗患者咬合重建的臨床評估和顳下頜關(guān)節(jié)影像分析[J]. 口腔頜面修復(fù)學雜志, 2017, 18(3): 152-157.

[15] HAMBURGER J T, OPDAM N J M, BRONKHORST E M, et al. Indirect restorations for severe tooth wear: fracture risk and layer thickness[J]. J Dent, 2014, 42(4): 413-418.

[16] KITASAKO Y, SASAKI Y, TAKAGAKI T, et al. Agespecific prevalence of erosive tooth wear by acidic diet and gastroesophageal reflux in Japan[J]. J Dent, 2015, 43(4): 418-423.

[17] MARTíNEZ-PéREZ C, RAYFIELD E J, PURNELL M A,et al. Finite element, occlusal, microwear and microstructural analyses indicate that conodont microstructure is adapted to dental function[J]. Palaeontology, 2014, 57(5): 1059-1066.

[18] LEVARTOVSKY S, MATALON S, SARIG R, et al. The association between dental wear and reduced vertical dimension of the face: A morphologic study on human skulls[J]. Arch Oral Biol, 2015, 60(1): 174-180.

R783.6

A

2095-5200(2017)06-046-03

10.11876/mimt201706018

楊樂，本科，主治醫(yī)師，研究方向：口腔修復(fù)臨床，Email：13773432718@163.com。

郭軍，博士，主任醫(yī)師，碩士生導師，Email：Ju066@163.com。