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    CARTO三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)兩種建模方法結(jié)合在陣發(fā)性心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)中的應(yīng)用

    2017-12-21 05:50:31田野楊龍殷躍輝周松劉啟方王詠梅黃晶
    中國(guó)循環(huán)雜志 2017年12期
    關(guān)鍵詞:肺靜脈陣發(fā)性心房

    田野,楊龍,殷躍輝,周松,劉啟方,王詠梅,黃晶

    臨床研究

    CARTO三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)兩種建模方法結(jié)合在陣發(fā)性心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)中的應(yīng)用

    田野,楊龍,殷躍輝,周松,劉啟方,王詠梅,黃晶

    目的:探討CARTO三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)兩種建模方法結(jié)合在陣發(fā)性心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)中應(yīng)用的安全性及有效性。 方法:150例接受射頻消融治療的陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者隨機(jī)分為3組,A組(n=50):常規(guī)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)方式建模引導(dǎo)心房顫動(dòng)的環(huán)肺靜脈隔離術(shù);B組(n=50):快速解剖建模方式構(gòu)建左心房及肺靜脈模型作為環(huán)肺靜脈消融的路標(biāo)指導(dǎo)消融。C組(n=50):點(diǎn)對(duì)點(diǎn)標(biāo)測(cè)構(gòu)建左心房模型,肺靜脈定口完成后用快速解剖標(biāo)測(cè)方法構(gòu)建環(huán)肺靜脈前庭,確認(rèn)定口的準(zhǔn)確性后再行房顫的射頻消融。三組患者術(shù)中其余操作步驟及方法均相同。分別記錄三組手術(shù)操作時(shí)間,X線曝光時(shí)間,成功率及并發(fā)癥的發(fā)生率。超聲心動(dòng)圖測(cè)量術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月左心房大小及左心室收縮功能變化。 結(jié)果:C組手術(shù)操作時(shí)間及X線曝光時(shí)間均明顯低于A、B組(P<0.05),C組成功率略高于A組及B組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。超聲心動(dòng)圖檢測(cè)顯示術(shù)后6個(gè)月左心房大小及左心室射血分?jǐn)?shù)與術(shù)前相比無明顯變化。 結(jié)論:CARTO兩種建模方法結(jié)合指導(dǎo)房顫的射頻消融是安全、有效的,可減少手術(shù)操作時(shí)間及X線曝光時(shí)間,提高環(huán)肺靜脈定口的準(zhǔn)確性,對(duì)心房顫動(dòng)的射頻消融具有一定的指導(dǎo)意義。

    CARTO三維標(biāo)測(cè);心房顫動(dòng);導(dǎo)管消融術(shù)

    (Chinese Circulation Journal, 2017,32:1208.)

    目前,導(dǎo)管射頻消融是治療心房顫動(dòng)(房顫)的重要策略[1-3],然而左心房與肺靜脈的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,位置、形態(tài)多變,左肺靜脈與左心耳嵴部貼靠困難,導(dǎo)管滑動(dòng)較大,局部電位變化大,用傳統(tǒng)的點(diǎn)對(duì)點(diǎn)標(biāo)測(cè)(Point-by-Point Mapping,PPM)方式要定好環(huán)肺靜脈的前庭有一定難度。隨著CARTO三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的問世,射頻消融術(shù)中應(yīng)用快速解剖標(biāo)測(cè)(Fast anatomic mapping ,FAM)可以直觀、細(xì)膩的顯示肺靜脈與左心房的解剖結(jié)構(gòu),方便術(shù)者的操作[4]。但臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)FAM建模也有其不足之處,而CARTO PPM結(jié)合FAM建模方法則可望起到取長(zhǎng)補(bǔ)短的作用。我們應(yīng)用兩種方法結(jié)合指導(dǎo)陣發(fā)性房顫射頻消融的研究。

    1 資料與方法

    研究對(duì)象:2014-06至2016-06連續(xù)入選符合條件的陣發(fā)性房顫患者共150例,其中男性87例,女性63例,年齡18~75歲,平均年齡(61.65±11.73)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):符合陣發(fā)性房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],無消融的禁忌證,所有患者均停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上,術(shù)前完善相關(guān)檢查,經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖排除左心房血栓。術(shù)前3天開始皮下注射低分子肝素4000U(Q12h),術(shù)前12 h停用。所有患者均簽署知情同意書與手術(shù)協(xié)議書。

    分組:150例陣發(fā)性房顫患者隨機(jī)分為A、B、C三組,每組各50例,均用CARTO 3系統(tǒng)(美國(guó)強(qiáng)生公司)進(jìn)行標(biāo)測(cè),射頻消融術(shù)式均為環(huán)雙側(cè)肺靜脈前庭電隔離。其中A組:選擇性肺靜脈造影后,常規(guī)PPM方式構(gòu)建左心房模型定肺靜脈口引導(dǎo)陣發(fā)性房顫的射頻消融(圖1A、1B);B組:術(shù)中用FAM方式構(gòu)建左心房肺靜脈模型作為陣發(fā)性房顫消融過程中環(huán)肺靜脈消融的路標(biāo)指導(dǎo)消融(圖1C、1D)。C組:點(diǎn)對(duì)點(diǎn)方式構(gòu)建左心房模型,肺靜脈定口完成后用FAM方法構(gòu)建環(huán)肺靜脈前庭確認(rèn)定口的準(zhǔn)確性后再行房顫的射頻消融(圖1E~1H)。三組患者術(shù)中其余操作步驟及方法,如穿刺房間隔及環(huán)肺靜脈消融等步驟均相同。

    圖1 不同建模方法構(gòu)建左心房肺靜脈模型

    標(biāo)測(cè)電極與消融導(dǎo)管的放置:局部麻醉下常規(guī)穿刺左鎖骨下靜脈、股靜脈,分別置人10極及4極標(biāo)測(cè)導(dǎo)管至冠狀靜脈竇、右心室。經(jīng)左鎖骨下靜脈放置冠狀竇電極。在X線透視下經(jīng)股靜脈2次穿刺房間隔,先后送入兩顆8.5 F Swartz L1鞘(美國(guó)圣猶達(dá)公司)入左心房,注射肝素70~100 U/kg,隨后每小時(shí)追加肝素1000 U。于左前斜45°及右前斜30°行左右肺靜脈造影后經(jīng)Swartz-Ll鞘送溫控導(dǎo)航星標(biāo)測(cè)消融導(dǎo)管(NaviStar,Biosense. Webster. 美國(guó)強(qiáng)生公司)入左心房,在CARTO三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下,分別運(yùn)用PPM、FAM或兩種方式結(jié)合來構(gòu)建左房模型、定肺靜脈口。

    導(dǎo)管射頻消融:將Lasso導(dǎo)管放置于肺靜脈口部,記錄肺靜脈電位,以左右肺靜脈電位隔離為消融終點(diǎn)。消融時(shí)設(shè)定溫度43℃,能量30~35W,冷鹽水灌注速度17ml/min。每點(diǎn)消融約20~30 s至局部心房電位振幅下降80%以上或振幅≤0.5 mV。 環(huán)肺靜脈解剖消融完成后在Lasso電極指導(dǎo)下尋找肺靜脈電位最提前的肺靜脈節(jié)段補(bǔ)充消融。射頻消融終點(diǎn):同側(cè)肺靜脈電位完全消失或左心房—肺靜脈傳導(dǎo)雙向阻滯,且至少30 min無恢復(fù)。術(shù)中予芬太尼5~10 mg 靜脈泵入止痛,阿扎司瓊靜脈注射止吐。記錄參數(shù)包括左心房建模時(shí)間、肺靜脈定口時(shí)間、環(huán)肺靜脈消融時(shí)間、X線曝光時(shí)間,并用超聲測(cè)量左心房大小、左心室收縮功能。手術(shù)時(shí)間定義為從股靜脈穿刺到手術(shù)結(jié)束的時(shí)間。150例患者均于竇性心律或房顫發(fā)作下完成消融。

    射頻消融結(jié)果判斷: 術(shù)中達(dá)到雙側(cè)肺靜脈與左心房電傳導(dǎo)雙向阻滯為即刻成功。消融術(shù)后3個(gè)月內(nèi)為空白期,此期間發(fā)生的房顫不認(rèn)定為房顫消融復(fù)發(fā)。房顫復(fù)發(fā):消融3個(gè)月后心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖抓捕到持續(xù)時(shí)間超過30 s的心房顫動(dòng)診斷為復(fù)發(fā)[6]。

    術(shù)后處理及隨訪:術(shù)后給予口服達(dá)比加群或華法林抗凝?;颊叱鲈汉罂诜返馔蚱樟_帕酮1~3個(gè)月、華法林或達(dá)比加群2~3個(gè)月,服華法林需監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)維持在2~3。3個(gè)月之后若患者心律失常發(fā)作消失,則根據(jù)卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分酌情停用華法林、胺碘酮或心律平。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月常規(guī)作體表心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖檢查。

    2 結(jié)果

    2.1 三組患者的臨床基本資料比較(表1)

    三組患者年齡、性別構(gòu)成及病史長(zhǎng)短,左心房大小、左心室收縮功能及合并疾病情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

    表1 三組患者臨床基本資料比較

    表1 三組患者臨床基本資料比較

    2.2 三組患者射頻消融情況及并發(fā)癥比較(表2、3)

    三組患者均全部完成陣發(fā)性房顫的射頻消融,以肺靜脈與左心房實(shí)現(xiàn)雙向阻滯判定為手術(shù)即刻成功。B組左心房建模時(shí)間長(zhǎng)于其他兩組(P均<0.05),而三組肺靜脈定口時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。C組環(huán)肺靜脈消融時(shí)間、X線曝光時(shí)間縮短,與A、B組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。 A、B、C組手術(shù)即刻成功率分別為82%(41/50)、84%(42/50)及88%(44/50),C組成功率略高于A組及B組,但三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組患者發(fā)生嚴(yán)重出血、血腫、心包填塞,死亡等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    表2 三組患者手術(shù)時(shí)間、X線曝光時(shí)間與手術(shù)即刻成功率比較

    表2 三組患者手術(shù)時(shí)間、X線曝光時(shí)間與手術(shù)即刻成功率比較

    注:與A組、B組比較 *P<0.05;與A組、C組比較△P<0.05

    表3 三組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較[例(%)]

    2.3 所有患者手術(shù)后6個(gè)月隨訪結(jié)果

    A組50例患者中,36例未出現(xiàn)房顫發(fā)作的相關(guān)癥狀,心電監(jiān)測(cè)也未記錄到房顫的心電圖,近期成功率為72%(36/50),另外16例則仍然有陣發(fā)性房顫發(fā)作的癥狀與心電圖表現(xiàn);B組50例患者中,37例未出現(xiàn)房顫發(fā)作的相關(guān)癥狀,心電監(jiān)測(cè)也未記錄到房顫的心電圖,近期成功率74%(37/50),另外13例則仍然有陣發(fā)性房顫發(fā)作的癥狀與心電圖表現(xiàn);C組50例患者中,38例未出現(xiàn)房顫發(fā)作的相關(guān)癥狀,心電監(jiān)測(cè)也未記錄到房顫的心電圖,近期成功率76%(38/50),另外12例則仍然有陣發(fā)性房顫發(fā)作的癥狀與心電圖表現(xiàn);C組近期成功率也略高于A組及B組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月隨訪復(fù)查超聲心動(dòng)圖示(表4):三組患者的左心房?jī)?nèi)徑和左心室射血分?jǐn)?shù)與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    表4 三組患者導(dǎo)管消融前及術(shù)后6個(gè)月的左心房?jī)?nèi)徑與左心室射血分?jǐn)?shù)的變化

    3 討論

    在房顫環(huán)肺靜脈前庭射頻消融術(shù)中,CARTO點(diǎn)對(duì)點(diǎn)建??梢暂^快速的構(gòu)建出左心房的粗略模型,但此模型不能顯示出肺靜脈前庭結(jié)構(gòu),環(huán)肺靜脈消融線的確定依賴于選擇性肺靜脈造影,結(jié)合X射線影像反復(fù)透視和多體位投照才能確定。隨著導(dǎo)管床與C臂的移動(dòng),肺靜脈的實(shí)時(shí)位置與造影時(shí)顯示的肺靜脈位置會(huì)有顯著的差異,從而影響定口的準(zhǔn)確性?,F(xiàn)有的三維圖像融合技術(shù)(CARTO MERGE)[7,8]雖然可更清楚展示左心房解剖細(xì)節(jié),但由于圖像并非同步實(shí)時(shí)MERGE可能產(chǎn)生融合誤差。左房肺靜脈三維旋轉(zhuǎn)造影[9,10]指導(dǎo)房顫消融時(shí)MERGE的圖像也會(huì)因患者軀體的移動(dòng)而發(fā)生融合誤差。

    FAM方式建??梢哉故拘姆考胺戊o脈的局部解剖細(xì)節(jié),構(gòu)建的肺靜脈與左心房形態(tài)相對(duì)逼真、細(xì)膩,當(dāng)肺靜脈定口及消融路線偏移肺靜脈前庭可及時(shí)發(fā)現(xiàn),故X線曝光時(shí)間就相應(yīng)減少;消融導(dǎo)管與左心房、肺靜脈的空間毗鄰關(guān)系相對(duì)清晰,便于導(dǎo)管在左、右肺靜脈之間位置的調(diào)整。

    FAM構(gòu)建左心房圖像的不足之處[11]:(1)FAM構(gòu)圖雖然細(xì)膩,但建模速度明顯下降,導(dǎo)管到位不佳留下的構(gòu)圖缺損更加顯著(圖1C、1D);FAM構(gòu)圖過程是連續(xù)的,受呼吸運(yùn)動(dòng)以及心臟收縮、舒張運(yùn)動(dòng)的影響構(gòu)建的左房模型有增大趨勢(shì),亦即有部分假腔形成,影響標(biāo)測(cè)與消融效果;(2)術(shù)者對(duì)建模節(jié)奏的控制力下降:當(dāng)導(dǎo)管脫出左心房或進(jìn)入左心室時(shí),導(dǎo)管移動(dòng)的軌跡會(huì)如實(shí)的連續(xù)記錄在CARTO的構(gòu)圖上;(3)因?yàn)镕AM建模過程是一體化連續(xù)建模,肺靜脈可能影響消融線路的充分暴露,不能快捷將肺靜脈部分去除掉。

    用PentaRay等構(gòu)建肺靜脈、左心房的速度比用消融導(dǎo)管FAM的速度快,尤其適用于復(fù)雜心律失常的高密度標(biāo)測(cè),但對(duì)于構(gòu)建二尖瓣環(huán)、左肺靜脈嵴部等精細(xì)解剖位點(diǎn)時(shí)仍然需要應(yīng)用消融導(dǎo)管結(jié)合局部電位進(jìn)行標(biāo)記,受呼吸、心跳、反復(fù)建模等多種因素的影響心房模型也有擴(kuò)大趨勢(shì),且顯著增加患者手術(shù)費(fèi)用[12]。

    鑒于以上原因,我們采用PPM與FAM建模結(jié)合的方式來解決上述不足:先用PPM快速構(gòu)建出左心房的模型并初步完成肺靜脈的定口(圖1A、1B),在此圖形基礎(chǔ)上將消融導(dǎo)管伸到肺靜脈內(nèi)后立即打開FAM構(gòu)圖模式后開始構(gòu)建肺靜脈模型,同時(shí)將左心房與肺靜脈融合(圖1E、1F),驗(yàn)證PPM方式定口的準(zhǔn)確性,如發(fā)現(xiàn)定口偏離肺靜脈或深入到肺靜脈內(nèi),則適當(dāng)重新調(diào)整定口位置,提高定口的準(zhǔn)確度。由于左心房已經(jīng)構(gòu)建完畢,F(xiàn)AM僅僅是構(gòu)建肺靜脈模型,故對(duì)呼吸門控[13]的依賴相應(yīng)下降。如表1所示兩種方法結(jié)合建模及定口比單獨(dú)用PPM建模多花2~3 min,但比單獨(dú)用FAM方式建模、定口(圖1C、1D)所需時(shí)間有縮短趨勢(shì)。兩種方法結(jié)合發(fā)揮了各自建模的優(yōu)勢(shì),避免了不足,可形象展示左心耳(圖1E 黃色點(diǎn))及消融補(bǔ)點(diǎn)成功的位置(圖1G中深藍(lán)色點(diǎn)所示)。當(dāng)消融路線被肺靜脈遮蓋時(shí),可將MERGE的肺靜脈去掉,只留下左心房從而完整的顯示消融環(huán)線。

    本研究中三組患者均采用環(huán)肺靜脈前庭線性消融策略,以肺靜脈與左心房雙向電傳導(dǎo)阻滯為消融終點(diǎn),雖然C組總的手術(shù)操作時(shí)間、X線透視時(shí)間均明顯短于A、B組但三組患者即刻與近期隨訪成功率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與文獻(xiàn)報(bào)道[14,15]不同,本組病例消融術(shù)后隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn)左心房有縮小趨勢(shì),左心室收縮功能則有一定程度提高,但也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,考慮本研究病例均為陣發(fā)性房顫,術(shù)前左心室收縮功能均在正常范圍有關(guān)。另外,本研究病例數(shù)較少,隨訪觀察時(shí)間較短也會(huì)影響統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果。三種術(shù)式成功率究竟有無差異有待于收集更多病例,隨訪更長(zhǎng)時(shí)間再作進(jìn)一步分析。

    目前,由于經(jīng)濟(jì)原因不少省市心臟電生理中心尚無法采用PentaRay等導(dǎo)管進(jìn)行快速FAM建模指導(dǎo)房顫消融,應(yīng)用消融導(dǎo)管以PPM或FAM方式建模定口均有各自的缺陷與不足,可能會(huì)影響建模定口的速度及準(zhǔn)確性,而PPM結(jié)合FAM建模、定口則相得益彰、取長(zhǎng)補(bǔ)短,在不增加患者手術(shù)費(fèi)用的前提下提高肺靜脈定口的準(zhǔn)確性,縮短手術(shù)時(shí)間,減少X線曝光量,對(duì)臨床工作具有一定指導(dǎo)意義。

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    Combined Application of Two Modeling Methods of CARTO3 System for Radiofrequency Catheter Ablation in Paroxysmal Atrial Fibrillation Patients

    TIAN Ye, YANG Long, YIN Yue-hui, ZHOU Song, LIU Qi-fang, WANG Yong-mei, HUANG Jing.
    Department of Cardiology, The People’s Hospital of Guizhou Province, Guiyang (550002), Guizhou, China

    YIN Yue-hui, Email: yinyh63@163.com

    Objective: To explore the safety and efficacy of two modeling methods of CARTO3 system for radiofrequency catheter ablation (RFCA) in paroxysmal atrial fibrillation (PAF) patients.

    Methods: A total of 150 PAF patients with RFCA were randomly divided into 3 groups: Group A: using conventional point-to-point mapping to guide circumferential pulmonary vein isolation; Group B, using fast anatomical modeling to guide circumferential pulmonary vein RFCA; Group C, using combined application of 2 mapping methods to guide circumferential pulmonary vein RFCA. n=50 in each group and the rest operative procedures were the same in 3 groups. The operative time, X-ray exposure time, success rate and complication rates were recorded in 3 groups; the size of left atrium and systolic function of left ventricle at pre- and 6 months post-operation were compared.

    Results: Compared with Group A and Group B, Group C had the shorter operative time and X-ray exposure time, P<0.05;the success rates were similar among 3 groups. No serious complication occurred in all 3 groups. Echocardiography presented that compared with pre-operative condition, the size of left atrium and LVEF were similar at 6 months post-operation.

    Conclusion: Combined using of two modeling methods of CARTO3 system was safe and effective for RFCA in PAF patients; it may reduce the operative time and X-ray exposure time, improve the accuracy of circumferential pulmonary vein locating and help guiding RFCA of PAF at certain degree.

    CARTO mapping system; Atrial fibrillation; Radiofrequency catheter ablation

    心血管核磁共振掃描與3D影像實(shí)時(shí)重建結(jié)合CARTO3三維電解剖標(biāo)測(cè)在復(fù)雜快速心律失常射頻消融術(shù)中的應(yīng)用(黔科合 SY字2015[3045])

    550002 貴陽(yáng)市,貴州省人民醫(yī)院 心內(nèi)科(田野、楊龍、周松、劉啟方、王詠梅、黃晶);重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心內(nèi)科(殷躍輝)

    田野 主任醫(yī)師 碩士 主要從事心律失常與冠心病介入診療工作 Email:tianyemd@sina.com 通訊作者:殷躍輝 Email: yinyh63@163.com

    R54

    A

    1000-3614(2017)12-1208-05

    10.3969/j.issn.1000-3614.2017.12.016

    2017-02-24)

    (編輯:許菁)

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