新型鎖定鋼絲拔除心律植入電極導(dǎo)線的初步臨床應(yīng)用

董瀟男，唐閩，馮天捷，任曉慶，陳柯萍，戴研，陳若涵，吳瑛，孫奇，馬堅(jiān)，張澍

臨床研究

新型鎖定鋼絲拔除心律植入電極導(dǎo)線的初步臨床應(yīng)用

董瀟男，唐閩，馮天捷，任曉慶，陳柯萍，戴研，陳若涵，吳瑛，孫奇，馬堅(jiān)，張澍

目的：探討運(yùn)用導(dǎo)線鎖定鋼絲（lead locking device，LLD）這種新型全程鎖定鋼絲系統(tǒng)拔除心律植入裝置電極導(dǎo)線的安全性和有效性。 方法：回顧中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院利用LLD拔除電極導(dǎo)線的6例患者資料，總結(jié)分析電極導(dǎo)線拔除原因、鎖定鋼絲鎖定導(dǎo)線情況、電極導(dǎo)線拔除結(jié)果、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥等。 結(jié)果：6例患者（其中1例女性，中位年齡62.5歲）使用LLD拔除電極導(dǎo)線，共拔除導(dǎo)線13 根（1根廢棄電極導(dǎo)線和12根有功能電極導(dǎo)線），其中LLD成功放置在11根（85%）電極導(dǎo)線的頂端進(jìn)行全程鎖定，2根（15%）未全程鎖定。12根（92%）電極導(dǎo)線完全拔除，1根（8%）部分拔除，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論： LLD這種新型鎖定鋼絲系統(tǒng)拔除電極導(dǎo)線安全、有效，有利于導(dǎo)線完全拔除。

鎖定鋼絲；電極導(dǎo)線；導(dǎo)線拔除

(Chinese Circulation Journal, 2017, 32:1199.)

電極導(dǎo)線拔除手術(shù)是治療心律植入裝置相關(guān)感染等植入后并發(fā)癥的主要手段。近幾十年來(lái)，隨著國(guó)內(nèi)心律器械的植入量不斷增加，囊袋感染、導(dǎo)線斷裂、靜脈閉塞等相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生率也與日俱增，這使得電極導(dǎo)線拔除術(shù)亦呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。拔除心律植入裝置電極導(dǎo)線前需使用鎖定鋼絲系統(tǒng)固定電極導(dǎo)線。國(guó)內(nèi)目前使用較多的鎖定系統(tǒng)無(wú)法對(duì)導(dǎo)線全程進(jìn)行鎖定，是影響成功電極導(dǎo)線拔除的重要因素之一。目前電極導(dǎo)線拔除工具包括鎖定鋼絲、ByrdWorkstation、套疊式鞘管、Needle's Eye Snare、Evolution機(jī)械擴(kuò)張鞘、激光鞘，本研究擬就本中心應(yīng)用導(dǎo)線鎖定鋼絲（lead locking device，LLD）這種新型全程鎖定鋼絲系統(tǒng)拔除電極導(dǎo)線的患者資料進(jìn)行總結(jié)分析。

1 資料與方法

研究對(duì)象：（1）病例資料：本研究回顧分析2016-08至2016-12期間于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院運(yùn)用LLD（Spectranetics，Colorado Springs，美國(guó)）拔除電極導(dǎo)線的6例患者資料。電極導(dǎo)線的拔除指征：患者在植入起搏系統(tǒng)后發(fā)生頑固性感染，表現(xiàn)為囊袋和（或）電極導(dǎo)線埋植處的皮膚反復(fù)紅腫破潰、膿性分泌物流出，經(jīng)大劑量抗生素、局部清創(chuàng)和取出脈沖發(fā)生器等治療措施未能有效控制感染者。（2）電極導(dǎo)線：待拔除導(dǎo)線13根（心房5根，心室8根），其中單極柱狀被動(dòng)固定式6根，單極三角狀被動(dòng)固定式6根，螺旋式主動(dòng)固定電極1根。

鎖定工具：LLD鎖定鋼絲系統(tǒng)由不銹鋼絲手柄和金屬網(wǎng)籃構(gòu)成，有多種型號(hào)（表1）。將鎖定鋼絲頭端送入電極導(dǎo)線遠(yuǎn)端，釋放網(wǎng)籃，使其迅速膨脹充滿導(dǎo)線內(nèi)腔全長(zhǎng)，達(dá)到鎖定效果，實(shí)現(xiàn)導(dǎo)線全程鎖定。LLD尖端韌度高，直徑更細(xì)，加長(zhǎng)不透X線標(biāo)提高了操作可視性（圖1）。

表1 導(dǎo)線鎖定鋼絲的類別型號(hào)

圖1 導(dǎo)線鎖定鋼絲鎖緊與解鎖狀態(tài)示意圖

手術(shù)步驟：對(duì)于頑固性感染的患者，首選經(jīng)上腔靜脈途徑的拔除方法。對(duì)于經(jīng)上腔靜脈途徑拔除失敗的患者，選用或改用經(jīng)下腔靜脈途徑拔除。拔除手術(shù)在X線透視下進(jìn)行，分離脈沖發(fā)生器和電極導(dǎo)線，測(cè)量導(dǎo)線內(nèi)徑，選取相應(yīng)型號(hào)的LLD鎖定鋼絲，將鎖定鋼絲沿導(dǎo)線送至電極遠(yuǎn)端后鎖緊。用血管內(nèi)反推力牽引技術(shù)或準(zhǔn)分子激光鞘技術(shù)分離電極導(dǎo)線和周圍組織。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有統(tǒng)計(jì)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述，定量指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 6例患者的基本臨床資料（表2）

6例患者中，1例女性，5例男性，中位年齡62.5歲。本研究納入患者均存在不同程度的囊袋感染合并植入側(cè)入路靜脈狹窄或閉塞，共有13根待拔除的電極導(dǎo)線，導(dǎo)線的中位植入時(shí)間為17.5（6.0～26.0）年，其中2根電極導(dǎo)線的植入時(shí)間超過26年，中位感染病程1.5（0.5～4.0）個(gè)月。13 根電極導(dǎo)線中，12根為有功能電極導(dǎo)線，1根為廢棄電極導(dǎo)線。

表2 6例患者的基本臨床資料

2.2 6例患者13根電極導(dǎo)線的總體拔除情況

在拔除的13 根導(dǎo)線中：完全拔除導(dǎo)線12根（92%，6根心房被動(dòng)電極和5根心室被動(dòng)電極、1根心室主動(dòng)電極）；除1根（8%）經(jīng)股靜脈拔除外，其余12根（92%）經(jīng)上腔靜脈拔除；部分拔除1根（8%，心室被動(dòng)電極，斷裂部分殘留體內(nèi)）；LLD成功放置于11根（85%）電極導(dǎo)線的頂端進(jìn)行全程鎖定；有2根（15%）未全程鎖定，在拔除過程中斷裂，一根經(jīng)股靜脈成功拔除，另一根斷裂部分留置體內(nèi)。手術(shù)無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后經(jīng)嚴(yán)格抗生素治療，所有患者均在2周內(nèi)出院。

2.3 6例患者的簡(jiǎn)要病情和電極導(dǎo)線具體拔除過程

病例1：患者因病態(tài)竇房結(jié)綜合征6年前植入雙腔（DDD）起搏器，2個(gè)月前因糖尿病足潰爛致嚴(yán)重菌血癥，引起囊袋感染。使用LLD全程鎖定后，選用機(jī)械擴(kuò)張鞘拔除，心房導(dǎo)線完全拔除，心室導(dǎo)線拔除中絕緣層脫落，但由于電極頭端鎖定牢固，導(dǎo)線最終完整拔除。

病例2：患者因病態(tài)竇房結(jié)綜合征，8年前行DDD起搏器植入（右側(cè)），囊袋感染4個(gè)月。使用LLD全程鎖定后，普通機(jī)械鞘無(wú)法通過，遂用Evolution擴(kuò)張鞘。擴(kuò)張鞘剪切致心室導(dǎo)線斷裂，后經(jīng)下腔靜脈途徑完全拔除；心房電極也因Evolution剪切致部分絕緣層脫落，由于導(dǎo)線全程鎖定牢固，最終由上腔靜脈完整拔除。

病例3：患者心外科術(shù)后3度房室傳導(dǎo)阻滯，26年前行心室起搏型（VVI）起搏器植入（右側(cè)），16年前因電池耗竭和囊袋感染，重新植入VVI起搏器（左側(cè)）。2年前起搏器更換，并新植入心室主動(dòng)電極導(dǎo)線（左側(cè)）。近半個(gè)月起搏器感染外露。根據(jù)患者導(dǎo)線狀況手術(shù)選用激光鞘拔除技術(shù)。左側(cè)2根心室導(dǎo)線使用鋼絲全程鎖定后，拔除順利；右側(cè)廢棄心室導(dǎo)線LLD無(wú)法到達(dá)頂端，拔除時(shí)導(dǎo)線斷裂，后經(jīng)下腔靜脈完全拔除。

病例4：患者先天性心臟病術(shù)后3度房室阻滯，18年前行DDD 起搏器植入（左側(cè)），起搏器感染外露1個(gè)月。術(shù)中LLD分別鎖定心房（到達(dá)電極頂端）和心室導(dǎo)線（未到達(dá)電極頂端），激光鞘順利拔除心房電極；心室電極拔除過程中發(fā)生斷裂，后經(jīng)下腔靜脈拔除失敗，考慮到導(dǎo)線無(wú)感染可能，遂留置體內(nèi)。

病例5：患者9年前植入DDD起搏器（右側(cè)），囊袋感染1個(gè)月。心房電極導(dǎo)線可用LLD全程鎖定，但心室電極只放置到距頭端約5 cm處，鋼絲鎖緊后行激光鞘完全拔除，手術(shù)順利。

病例6：患者8年前因病態(tài)竇房結(jié)綜合征植入DDD起搏器（右側(cè)），起搏器感染、外露4個(gè)月。術(shù)前造影發(fā)現(xiàn)鎖骨下靜脈嚴(yán)重狹窄，遂選用激光鞘。LLD到達(dá)電極導(dǎo)線頂端，全程鎖定，激光鞘完全拔除心房、心室導(dǎo)線。

3 討論

隨著心律植入裝置的植入量日益增多，囊袋感染、電極導(dǎo)線破損以及植入靜脈堵塞等并發(fā)癥也不斷增加[1,2]，經(jīng)靜脈拔除電極導(dǎo)線成為必要的選擇。但由于電極和心肌組織及血管壁粘連較重，增加了拔除風(fēng)險(xiǎn)，使得傳統(tǒng)拔除器械的應(yīng)用受到限制。本研究重點(diǎn)分析了LLD這種新型鎖定鋼絲對(duì)電極導(dǎo)線拔除成功率和安全性的影響。結(jié)果表明，全程鎖定的導(dǎo)線更易于成功拔除，且完全拔除率高，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生少，患者預(yù)后較好，導(dǎo)線拔除的安全性大大提高。故使用LLD拔除電極導(dǎo)線是安全、有效的，是導(dǎo)線拔除技術(shù)的進(jìn)步。

相比傳統(tǒng)的鎖定鋼絲，LLD的優(yōu)勢(shì)在于：鋼絲直徑更細(xì)、在導(dǎo)線內(nèi)腔移動(dòng)度大、更易到達(dá)電極遠(yuǎn)端。歐洲一項(xiàng)多中心研究表明，傳統(tǒng)倒鉤設(shè)計(jì)的鎖定鋼絲可成功到達(dá)109/179 （61%）的電極導(dǎo)線遠(yuǎn)端，鎖定成功率為55%[3]。本研究中LLD成功到達(dá)82%的電極導(dǎo)線遠(yuǎn)端，全部實(shí)現(xiàn)全程鎖定，鎖定良好的導(dǎo)線均完整拔除。病例3和4的兩例患者各有1根心室導(dǎo)線絕緣層破損，LLD無(wú)法送達(dá)電極遠(yuǎn)端，拔除過程中導(dǎo)線斷裂，后經(jīng)下腔靜脈拔除[4]。以上數(shù)據(jù)表明，LLD可有效鎖定大部分電極導(dǎo)線，全程鎖定的導(dǎo)線拔除成功率高，且在拔除過程中，LLD可牢固維持導(dǎo)線結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，提供足夠的牽拉力。

使用LLD時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握導(dǎo)線拔除適應(yīng)證和待拔除電極導(dǎo)線的特點(diǎn)。LLD鎖定鋼絲適用于經(jīng)靜脈拔除植入時(shí)間較長(zhǎng)的起搏器或埋藏式心臟復(fù)律除顫器的電極導(dǎo)線，導(dǎo)線內(nèi)腔直徑應(yīng)與LLD型號(hào)匹配，且拔除途徑為上腔靜脈。當(dāng)導(dǎo)線近端堵塞或無(wú)法匹配導(dǎo)線內(nèi)徑時(shí)，應(yīng)禁止使用。需要注意的是，導(dǎo)線內(nèi)腔和絕緣層結(jié)構(gòu)完整十分關(guān)鍵。采用血管反推力技術(shù)經(jīng)靜脈拔除導(dǎo)線時(shí)，導(dǎo)線拉力與推力的平衡十分關(guān)鍵：固定鎖定鋼絲的同時(shí)須沿電極導(dǎo)線推進(jìn)擴(kuò)張鞘管。作用力傳導(dǎo)至鞘管遠(yuǎn)端，集中在導(dǎo)線周圍纖維組織上，從而減少對(duì)血管壁和心肌的損傷[5]。拔除過程中，術(shù)者拉力大小取決于鎖定鋼絲的鎖緊程度和牽張力。傳統(tǒng)鎖定鋼絲的設(shè)計(jì)是用鎖定鋼絲頭端勾住并固定電極導(dǎo)線。國(guó)外報(bào)道稱，約20%左右的病例會(huì)出現(xiàn)鎖定鋼絲鎖緊后松動(dòng)或者滑脫的情況[5,6]。如鎖定鋼絲滑脫，導(dǎo)線會(huì)失去控制；即使導(dǎo)線不發(fā)生斷裂，也需重新植入新的鎖定鋼絲后方可繼續(xù)拔除。而當(dāng)鎖定鋼絲滑脫后，往往堵在導(dǎo)線內(nèi)腔近端，不僅導(dǎo)線失控，滑脫的鋼絲還可損壞導(dǎo)線結(jié)構(gòu)，新的鎖定鋼絲無(wú)法放入。而LLD可實(shí)現(xiàn)全程鎖定，為導(dǎo)線拔除提供足夠的牽引力，使拔除過程變得更加安全、有效。

此外，影響導(dǎo)線拔除的因素還有纖維組織粘連。纖維組織使導(dǎo)線牢牢固定于血管壁或心內(nèi)膜上。此時(shí)，運(yùn)用傳統(tǒng)血管反推力技術(shù)拔除電極導(dǎo)線變得異常困難，尤其是長(zhǎng)期植入的導(dǎo)線。隨著可伸縮機(jī)械擴(kuò)張鞘和激光鞘技術(shù)的出現(xiàn)，電極導(dǎo)線拔除的臨床拔除成功率可達(dá)97%，并發(fā)癥也顯著降低[7]。目前激光鞘技術(shù)已運(yùn)用到各種導(dǎo)線的拔除中，使導(dǎo)線拔除的成功率大大提高[5,6]。經(jīng)靜脈導(dǎo)線拔除術(shù)后，患者無(wú)需常規(guī)抗凝，但如合并基礎(chǔ)疾病，如心臟瓣膜病、心房顫動(dòng)或下肢靜脈血栓等，圍手術(shù)期可給予肝素抗凝，并按照相應(yīng)原則處理。本研究納入的患者均為電極導(dǎo)線長(zhǎng)期植入后的患者。所有電極導(dǎo)線被完全和部分拔除的患者，經(jīng)術(shù)后2周的抗生素治療，感染癥狀得以完全控制。

總之，導(dǎo)線拔除的成功率是由拔除工具和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)共同決定的[8]。本文報(bào)道了應(yīng)用新型鎖定鋼絲拔除電極導(dǎo)線的初步經(jīng)驗(yàn)，有一定借鑒價(jià)值。LLD這種新型鎖定鋼絲拔除電極導(dǎo)線安全、有效，有利于導(dǎo)線完全拔除。但由于導(dǎo)線拔除病例僅有6例，數(shù)量少，成功率較高，需要積累更多的病例來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

[1] 陳柯萍, 張澍. 2553例植入永久起搏器患者臨床分析. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2001, 16: 12-14．

[2] 張競(jìng)濤, 陳柯萍. 1023臺(tái)永久起搏器脈沖發(fā)生器更換原因分析.中國(guó)循環(huán)雜志, 2009, 24: 360-363．

[3] Starck CT, Rodriguez H, Hürlimann D, et al. Transvenous lead extractions: comparison of laser vs. mechanical approach. Europace,2013, 15: 1636-1641.

[4] Glikson M, Suleiman M, Luria DM, et al. Do abandoned leads pose risk to implantable cardioverter-defibrillator patients? Heart Rhythm,2009, 6: 65-68.

[5] TPecha S, Linder M, Gosau N. Lead extraction with high frequency laser sheaths: a single-centre experience. Eur J Cardiothorac Surg,2017, 51: 902-905.

[6] Epstein LM, Byrd CL, Wilkoff BL, et al. Initial experience with larger laser sheaths for the removal of transvenous pacemaker and implantable defibrillator leads. Circulation, 1999, 100: 516-525.

[7] Wilkoff BL, Byrd CL, Love CJ, et al. Pacemaker lead extraction with the laser sheath: results of the pacing lead extraction with the excimer sheath (PLEXES) trial. No financial support was received for performing the procedures or collecting the data, or for data analysis. J Am Coll Cardiol, 1999, 33: 1671-1676.

[8] Wazni O, Epstein LM, Carrillo RG, et al. Lead extraction in the contemporary setting: the LExICon study: an observational retrospective study of consecutive laser lead extractions. J Am Coll Cardiol, 2010, 55: 579-586.

Preliminary Clinical Application of a Novel Locking Stylet in Cardiac Lead Extraction

DONG Xiao-nan, TANG Min, FENG Tian-jie, REN Xiao-qing, CHEN Ke-ping, DAI Yan, CHEN Ruo-han, WU Ying,SUN Qi, MA Jian, ZHANG Shu.
Center of Arrhythmia, National Center for Cardiovascular Disease and Fuwai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

TANG Min, Email: doctortangmin@sina.com

Objective: To explore the safety and efficacy of a novel lead locking device (LLD) in the procedure of cardiac lead extraction for heart rhythm implants.

Methods: A total of 6 patients using LLD for cardiac lead extraction in our hospital were retrospectively reviewed.Clinical parameters, the reason of cardiac lead extraction, lead locking stylet condition, outcome of lead extraction and operative complications were summarized.

Results: There were 6 patients including 1 female with the median age at 62.5 years. LLD was used and 13 cardiac leads were extracted including 1 scrap electrode wire and 12 functional electrode wire. Among those, LLD was successfully inserted and locked on the top of 11/13 (85%) leads for whole procedure and 2 (15%) leads were not locked for whole procedure; 12 (92 %) leads were completely removed and 1 (8%) lead was partially removed. No severe complications occurred.

Conclusion: The novel LLD may safely and effectively extract electrode lead which is beneficial for complete cardiac lead extraction.

Locking stylet; Electrode lead; Lead extraction

100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心律失常中心

董瀟男 住院醫(yī)師 博士 主要研究方向：起搏器感染和導(dǎo)線拔除 Email：guitardxn@163.com 通訊作者：唐閩 Email：doctortangmin@sina.com

R54

A

1000-3614（2017）12-1199-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.12.014

2017-06-27）

（編輯：朱柳媛）