血漿脂蛋白相關磷脂酶A2水平和抗凝血酶Ⅲ活性對非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征患者危險分層及近期風險評估的應用價值

牛丹丹，李文華，鄭迪， 張權 ，王虎

冠心病研究

血漿脂蛋白相關磷脂酶A2水平和抗凝血酶Ⅲ活性對非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征患者危險分層及近期風險評估的應用價值

牛丹丹，李文華，鄭迪， 張權 ，王虎

目的：探討非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）患者血漿脂蛋白相關磷脂酶A2（Lp-PLA2）水平、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）活性與全球急性冠狀動脈事件注冊（GRACE）評分的關系,分析二者對NSTE-ACS 患者危險分層及近期風險評估的預測價值。 方法:選取明確診斷且予正規(guī)治療的NSTE-ACS患者260例，將同期住院且經冠狀動脈造影排除冠心病診斷的50例患者為對照組，所有入選患者于入院后次日晨起后抽取空腹靜脈血，檢測Lp-PLA2水平及AT-Ⅲ活性；計算NSTE-ACS患者GRACE評分，并按照GRACE評分危險分層分為低?；颊撸ā?08分，n=121）、中?；颊撸?09～140分，n=73）、高?；颊撸ǎ?40分，n=66）進行比較；評價血漿Lp-PLA2水平、AT-Ⅲ活性與GRACE評分的相關性；記錄NST-ACS患者在出院后3個月內發(fā)生的的主要不良心血管事件（MACE）。 結果：（1） NSTE-ACS患者 Lp-PLA2水平較對照組偏高（P＜0.01），而 AT- Ⅲ活性較對照組偏低（P＜0.05）。（2）GRACE評分危險分層NSTE-ACS組低?；颊?、中危患者、高危患者之間兩兩比較Lp-PLA2水平依次增高，且差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.01）；與低?；颊摺⒅形；颊弑容^，高?；颊逜T-Ⅲ活性顯著減低，差異有統(tǒng)計學意義（分別為P＜0.01，P＜0.05）；而中?；颊吲c低危患者比較，AT-Ⅲ活性差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（3）偏相關分析顯示，Lp-PLA2水平與GRACE評分呈正相關（r=0.641，P=0.000），AT-Ⅲ活性與GRACE評分呈負相關（r=-0.179，P=0.006）。（4）分別用GRACE評分、Lp-PLA2水平、AT-Ⅲ活性和患者發(fā)生MACE做受試者工作特征曲線（ROC曲線），曲線下面積分別為0.811、0.862、0.631（P均＜0.01）；多因素Logistic回歸分析顯示Lp-PLA2水平、GRACE評分、HDL-C是NSTE-ACS患者發(fā)生近期MACE的獨立預測因子。 結論：NSTE-ACS患者血漿Lp-PLA2水平較非冠心病者高，AT-Ⅲ活性較非冠心病者低；NSTE-ACS患者血漿Lp-PLA2水平與GRACE評分呈正相關，AT-Ⅲ活性與GRACE評分呈負相關；血漿Lp-PLA2水平、AT-Ⅲ活性對NSTE-ACS患者危險分層有重要預測價值，但AT-Ⅲ活性在近期風險評估方面價值不如Lp-PLA2水平與GRACE評分。

急性冠狀動脈綜合征;磷脂酶A2;抗凝血酶Ⅲ;GRACE評分

非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（NSTEACS）包括不穩(wěn)定型心絞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），是臨床上最常見的冠心病類型之一，一直以來有著并發(fā)癥多，且病死率高的特點[1]。它在臨床表現(xiàn)、危險層次及臨床預后等多個方面均有較大的差異，因此，對其盡早進行危險分層對該類患者在個體化治療方案的選擇、預后判斷有著重要意義。而在目前的評估方法中，全球急性冠狀動脈事件注冊系統(tǒng)（GRACE）作為最有價值的方法而被推薦使用[2]；且在2015歐洲心臟病學會（ESC）NSTE-ACS指南要點中也強調，危險程度根據(jù)GRACE 危險評分來做出判斷[3]。然而，納入GRACE評分的心率、血壓、肌酐等指標，易受外界因素的影響，有時難以反映真實情況。脂蛋白相關磷脂酶A2（Lp-PLA2）作為近年來熱門的心血管病危險因子也得到了證實，目前研究的主流比較肯定其與心血管疾病密切相關[4]。凝血和纖溶活性異常與冠狀動脈內血栓形成緊密聯(lián)系，血液中70% ～80%抗凝血酶是由抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）來完成，因此，臨床上常以測定血漿AT-Ⅲ的活性作為判斷機體抗凝水平以及血栓性疾病的指標。本研究從炎癥導致的斑塊不穩(wěn)定性和血栓形成兩方面著眼，旨在探討NSTE-ACS患者血漿Lp-PLA2水平及AT-Ⅲ活性與GRACE評分系統(tǒng)的關系，并進一步分析二者能否對NSTE-ACS患者危險分層及近期不良心血管事件（MACE）的發(fā)生有一定預測價值。

1 資料與方法

對象：選取2016-01至2016-12在徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院心內科住院，且符合中華醫(yī)學會NSTE-ACS診斷標準[1]的患者260例（NSTE-ACS組），其中男156例，女104例，行冠狀動脈造影術（CAG），對左前降支、左回旋支、右冠狀動脈中至少一支血管狹窄≥75%或左主干狹窄≥50%的所有患者行急診或擇期PCI治療（共225例），未達到上述標準者（35例）采取藥物保守治療。所有患者根據(jù)情況接受阿司匹林、氫氯吡格雷或替格瑞洛、他汀類、低分子肝素、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、β受體阻滯劑、硝酸酯類等基礎藥物治療，合并高血壓、糖尿病者積極控制血壓、血糖。選取同期住院并經CAG證實血管狹窄直徑＜50%且血流正常的50例非冠心病患者為對照組；計算出NSTEACS組260例患者的GRACE評分。排除標準:（1）嚴重肝腎疾??；（2）肺栓塞、下肢靜脈血栓等血栓性疾?。唬?）未經控制的惡性心律失?；颊撸唬?） 甲狀腺或腎上腺功能紊亂患者；（5） 急慢性感染性疾病、高熱及惡性腫瘤患者；（6）既往有心肌梗死、經皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術（CABG）史；（7）入院前長期口服他汀類藥物治療的患者。所有研究對象及授權委托人均簽署知情同意書并獲得我院倫理委員會批準。

方法：收集所有患者的一般資料，包括年齡、性別、吸煙史、高血壓及糖尿病病史，是否有過心肌梗死病史及PCI或CABG術史，記錄患者入院時血壓、心率、是否出現(xiàn)心跳驟停、住院期間治療情況、左心室射血分數(shù)等，電話隨訪至出院后3個月，并記錄發(fā)生MACE（包括全因死亡、心原性死亡、復發(fā)頑固性心絞痛、再梗死、嚴重心律失常、急性心力衰竭、需再次血運重建等）例數(shù)。

血漿Lp-PLA2水平、AT-Ⅲ活性及其他一般指標測定：所有入選患者均于入院后次日抽取空腹靜脈血標本，測定Lp-PLA2水平、AT-Ⅲ活性及肝腎功能、血糖、血脂[包括甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、總膽固醇（TC）]等指標，以上指標均由我院檢驗科測定，其中Lp-PLA2試劑盒由南京諾爾曼生物技術有限公司提供，AT-Ⅲ試劑盒由德國SIEMENS公司提供。

GRACE評分計算方法：根據(jù)患者年齡、入院時心率、收縮壓、肌酐、Killip 分級，院前有無心臟驟停、心電圖有無ST段偏移及心肌標志物是否增高等8項指標，利用GRACE評分表對入選的NSTEACS患者進行風險評估，其評分結果由GRACE評分計算器算出，根據(jù)評分結果分為低?；颊撸ā?08分，n=121）、中?；颊撸?09～140分，n=73）、高?；颊撸ǎ?40分，n=66）。

統(tǒng)計學處理：采用SPSS 16.0 軟件分析。計量資料均做正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布計量資料應用均數(shù)±標準差表示，兩組之間采用t 檢驗；多組之間采用單因素方差分析，組間比較方差齊性條件下采用q 檢驗，方差不齊時采用近似法；計數(shù)資料比較，采用χ2檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料雙變量相關性采用spearman 等級相關分析；用受試者工作特征曲線（ROC曲線）及多因素Logistic回歸分析GRACE評分、Lp-PLA2水平、AT-Ⅲ活性對NSTE-ACS患者近期發(fā)生MACE的預測價值。檢驗水準取α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

NSTE-ACS組和對照組基線資料: NSTE-ACS組與對照組性別比較，分別為：156/104，21/29（男/女，P=0.019）；HDL-C（mmol/L）分別為 1.32±0.37，1.50±0.36（P=0.002）， 差異均有統(tǒng)計學意義。兩組在年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、其他血脂水平及基礎用藥情況差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

NSTE-ACS組和對照組Lp-PLA2水平和AT-Ⅲ活性的比較（表1）：NSTE-ACS組Lp-PLA2水平顯著高于對照組（P=0.005），NSTE-ACS組AT-Ⅲ活性顯著低于對照組（P=0.027），差異均有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組Lp-PLA2水平和AT-Ⅲ活性的比較

表1 兩組Lp-PLA2水平和AT-Ⅲ活性的比較

注：NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征；Lp-PLA2：脂蛋白相關磷脂酶A2；AT-Ⅲ：抗凝血酶Ⅲ

GRACE評分危險分層NSTE-ACS組低?；颊?、中?；颊?、高?；颊呋€資料比較：低?；颊?、中危患者、高?；颊咧蠬DL-C（mmol/L）分別為，1.39±0.39，1.29±0.33，1.22±0.36，高?；颊咻^低?；颊呙黠@減低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。低危、中危、高?；颊咴谛詣e、吸煙、高血壓、糖尿病、其他血脂水平及基礎用藥情況差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

GRACE評分危險分層NSTE-ACS組低?；颊摺⒅形；颊摺⒏呶；颊週p-PLA2水平和AT-Ⅲ活性的比較（表2）：低?；颊?、中?；颊?、高?；颊咧g兩兩比較Lp-PLA2水平依次增高，且差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.01）；與低?；颊?、中?；颊弑容^，高?；颊逜T-Ⅲ活性顯著減低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01～0.05）；而中危患者與低?；颊弑容^，AT-Ⅲ活性差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 GRACE評分危險度NSTE-ACS組低危、中危、高?；颊週p-PLA2水平和AT-Ⅲ活性的比較

表2 GRACE評分危險度NSTE-ACS組低危、中危、高危患者Lp-PLA2水平和AT-Ⅲ活性的比較

注：NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征；Lp-PLA2：脂蛋白相關磷脂酶A2；AT-Ⅲ：抗凝血酶Ⅲ。與低?；颊弑容^**P＜0.01；與中危患者比較△P＜0.05

Lp-PLA2水平和AT-Ⅲ活性與GRACE評分的相關分析：分別利用NSTE-ACS組患者Lp-PLA2水平、AT-Ⅲ活性與GRACE評分做雙變量相關分析，結果顯示：Lp-PLA2水平與GRACE評分呈正相關（r=0.630 ，P＜0.01）；AT-Ⅲ活性與GRACE評分呈負相關（r=-0.280， P＜0.01）。在控制其他因素對GRACE評分的影響后，將Lp-PLA2水平和AT-Ⅲ活性與GRACE評分做偏相關分析，結果分別為（r=0.641，P=0.000；r=-0.179，P=0.006）。

Lp-PLA2水平和AT-Ⅲ活性對NSTE-ACS患者短期內發(fā)生MACE的預測：隨訪NSTE-ACS組260例患者出院3個月內發(fā)生MACE情況，共有46例擇期PCI患者發(fā)生了MACE，病變程度輕而采取保守治療者未發(fā)生MACE。ROC曲線分析GRACE評分、Lp-PLA2水平預測NSTE-ACS患者住院期間發(fā)生MACE的曲線下面積（AUC）分別為0.811（P＜0.01，95%CI：0.742～0.879）；0.862（P＜0.01，95%CI：0.811～0.913）；ROC 曲線分析 AT- Ⅲ活性（規(guī)定檢驗方向為假定診斷變量值越小結果越容易發(fā)生陽性事件）對NSTE-ACS患者住院期間發(fā)生MACE預測的 AUC 為 0.631（P＜0.01，95%CI：0.546～0.715）。

NSTE-ACS組260例患者按照是否發(fā)生MACE進行終點事件因素的比較：發(fā)生MACE患者和不發(fā)生MACE患者在性別（男性）、吸煙、年齡、HDL-C、Lp-PLA2水平、AT-Ⅲ活性、GRACE評分、LVEF之間差異有統(tǒng)計學意義（表3）。

表3 NSTE-ACS組隨訪期間是否發(fā)生終點事件的比較

表3 NSTE-ACS組隨訪期間是否發(fā)生終點事件的比較

注：NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征；MACE：主要不良心血管事件；Lp-PLA2：脂蛋白相關磷脂酶A2；AT-Ⅲ：抗凝血酶Ⅲ;TG：甘油三酯；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；TC：總膽固醇；GRACE：全球急性冠狀動脈事件注冊系統(tǒng)；LVEF：左心室射血分數(shù)；ACEI：血管緊張素轉化酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑。1 mmHg=0.133 kPa

將上述有差異的因素與患者近期是否發(fā)生MACE做多因素Logistic回歸分析，采用逐步后退法，以P≤0.05為選入變量標準，P＞0.1為剔除變量的標準，結果顯示，Lp-PLA2水平、GRACE評分、HDL-C是NSTE-ACS患者發(fā)生近期MACE的獨立預測因子（表4）。

表4 NSTE-ACS患者近期主要不良心血管事件Logistic回歸分析

3 討論

GRACE評分是基于真實的臨床病例中總結出來的危險因素建立的評分模型，是目前對NSTEACS患者危險分層的主要依據(jù)；一項通過回顧性研究784例NSTE-ACS患者的生存分析表明，GRACE評分低、中、高危三組的MACE發(fā)生率逐漸升高[5]。

Lp-PLA2是由炎細胞產生血管特異性炎性介質，其水解產物在促進內皮細胞、白細胞和巨噬細胞上調表達，以及增強細胞的氧化應激反應，加速內皮細胞凋亡的同時，其本身還可以水解氧化性的磷脂類物質，并產生具有促炎作用的氧化性脂肪酸（oxFFA）和溶血磷脂酰膽堿（Lyso-PC），后二者在動脈粥樣硬化病變過程中發(fā)揮著重要的作用[6]；此外，這兩種產物也促使巨噬細胞表達促炎介質諸如白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等，激活附近的炎癥反應，促進泡沫細胞的形成，進一步形成壞死核，促進斑塊向不穩(wěn)定方向發(fā)展[7]。已有研究證實，Lp-PLA2 是對疑診ACS 患者進行危險分層獨立有效的標志物之一，且Lp-PLA2 水平與ACS患者MACE 事件發(fā)生呈正相關，可以作為ACS 危險評估的指標之一[8,9]。因此，高的Lp-PLA2 水平可以用來識別高危ACS患者。本研究證實，NSTEACS患者有著比非冠心病人群較高的Lp-PLA2 水平，其水平與GRACE評分呈正相關，在一定程度上可以代替GRACE失真的情況下進行危險分層，且與心血管事件密切相關，可以達到有效預測MACE事件的效果，這與之前的研究結果相一致。

ACS的病理基礎即在粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的基礎上導致冠狀動脈內血栓形成。正常情況下，凝血和纖溶系統(tǒng)處于動態(tài)平衡狀態(tài)，一旦機體處于高凝狀態(tài)時，血栓形成的機率將大大增加。而AT-Ⅲ則是人體血漿生理性抑制物中最重要的抗凝物，既能抑制凝血酶，又能抑制其他凝血因子的活性，從而發(fā)揮抗凝作用，占整個機體抗凝系統(tǒng)的70%～80%[10]，研究表明，抗凝血酶活性降低與冠心病高凝狀態(tài)或血栓形成密切相關，抗凝血酶活性嚴重下降可能預示冠狀動脈急性事件[11]。本研究表明，NSTE-ACS體內AT-Ⅲ活性較非冠心病人群偏低，且在危險分層中高危人群，AT-Ⅲ活性下降更明顯，考慮可能與冠狀動脈病變越重，AT-Ⅲ消耗越多，而機體又不能短時間內及時補充有關。但AT-Ⅲ活性在有效預測NSTE-ACS患者短期內MACE的發(fā)生方面，價值不如Lp-PLA2水平和GRACE評分，考慮其主要與血栓類事件相關，而與其他MACE事件關系可能不大，有待進一步分類分析。

綜上所述，Lp-PLA2水平、AT-Ⅲ活性與GRACE評分及NSTE-ACS密切相關，臨床上若能將前三者聯(lián)合起來，更有利于早期發(fā)現(xiàn)高?；颊卟⑦M行干預。本研究不足之處在于樣本量少，未對患者做遠期隨訪，仍需多中心、大樣本的長期隨訪來進行證實。

[1] 中華醫(yī)學會心血管病分會, 中華心血管雜志編輯委員會. 非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南 . 中華心血管病雜志,2012, 40: 353-367.

[2] Khalill R, Han L, Jng C, et al. The use of risk scores for stratification of non-ST elevation acute coronary syndrome patients. Exp Clin Cardiol, 2009, 14: e25-e30.

[3] 師樹田, 聶紹平. 2015 ESC非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征管理指南解析. 中國心血管病研究, 2016, 14: 116.

[4] 李鐵威, 叢祥風, 陳曦. 心血管疾病生物標志物——脂蛋白相關磷脂酶A2的臨床應用價值. 中國循環(huán)雜志, 2016, 31: 410-412.

[5] 張韶輝, 劉立新, 魏廣和, 等. GRACE評分和SYNTAX評分對非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征患者的遠期評估. 中國循環(huán)雜志,2015, 30: 728-732.

[6] Maiolino G, Pedon L, Cesari M. et al. Lipoprotein-associated phospholipase A2 activity prdicts cardiovasurlar events in high risk coronary artery disease patients . PloS One, 2012, 7: e48171.

[7] Silva IT, Mello AP, Damasceno NR. Antixidant and inflammatory aspects of lipoprotein-associated phosphotipase A2(LP-PLA2): a review. Lipids Health Dis, 2011, 10: 170.

[8] Mockel M, Muller R, Vollert J, et al. Lipoprotein-associated phospholipase A2 for early risk stratification in patients with suspected acute coronary syndrom: the North Wuerttemberg and Berlin Infarction Study-Ⅱ(NOBIS-Ⅱ). Clin Res Cardiol, 2007, 96: 604.

[9] Li N, Li S, Yu C, et al. plasma LP-PLA2 in acute coronary syndrome:association with major adverse cardial events in a community-based cohort. Postgrad Med, 2010, 122: 200.

[10] 彭黎明, 鄧承祺. 現(xiàn)代血栓與止血的實驗室檢測及其應用[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2004: 25.

[11] 王如剛. 冠心病患者抗凝與纖溶功能的改變及其臨床意義. 醫(yī)學檢驗與臨床, 2012, 23: 18-20.

Application Value of Plasma Lipoprotein-associated Phospholipase A2 Level and AT-ⅢActivity on Risk Stratification and Nearby Risk Assessment in Patients With Non-ST Segment Elevation Acute Coronary Syndrome

NIU Dan-dan, LI Wen-hua, ZHENG Di, ZHANG Quan, WANG Hu.
Department of Cardiology, Xuzhou Medical University, Xuzhou (221004), Jiangsu, China

LI Wen-hua, Email: xzwenhua0202@163.com

Objective: To explore the relationship between lipoprotein-associated phospholipase A2 (Lp-PLA2) level, antithrombinⅢ (AT-Ⅲ) activity and global registry of acute coronary events (GRACE) score in patients with non-ST segment elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS); to analyze the predictive value of Lp-PLA2, AT-Ⅲ on risk stratification and nearby risk assessment in NSTE-ACS patients.

Methods: Our research included in 2 groups: NSTE-ACS group, n=260 patients with confirmed diagnosis and regular treatment; Control group, n=50 in-hospital patients with coronary angiography excluded coronary artery disease (CAD).plasma level of Lp-PLA2 and AT-Ⅲ activity were examined in the next morning of admission. GRACE score was calculated in NSTE-ACS patients and based on GRACE score, NSTE-ACS group was further divided into 3 subgroups as Low risk subgroup, GRACE score≤108, n=121, Middle risk subgroup, GRACE score (109-140), n=73 and High risk subgroup,GRACE score＞140, n=66. The relationships between Lp-PLA2 level, AT-Ⅲ activity and GRACE score were evaluated and the occurrence of major adverse cardiovascular events (MACE) was recorded within 3 months of discharge.

Results: ① Compared with Control group, NSTE-ACS group had increased Lp-PLA2 level, P＜0.05 and decreased AT-Ⅲ activity, P＜0.01. ② In NSTE-ACS group, Lp-PLA2 levels were elevating from Low risk subgroup to Middle risk subgroup and to High risk subgroup accordingly, all P＜0.01; compared with Low risk and Middle risk subgroups, High risk subgroup showed decreased AT-Ⅲ activity, P＜0.01 and P＜0.05; while AT-Ⅲ activity was similar between Low risk and Middle risk subgroups, P＞0.05. ③Partial correlation analysis presented that GRACE score was positively related to Lp-PLA2(r=0.641, P=0.000) and negatively related AT-III (r=-0.179, P=0.006). ④The area under ROC curve for MACE occurrence in GRACE score was 0.811, in Lp-PLA2 was 0.862 and in AT-Ⅲ was 0.631, all P＜0.01; multivariate Logistic regression analysis indicated that Lp-PLA2, GRACE score and HDL-C were the independent predictors for nearby MACE occurrence in NSTE-ACS patients.

Conclusion: Blood Lp-PLA2 level and AT-Ⅲ activity were important for risk stratification in NSTE-ACS patients;AT-Ⅲ had less value than Lp-PLA2 and GRACE score for nearby risk assessment.

Acute coronary syndrome; Phospholipase A2; Antithrombin Ⅲ; GRACE score

221004 江蘇省徐州市，徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 心內科

牛丹丹 碩士研究生 研究方向為冠心病的基礎與臨床 Email:105848265@qq.com 通訊作者：李文華 Email:xzwenhua0202@163.com

R541

A

1000-3614（2017）12-1167-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.12.006

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:1167.)

2017-07-17）

（編輯: 汪碧蓉）