逆向二頭肌負荷試驗
——一個針對SLAP損傷的新試驗

申劍Daniel MokChrysi Tsiouri薛慶云*王飛

（1.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院研究生院，北京100730；2.衛(wèi)生部北京醫(yī)院骨科，北京100730；3.Upper Limb Unit,Epsom General Hospital,Epsom and St.Helier University of UK）

肩關節(jié)上盂唇前后部損傷（superior labrumanterior and posterior,SLAP）是指肱二頭肌長頭腱在上盂唇止點（從）前（至）后的損傷，可表現(xiàn)為盂唇撕脫和肱二頭肌長頭腱撕裂等。SLAP損傷多見于運動員或老年人，可由摔倒或上肢用力對抗阻力，肱二頭肌猛烈收縮所致。表現(xiàn)為關節(jié)活動至某一角度時的疼痛、功能障礙、異常響聲或短暫交鎖。SLAP損傷在肩關節(jié)疾病中發(fā)病率相對較低，SLAP損傷在正常人群中的發(fā)病率并不為人所知。Snyder等[1]報道SLAP損傷在肩關節(jié)疾病中的發(fā)病率為3.3%～4.7%，Handelberg等[2]研究了530例肩關節(jié)鏡手術患者資料，發(fā)現(xiàn)32例SLAP損傷的發(fā)生率為6%。但Maffet的報道卻是高達11.8%[3,4]。SLAP損傷常常合并有其他損傷，如肩袖損傷，肩關節(jié)不穩(wěn)，肩鎖關節(jié)損傷，肩峰撞擊癥等，這給臨床診斷帶來了相當?shù)睦щy，常規(guī)的X線、造影、CT等都很難確診SLAP損傷，關節(jié)造影MRI診斷率相對較高，但費用高，操作不簡便。臨床檢查雖然會受到一些合并癥的干擾，但操作簡單，快速，所以一些臨床檢查試驗仍然具有較高的運用價值[5,6]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年2月至2010年8月，英國Epsom醫(yī)院共收治137例因肩關節(jié)疼痛或活動受限、無力等癥狀就診，并初次接受肩關節(jié)鏡手術治療的患者。

137例患者均為初次手術患者，術前1周內(nèi)均進行詳細的體格檢查，其中包括Speed、Yergason、O'Brien及Reverse Biceps load四項臨床檢查，檢查前確認近期未服用止痛藥物，未接受局部封閉等有創(chuàng)治療。再次手術或合并有骨折患者不納入本研究。

1.2 檢查方法

1.2.1 Speed試驗：患側肩關節(jié)前屈60°，肘關節(jié)保持伸直位，前臂充分外旋，檢查者將一手置于患者患肢腕部，囑患者抗阻力屈曲肩關節(jié)，結節(jié)間溝或肩前部如出現(xiàn)疼痛則為該試驗陽性（圖1）。

圖1 Speed試驗

1.2.2 Yergason試驗：患者屈肘90°，前臂旋前，上臂固定于胸壁旁。檢查者一手扶住患者肘部，一手扶住腕部，囑患者用力屈肘、外展、外旋，檢查者給予阻力，結節(jié)間溝處產(chǎn)生疼痛為陽性征（圖2）。

圖2 Yergason試驗

1.2.3 O'Brien試驗：檢查者站在患者背后，患者前屈患肢90°，肘關節(jié)伸直?；颊呦鄬τ诩珉喂瞧矫鎯?nèi)收手臂10°～15°，手臂先內(nèi)旋使拇指向下，檢查者在手臂上施加向下的力，然后患者手掌向上，檢查者再次下壓。當?shù)谝淮翁弁磭乐囟诙螠p輕或不痛時，若在肩關節(jié)上方或肩鎖關節(jié)疼痛則是肩鎖關節(jié)的問題，若在盂肱關節(jié)產(chǎn)生疼痛或疼痛性彈響則是肱二頭肌長頭腱或盂唇的問題（圖3）。

1.2.4 Reverse Biceps load試驗：患者患肩后伸30°，肘關節(jié)伸直前臂外旋，檢查者立于患者體側，用一手托住患者肘關節(jié)鷹嘴部，另一手置于患肢腕掌側，囑患者抗阻力屈肘如果出現(xiàn)結節(jié)間溝或肩前部疼痛為陽性（圖4）。

1.3 檢查結果的評價

全身麻醉下，取健側臥位，患肢外展懸吊牽引，術中記錄下鏡下所見病理改變包括SLAP損傷、肩袖損傷、關節(jié)盂唇損傷等，并以此作為診斷的金標準。其中觀察到52例患者存在不同程度的SLAP損傷，對存在SLAP損傷患者進行分型，其中Ⅰ型5例，Ⅱ型34例，Ⅳ型3例，Ⅴ型10例。

根據(jù)臨床流行病學的評價方法，以關節(jié)鏡下病理診斷為最終診斷金標準，根據(jù)術前四個試驗對患者的檢查結果，計算以上四個試驗，每個試驗的敏感性，特異性，陰性預測值，陽性預測值及準確度。敏感性=真陽性/（真陽性+假陰性），特異性=真陰性/（真陰性+假陽性），陽性預測值=真陽性/（真陽性+假陽性），陰性預測值=真陰性/（真陰性+假陰性），準確度=（真陽性+真陰性）/（真陽性+假陽性+真陰性+假陰性）。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0軟件包（SPSS Inc.,Chicago,IL,USA）。計算分類變量的頻率。對于4種不同臨床試驗間敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、準確度的比較使用Pearson's χ2檢驗進行分析，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

137例中52例存在SLAP損傷，男28例，女24例，年齡18～78歲，平均53.67歲。其中36例是單純性SLAP損傷，其中男19例，女17例；16例是SLAP損傷合并其他病變，男10例，女6例。其中41例是運動損傷或外傷，其余無明顯外傷史，其中左肩9例，右肩43例（表1）。根據(jù)以上結果，通過統(tǒng)計學公式計算出四個檢查對診斷SLAP損傷的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值及準確度（表2）。

從試驗結果來看，Reverse Biceps load試驗的敏感性最高，O'Brien試驗和Speed試驗的特異性較高，O'Brien試驗、Reverse Biceps load和Speed試驗的準確度差別不大。

圖3 O'Brien試驗

表 1 四種檢查對SLAP損傷的檢查結果（ n）

3 討論

由于解剖及生物力學特點，肩關節(jié)是人體最不穩(wěn)定、最容易脫位的關節(jié)。肩關節(jié)的穩(wěn)定因素包括盂唇、肩盂軟骨邊緣、肱二頭肌肌腱和肩袖等結構。肩關節(jié)上盂唇前后部損傷（SLAP）是肩關節(jié)常見的損傷，Snyder最初將SLAP損傷分為4型[6]，但隨著人們對一些變異的進一步認識及一些合并損傷類型也被不斷細分出來。

Ⅰ型：通常是偶然于鏡下發(fā)現(xiàn)存在于退變的肩關節(jié)，主要表現(xiàn)是二頭肌腱完整，腱錨區(qū)出現(xiàn)磨損或顯得粗糙，腱錨中央?yún)^(qū)不能被探針挑起。Ⅰ型損傷的發(fā)生率大約9.5%～21%[1,7,8]。

Ⅱ型：最為常見，發(fā)生率41%～55%[1,7,8]，肱二頭肌長頭腱帶著上盂唇和前、后盂唇從肩胛上結節(jié)上撕脫下來，腱錨中央可用探針挑起。Morgan進一步將Ⅱ型SLAP損傷細分為三個亞型[8]。ⅡA：撕裂僅累及關節(jié)盂前方；ⅡB：撕裂僅累及關節(jié)盂后方；ⅡC：撕裂累及關節(jié)盂前方和后方。其中，前者多由創(chuàng)傷引起。后兩個亞型多見于投擲類運動項目，多并發(fā)肩袖撕裂。

Ⅲ型：上盂唇的桶柄樣撕裂，肱二頭肌腱及腱錨部完整，發(fā)生率約3%～15%[1,7,8]。

Ⅳ型：上盂唇桶柄樣撕裂，但撕裂累及肱二頭肌腱錨部分甚至延續(xù)至肌腱中，肌腱有不同長度的劈裂，發(fā)生率約3%～15%[1,7,8]。

Ⅴ型：合并有Bankart損傷。

Ⅵ型：前盂唇的瓣狀撕裂伴有肱二頭肌腱錨部分的完全分離。

Ⅶ型：SLAP損傷合并有前關節(jié)囊韌帶的撕裂并累及盂肱中韌帶（MGHL）。

雖然解剖存在不同的變異，不同的外科醫(yī)生對SLAP的分型的認知也存在一定差異，但疼痛是最常見，通常也是持續(xù)時間最長的癥狀，可能會合并有肩關節(jié)過頂、上舉或外展外旋時的不穩(wěn)定感或肩關節(jié)失去控制的感覺，功能障礙、異常響聲或短暫交鎖等[10]。

SLAP損傷的機制比較復雜，目前的研究對其了解仍不夠全面。所以，臨床上確診SLAP損傷比較困難，許多的臨床檢查被描述可用于檢測SLAP損傷，其中包括O'Brien試驗，Speed試驗，Yergason試驗，Jobe、Crank（曲柄）試驗、Kibler前方滑動試驗等[11,12]。SLAP損傷本身無特異性體征，上述試驗的特異性、敏感性均不高，準確率在40%～60%[4]。此外，但由于肩關節(jié)本身結構復雜，復合性的病理變化比較多，SLAP損傷常伴有其他肩關節(jié)病變，如肩袖損傷、肩關節(jié)不穩(wěn)、肩鎖關節(jié)炎、肩峰下滑囊炎等，往往會出現(xiàn)假陽性，增加了診斷難度。很多的研究已經(jīng)詳細描述了這些試驗，并發(fā)現(xiàn)了他們的有效性及局限性[5,13,14]。這些試驗可以作為影像學檢查的一種輔助手段。一般X線檢查對診斷SLAP損傷意義不大。B超用于檢驗SLAP損傷陽性率較低，Hammar等[15]及Schydlowsky等[16]報道B型超聲對SLAP損傷診斷的準確率可達到86%和95%，但其患者均為肩關節(jié)前脫位患者，盂唇損傷率達100%和90%，無或極少陰性病例，因此B型超聲診斷數(shù)據(jù)不具有代表性。MRI準確率較高但本身費用昂貴，預約時間較長，不適宜作為一種篩查手段。

表 2 四種檢查對SLAP損傷的診斷價值

本文目的旨在發(fā)現(xiàn)一種新的用于診斷SLAP損傷的臨床試驗，以便在門診就診時進一步快速篩查或確診SLAP損傷，以便減少不必要的檢查及費用。從臨床運用中來看，該試驗準確性較高，簡單容易掌握且具有可重復性。

從生物力學的角度分析該試驗的優(yōu)缺點。Speed試驗是利用肱二頭肌抗阻力屈曲前臂而誘發(fā)疼痛。Yergason試驗是利用肱二頭肌抗阻力外旋、屈曲前臂而誘發(fā)疼痛。但這兩種情況下SLAP幾乎是處在中立位受到誘發(fā)所以敏感性會受到影響，特異性相對較高[14]。O'Brien試驗則是利用內(nèi)旋使肱二頭肌長頭腱緊張然后抗阻誘發(fā)疼痛，但當肩關節(jié)前屈時SLAP并沒有受到更大的張力。Rodosky早就證實，但肩關節(jié)外旋時肩盂復合體的張力最大[17,18]，二頭肌負荷試驗正是利用了這一點，但其充分上舉外展對許多肩關節(jié)活動受限的患者無法完成，且合并肩峰撞擊癥的患者可能誘發(fā)假陽性。而Reverse Biceps load試驗，在后伸30°充分外旋時結節(jié)間溝距離二頭肌肩盂附著點距離是最遠的其張力應當是最大的，所以其具有較高的陽性率，且患者相對容易完成。當然，該位置時前關節(jié)囊及肩胛下肌也會受到明顯牽張，所以特異性會受到一定程度影響。但該試驗作為一個臨床篩選試驗應當具有較高的診斷價值。

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