頸椎單開門后路術(shù)后腦脊液漏合并中樞感染一例報道

湯博 趙宇

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730）

頸椎后路手術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率較低，合并感染后處理更加復(fù)雜。早期有效的治療可避免二次手術(shù)，但對于相關(guān)治療經(jīng)驗的報道較少。本文報道了一例頸椎后路手術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏合并中樞感染的病例，為頸椎術(shù)后腦脊液漏的治療提供參考。

1 臨床資料

患者，男，61歲，既往Ⅱ型糖尿病病史5年，血糖控制良好，因頸椎病于2017年3月14日在我院行頸后路椎管擴(kuò)大成形（C3-6）、側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中可見硬膜與黃韌帶粘連緊密，致硬膜形成長2 mm的裂隙，可見少量清亮液體滲出。覆蓋人工硬膜，噴灑醫(yī)用膠后未再見滲出。后覆蓋膠原蛋白海綿，逐層嚴(yán)密縫合?；颊咝g(shù)后傷口每日引流400 ml左右淡紅色液體，伴體位變化性頭暈，頭痛，無發(fā)熱，切口敷料見少量淡黃色滲液，考慮出現(xiàn)腦脊液漏。繼續(xù)傷口處引流，并予羅氏芬1 g，每12 h一次，連續(xù)5 d。術(shù)后第5日頭痛較前減輕，無發(fā)熱，引流量基本同前，切口無紅腫或滲出，予拔出引流管后出院。

患者出院后間斷出現(xiàn)坐位時意識喪失，伴小便失禁，無口吐白沫，平臥后可緩解，不伴發(fā)熱。查頭MRI示雙側(cè)額部硬膜下積液，頸椎MRI示后方軟組織內(nèi)積液（圖1）。2017年4月17日出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.2℃，持續(xù)6 h后可自行退熱，外院查白細(xì)胞總數(shù)8.50×109/L，中性粒細(xì)胞71%，紅細(xì)胞沉降率26 mm/h，降鈣素原（-），予穩(wěn)可信1 g，每12 h一次，連續(xù)2周后，查紅細(xì)胞沉降率及超敏C反應(yīng)蛋白值正常，但最高體溫37.5℃～37.8℃，間斷意識障礙未見明顯緩解。2017年5月8日于我院行腰椎穿刺查腦脊液壓力200 mm水柱，外觀無色微濁，白細(xì)胞總數(shù)252/μl，單核細(xì)胞93.7%，蛋白1.12 g/L，葡萄糖3.2 mmol/L。頸后部皮下B超見13.4 cm×4.1 cm無回聲區(qū)，抽出穿刺液200 ml，外觀淡黃色微濁，查穿刺液白細(xì)胞總數(shù)398/μl，單核細(xì)胞87.2%，蛋白2.67 g/L，葡萄糖1.3 mmol/L（圖2）。血液、腦脊液及穿刺液病原學(xué)檢查示：細(xì)菌方面，降鈣素原＜0.05 ng/ml，細(xì)菌涂片及培養(yǎng)陰性；病毒方面，巨細(xì)胞病毒抗體、EB病毒IgM/VCA、TORCH-IgM陰性，多聚酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（polymerase chain reaction,PCR）檢測陰性；真菌方面，真菌D-葡聚糖、曲霉半乳甘露聚糖檢測陰性；其他致病菌方面，隱球抗原定性實驗、布氏桿菌虎紅實驗、奴卡氏菌涂片陰性，抗酸染色、淋巴細(xì)胞培養(yǎng)+干擾素A+B、分岐桿菌/非分岐桿菌核酸測定亦無陽性發(fā)現(xiàn)。診斷考慮術(shù)后腦脊液漏合并慢性腦膜炎，不除外細(xì)菌感染。

圖1 患者頸部核磁示C2-T1椎體后方存在積液

圖2 頸部皮下積液穿刺液

行頸后部穿刺后，患者體位性意識障礙癥狀緩解。后經(jīng)驗性予斯沃0.6 g+拜復(fù)樂0.4 g，每12 h一次，連續(xù)2 d；萬古霉素1 g，每12 h一次，美平2 g，每8 h一次，連續(xù)1周（血藥濃度11 μg/ml）；可樂必妥0.5 g，每日一次，美平2 g，每8 h 1次，連續(xù)11 d；可樂必妥0.5 g，每日一次，斯沃0.6 g，每12 h一次，連續(xù)2周，熱峰逐漸下降至36.5℃后又升高至37.2℃，復(fù)查腦脊液壓力190 mm水柱，外觀無色透明，白細(xì)胞總數(shù)仍達(dá)168/μl，單核細(xì)胞92.9%，蛋白1.15 g/L，葡萄糖2.3 mmol/L，頸后部穿刺液140 ml，外觀淡黃色清亮，白細(xì)胞大量，蛋白2.37 g/L，葡萄糖0.6 mmol/L。2017年6月9日行腰大池引流，每日持續(xù)引流腦脊液400 ml左右，起初微黃渾濁后逐漸清亮。自引流次日，患者熱峰明顯下降（由37.7℃降到36.2℃），無頭痛等不適（圖3）。2周后復(fù)查腦脊液白細(xì)胞數(shù)26/μl，單核細(xì)胞92.3%，蛋白0.39 g/L，葡萄糖3.3 mmol/L，頸后部穿刺暗紅色渾濁液體20 ml，較前明顯減少（圖4、5）?？紤]腦脊液漏及感染得到控制，于2017年6月23日夾閉腰大池引流管，患者未再發(fā)熱，無頭暈頭痛，復(fù)查頸后部B超示積液面積1.6 cm×0.28 cm左右，頭顱MRI+DWI示，雙側(cè)額部硬膜下積液較前明顯減少，考慮腦脊液漏及感染較前明顯好轉(zhuǎn)且較穩(wěn)定，拔除腰大池引流管并觀察3 d后出院。

2 討論

2.1 術(shù)中硬脊膜撕裂的處理原則

硬脊膜撕裂是脊柱外科手術(shù)中最常見的并發(fā)癥之一，在后縱韌帶骨化的老年患者中更易發(fā)生，有時難以避免。頸椎手術(shù)中硬脊膜撕裂發(fā)生率約為0.45%～1.00%[1-3]，術(shù)中應(yīng)盡量縫合；縫合不全或無法縫合時，可放置硬脊膜修補(bǔ)材料；嚴(yán)密縫合傷口[4]。術(shù)中修復(fù)失敗或術(shù)后臥床1 d后有腦脊液漏表現(xiàn)者，應(yīng)即刻行腰大池引流[5]。

圖3 患者體溫變化曲線圖

圖4 患者腦脊液白細(xì)胞數(shù)變化曲線圖

圖5 患者腦脊液蛋白及葡萄糖值變化曲線圖

2.2 術(shù)后腦脊液漏的處理原則

我國頸椎術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率約為4%～9%[6,7]。術(shù)后應(yīng)保持絕對臥床，頭高足低（30°），側(cè)臥體位；即刻行腰大池引流，引流量控制在每日200～300 ml，確定傷口無腦脊液滲漏后拔除；內(nèi)固定一般無需拆除[4]。若腰大池引流3 d后仍存在腦脊液漏，可考慮手術(shù)修補(bǔ)或繼續(xù)引流3 d后再判斷[5]。建議予預(yù)防性抗感染治療[8]。本例患者頸后部出現(xiàn)皮下腦脊液池，局部穿刺后體位性意識障礙緩解，考慮腦脊液池穿刺可促進(jìn)漏口貼合。類似做法還有延長傷口引流時間，間斷夾閉至引流量＜100 ml/d后拔管，而非盡早拔除引流管等[9]。以上說明，減少漏口的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)或硬膜外側(cè)壓力，均有助于漏口愈合。

2.3 腦脊液漏繼發(fā)腦膜炎的診斷

硬膜損傷后腦脊液漏繼發(fā)中樞感染的報道尚不多見[10]。脊柱手術(shù)后繼發(fā)腦脊膜炎發(fā)生率約0.1%[11]，尤其在術(shù)后使用過抗生素的老年患者診斷有一定難度。腦脊液漏合并細(xì)菌性腦膜炎時可出現(xiàn)高熱（85.7%）、頭痛（42.9%）、意識改變（76.2%）三聯(lián)征，另外，常出現(xiàn)頸部強(qiáng)直（90.5%）。但三聯(lián)征在成人中較少見。腦膜炎首發(fā)癥狀一般在術(shù)后1周左右出現(xiàn)，是脊柱手術(shù)后的遲發(fā)并發(fā)癥[11]。此時患者一般已出院，為早期診斷增加了困難。本例患者術(shù)后一周出現(xiàn)坐位時意識喪失，伴小便失禁，平臥幾分鐘后可緩解。意識喪失可能是由體位性低顱壓導(dǎo)致的昏迷[12]，也可能是由腦膜炎引起的癲癇發(fā)作?；颊哳^顱核磁示額部硬膜下積液，頸部核磁示大量軟組織內(nèi)積液，未見腦膜增厚，膿腫，梗死等其他急性病變，考慮腦脊液漏出較多。予頸部穿刺后，熱峰、腦脊液細(xì)胞數(shù)等指標(biāo)未見明顯下降，但體位性意識障礙癥狀消失，考慮意識障礙主要與腦脊液漏相關(guān)。腦脊液漏患者出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、意識障礙或頸部強(qiáng)直等癥狀時，需警惕繼發(fā)感染，應(yīng)及時留取病原學(xué)證據(jù)，以獲得早期診斷。

實驗室檢查方面，腦脊液培養(yǎng)是診斷的可靠標(biāo)準(zhǔn)。金黃色葡萄球菌和需氧革蘭氏陰性桿菌培養(yǎng)陽性強(qiáng)烈提示感染。腦脊液漏患者腦脊液培養(yǎng)時間建議至少10 d[13,14]，但在老年患者中有時無陽性發(fā)現(xiàn)[15]，需要參考其他實驗室檢查[11]。50%～90%的細(xì)菌性腦膜炎患者血培養(yǎng)結(jié)果為陽性[16]。懷疑腦膜炎的患者應(yīng)在使用抗生素前至少留2套血培養(yǎng)。血清降鈣素原升高往往提示血流感染，值正常時不能排除局部感染。血清C反應(yīng)蛋白＞20 mg/dl常提示細(xì)菌感染，但外科手術(shù)后的臨床意義有待研究。腦脊液檢查方面，腦脊液壓力升高（達(dá)300 mm水柱以上），白細(xì)胞數(shù)達(dá)1000～5000/μl（中性粒細(xì)胞比例＞80%），蛋白升高（＞200 mg/dl），葡萄糖下降（＜40 mg/dl，腦脊液與血清葡萄糖比值低于0.4），乳酸濃度＞3.5 mEq/L和降鈣素原升高[17]，符合其中一項即需警惕細(xì)菌感染可能。但細(xì)菌性腦膜炎的實驗室檢查值范圍較寬泛，不具有診斷性，甚至12%的患者無任何特征性腦脊液發(fā)現(xiàn)[16]。革蘭氏染色，乳膠凝集試驗是輔助診斷的快速方法[15]。腦脊液革蘭氏染色陰性，尤其在使用抗生素后，不能排除感染[14]。PCR實驗對診斷腦膜炎球菌感染具有較高的敏感性與特異性，可提高檢出率。實時PCR分析可用于抗生素治療后的腦脊液檢測[13]。另外，建議可疑醫(yī)源性腦膜炎患者行增強(qiáng)核磁共振檢查[14]。腦膜炎影像學(xué)一般無特異表現(xiàn)[11]，CT或MRI可輔助排除顱內(nèi)膿腫，腫瘤等占位病變，排除腰椎穿刺禁忌。

2.4 腦脊液漏繼發(fā)腦膜炎的治療

2.4.1 抗生素治療：2017年美國感染協(xié)會建議醫(yī)源性腦膜炎患者應(yīng)在留取血培養(yǎng)后，立即經(jīng)驗性使用能透過腦脊膜的廣譜抗生素，后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥[14]。腦脊液漏后繼發(fā)性細(xì)菌性腦膜炎的常見致病菌包括表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、腸球菌等，亦可見鮑曼桿菌、綠膿桿菌等常見院內(nèi)感染病菌[11,18]。無菌性腦膜炎因在癥狀和實驗室檢查方面難與細(xì)菌感染鑒別，一般在得到病原學(xué)證據(jù)前也予經(jīng)驗性抗感染治療[19]。常用經(jīng)驗性抗感染方案有萬古霉素（病情較重者血藥濃度建議15～20 μg/ml），聯(lián)合抗假單胞菌的β內(nèi)酰胺類藥物（如頭孢吡肟、頭孢他啶、美羅培南等），靜脈給藥無效后可考慮鞘內(nèi)給藥。感染凝固酶陰性葡萄球菌的患者，若癥狀輕，腦脊液指標(biāo)變化較小，療程建議10 d；若癥狀明顯，實驗室檢查變化大，療程建議10～14 d。感染金黃色葡萄球菌或革蘭氏陰性桿菌的患者建議治療10～14 d，有專家建議革蘭氏陰性桿菌患者療程應(yīng)21 d。治療后腦脊液培養(yǎng)仍陽性的患者建議繼續(xù)延長療程10～14 d[14]。鞘內(nèi)注射的劑量與用藥間隔需根據(jù)致病菌的最小抑菌濃度，腦室容積和每日腦脊液引流量調(diào)整。其他輔助治療方法如糖皮質(zhì)激素、甘油、維生素B6的臨床作用暫不明確[13]。本例中患者病原學(xué)無陽性發(fā)現(xiàn)，予多療程經(jīng)驗性抗感染治療后，雖然最低體溫逐漸降低，但熱峰下降后有升高趨勢，腦脊液中白細(xì)胞數(shù)仍較高，考慮抗感染效果不理想。

2.4.2 腰大池引流的作用：有研究發(fā)現(xiàn)，腰大池引流可輔助治療中樞系統(tǒng)感染。腰大池引流不僅可以降低感染引起的顱內(nèi)壓升高，而且可以減少腦脊液內(nèi)細(xì)菌數(shù)，稀釋細(xì)菌及細(xì)胞毒素濃度，降低致死率，改善預(yù)后[10,20,21]。另外，對于培養(yǎng)陰性的腦膜炎，腰大池引流聯(lián)合經(jīng)驗性抗感染治療可減少抗生素劑量，縮短療程[22]。腰大池置管還可以聯(lián)合鞘內(nèi)注射抗生素，提高腦脊液中藥物濃度[21]，抗感染效果確切。一般無需二次手術(shù)。因此，一旦發(fā)現(xiàn)腦脊液漏后繼發(fā)感染，若無出血風(fēng)險，應(yīng)盡早行腰大池置管引流[10,21,23]。本例患者予腰大池置管引流后，熱峰迅速下降至正常，最低體溫也明顯降低，腦脊液檢查結(jié)果較前明顯好轉(zhuǎn)。可見，腰大池引流是控制中樞系統(tǒng)感染的有效方法之一，頸椎術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏的患者應(yīng)盡早應(yīng)用。

2.4.3 皮下腦脊液池穿刺的作用：反復(fù)皮下腦脊液池穿刺也許可以輔助抗感染治療?；颊哳i后部行多次穿刺，積液量逐漸減少，實驗室檢查示白細(xì)胞濃度逐漸升高，葡萄糖濃度逐漸降低，考慮穿刺液逐漸陳舊，提示腦脊液漏出減少。有研究[24]發(fā)現(xiàn)，皮下腦脊液池穿刺和沖洗，不僅可以緩解腦脊液漏，觀察療效，還可以降低熱峰，有一定抗感染作用。其原因可能與減少局部致病菌數(shù)量，促進(jìn)漏口貼合，進(jìn)而減少積液與腦脊液交通造成的反復(fù)感染有關(guān)。

2.4.4 療效的觀察：腦膜炎患者體溫恢復(fù)正常，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征減輕，外周血白細(xì)胞數(shù)及中性粒比例下降，炎性指標(biāo)下降，腦脊液培養(yǎng)陰性，外觀及實驗室檢查恢復(fù)正常等表現(xiàn)均提示治療有效，病情好轉(zhuǎn)。該患者入院后除發(fā)熱外無明顯不適，外周血白細(xì)胞數(shù)，血沉及超敏C反應(yīng)蛋白均正常，降鈣素原等病原學(xué)檢查均陰性，體溫是密切觀察治療效果的主要指標(biāo)。患者行腰大池引流后，熱峰即下降至37℃以下，每日熱峰出現(xiàn)的時間較引流前延后，而且最低體溫也較前明顯降低，復(fù)查腦脊液細(xì)胞數(shù)較前明顯下降。觀察熱峰及最低體溫是評價療效的方法之一。

綜上，頸椎手術(shù)中出現(xiàn)硬脊膜撕裂后應(yīng)在術(shù)中盡量縫合；縫合不全或無法縫合時，可放置硬脊膜修補(bǔ)材料；嚴(yán)密縫合傷口。若出現(xiàn)腦脊液滲漏，術(shù)后應(yīng)保持絕對臥床，頭高足低，側(cè)臥體位，延長傷口引流管拔管時間或反復(fù)行腦脊液池穿刺，以減少瘺口處壓力；術(shù)后應(yīng)即刻行腰大池引流，引流量控制在200～300 ml/d，確定傷口無腦脊液滲漏后拔除；內(nèi)固定一般無需拆除；予預(yù)防性抗感染治療。警惕遲發(fā)的細(xì)菌性腦膜炎，出現(xiàn)發(fā)熱，意識改變，頸部強(qiáng)直等癥狀后，應(yīng)立即留取2套血培養(yǎng)并完善其他病原學(xué)檢查，排除腰椎穿刺禁忌后行腦脊液檢查，盡早行經(jīng)驗性抗感染治療，明確病原體后調(diào)整方案及療程；腰大池引流和局部穿刺可輔助抗感染治療。除了神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和實驗室檢查，熱峰降低，延后和最低體溫下降也可提示抗感染治療有效。

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