關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮接骨板內(nèi)固定技術(shù)應(yīng)用于SchatzkerⅡ～Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折治療的療效及對(duì)患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的影響

黃松 陳敬有 魏優(yōu)秀

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院骨科，武漢430077）

脛骨平臺(tái)骨折是臨床常見(jiàn)的下肢負(fù)重關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，交通事故、高處墜落等是其常見(jiàn)的致傷因素；并且該骨折常伴有附近軟組織，關(guān)節(jié)韌帶，半月板及血管、神經(jīng)的損傷，如若處理不當(dāng)可能會(huì)導(dǎo)致其關(guān)節(jié)疼痛、失穩(wěn)、功能障礙以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，從而影響患者身心健康與生活質(zhì)量[1,2]。手術(shù)是目前治療該類(lèi)骨折的主要臨床手段。傳統(tǒng)手術(shù)需要切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，存在創(chuàng)傷大、出血多、關(guān)節(jié)腔內(nèi)合并損傷難以一期修復(fù)、影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等諸多缺陷[3]。近年來(lái)，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)日趨成熟，關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)治療脛骨平臺(tái)骨折的應(yīng)用逐漸增多[4,5]，給患者帶來(lái)了福音。然而，到目前為止，關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮接骨板內(nèi)固定（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO）技術(shù)治療SchatzkerⅡ～Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的影響鮮有文獻(xiàn)報(bào)道[6]。因此，本研究對(duì)我院收治的81例SchatzkerⅡ～Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（關(guān)節(jié)鏡輔助MIPPO技術(shù)）與對(duì)照組（傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)），比較兩種術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)，以期為臨床醫(yī)師選擇術(shù)式時(shí)提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年4月至2016年3月我院收治的脛骨平臺(tái)骨折患者81例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)經(jīng)高年資的影像科醫(yī)師和關(guān)節(jié)骨科醫(yī)師各2名確診為SchatzkerⅡ或Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折；②初次發(fā)生的閉合性脛骨平臺(tái)骨折；③患者知情同意，報(bào)備醫(yī)院倫理委員會(huì)并審核通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有手術(shù)或麻醉禁忌證；②患者患有心臟、肝臟、腎臟等重要臟腑功能不全及可能影響試驗(yàn)結(jié)果的其他疾病。根據(jù)患者住院號(hào)尾數(shù)進(jìn)行分組，尾數(shù)為偶數(shù)者納入實(shí)驗(yàn)組（40例），奇數(shù)者納入對(duì)照組（41例）。

實(shí)驗(yàn)組40例，男22例，女18例，年齡22～55歲，平均年齡（35.12±6.56）歲，其中SchatzkerⅡ型23例、Ⅲ型17例，院前逗留的時(shí)間1.0 h～5.0 d，受傷時(shí)間均數(shù)為（2.3±1.8）d，致傷因素為高處墜落傷與交通意外傷各14例與21例，其他原因受傷5例。對(duì)照組41例，男25例，女16例，年齡20～56歲，平均年齡（36.25±5.21）歲，其中SchatzkerⅡ型22例、Ⅲ型19例，院前逗留的時(shí)間1.5 h～6.5 d，受傷時(shí)間均數(shù)為（2.1±1.5）d，致傷因素有高處墜落傷與交通意外傷各16例與20例，其他原因受傷的5例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組采用關(guān)節(jié)鏡輔助MIPPO技術(shù)治療：全身麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，膝關(guān)節(jié)鏡檢查選擇標(biāo)準(zhǔn)的膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)入路，探查關(guān)節(jié)內(nèi)是否有骨折塊移位、關(guān)節(jié)面是否平整、半月板是否存在損傷以及關(guān)節(jié)韌帶有無(wú)斷裂等。對(duì)于存在半月板損傷者則予一期成形（4例）或縫合（2例）修復(fù)術(shù)。2例存在后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折者，同期予修復(fù)固定術(shù)。所有納入的病例均無(wú)前或后交叉韌帶體部斷裂。探查未見(jiàn)明顯血管、神經(jīng)損傷。脛骨平臺(tái)骨折的處理：①SchatzkerⅡ型骨折，先采用小外側(cè)切口顯露外側(cè)髁的骨折部，處理周?chē)[，進(jìn)行骨折復(fù)位時(shí)要以關(guān)節(jié)外骨折線為基準(zhǔn)，臨時(shí)用克氏針適當(dāng)固定。在關(guān)節(jié)鏡輔助下，在離脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面約4.0 cm處采用定位器行脛骨近端骨皮質(zhì)開(kāi)窗1.5 cm×1.5 cm，在關(guān)節(jié)面凹陷中心鉆入直徑2.5 mm間隔0.5 cm左右的克氏針3～4根；再用適當(dāng)?shù)目招你@鉆孔到關(guān)節(jié)面下0.5 cm處，直至塌陷關(guān)節(jié)面周?chē)能浌窍鹿翘幱诟?dòng)狀態(tài)，下一步在開(kāi)窗的骨皮質(zhì)處用頂棒頂起塌陷的關(guān)節(jié)面并使之復(fù)位。采用自體髂骨或同種異體骨填充脛骨的骨缺損處，關(guān)節(jié)面復(fù)位后再行MIPPO技術(shù)置入內(nèi)固定物。②SchatzkerⅢ型塌陷型脛骨平臺(tái)骨折，處理基本同SchatzkerⅡ型脛骨平臺(tái)骨折。離脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面3橫指處用脛骨定位器定位，并在關(guān)節(jié)鏡輔助下行脛骨近端骨皮質(zhì)開(kāi)窗1.5 cm×1.5 cm，用頂棒復(fù)位塌陷的脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面，并在骨缺損處植骨，再行MIPPO技術(shù)植入內(nèi)固定物。

1.2.2 對(duì)照組采用傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)：采用前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)入路，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，暴露脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面，若半月板無(wú)損傷或僅周?chē)蛛x則保留；切開(kāi)半月板上的冠狀韌帶，用半月板拉鉤向上拉半月板離開(kāi)脛骨平臺(tái)，顯露脛骨平臺(tái)塌陷處關(guān)節(jié)面，再根據(jù)關(guān)節(jié)面塌陷的程度，撬拔復(fù)位；在撬起復(fù)位后，應(yīng)先于軟骨下用克氏針臨時(shí)支撐，X線透視下確認(rèn)復(fù)位滿意后再進(jìn)行植骨，以防復(fù)位丟失，最后螺釘或接骨板固定，同時(shí)將合的損傷一并修復(fù)完成；清理手術(shù)視野，縫合手術(shù)切口。

1.3 術(shù)后處理

在麻醉失效后患者就開(kāi)始進(jìn)行股四頭肌的收縮以及踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉。48 h后即進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)或被動(dòng)屈伸活動(dòng)鍛煉，以預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。術(shù)后3個(gè)月，視恢復(fù)情況，結(jié)合患者復(fù)查的X線片，逐漸部分至完全負(fù)重活動(dòng)。

1.4 隨訪計(jì)劃及評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)所有參與研究的患者進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪，首次隨訪為患者出院后2周，之后每隔1個(gè)月電話隨訪1次。所有患者術(shù)后12周門(mén)診復(fù)查膝關(guān)節(jié)恢復(fù)狀況時(shí)采用Rasmussen[7]功能評(píng)分評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況，包括疼痛、膝關(guān)節(jié)伸直缺失度、行走能力、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，每項(xiàng)6分，總分達(dá)到27分為優(yōu)秀，20～27為良好，10～19分為中等，低于6分為較差。Rasmussen放射學(xué)評(píng)分包括髁塌陷、髁寬增加和膝內(nèi)外翻，每項(xiàng)3分，共18分，18分為優(yōu)秀，12～17分為良好，6～11分為中等，＜6分為較差。

對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)畢記錄的出血量、術(shù)后記錄的總引流量，出院后兩周電話隨訪記錄切口愈合時(shí)間，記錄影像學(xué)檢查及臨床體征顯示骨已愈合的時(shí)間。記錄術(shù)后30 d內(nèi)切口感染、關(guān)節(jié)感染及皮膚壞死等近期并發(fā)癥發(fā)生情況；記錄骨延遲愈合、關(guān)節(jié)僵硬以及創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。兩組患者生活質(zhì)量的評(píng)估在術(shù)前與術(shù)后12個(gè)月，采用SF-36健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS 36-item short form health survey,SF-36）[8]進(jìn)行評(píng)估。評(píng)分結(jié)果同生活質(zhì)量成正比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；Rasmussen放射學(xué)評(píng)分及Rasmussen功能評(píng)分評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況的數(shù)據(jù)屬于等級(jí)資料，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)（Mann-Whitney U檢驗(yàn)）；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

本研究最終配合完成整個(gè)治療和隨訪過(guò)程的共有80例，對(duì)照組的1例患者因失聯(lián)未能完成本研究。與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組切口長(zhǎng)度縮短，術(shù)中記錄的出血量與術(shù)后記錄的引流量均減少，術(shù)后患者住院時(shí)間以及切口與骨愈合的時(shí)間縮短（P＜0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

2.2 兩組術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較

實(shí)驗(yàn)組Rasmussen功能評(píng)分為優(yōu)和良的比例（85.0%vs 73.2%）高于對(duì)照組（Z=2.12，P=0.034）；Ras-mussen放射學(xué)評(píng)分為優(yōu)和良的比例（90.0%vs 75.6%）高于對(duì)照組（Z=2.13，P=0.034，表3）。

2.3 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況比較

實(shí)驗(yàn)組近期術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=5.63，P=0.018）；實(shí)驗(yàn)組遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=4.03，P=0.045，表2）。

2.4 兩組遠(yuǎn)期生活質(zhì)量比較

兩組治療后患者各項(xiàng)目評(píng)分高于治療前（P＜0.05）。兩組治療前以上各項(xiàng)目的評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者活力、軀體角色、機(jī)體功能、機(jī)體疼痛及總的健康治療后評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組治療后患者的社會(huì)功能、情緒角色以及心理衛(wèi)生評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折是膝關(guān)節(jié)常見(jiàn)外傷之一，常由于復(fù)雜的內(nèi)、外翻暴力的撞擊或墜落造成的壓縮暴力所致。其主要臨床表現(xiàn)為骨折部位的疼痛、腫脹、活動(dòng)功能障礙以及一定程度的膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)；不僅如此，通常還會(huì)伴發(fā)韌帶、半月板及軟骨等損傷[9,10]。按照Schatzker分型，其可分為Ⅰ～Ⅵ型，其中Ⅱ和Ⅲ型較為常見(jiàn)。屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的脛骨平臺(tái)骨折的治療關(guān)鍵是保障關(guān)節(jié)面的平整，盡量恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的力線和功能，減少術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生[11]。針對(duì)無(wú)明顯移位的脛骨平臺(tái)骨折，推薦長(zhǎng)腿石膏固定，但此法固定時(shí)間較長(zhǎng)，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是治療有移位的脛骨平臺(tái)骨折的傳統(tǒng)方法，該法需切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，暴露關(guān)節(jié)面并在直接觀察復(fù)位程度，通常其損傷較大，影響關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)，使該手術(shù)方式在臨床上的推廣產(chǎn)生一定局限性[12,13]。因此，尋找損傷小、療效確切而且患者康復(fù)時(shí)間短的脛骨平臺(tái)骨折治療術(shù)式是臨床研究的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。近年來(lái)，微創(chuàng)的概念正逐漸被引入脛骨平臺(tái)骨折治療中，關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)面整復(fù)聯(lián)合MIPPO技術(shù)的方法在臨床上逐漸得到應(yīng)用，該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)不但是損傷小，而且還能縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[14,15]。然而，關(guān)節(jié)鏡輔助MIPPO技術(shù)治療SchatzkerⅡ～Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的影響鮮有研究報(bào)道。

本研究中，分別采用傳統(tǒng)切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)與關(guān)節(jié)鏡輔助MIPPO技術(shù)治療對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，切口長(zhǎng)度縮短，術(shù)中記錄的出血量與術(shù)后記錄的引流量均減少，術(shù)后患者住院時(shí)間、切口及骨愈合時(shí)間縮短；表明關(guān)節(jié)鏡輔助MIPPO技術(shù)創(chuàng)傷小，利于患者術(shù)后恢復(fù)。然而兩組手術(shù)時(shí)間比較，關(guān)節(jié)鏡輔助MIPPO技術(shù)并無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面，實(shí)驗(yàn)組的近、遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組。出現(xiàn)這種結(jié)果考慮是因?yàn)殛P(guān)節(jié)鏡下視野暴露較為清晰，有助于減少對(duì)骨折部位周?chē)M織的損傷，從而使得術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率降低，與相關(guān)文獻(xiàn)[16]報(bào)道相似。比較兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組Rasmussen功能評(píng)分及Rasmussen放射學(xué)評(píng)分為優(yōu)和良的比例高于對(duì)照組，這說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡輔助MIPPO技術(shù)療效明顯提高。究其原因可能是關(guān)節(jié)鏡下的手術(shù)操作準(zhǔn)確性提高、易于復(fù)位滿意、便于處理?yè)p傷組織，以及MIPPO技術(shù)可以有效降低對(duì)骨折部位及附近完好組織的損傷從而獲得較高療效。在當(dāng)今醫(yī)學(xué)之中，患者除了要求獲得滿意療效之外，高生活質(zhì)量的需求正逐漸受到重視。評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量的SF-36生活質(zhì)量評(píng)估量表具有較好的評(píng)價(jià)效能[17]。本研究中，治療后實(shí)驗(yàn)組患者的活力、機(jī)體功能、軀體角色、機(jī)體疼痛以及總的健康的評(píng)分高于對(duì)照組，這說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡輔助MIPPO技術(shù)在改善患者術(shù)后生活質(zhì)量方面較傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)，這些可能與關(guān)節(jié)鏡輔助MIPPO技術(shù)的微創(chuàng)性、損傷小等優(yōu)勢(shì)密不可分。然而兩組治療后患者的社會(huì)功能、情緒角色及心理衛(wèi)生評(píng)分的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是上述評(píng)分項(xiàng)目與患者個(gè)人心理素質(zhì)及所處于的社會(huì)環(huán)境等密切相關(guān)，并存在個(gè)體差異導(dǎo)致。

本研究亦存在不足之處：納入研究的樣本量不大，不能對(duì)患者術(shù)后骨愈合時(shí)間進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，可能存在某些患者對(duì)其切口愈合時(shí)間記憶不準(zhǔn)確，研究未采用盲法，關(guān)節(jié)鏡處理骨折損傷部位在半月板邊緣及其下方的情況存在部分盲區(qū)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助MIPPO技術(shù)治療SchatzkerⅡ～Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折具有手術(shù)損傷小、療效確切、患者恢復(fù)快，低并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)勢(shì)，并能夠有助于患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和提高生活質(zhì)量。

表 1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（ x± s）

表 2 兩組術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較[ n（%）]

表 3 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況比較（ n）

表 4 兩組遠(yuǎn)期生活質(zhì)量比較(分， x± s)

[1]Hung SS,Chao EK,Chan YS,et al.Arthroscopically assisted osteosynthesis for tibial plateau fractures.J Trauma,2003,54(2):356-363.

[2]李捷,潘磊,黃必留.關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折合并軟組織損傷的療效.中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志,2015,8(2):120-124.

[3]趙森,衛(wèi)小春.關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折療效的Meta分析.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志,2014,(5):385-389.

[4]Chen XZ,Liu CG,Chen Y,et al.Arthroscopy-assisted surgery for tibial plateau fractures.Arthroscopy,2015,31(1):143-153.

[5]葉方,蘭樹(shù)華,吳泉州.膝關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定治療后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折的療效分析.中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2016,22(8):25-28.

[6]Chen P,Shen H,Wang W,et al.The morphological features of different Schatzker types of tibial plateau fractures:a three-dimensional computed tomography study.J Orthop Surg Res,2016,11(1):94.

[7]Rasmussen PS.Tibial condylar fractures.Impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment.J Bone Joint SurgAm,1973,55(7):1331-1350.

[8]李魯,王紅妹,沈毅.SF-36健康調(diào)查量表中文版的研制及其性能測(cè)試.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2002,36(2):109-113.

[9]Elsoe R,Larsen P,Nielsen NP,et al.Population-based epidemiology of tibial plateau fractures.Orthopedics,2015,38(9):e780.

[10]Yoon RS,Liporace FA,Egol KA.Definitive fixation of tibial plateau fractures.Orthop Clin North Am,2015,46(3):363-375.

[11]Henry,Patrick,Wasserstein,et al.Risk factors for reoperation and mortality after the operative treatment of tibial plateau fractures in ontario,1996-2009.J Orthop Trauma,2015,29(4):182-188.

[12]周銘劍,路曉.脛骨平臺(tái)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后短期不良結(jié)果的影響因素分析.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015,30(8):836-838.

[13]kant Jain R,Shukla R,Baxi M,et al.Evaluation of functional outcome of tibial plateau fractures managed by different surgical modalities.International Journal of Research in Orthopaedics,2016,2(1):5-12.

[14]謝水安,莊澤,徐如彬,等.膝關(guān)節(jié)鏡下MIPPO技術(shù)治療脛骨平臺(tái)SchatzkerⅡ～Ⅴ型骨折的臨床療效.臨床骨科雜志,2017,20(2):202-205.

[15]Ambulgekar RK,Kothari P,Berlia R.A study of outcome of tibial plateau fracture with minimally invasive percutaneous plate osteosyntheisis(MIPPO)technique.2016,2(3):236.

[16]楚曉豐,阮洪江,姚束燁.關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折.中國(guó)矯形外科雜志,2012,20(04):374-375.

[17]Su CT,Ng HS,Yang AL,et al.Psychometric evaluation of the short form 36 health survey(SF-36)and the world health organization quality of life scale brief version(WHOQOLBREF)for patients with schizophrenia.Psychol Assess,2014,26(3):980-989.