認(rèn)知行為干預(yù)對腸癌化療病人照顧者照顧負(fù)擔(dān)的影響

曾龍武唐漫漫唐曉鴻聶華林袁 樂何艷芳

①中國.湖南省腫瘤醫(yī)院(湖南長沙) 410019 E-mail:68695152@qq.com ②中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院(湖南長沙)

認(rèn)知行為干預(yù)對腸癌化療病人照顧者照顧負(fù)擔(dān)的影響

曾龍武①唐漫漫②唐曉鴻②聶華林②袁 樂②何艷芳②

①中國.湖南省腫瘤醫(yī)院(湖南長沙) 410019 E-mail:68695152@qq.com ②中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院(湖南長沙)

目的:探討認(rèn)知行為干預(yù)對結(jié)直腸癌化療病人照顧者照顧負(fù)擔(dān)的影響。方法:根據(jù)護(hù)理負(fù)擔(dān)量表(ZBI)計分標(biāo)準(zhǔn),從基線調(diào)查的319例對象中,選取得分為中度負(fù)擔(dān)以上(＞21分)的結(jié)直腸癌化療患者照顧者94例,隨機(jī)分干預(yù)組和對照組各47例,兩組均給予常規(guī)醫(yī)院宣教,另干預(yù)組給予以認(rèn)知重構(gòu)、自我情緒管理及問題解決為主要技術(shù)的認(rèn)知行為干預(yù),持續(xù)12周每周接受1次30min的干預(yù)。以護(hù)理負(fù)擔(dān)量表(ZBI)評定干預(yù)前后照顧者的照顧負(fù)擔(dān)。結(jié)果:干預(yù)結(jié)束后,實驗組個人負(fù)擔(dān)得分及照顧負(fù)擔(dān)(ZBI)總分均低于對照組(Z=-3.193,-2.984;P均＜0.05);重復(fù)測量方差分析,不同時間及組間的個人負(fù)擔(dān)得分及照顧負(fù)擔(dān)(ZBI)總分評分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=10.569,5.698;P均＜0.05)。結(jié)論:認(rèn)知行為干預(yù)在一定程度上降低了結(jié)直腸癌化療病人照顧者的照顧負(fù)擔(dān)水平。

照顧者;認(rèn)知行為干預(yù);照顧負(fù)擔(dān);結(jié)直腸癌;化療

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤,其發(fā)病率和死亡率呈逐步上升趨勢?；熓悄c癌重要的治療手段之一。隨著腸癌診斷率的增高,家屬作為腸癌化療病人的照顧者,其照顧負(fù)擔(dān)也隨之增加[1]。照顧負(fù)擔(dān)是指照顧者承擔(dān)照顧工作中所碰到的身體、心理、社會和經(jīng)濟(jì)等問題而產(chǎn)生一種不愉快的體驗[2]。認(rèn)知行為干預(yù)是為改變不正確認(rèn)知、消除不良情緒而采用的一種改變信念(或思維)及行為的短程心理輔助方法[3]。國外對癌癥照顧者的干預(yù)研究較早,且干預(yù)方法系統(tǒng)成熟,常見的為心理輔助培訓(xùn)、認(rèn)知行為干預(yù)、應(yīng)對技巧訓(xùn)練等,形式有個體干預(yù)、群體干預(yù)、電話干預(yù)、綜合干預(yù)等,研究以照顧負(fù)擔(dān)、心理健康、生存質(zhì)量等方面居多。

Siew等[4]研究表明,癌癥末期病人家屬因承擔(dān)的照顧任務(wù)多且強(qiáng)度大,處于重度照顧負(fù)擔(dān)水平。一項meta分析顯示,認(rèn)知行為干預(yù)可提升照顧者的應(yīng)對技能、自我效能感、生活質(zhì)量,有效降低照顧負(fù)擔(dān)水平[5]。國內(nèi)起步較晚,目前多見于調(diào)查性研究,干預(yù)性研究較少。邾萍等研究表明,乳腺癌患者配偶照顧者的照顧負(fù)擔(dān)較重[6];王建華等[1]研究表明,晚期消化系統(tǒng)癌癥病人的主要照顧者處于重度照顧負(fù)擔(dān)水平;陳麗等[7]研究顯示,肺癌照顧者處于重度照顧負(fù)擔(dān)水平,干預(yù)組在接受10周的認(rèn)知行為干預(yù)后的照顧負(fù)擔(dān)得分明顯低于對照組。尚未見專門針對腸癌照顧者的干預(yù)性研究報道。本研究旨在對照顧者傳授認(rèn)知重建術(shù)、問題解決術(shù)、情緒調(diào)適術(shù)、應(yīng)對技能及放松技巧等,鼓勵他們建立正確的應(yīng)對方式及良好的心理適應(yīng)能力,降低他們的照顧負(fù)擔(dān),讓這些照顧者在良好的情緒狀態(tài)下勝任自己的角色。本文在對腸癌病人照顧者照顧負(fù)擔(dān)的基線調(diào)查的基礎(chǔ)上進(jìn)行陽性篩查,對干預(yù)組實施認(rèn)知行為干預(yù),并評價效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取湖南省三甲醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)者(住院化療的結(jié)直腸癌病人的照顧者)為調(diào)查對象,以護(hù)理負(fù)擔(dān)總分≥21的研究對象作為篩查陽性標(biāo)準(zhǔn)。從中選取94名研究對象,在取得他們知情同意的基礎(chǔ)上將研究對象按抽簽方法隨機(jī)分為實驗組和對照組各47例。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 干預(yù)實施者為1位系統(tǒng)學(xué)習(xí)了認(rèn)知行為干預(yù)技術(shù)的護(hù)理研究生。采用訪談為主的干預(yù)方法,住院化療期間,干預(yù)者到現(xiàn)場與照顧者進(jìn)行面對面訪談;化療間期,采用電話對照顧者訪談。分4個階段:①取得合作信任,改善認(rèn)知偏差(1～3W):a.向研究對象表達(dá)研究意愿及目的,取得照顧者信任,建立合作關(guān)系。b.發(fā)放知識手冊,采用《腸癌照顧知識手冊》對照顧者進(jìn)行健康宣教。內(nèi)容包括腸癌發(fā)病防病基本知識、化療反應(yīng)及應(yīng)對、腸癌病人的居家護(hù)理等。c.通過訪談收集照顧者目前照顧工作方面存在的知識、困難及疑惑等需求,及時發(fā)現(xiàn)研究對象的認(rèn)知偏差,引導(dǎo)重建認(rèn)知;②進(jìn)行心理疏導(dǎo),掌握應(yīng)對技巧(4～7W):a.鼓勵照顧者訴說,了解其負(fù)性情緒及壓力來源。b.認(rèn)知并定義問題,列出問題清單,引導(dǎo)正確面對,及時自身解決或?qū)で髱椭鉀Q,避免壓力源的累積。c.學(xué)習(xí)良好的溝通技巧,采用合適的溝通方法面對不同溝通對象(如醫(yī)護(hù)人員、病人、病友、其他家屬等),包括交談時間的選擇,信息的有效獲取、有效提問、獲得一致理解等技巧。d.贈送附有資料的MP5,內(nèi)有腸癌專家講座、癌癥化療期護(hù)理講座、放松技巧及情緒調(diào)適術(shù)等;③技巧鞏固,掌握情緒管理方法(8～10W):a.鼓勵照顧者傾訴困惑,針對照顧過程中新出現(xiàn)的問題用第2階段的方法給予進(jìn)一步心理支持。b.教會照顧者放松技巧,如深呼吸法、想象放松法、漸進(jìn)性肌肉放松法等。學(xué)會運(yùn)用合適的放松方式自我釋壓。c.推薦閱讀書籍,幫助照顧者學(xué)會自我情緒管理;④技巧鞏固,總結(jié)評價(11～12W):復(fù)習(xí)前面訪談的內(nèi)容,評估照顧者技巧運(yùn)用現(xiàn)狀及現(xiàn)存的問題,進(jìn)一步鞏固技巧。

1.2.2 干預(yù)時間 干預(yù)組研究對象入組后,持續(xù)12周每周接受1次30min的干預(yù)。入組后的對照組研究對象僅接受常規(guī)宣教,并同期采用電話跟蹤病人的化療進(jìn)度。

1.2.3 評價工具

1.2.3.1 一般情況調(diào)查表 研究者依據(jù)研究目的及內(nèi)容自行設(shè)計,照顧者的一般情況資料:性別、年齡、婚姻狀況、與病人的關(guān)系、文化程度、工作狀況、收入水平、居住地、有無慢性病、照顧持續(xù)時間、日均照顧時間、照顧知識主要來源等;病人一般情況如性別、年齡、化療周期、婚姻狀況、疾病分期、是否造瘺等。

1.2.3.2 護(hù)理負(fù)擔(dān)量表(ZBI)中文版 美國學(xué)者zarit于20世紀(jì)80年代編制了該量表,于1990年重新修訂,在國際上被翻譯成多種語言版本廣泛應(yīng)用。ZBI分兩大維度,共22項,個人負(fù)擔(dān)維度共有1、4、5、8、9、14、16、17、18、19、20、21等12個條目;責(zé)任負(fù)擔(dān)維度共有2、3、6、11、12、13等6個條目,總體評價負(fù)擔(dān)的是條目22;另有7,10,15共3個獨立條目。采用0～4分計分法,總分為所有條目之和,范圍為0～88[8]。總分＜21分為輕度或無護(hù)理負(fù)擔(dān), 21～39分為中度護(hù)理負(fù)擔(dān),≥40分為重度護(hù)理負(fù)擔(dān)[9]。王烈等于2006年翻譯研制ZBI成中文版,具有較好的效度,Cronbach’sα系數(shù)為0.87。

1.3 統(tǒng)計處理

采用SPSS 17.0軟件分析所得數(shù)據(jù)。采用卡方檢驗分析計數(shù)資料,t檢驗用于比較計量資料;秩合檢驗和重復(fù)測量方差分析用于分析干預(yù)對照顧負(fù)擔(dān)的影響。均取檢驗水準(zhǔn)α=0.05及雙側(cè)概率。

2 結(jié) 果

2.1 對照組與干預(yù)組照顧者一般情況比較

實驗結(jié)束時,47名干預(yù)組研究對象中,1人因經(jīng)濟(jì)問題放棄化療、2人轉(zhuǎn)院、1例死亡,最后43例完成干預(yù);47例對照組研究對象順利完成實驗,實際有效數(shù)仍為47例。因此共90例實際有效樣本,總樣本流失率為4.44%,見表1。

表1 對照組和干預(yù)組照顧者一般情況比較[n(%)]

2.2 干預(yù)前兩組照顧負(fù)擔(dān)得分情況

見表2。

2.3 干預(yù)組與對照組干預(yù)前后ZBI得分差值組間比較

見表3。

2.4 對照組與干預(yù)組干預(yù)前后ZBI各維度得分重復(fù)測量方差分析

見表4。

表2 干預(yù)前兩組ZBI維度及總分得分比較(±s)

表2 干預(yù)前兩組ZBI維度及總分得分比較(±s)

注:△為統(tǒng)計量Z

項 目對照組(n=47)干預(yù)組(n=43)t/Z P責(zé)任負(fù)擔(dān)6.28±3.68 7.33±3.20-1.753△0.080個人負(fù)擔(dān)16.13±6.35 18.23±5.36-1.691 0.094 ZBI總分30.53±10.76 32.67±9.65-0.991 0.324

表3 干預(yù)前后ZBI得分差值組間比較(±s)

表3 干預(yù)前后ZBI得分差值組間比較(±s)

ZBI維度對照組(n=47)干預(yù)組(n=43)Z P責(zé)任負(fù)擔(dān)0.64±3.83 -0.47±3.64-1.74 0.082個人負(fù)擔(dān)2.17±7.60 -2.86±7.34-3.193 0.001 ZBI總分2.19±11.99-2.05±3.98-2.984 0.003

表4 兩組ZBI及各維度得分的重復(fù)測量方差分析

3 討 論

3.1 結(jié)直腸癌病人照顧者照顧負(fù)擔(dān)較重,值得關(guān)注

國外研究指出,因照顧患病家人,照顧者的個人的生活、工作、社交活動等受到限制,這些限制加上照顧過程中的身體、心理社會及經(jīng)濟(jì)上的壓力形成一個高壓環(huán)境,長此下去,照顧者容易造成緊張、焦慮和沮喪等情緒,進(jìn)而影響生活質(zhì)量[10-11]。研究表明,照顧負(fù)擔(dān)是對照顧者焦慮抑郁情緒影響最大的變量[12],說明腸癌病人照顧者的照顧負(fù)擔(dān)問題值得關(guān)注。

3.2 認(rèn)知行為干預(yù)能有效降低結(jié)直腸癌化療病人照顧者的照顧負(fù)擔(dān)

癌癥病人照顧者的照顧負(fù)擔(dān)重,會影響其健康促進(jìn)行為[13]。實施干預(yù)活動,減輕其照顧負(fù)擔(dān),提高健康促進(jìn)行為能力勢在必行。一項對癌癥病人照顧者進(jìn)行的健康教育項目[14]顯示,對其照顧者進(jìn)行有針對性的健康教育能夠有效地降低照顧者的照顧負(fù)擔(dān),并提高生活質(zhì)量。江景娟等研究表明,幫助AD患者家庭照顧者采取積極應(yīng)對有助于減輕個體的壓力知覺水平[15]。李勇潔等在研究的基礎(chǔ)上建議發(fā)展以家庭需求為導(dǎo)向的綜合性心理社會干預(yù)模式,以減輕患者家庭的疾病負(fù)擔(dān),使家庭成為患者更有效的照顧資源[16]。

實驗結(jié)束時,干預(yù)組在接受認(rèn)知行為干預(yù)后ZBI總得分及個人負(fù)擔(dān)得分均明顯下降(P＜0.05),且重復(fù)測量方差分析的組間比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。分析原因,調(diào)查過程發(fā)現(xiàn),照顧者的照顧知識來源面較窄,一方面在醫(yī)院傾向于自我封閉,不愿尋求幫助;另一方面由于在醫(yī)護(hù)人員忙碌時間段咨詢而導(dǎo)致知識尋求未果。研究實施者在干預(yù)過程中,一方面向病人介紹疾病本身及照護(hù)方面相關(guān)知識,同時進(jìn)行相關(guān)情緒疏導(dǎo),建立有效溝通,因而能在一定程度上減輕照顧者的照顧負(fù)擔(dān)。這一結(jié)果也符合戈曉華[17]的研究結(jié)果,即照顧者的照顧知識需求強(qiáng)烈。本研究中,照顧者的責(zé)任負(fù)擔(dān)維度得分下降不明顯,分析原因,可能與本研究的干預(yù)主要側(cè)重于對照顧者照顧知識需求的補(bǔ)充和其自身情緒的釋放,而未能有效促進(jìn)照顧者與病人的情感交流,正確對待自身身份與照顧者這一角色的轉(zhuǎn)換等有關(guān)。這與國外研究[18-19]關(guān)于照顧者責(zé)任的研究一致,表明當(dāng)家屬轉(zhuǎn)變成病人的照顧者時,會不自覺地弱化自身的需求,放棄自身的活動來履行照顧責(zé)任。同時,由于腸癌照顧負(fù)擔(dān)總體上相對低于其他癌癥照顧負(fù)擔(dān),本研究選擇的干預(yù)對象為ZBI得分中度以上的照顧者而非重度以上,這也可能造成干預(yù)效果略差于陳麗[7]等關(guān)于降低肺癌照顧負(fù)擔(dān)的研究。重復(fù)測量分析顯示,ZBI及個人負(fù)擔(dān)維度干預(yù)主效應(yīng)和時間主效應(yīng)存在交互作用,表明干預(yù)效果將隨著干預(yù)時間的延長逐漸明顯。說明認(rèn)知行為干預(yù)在一定程度上降低了照顧者的照顧負(fù)擔(dān)。

本研究的理論基礎(chǔ)為Lazarus和Folkman的壓力-評估一應(yīng)對理論,研究者通過訪談、傾聽、引導(dǎo)、示范等方式來實現(xiàn)照顧者的認(rèn)知重塑和行為訓(xùn)練,通過激發(fā)照顧者的積極性,提高他們的壓力應(yīng)對能力,達(dá)到減輕照顧負(fù)擔(dān)的目的。

由于樣本來源范圍較小,未能將結(jié)直腸癌分開測量,且所用量表為主觀量表,可受癌癥應(yīng)激因素和生活事件等干擾,一定程度上會影響結(jié)果的客觀性。同時本研究只進(jìn)行了干預(yù)前后的照顧負(fù)擔(dān)差異分析,未能按照時間點分段測量,可能造成時間本身對結(jié)果的干擾。追蹤調(diào)查研究對象的干預(yù)遠(yuǎn)期效果,將成為后續(xù)研究中的目標(biāo),以驗證干預(yù)是否能長期獲益。另外,認(rèn)知行為干預(yù)對責(zé)任負(fù)擔(dān)的干預(yù)效果不明顯,原因分析不明,擬在以后設(shè)計更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯糠桨赣枰越鉀Q。

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http://www.cjhp.com.cn/

Cognitive Behavior Intervention on the Burden of Primary Caregivers for Intestinal Cancer Patients with Chemotherapy

ZENG Longwu,TANG Manman,TANG Xiaohong,et al
Hunan Cancer Hospital,Changsha 410019,China

【Abstract】 Objective:To explore the impact of cognitive behavior intervention on the burden of primary caregivers for intestinal cancer patients with chemotherapy.Methods:The primary caregivers of 94 hospitalized intestinal cancer patients with chemotherapy that had been selected from the 319 base-line objects were randomly divided into the experimental group(n=47)and the control group(n=47).The burden scores of all participants were＞21.The caregivers in the control group only received routine hospital propaganda and education while the caregivers in the experimental group were provided cognitive behavior intervention based on the basic one,once a week and 30 minutes each time,the intervention lasted 12 weeks.The ZBI scale was used to assess the burden of the caregivers before and after the intervention.Results:After the intervention,the scores of personal burden and the total score of ZBI were lower in the experimental group than the control group(Z=-3.193,-2.984;P＜0.05);The scores'differences between the different time and group were statistically significant(Z=10.569,5.698;P＜0.05).Conclusion:The cognitive behavior intervention can reduce the burden of primary caregivers for intestinal cancer patients with chemotherapy.

Caregivers;Cognitive behavior intervention;Burden of care;Intestinal cancer;Chemotherapy

R749.055

A

1005-1252(2017)01-0043-05

10.13342/j.cnki.cjhp.2017.01.011

2016-09-26)