右美托咪啶和亞麻醉劑量氯胺酮對(duì)老年骨科全身麻醉患者術(shù)后譫妄發(fā)生率的影響

張慶洪　張凌宇　馮宇峰

【摘要】 目的：探究右美托咪啶和亞麻醉劑量氯胺酮對(duì)老年骨科全身麻醉患者術(shù)后譫妄發(fā)生率的影響。方法：選取2015年6月-2016年6月在筆者所在醫(yī)院進(jìn)行治療的60例使用靜脈麻醉的老年骨科手術(shù)患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組各30例，對(duì)照組在麻醉前予以0.5 mg/kg的氯胺酮靜脈注射，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以1.0 ?g/kg的右美托咪啶靜脈注射，且在手術(shù)過(guò)程中予以0.5 ?g/kg的速率注射右美托咪啶。觀察兩組患者的血清IL-6，麻醉結(jié)束到清醒（T1）、清醒到拔管（T2）、拔管到出室（T3）三個(gè)階段的時(shí)間和患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組患者麻醉前、手術(shù)后和術(shù)后1 d的IL-6水平與對(duì)照組比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后1、3 d的譫妄發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組患者的T1、T3時(shí)長(zhǎng)與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），T2時(shí)長(zhǎng)顯著短于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：采用右美托咪啶和亞麻醉劑量氯胺酮治療老年骨科全身麻醉患者，能夠顯著降低患者術(shù)后的譫妄發(fā)生率，且其機(jī)制與炎癥反應(yīng)無(wú)關(guān)聯(lián)。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪啶； 亞麻醉劑量； 氯胺酮； 老年； 骨科； 全身麻醉； 譫妄

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.32.046 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）32-0091-02

從醫(yī)學(xué)上講，譫妄并不是一種疾病，而是一種常見(jiàn)于老年患者的急性腦綜合征[1]。患者在發(fā)生譫妄前往往具有一定的易感因素，例如年老、認(rèn)知障礙、軀體情況差、抑郁癥、營(yíng)養(yǎng)不良或體內(nèi)水電解質(zhì)失衡等，在這些易感因素的作用下，患者的大腦功能會(huì)被大幅度削弱，導(dǎo)致腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)免疫損害出現(xiàn)極性變化[2]。在臨床上，患者會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙、行為無(wú)章、注意力不集中等臨床癥狀，嚴(yán)重分散患者的精力，影響患者的日常生活，對(duì)其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的負(fù)面危害[3]。相關(guān)研究表明，采用有效的藥物治療麻醉方式對(duì)降低老年骨科全麻患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率具有重要意義[4]。本次研究以在筆者所在醫(yī)院進(jìn)行麻醉治療的老年骨科全身麻醉患者為研究對(duì)象，基于部分患者采用右美托咪啶聯(lián)合亞麻醉劑量氯胺酮治療，比較單一亞麻醉劑量氯胺酮與氯胺酮聯(lián)合右美托咪啶對(duì)老年骨科全身麻醉患者術(shù)后譫妄發(fā)生率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究符合倫理學(xué)依據(jù)，研究前征得患者及其家屬同意。選取2015年6月-2016年6月在筆者所在醫(yī)院進(jìn)行治療的60例老年骨科全身麻醉患者為研究對(duì)象，排除常年酗酒的患者、存在溝通障礙或感知障礙的患者、老年癡呆患者和存在嚴(yán)重肝腎功能障礙的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有研究對(duì)象分為對(duì)照組和觀察組各30例，對(duì)照組男19例，女11例，年齡62～77歲，平均（69.3±3.6）歲；觀察組男16例，女14例，年齡61～77歲，平均（68.5±3.5）歲。兩組研究對(duì)象性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組：在麻醉前予以患者常規(guī)面罩吸氧、開(kāi)放外周靜脈，并予以0.5 mg/kg的氯胺酮（齊齊哈爾第二制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H23020559）靜脈注射。

觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加注1.0 ?g/kg的右美托咪啶（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110097），并在手術(shù)過(guò)程中以0.5 ?g/kg的速率注射右美托咪啶，芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113508）4～5 ?g/kg，咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037）1～3 mg，順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg，瑞芬0.1～0.3 ?g/（kg·min），異丙酚3～8 mg/kg。

在藥物注射完成后，予以患者機(jī)械通氣，潮氣量控制為6～10 ml/kg，頻率為10～12次/min，且氣道壓要小于35.5 cm H2O。最后，在術(shù)后2 d內(nèi)采用靜脈鎮(zhèn)痛泵對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（PCIA），藥物采用格拉司瓊（輔仁藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20068160）6 mg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256）1～2 ?g/kg，氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041508）100 mg，以2 ml/h的速度注入[5-6]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）采用ELISA法檢測(cè)患者麻醉前、手術(shù)后和術(shù)后1 d的血清IL-6。（2）觀察兩組研究對(duì)象T1（麻醉結(jié)束后到患者清醒）、T2（清醒至拔管）、T3（拔管到出室）三個(gè)時(shí)段的時(shí)間。（3）采用POCD法評(píng)定兩組患者術(shù)后的譫妄發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間段血清水平比較

觀察組患者在手術(shù)前、手術(shù)后及術(shù)后1 d的血清IL-6水平與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組研究對(duì)象各階段清醒時(shí)間比較

兩組研究對(duì)象T1、T3時(shí)長(zhǎng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組T2時(shí)長(zhǎng)顯著短于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組研究對(duì)象術(shù)后1、3 d的譫妄發(fā)生情況比較

觀察組在術(shù)后1、3 d的譫妄發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

譫妄是一種患者意識(shí)內(nèi)容的改變，是一種意識(shí)較為模糊或意識(shí)障礙的臨床綜合征[7]。相關(guān)研究表明，老年患者全身麻醉手術(shù)后極易出現(xiàn)譫妄[8]。其原因在于，老年患者因其年齡限制，在治療后有一定概率會(huì)出現(xiàn)注意力缺乏指向性且不能集中等癥狀，對(duì)于周?chē)h(huán)境的刺激不能進(jìn)行較好的應(yīng)對(duì)，因此促使了譫妄的發(fā)生。endprint

在本研究中，對(duì)部分老年骨科全身麻醉患者予以右美托咪啶聯(lián)合亞麻醉劑量氯胺酮治療，可知觀察組患者手術(shù)前、手術(shù)后和術(shù)后1 d的IL-6水平與對(duì)照組比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后1、3 d的譫妄發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組患者的T1、T3時(shí)長(zhǎng)與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但T2時(shí)長(zhǎng)顯著短于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。造成上述結(jié)果的原因在于，右美托咪啶是一種新型的α2受體高選擇性腎上腺素能受體激動(dòng)劑[9]。α2受體上膜底最高的區(qū)域?yàn)樗{(lán)斑核，負(fù)責(zé)重要的腦部功能，其與人體的應(yīng)激反應(yīng)息息相關(guān)[10]。通過(guò)使用右美托咪啶能夠使患者對(duì)于氣管插管的耐受性顯著增加，以平衡氯胺酮對(duì)于人體中樞神經(jīng)所造成的不良反應(yīng)，從而降低患者的不良反應(yīng)發(fā)生率，顯著降低患者的術(shù)后譫妄發(fā)生率[11]，并且，右美托咪啶還能夠有效的降低人體小膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)多脂所引發(fā)炎癥現(xiàn)象的概率，故此亦能夠顯著降低患者譫妄的發(fā)生率[12]。

綜上所述，采用右美托咪啶和亞麻醉劑量氯胺酮治療老年骨科全身麻醉患者，能夠顯著降低術(shù)后患者的譫妄發(fā)生率，且其機(jī)制與炎癥反應(yīng)無(wú)關(guān)聯(lián)。

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（收稿日期：2017-07-29）endprint