北京市公立醫(yī)院運行病歷質(zhì)量評價指標體系研究

杜爽+孟開

[摘要] 目的 建立一套適合北京市實際情況的公立醫(yī)院運行病歷質(zhì)量評價指針體系。 方法 應(yīng)用文獻資料法、個人深入訪談法收集北京市公立醫(yī)院運行病歷質(zhì)量評價指針體系的初條目池；采用德爾菲法構(gòu)建運行病歷評價指標體系并確定指標的權(quán)重。 結(jié)果 構(gòu)建出適用于北京市公立醫(yī)院運行病歷質(zhì)量評價的指針體系，該體系包括一級指標5個，二級指標23個，三級指標87個。 結(jié)論 參與本次研究的專家權(quán)威程度高，協(xié)調(diào)性較好，構(gòu)建的北京市公立醫(yī)院運行病歷評價指標體系具有較好的信度和效度。

[關(guān)鍵詞] 運行病歷；評價指標體系；德爾菲法；病歷品質(zhì)

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）11（a）-0152-05

Study on quality evaluation index system of running medical records for public hospitals in Beijing

DU Shuang1，2 MENG Kai1▲

1.Department of Social Medicine and Health Administration， School of Health Administration and Education， Capital Medical University， Beijing 100069， China；2.Medical Record Room， China-Japan Friendship Hospital， Beijing 100029， China

[Abstract] Objective To establish a quality evaluation index system of running medical records for public hospitals in Beijing. Methods Items of running medical records quality evaluation index were collected using literature analysis and in-depth interview. Quality evaluation index system of running medical records was established and weight of indicators were determined using Delphi method. Results Quality evaluation index system of running medical records for public hospitals in Beijing was established， including 5 grade Ⅰindicators， 23 grade Ⅱ indicators， and 87 grade Ⅲ indicators. Conclusion Experts participating in this study have high authority and good coordination， which makes quality evaluation index system of running medical records for public hospitals in Beijing has high reliability and validity.

[Key words] Running medical record； Evaluation index system； Delphi method； Medical record quality

運行病歷即由醫(yī)護人員書寫患者在診療期間，但尚未完成歸檔的法律文書[1]。運行病歷質(zhì)量不僅是患者健康檔案、醫(yī)保的主要依據(jù)，也是處理醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)，還能反映醫(yī)院的學(xué)術(shù)水平、管理水平[2-3]。如今許多醫(yī)院都開展運行病歷檢查活動，但由于采用和終末檢查一樣的方法，也使用終末病歷檢查標準，并沒有針對運行病歷檢查特點制定檢查方法和評價標準，所以檢查效果并不理想[4]。為此，本研究根據(jù)原國家衛(wèi)生部2010年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》，結(jié)合北京市公立醫(yī)院當前醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療水平，制訂適用北京市公立醫(yī)院的運行病歷質(zhì)量評價指針體系。

1 材料與方法

1.1 通過文獻檢索與專題訪談構(gòu)建條目池

查閱國內(nèi)外有關(guān)運行病歷質(zhì)量評價方面的文獻以及相關(guān)衛(wèi)生管理檔，尤其是《病歷書寫規(guī)范》的標準和要求，結(jié)合北京市公立醫(yī)院運行病歷質(zhì)量現(xiàn)狀，選擇北京市某公立醫(yī)院臨床醫(yī)生（包括外科、內(nèi)科、中醫(yī)）和從事病案管理工作的專家共15人，進行北京市公立醫(yī)院運行病歷評價標準為主題的結(jié)構(gòu)式訪談。根據(jù)訪談結(jié)果，構(gòu)建北京市公立醫(yī)院運行病歷評價標準條目池，條目池共包括一級指標5個、二級指標23個、三級指標88個。

1.2 選擇咨詢的專家

根據(jù)研究目的和德爾菲法的特點，選擇北京市衛(wèi)計委相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、北京市病案管理委員會成員、4家北京市公立醫(yī)院的臨床醫(yī)生及病案管理者和相關(guān)醫(yī)學(xué)高等院校的老師共36名專家參與問卷咨詢。見表1。

1.3 開展兩輪專家問卷調(diào)查

第一輪專家調(diào)查問卷分三部分內(nèi)容：問卷說明、專家對各級指標評分表以及專家對評價指標體系的修改意見、專家基本情況和專家對研究的熟悉程度、專家選擇指標重要性的依據(jù)。

第一輪專家問卷回收后，根據(jù)專家意見，以《病歷書寫規(guī)范》為依據(jù)，對北京市公立醫(yī)院運行病歷評價標準條目池進行修訂，刪除4個三級指標，新加3個三級指標，修改19個三級指標，指標個數(shù)由88個減少到87個。endprint

第二輪專家調(diào)查主要是請專家對修訂后的北京市公立醫(yī)院運行病歷評價標準中各指標重要程度做出判斷，請專家用優(yōu)圖法對各級指標的重要性做出比較。

1.4 觀察指標

專家咨詢可靠性程度用專家積極系數(shù)、意見集中程度、專家權(quán)威程度、意見協(xié)調(diào)程度來確定[5]，用優(yōu)圖法來確定各個指標的權(quán)重值。

專家積極系數(shù)：用問卷回收率、有效率和專家提出建議百分率來表示，積極系數(shù)越高說明專家對該研究越關(guān)心[6]。

專家權(quán)威程度：專家權(quán)威程度（Cr）由專家對問題做出判斷的依據(jù)（Ca）和專家對該問題的熟悉程度（Cs）來表示。Ca包括理論知識、工作經(jīng)驗、國內(nèi)外相關(guān)數(shù)據(jù)、直覺4個方面，每個方面影響程度均分為大、中、小三個層次，分別賦值為理論知識及分析0.3、0.2、0.1，工作經(jīng)驗0.5、0.4、0.3，國內(nèi)外相關(guān)資料0.1、0.1、0.05，直觀感覺0.1、0.1、0.05。Cs分為5個層次，分別為非常熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、很不熟悉，賦值1、0.8、0.6、0.4、0.2。Cr=（Ca+Cs）/2。

專家意見集中程度：用均數(shù)（Mj）和滿分頻率（Kj）表示。

專家意見協(xié)調(diào)程度：用協(xié)調(diào)系數(shù)（W）、變異系數(shù)（Vj）表示，用χ2檢驗完成協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗。

簡單的優(yōu)序圖是一個棋盤格樣的圖示（表2），圖的左側(cè)為比較者（A），上方為被比較者（B）。若A比B重要填“1”，若沒有B重要填“0”，若同樣重要填“0.5”，把各行所得數(shù)字分別相加后再分別除以總數(shù)T[T=n（n-1）/2]，即得到各個指標的權(quán)重。本研究用到多輸入加權(quán)優(yōu)序圖，總數(shù)Tm=T=n（n-1）m/2，其中，m為優(yōu)序圖個數(shù)。

表2 優(yōu)序圖法確定權(quán)重示意圖

2 結(jié)果

2.1 專家積極系數(shù)

從問卷回收和提出意見情況看，本研究專家積極性較高，第二輪調(diào)查專家提出意見少于第一輪，說明專家意見趨于一致。見表3。

2.2 專家權(quán)威程度

專家對該問題判斷依據(jù)（Ca）為0.79，專家對該問題的熟悉程度（Cs）為0.88，專家權(quán)威程度（Cr）為0.84>0.7，可以看出專家權(quán)威性較高[7]。

2.3 專家意見集中程度、意見協(xié)調(diào)程度

經(jīng)過兩輪專家咨詢，專家意見集中程度、協(xié)調(diào)度均較高，各指標重要性均值均>3.5，變異系數(shù)均<25%，專家協(xié)調(diào)系數(shù)第一輪為0.53，第二輪為0.79，P值均<0.05。說明專家對指標的認同度高，結(jié)果可靠。

2.4 確定各級指標權(quán)重值

根據(jù)專家對各指標重要性做出的判斷，確定各指標的權(quán)重值，制訂北京市公立醫(yī)院運行病歷質(zhì)量評價體系。見表4。

3 討論

3.1 研究的可靠性及科學(xué)性

德爾菲法用以預(yù)測某個項目或某項專題未來的發(fā)展，通過問卷形式，用通信或其他匿名方式廣泛征求專家意見，將專家的知識、經(jīng)驗等無法量化的信息進行量化，使專家意見逐步一致的一種方法[8]。專家的選擇是德爾菲法成敗的關(guān)鍵，本研究在選擇專家時，充分考慮專家學(xué)歷、研究領(lǐng)域、工作經(jīng)驗等因素[9-10]，邀請的36名專家不僅涉及到病案質(zhì)量的管理者，還涉及到病案書寫者和病案管理人才培養(yǎng)者，這些專家在病案質(zhì)量管理方面均具有豐富的理論知識與實踐經(jīng)驗。本研究中專家權(quán)威程度為0.84，結(jié)果可信。經(jīng)過兩輪專家調(diào)查后，專家協(xié)調(diào)系數(shù)為0.79，說明專家認同度高，協(xié)調(diào)性好，P值<0.05，說明該結(jié)論偶然得來概率小于0.05，結(jié)果可信。

3.2 開展運行病歷監(jiān)控的必要性

終末質(zhì)控是許多醫(yī)院對病歷質(zhì)量管理的重點[11]，然而人們發(fā)現(xiàn)這種管理模式存在一定的時滯性和局限性，如醫(yī)療文書不按時完成，簽名不及時[12]等。這些問題不僅影響病歷質(zhì)量和使用價值，在醫(yī)療糾紛中也使醫(yī)務(wù)人員處于不利的境地[12]。隨著社會發(fā)展和醫(yī)療改革的深入，國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境發(fā)生巨大變化，患者維權(quán)意識不斷增強，有的患者對醫(yī)療行為有疑義在住院期間即要求復(fù)印或封存病歷[13-14]，有些患者在辦理出院手續(xù)時即要求復(fù)印病歷。由于醫(yī)生臨床經(jīng)驗不足、法律意識薄弱等原因?qū)е虏v記錄不及時、書寫不規(guī)范[15]，這樣就給病歷管理工作帶來了嚴峻挑戰(zhàn)。因此，要把病歷質(zhì)量監(jiān)控重心轉(zhuǎn)移到病歷形成過程中，加強對運行病歷質(zhì)量檢查，也就是加強病歷質(zhì)量實時監(jiān)控，把病例缺陷消滅在其形成過程中[16]。醫(yī)院對運行病歷實行質(zhì)量監(jiān)管，可及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，保證病歷質(zhì)量，確保醫(yī)療安全[17]。

3.3 運行病歷監(jiān)控與終末病歷監(jiān)控的差異

終末病歷質(zhì)控主要檢查病歷的完整性，而運行病歷質(zhì)控側(cè)重于檢查病案書寫和各項簽名的及時性[18]，因此在進行病歷質(zhì)量檢查時，檢查重點不一樣，各項指標權(quán)重分配也不一樣。2010年原衛(wèi)生部頒布《病歷書寫基本規(guī)范》在病案書寫的各個方面做了嚴格且詳細的規(guī)定，尤其是病歷書寫及時性，首次病程記錄應(yīng)當在患者入院8 h內(nèi)完成、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當在患者入院48 h內(nèi)完成、搶救結(jié)束后6 h內(nèi)完成搶救記錄等[19]，這些要求在患者出院后病歷完成歸檔之后是體現(xiàn)不出來的[20]。因此，針對不同質(zhì)檢形式，整體設(shè)計質(zhì)檢方案，使之互相補充，前后銜接，才能達到提高病歷質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量的目的[4]。

綜上所述，醫(yī)院進行運行病歷質(zhì)量監(jiān)控可以達到加強醫(yī)院管理、提高病歷書寫水平、減少醫(yī)療糾紛的目的。本研究應(yīng)用德爾菲法結(jié)合北京市公立醫(yī)院的實際情況，制訂適用于北京市公立醫(yī)院的運行病歷質(zhì)量評價指針體系，可為北京市運行病歷指標提供參考。

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（收稿日期：2017-08-01 本文編輯：程 銘）endprint