超早期階梯式康復(fù)訓(xùn)練在急性缺血性腦卒中圍溶栓期應(yīng)用效果觀察

侯雪芬++++++金培英++++++趙紅艷

[摘要] 目的 觀察超早期階梯式康復(fù)訓(xùn)練在急性缺血性腦卒中（AIS）圍溶栓期應(yīng)用效果。方法 將80例AIS患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。溶栓后，對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組給予超早期階梯式康復(fù)訓(xùn)練。分別于溶栓后24 h及溶栓后14 d檢測(cè)患者血清神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）水平，行簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）、簡(jiǎn)易上肢功能評(píng)價(jià)量表（STEF）、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表（FMA）、改良Barthel指數(shù)量表（MBI）評(píng)分。 結(jié)果 溶栓后24 h，兩組NGF、BDNF、NSE水平及STEF、FMA、MBI評(píng)分比較均無顯著差異（P>0.05）；溶栓后14 d，觀察組較對(duì)照NGF、BDNF水平明顯升高（P<0.05），NSE水平明顯降低（P<0.05），MMSE、STEF、FMA、MBI評(píng)分均明顯提高（P<0.05）。 結(jié)論 超早期康復(fù)訓(xùn)練可有效調(diào)節(jié)NGF、BDNF、NSE表達(dá)，加快腦組織重塑，促進(jìn)AIS患者神經(jīng)功能、認(rèn)知功能、肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 急性缺血性腦卒中；圍溶栓期；超早期階梯式康復(fù)訓(xùn)練；神經(jīng)功能損傷

[中圖分類號(hào)] R743.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）31-0078-04

[Abstract] Objective To observe the application effect of super-early laddering rehabilitation training on acute ischemic stroke（AIS） during peri-thrombolytic period. Methods 80 patients with AIS were randomly divided into control group and observation group， with 40 cases in each group. After thrombolysis， the control group was given routine rehabilitation training， and the observation group was given super-early laddering rehabilitation training. Serum neurotrophic factor （NGF）， neuron-specific enolase （NSE）， brain-derived neurotrophic factor （BDNF） level， mini mental state examination scale （MMSE）， simple upper limb function evaluation scale （STEF）， Fugl-Meyer motor function scale （FMA）， modified Barthel index scale（MBI） score were detected in the patients 24 h and 14 d after thrombolysis respectively. Results There was no significant difference in NGF， BDNF， NSE levels and STEF， FMA and MBI scores between the two groups after 24 hours of thrombolysis（P>0.05）； on the 14th day after thrombolysis， the levels of NGF and BDNF in the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. NSE level was significantly decreased（P<0.05）. MMSE， STEF， FMA， MBI scores were significantly increased （P<0.05）. Conclusion Super-early rehabilitation training can effectively regulate the expression of NGF， BDNF and NSE， speed up brain tissue remodeling， and promote neurological function， cognitive function， limb motor function， and daily life ability recovery in AIS patients.

[Key words] Acute ischemic stroke（AIS）； Peri-thrombolytic period； Super-early laddering rehabilitation training； Nerve function impairment

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）為神經(jīng)內(nèi)科常見病、多發(fā)病，致殘率及死亡率均較高，嚴(yán)重威脅人類生命健康[1]。臨床實(shí)踐顯示，靜脈溶栓治療是AIS最有效治療手段，其目的在于開通阻塞血管，重建缺血區(qū)循環(huán)，從而盡可能減輕腦組織損傷[2]。然而，多數(shù)患者經(jīng)溶栓搶救后仍會(huì)遺留程度不一的致殘性后遺癥，影響患者正常生活及工作?，F(xiàn)代康復(fù)理論認(rèn)為[3]，科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練有助于減輕AIS患者神經(jīng)功能損傷，促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高患者滿意度。圍溶栓期開展科學(xué)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者康復(fù)有積極作用。眾多研究表明[4，5]，早期康復(fù)訓(xùn)練可加速患者康復(fù)進(jìn)程，降低致殘率，改善生存質(zhì)量。但目前臨床指南尚無詳細(xì)的AIS康復(fù)訓(xùn)練方案，國(guó)內(nèi)外研究對(duì)此也未達(dá)成一致意見。本研究對(duì)AIS患者實(shí)施超早期階梯式康復(fù)訓(xùn)練，旨在觀察該康復(fù)訓(xùn)練方案在AIS圍溶栓期應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來源于2015年1月～2017年6月我院神經(jīng)內(nèi)科收治80例急性AIS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；（2）首次發(fā)病，年齡18～80歲；（3）經(jīng)頭顱CT或MRI檢查排除顱內(nèi)出血，且于溶栓時(shí)間窗內(nèi)給予靜脈溶栓治療；（4）患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有顱內(nèi)出血史或腦梗死病史；（2）伴有精神疾病者；（3）妊娠期或哺乳期女性；（4）合并惡性腫瘤者；（5）伴有嚴(yán)重軀體功能障礙疾病者；（6）嚴(yán)重心肝腎功能不全；（7）有溶栓禁忌證者。本研究取得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，將入組患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組：男22例，女18例；年齡18～77歲，平均（64.56±11.42）歲；發(fā)病至入院時(shí)間（3.12±0.46）h；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）評(píng)分（15.44±4.32）分；合并疾?。焊哐獕?9例，糖尿病11例，高脂血癥8例，高同型半胱氨酸血癥9例；吸煙史11例；BMI（24.38±3.62）kg/m2。觀察組：男24例，女16例；年齡19～75歲，平均（65.13±10.86）歲；發(fā)病至入院時(shí)間（3.45±0.53）h；NIHSS評(píng)分（15.87±4.26）分；合并疾?。焊哐獕?9例，糖尿病11例，高脂血癥8例，高同型半胱氨酸血癥9例；吸煙史11例；BMI（24.38±3.62）kg/m2。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均于發(fā)病4.5 h內(nèi)給予0.9 mg/kg阿替普酶（德國(guó)勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，注冊(cè)證號(hào)S20110051）溶栓治療（10%于10 min內(nèi)靜脈注射，余下90%于60 min內(nèi)靜脈滴注），并給予降壓、脫水、控制血糖等對(duì)癥治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組于入院72 h后接受康復(fù)科常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)。觀察組給予早期階梯式康復(fù)訓(xùn)練，即于入院24 h內(nèi)開始（生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)癥狀不再進(jìn)展時(shí)）按如下三個(gè)階段進(jìn)行訓(xùn)練：（1）第一階段（入院3 d內(nèi)）：主要為被動(dòng)訓(xùn)練，由康復(fù)師或護(hù)士早期介入，給予肢體向心性按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防水腫；給予良肢位（仰臥位、健側(cè)臥位、患側(cè)臥位）擺放；定時(shí)更換體位，一般1～2 h一次；給予關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，包括肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋、曲伸、外展等，先健肢再患肢，先大關(guān)節(jié)再小關(guān)節(jié)，循序漸進(jìn)，手法輕柔適度，開始時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度不宜超過90%，特殊關(guān)節(jié)如肩關(guān)節(jié)僅完成50%，每天2～3次，各關(guān)節(jié)各模式均完成3～5次；并適當(dāng)被動(dòng)進(jìn)行床上肢體移動(dòng)；可指導(dǎo)家屬學(xué)會(huì)相關(guān)被動(dòng)訓(xùn)練方法，以協(xié)助訓(xùn)練完成。（2）第二階段（入院3～7 d內(nèi)）：被動(dòng)-主動(dòng)訓(xùn)練，繼續(xù)第一階段訓(xùn)練內(nèi)容，但逐步由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐步過渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；同時(shí)增加坐位訓(xùn)練、翻身訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、臥坐轉(zhuǎn)換訓(xùn)練等床上活動(dòng)及站立訓(xùn)練、坐站轉(zhuǎn)換等床邊訓(xùn)練，均先在康復(fù)師或護(hù)士幫助下完成，后逐步獨(dú)立完成，各類訓(xùn)練均每天2～3次，各模式均完成3～5次；并于患肢負(fù)重達(dá)體重2/3時(shí)于床邊進(jìn)行簡(jiǎn)單步態(tài)練習(xí)，每天2～3次，每次約10～20 min。（3）第三階段（入院7 d后）：主動(dòng)訓(xùn)練，繼續(xù)強(qiáng)化第一、二階段訓(xùn)練內(nèi)容，基本由患者主動(dòng)完成；在患者下肢肌力達(dá)3級(jí)以上時(shí)，先于減重跑步機(jī)上行步態(tài)訓(xùn)練，再逐步完成扶持步行-拄拐步行-徒手步行-臺(tái)階步行-復(fù)雜步態(tài)訓(xùn)練；基本建立正確步行模式后，開始進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練，包括進(jìn)食、下床、梳頭、洗漱、更衣、如廁、書寫、持物等基本日常生活動(dòng)作訓(xùn)練，每天2次，由簡(jiǎn)單訓(xùn)練逐步過渡至復(fù)雜訓(xùn)練，強(qiáng)度呈階梯式增加，提高患者生活自理能力，逐步擺脫依賴，幫助建立恢復(fù)正常生活信心。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血清學(xué)指標(biāo) 分別于溶栓后24 h及溶栓后14 d后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）水平；（2）認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)功能及生活能力 分別于溶栓后24 h及溶栓后14 d后采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)價(jià)患者認(rèn)知功能，采用簡(jiǎn)易上肢功能評(píng)價(jià)量表（STEF）評(píng)價(jià)患者上肢功能，采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表（FMA）評(píng)價(jià)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能，采用改良Barthel指數(shù)量表（MBI）評(píng)價(jià)患者日常生活能力；MMSE評(píng)分越高表示認(rèn)知功能越好，STEF評(píng)分越高表示上肢功能越好，F(xiàn)MA評(píng)分越高表示肢體功能越好，MBI評(píng)分越高表示日常生活能力越佳。（3）記錄兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用。

1.4 療效評(píng)價(jià)

參照文獻(xiàn)中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，于溶栓后14 d以痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步、無變化、惡化等五個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，痊愈：NIHSS評(píng)分減少≥90%，病殘程度為0級(jí)；顯著進(jìn)步：50%≤NIHSS評(píng)分減少≤89%，病殘程度1～3級(jí)；進(jìn)步：20%≤NIHSS評(píng)分減少≤49%；無變化：NIHSS評(píng)分增加或減少在0%～19%范圍內(nèi)；惡化：NIHSS評(píng)分增加≥18%；總有效率=痊愈率+顯著進(jìn)步率+進(jìn)步率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0軟件處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組治療總有效率為95.00%，明顯高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清NGF、NSE、BDNF水平比較

溶栓后24 h，兩組血清NGF、NSE、BDNF水平比較無顯著差異（P>0.05）；溶栓后14 d，兩組NGF、BDNF水平較溶栓后24 h均明顯升高（P<0.05），NSE水平較溶栓后24 h明顯降低（P<0.05），且觀察組較對(duì)照組上述指標(biāo)改善更顯著（P<0.05）。見表2。endprint

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MMSE、STEF、FMA、MBI評(píng)分比較

溶栓后24 h，兩組MMSE、STEF、FMA、MBI評(píng)分比較無顯著差異（P>0.05）；溶栓后14 d，兩組MMSE、STEF、FMA、MBI評(píng)分較溶栓后24 h均明顯升高（P<0.05），且觀察組較對(duì)照組MMSE、STEF、FMA、MBI評(píng)分顯著升高（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

觀察組較對(duì)照組住院時(shí)間明顯縮短，住院費(fèi)用明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，AIS治療取得突破性進(jìn)展，但患者肢體功能恢復(fù)問題仍給臨床醫(yī)師帶來巨大困擾。研究顯示[6]，存活者中超過70%遺留有不同程度肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，且常伴有認(rèn)知、言語、吞咽功能異常，喪失日常生活能力，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。現(xiàn)代康復(fù)理念及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明[7-9]，科學(xué)康復(fù)訓(xùn)練能夠有效減輕患者肢體功能殘疾，促進(jìn)腦卒中患者康復(fù)，改善患者生活質(zhì)量，減少潛在護(hù)理成本，節(jié)省醫(yī)療資源。腦組織功能可塑性及其重組為治療腦卒中后肢體功能障礙的理論基礎(chǔ)[10，11]。腦卒中現(xiàn)代康復(fù)治療手段主要有肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、神經(jīng)發(fā)育療法、減重步行訓(xùn)練等。研究發(fā)現(xiàn)，基于運(yùn)動(dòng)療法的康復(fù)訓(xùn)練可顯著改善腦卒中患者運(yùn)動(dòng)能力，提高患者生活質(zhì)量[12]。然而，關(guān)于急性缺血性腦卒中溶栓后康復(fù)訓(xùn)練方法及時(shí)機(jī)一直未能形成統(tǒng)一共識(shí)，觀點(diǎn)不斷改變。以往認(rèn)為，卒中患者發(fā)病早期應(yīng)盡可能臥床并制動(dòng)，合理康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)為溶栓后7 d。近年研究表明，卒中超早期，腦神經(jīng)細(xì)胞并未完全壞死，盡早采取有效康復(fù)手段可促進(jìn)腦功能恢復(fù)[13]。故在患者生命體征平穩(wěn)及神經(jīng)損傷不再進(jìn)展前提下，應(yīng)盡早開展階梯式康復(fù)訓(xùn)練，減輕腦功能損傷，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。

本研究對(duì)AIS患者進(jìn)行超早期階梯式康復(fù)訓(xùn)練，在溶栓24 h內(nèi)即開始被動(dòng)訓(xùn)練，由康復(fù)師給予患者按摩、體位變換、關(guān)節(jié)活動(dòng)等，并盡快過渡至被動(dòng)-主動(dòng)訓(xùn)練，最后由患者主動(dòng)完成相關(guān)訓(xùn)練。目前認(rèn)為，基于中樞神經(jīng)可塑性的被動(dòng)訓(xùn)練對(duì)患者后期康復(fù)有促進(jìn)作用，其相關(guān)機(jī)制有：（1）以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)來給予神經(jīng)中樞控制區(qū)刺激，促進(jìn)突觸建立，有利于患肢恢復(fù)正常功能；（2）被動(dòng)訓(xùn)練可增強(qiáng)腦組織活躍性，有助于腦組織重塑，促進(jìn)認(rèn)知恢復(fù)[14，15]。短期康復(fù)訓(xùn)練是防止腦組織凋亡的重要手段，而長(zhǎng)時(shí)間被動(dòng)訓(xùn)練可影響患者治療依從性，對(duì)患者自主康復(fù)不利，且易使患者產(chǎn)生不良情緒。通過階梯式康復(fù)訓(xùn)練，由簡(jiǎn)至難，循序漸進(jìn)，可鞏固患者訓(xùn)練成果，增強(qiáng)患者康復(fù)信心。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率為90.00%，明顯大于對(duì)照組的85.00%；溶栓后14 d，觀察組較對(duì)照組MMSE、STEF、FMA、MBI評(píng)分明顯增高；此外，觀察組住院時(shí)間、住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組；表明對(duì)AIS患者進(jìn)行超早期康復(fù)訓(xùn)練，可有效促進(jìn)患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療資源。

AIS發(fā)生后因血供中斷，腦組織能量不足，脊髓對(duì)高級(jí)中樞調(diào)控能力顯著下降，致使下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能大量釋放，此外，腦組織血液再灌注可引起活性氧產(chǎn)物大量生成，激發(fā)缺血組織不斷生成化學(xué)因子，加重腦損傷，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能喪失[16]。研究發(fā)現(xiàn)[17]，康復(fù)訓(xùn)練有助于促進(jìn)腦神經(jīng)建立側(cè)支循環(huán)，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、感覺沖動(dòng)傳導(dǎo)，加快正常腦組織與病灶組織代償，改善神經(jīng)元能量代謝障礙，增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子分泌，加速腦重塑，從而修復(fù)腦損傷。相關(guān)研究表明[18]，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子與生長(zhǎng)因子在腦卒中后可顯著降低，且其水平與血清炎癥因子水平呈負(fù)相關(guān)。NGF為常見神經(jīng)細(xì)胞因子之一，可調(diào)控神經(jīng)細(xì)胞凋亡、遞質(zhì)凋亡等多個(gè)環(huán)節(jié)，既可營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，又可促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)，其表達(dá)水平變化與神經(jīng)元細(xì)胞損傷有著緊密聯(lián)系。有學(xué)者指出，早期康復(fù)訓(xùn)練可有效調(diào)節(jié)AIS患者腦組織神經(jīng)元生長(zhǎng)、分化，提高NGF表達(dá)水平，從而修復(fù)神經(jīng)損傷，促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[19]。NSE水平與神經(jīng)凋亡嚴(yán)重程度密切相關(guān)，在腦神經(jīng)受損后，神經(jīng)元不斷壞死，神經(jīng)髓鞘逐漸崩解，故NSE流入腦脊液，并透過血腦屏障進(jìn)入血液中。BDNF是最具代表性的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子之一，對(duì)多巴胺神經(jīng)元及5-HT能神經(jīng)元損傷有保護(hù)作用，可促進(jìn)神經(jīng)元及神經(jīng)系統(tǒng)生長(zhǎng)，是腦組織重塑的重要影響因素。卒中發(fā)生后，BDNF表達(dá)增加，有利于神經(jīng)突觸形成，加快內(nèi)皮組織分化，抑制神經(jīng)元損傷與死亡，促進(jìn)神經(jīng)血管新生，從而改善神經(jīng)生理功能[20]。本研究結(jié)果顯示，溶栓后14 d，觀察組較對(duì)照組血清NGF、BDNF水平明顯升高，NSE水平明顯降低，表明超早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)NGF、BDNF、NSE水平有調(diào)節(jié)作用，有利于腦神經(jīng)功能修復(fù)。

綜上所述，對(duì)AIS患者進(jìn)行超早期康復(fù)訓(xùn)練可提高治療有效率，促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力恢復(fù)，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)NGF、BDNF、NSE水平有關(guān)。

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（收稿日期：2017-07-01）endprint