立體定向手術(shù)治療高血壓性腦出血的效果

劉佳霖++++++王革生++++++李楠楠++++++周玉嘉++++++劉曉漢++++++董斐++++++李亞靜++++++彭朋

[摘要] 目的 探討CT立體定向微創(chuàng)軟管道置管配合尿激酶治療高血壓性腦出血的效果。 方法 回顧性分析北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院2012年10月～2017年5月收治的高血壓性腦出血80例患者的臨床資料，其中采用內(nèi)科保守治療的40例患者設(shè)為對(duì)照組，采用CT立體定向微創(chuàng)軟通道置管配合尿激酶治療的40例患者設(shè)為觀(guān)察組，對(duì)兩組的日常生活活動(dòng)能力（ADL）、格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、Barthel指數(shù)進(jìn)行比較。 結(jié)果 兩組治療30 d ADL分級(jí)改善比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。觀(guān)察組治療30、90 d GOS評(píng)分和治療5 d GCS評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，治療前與治療30 d Barthel指數(shù)差值亦高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 CT立體定向微創(chuàng)軟通道置管配合尿激酶治療高血壓性腦出血的效果顯著優(yōu)于內(nèi)科保守治療，能夠提高患者日常生活活動(dòng)能力，減少并發(fā)癥，具有積極的臨床使用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 立體定向手術(shù)；高血壓性腦出血；微創(chuàng)軟通道；尿激酶

[中圖分類(lèi)號(hào)] R743.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）11（b）-0071-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of CT stereotactic minimally invasive soft channel catheterization combined with urokinase in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage. Methods The clinical data of 80 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage admitted to Dongfang Hospital， Beijing University of Chinese Medicine from October 2012 to May 2017 was analyzed retrospectively. 40 cases of patients taken conservative treatment of internal medicine were set as control group， 40 cases of patients treated with CT stereotactic minimally invasive soft channel catheterization combined with urokinase were set as observation group. The activities of daily living （ADL）， Glasgow outcome score （GOS）， Glasgow coma scale （GCS）， Barthel index in the two groups were compared. Results There was no statistically significant difference of the improvement of ADL grading between the two groups （P > 0.05）. The scores of GOS after treatment for 30， 90 days， and the scores of GCS after treatment for 5 days in the observation group were all higher than those of control group， and the difference of Barthel index before and after treatment for 30 days in the observation group was higher than that of control group， the differences were all statistically significant （all P < 0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that of control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The effect of CT stereotactic microvascular catheterization combined with urokinase in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage is significantly better than the conservative treatment， which can improve the activities of daily living， reduce complications， with a positive clinical use value.

[Key words] Stereotactic surgery； Hypertensive intracerebral hemorrhage； Minimally invasive soft channel； Urokinase

腦血管病中高血壓性腦出血較為多發(fā)和常見(jiàn)[1]，起病急，發(fā)病迅速，具有高致殘率和高致死率的特點(diǎn)，好發(fā)于中老年人群，同時(shí)該病呈年輕化趨勢(shì)，因此患病率逐年上升，需及時(shí)采取有效治療措施[2]。目前對(duì)該類(lèi)患者的治療以?xún)?nèi)科保守治療和手術(shù)治療為主[3]。針對(duì)本病必要的外科治療手段是清除血腫，但是傳統(tǒng)的開(kāi)顱帶來(lái)較大的副作用[4-5]。立體定向手術(shù)治療腦出血是一種微創(chuàng)、精準(zhǔn)定位清除血腫的方法。對(duì)于部分年齡較大、癥狀較輕、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）較高的高血壓性腦出血患者，臨床治療上大都采取內(nèi)科保守治療，但實(shí)踐證明單純內(nèi)科保守治療效果不佳，多數(shù)預(yù)后很差，致殘率及病死率較高[6]。應(yīng)用立體定向手術(shù)方法治療腦出血可以達(dá)到微創(chuàng)清除血腫的目的，并改善預(yù)后。本研究選取高血壓性腦出血80例患者，對(duì)兩種治療方法的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探索立體定向手術(shù)治療高血壓性腦出血的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究方案通過(guò)北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；仡櫺苑治鑫以荷窠?jīng)外科2012年10月～2017年5月收治的高血壓性腦出血患者80例的臨床資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)2015年《中國(guó)腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范》，幕上出血：顳葉鉤回疝；CT、MRI等影像學(xué)檢查有明顯顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)（中線(xiàn)結(jié)構(gòu)位移超過(guò)5 mm，同側(cè)側(cè)腦室受壓閉塞超過(guò)1/2，同側(cè)腦池、腦溝模糊或消失）；實(shí)際測(cè)量顱內(nèi)壓（ICP）>25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。幕下出血：血腫超過(guò)10 mL，四腦室受壓或完全閉塞，有明顯占位效應(yīng)及顱內(nèi)高壓；腦疝患者；合并明顯梗阻性腦積水；實(shí)際測(cè)量顱內(nèi)壓（ICP）>25 mmHg。嚴(yán)格掌握準(zhǔn)入條件，均經(jīng)CT、MRI等方式確診腦出血[7]。②患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦疝需行開(kāi)顱去骨片減壓術(shù)者；②動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、凝血功能障礙者。其中采用CT立體定向微創(chuàng)軟通道置管配合尿激酶治療的40例為觀(guān)察組，因家屬要求拒絕行外科手術(shù)而行內(nèi)科保守治療的40例患者為對(duì)照組。兩組患者性別、年齡、出血部位、入院GCS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 方法

對(duì)照組給予神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，甘露醇脫水治療，將20%甘露醇注射液125 mL加壓靜滴，每天注射3次（q8h）[8]，同時(shí)給予止血、抑酸、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染等對(duì)癥治療。

觀(guān)察組給予患者神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)，術(shù)前禁食水、備皮，頭部消毒、利多卡因麻醉后安裝定向頭圈，CT室安裝定位面板后行螺旋CT 2.5 mm薄層掃描，以血腫的最大橫截面中心處為靶點(diǎn)，分別測(cè)出X、Y、Z的三維坐標(biāo)，復(fù)核參數(shù)是否超出有效范圍。入手術(shù)室后常規(guī)消毒鋪巾局麻強(qiáng)化下后安裝導(dǎo)向器及定位弓，核對(duì)三維坐標(biāo)值無(wú)誤后于額部發(fā)際內(nèi)（血腫同側(cè)），中線(xiàn)旁2.5 cm，冠狀縫前2.5 cm，做約3 cm的直切口，全層切開(kāi)頭皮，電鉆1孔顯露硬膜，雙極止血可靠后十字切開(kāi)硬膜，在定向系統(tǒng)引導(dǎo)下應(yīng)用硅膠管軟通道穿刺血腫，將5 mL注射器與引流管末端連接行負(fù)壓抽吸操作，首次抽吸血腫不限量以減壓為目的，抽吸血腫至有阻力時(shí)，注射尿激酶1萬(wàn)U+生理鹽水5 mL后夾閉引流管。術(shù)后1 d復(fù)查頭部CT并繼續(xù)無(wú)菌操作下抽吸血腫，CT觀(guān)察血腫情況，可每日注射尿激酶后夾閉引流管后再次抽吸，至血腫殘留5 mL或以下后可拔出保留引流管。反復(fù)3～5 d，如血腫清除不理想也應(yīng)拔出引流管。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 日常生活活動(dòng)能力（ADL） Ⅰ級(jí)：日常生活完全恢復(fù)；Ⅱ級(jí)：可獨(dú)立生活或部分生活能力恢復(fù)；Ⅲ級(jí)：略需他人幫助；扶杖可行走；Ⅳ級(jí)：臥床，但意識(shí)保持；Ⅴ級(jí)：死亡或植物生存?；謴?fù)優(yōu)良為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。

1.3.2 格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS） 恢復(fù)良好（5分）：恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；輕度殘疾（4分）：殘疾但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；重度殘疾（3分）：清醒、殘疾，日常生活需要照料；植物生存（2分）：僅有最小反應(yīng)（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開(kāi)）；死亡（1分）：死亡[9-10]。治療后30 d患者癱瘓側(cè)肢體肌力恢復(fù)達(dá)4～5分，表示運(yùn)動(dòng)功能完全恢復(fù)，90 d GOS評(píng)分達(dá)5分者表示預(yù)后情況良好。

1.3.3 GCS 意識(shí)清醒為15分，意識(shí)輕度障礙為12～14分，意識(shí)中度障礙為9～11分，昏迷為8分及以下。意識(shí)障礙越重，分?jǐn)?shù)越低[11]。

1.3.4 Barthel指數(shù) 采用Barthel指數(shù)評(píng)定日常生活質(zhì)量，總分0～100分，評(píng)分越高，日常生活質(zhì)量越高[12]?！?0分為重度依賴(lài)，41～59分為中度依賴(lài)，60～99分為輕度依賴(lài)，100分無(wú)需依賴(lài)。

1.3.5 并發(fā)癥 觀(guān)察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括應(yīng)激性消化道潰瘍、顱內(nèi)二次出血、臥床后肺部感染等。

1.4 數(shù)據(jù)管理及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

設(shè)計(jì)病例資料提取表，提取納入患者的臨床資料，如有臨床資料不完整者，聯(lián)系患者及主管醫(yī)生進(jìn)行核對(duì)并補(bǔ)充，采用Epidata3.1完成數(shù)據(jù)的錄入與整理。

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組主要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

兩組治療30 d ADL分級(jí)改善比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。觀(guān)察組治療30、90 d GOS評(píng)分和治療5 d GCS評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，治療前與治療30 d Barthel指數(shù)差值亦高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 典型病例影像學(xué)觀(guān)察結(jié)果

圖1A為患者術(shù)前CT，提示左側(cè)殼核出血，腦室受擠壓明顯，患者右側(cè)肢體偏癱，肌力0級(jí)。圖1B為患者行腦立體定向血腫穿刺抽吸術(shù)后3 d CT檢查，提示血腫基本清除，腦組織結(jié)構(gòu)恢復(fù)，右側(cè)偏癱肢體運(yùn)動(dòng)較前明顯恢復(fù)，肌力3級(jí)。

3 討論

腦出血是原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血，基底節(jié)是最常見(jiàn)的出血部位，因長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致動(dòng)脈病變，血壓驟升引發(fā)動(dòng)脈破裂所致。以豆紋動(dòng)脈為例，其血流供應(yīng)基底節(jié)區(qū)，解剖結(jié)構(gòu)形似直角最易出血，故又稱(chēng)“出血?jiǎng)用}”，動(dòng)脈破裂后可破壞基底節(jié)區(qū)神經(jīng)，出現(xiàn)失語(yǔ)、偏癱等后遺癥，甚至導(dǎo)致死亡[13-14]。

高血壓性腦出血患者發(fā)病后，通常在20～30 min即可形成血腫，一般在6～7 h該過(guò)程逐漸終止，因血腫急性占位效應(yīng)及血漿代謝產(chǎn)物、興奮性氨基酸等物質(zhì)損害腦組織，7 h后血腫周?chē)X組織會(huì)出現(xiàn)海綿樣變性、壞死、水腫等病理改變，引發(fā)神經(jīng)發(fā)生不可逆損害[15]，且損害隨時(shí)間延長(zhǎng)而呈加重表現(xiàn)[16]。故手術(shù)的目的就是將盡早清除血腫，降低顱內(nèi)壓，幫助受損神經(jīng)元恢復(fù)功能，進(jìn)一步減輕出血后造成的繼發(fā)性病理?yè)p害，從而降低由此引發(fā)的神經(jīng)繼發(fā)性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，將對(duì)生命構(gòu)成威脅的惡性循環(huán)打破，使正常腦功能得以最大程度恢復(fù)，進(jìn)而使患者致殘率和病死率降低[17]。實(shí)際工作中很多患者因年齡等原因拒絕手術(shù)而保守治療，治療中出現(xiàn)并發(fā)癥的概率很大且治療周期長(zhǎng)，預(yù)后差。故在嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證和病情可選擇的情況下為患者行立體定向手術(shù)治療，最大程度減少術(shù)中副損傷，降低并發(fā)癥的概率。本項(xiàng)回顧性病例研究中的入組患者年齡均偏大，這與該病的發(fā)病年齡密切相關(guān)。老年腦出血患者因生理性腦萎縮，即使出血量很大（>60 mL），但大部分患者仍可以通過(guò)腦萎縮代償急性出血后的占位效應(yīng)，減輕高顱壓癥狀。同等量的腦出血老年人的代償和耐受能力較中青年人更強(qiáng)，但如果只行保守治療，血腫對(duì)腦組織的持續(xù)破壞，在水腫高峰期、血管痙攣高峰期等多重打擊下，代償?shù)膬?yōu)勢(shì)也將完全消失，伴隨的是中樞衰竭，以及肺部感染、消化道出血等并發(fā)癥，均會(huì)危及生命，即便存活也有較高的重殘率。因此立體定向手術(shù)治療腦出血的優(yōu)勢(shì)就顯現(xiàn)出來(lái)，優(yōu)勢(shì)有以下幾點(diǎn)：①可在局部下實(shí)施，手術(shù)快捷、簡(jiǎn)便，在無(wú)法耐受手術(shù)或高齡患者中較適用；②精確定位，可精確達(dá)設(shè)定靶點(diǎn)；③微創(chuàng)，可預(yù)防術(shù)中所致的腦損傷，減少并發(fā)癥[18]。應(yīng)用時(shí)要選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，即在腦出血后6～48 h內(nèi)實(shí)施立體定向血腫清除術(shù)，可降低再出血概率，增加手術(shù)安全性[19]。本研究中通過(guò)對(duì)兩組進(jìn)行比較的結(jié)果提示，觀(guān)察組應(yīng)用立體定向的方法治療符合手術(shù)指征的高血壓性腦出血患者，在兩組30、90 d GOS評(píng)分，治療5 d GCS評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分差值均優(yōu)于對(duì)照組，觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率也較對(duì)照組低，特別是在應(yīng)激性消化道潰瘍的發(fā)生情況顯著低于對(duì)照組。以上結(jié)果提示應(yīng)用立體定向的方法可較快改善臨床癥狀，縮短治療時(shí)間，提高康復(fù)速度，改善預(yù)后，這可能與立體定向技術(shù)定位準(zhǔn)確，操作簡(jiǎn)便，能促進(jìn)血腫盡快排出，減輕血腫對(duì)周?chē)X組織的繼發(fā)損傷有關(guān)[20]。本研究屬于回顧性臨床研究，盡管數(shù)據(jù)采集病歷記錄中較客觀(guān)的臨床資料，但可能存在回憶性偏倚，同時(shí)樣本量較少，今后需開(kāi)展較大樣本量的隨機(jī)對(duì)照臨床研究，以探索應(yīng)用立體定向結(jié)合尿激酶治療高血壓性腦出血的臨床效果。endprint

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