我院靜脈藥物調(diào)配中心成品輸液臨床退回原因分析及干預(yù)對(duì)策

楊陽(yáng)，王潔，丁紅梓，周秋云，趙豐，陸興蘭（南京市胸科醫(yī)院藥學(xué)部，南京210000）

我院靜脈藥物調(diào)配中心成品輸液臨床退回原因分析及干預(yù)對(duì)策

楊陽(yáng)＊，王潔#，丁紅梓，周秋云，趙豐，陸興蘭（南京市胸科醫(yī)院藥學(xué)部，南京210000）

目的：為減少成品輸液臨床退回提供參考。方法：對(duì)我院靜脈藥物調(diào)配中心（PIVAS）成品輸液的臨床退回干預(yù)措施進(jìn)行介紹，比較干預(yù)前（2013－2014年）、干預(yù)后（2015－2016年）成品輸液退回情況，并對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：我院PIVAS通過(guò)合理選用注射器，加強(qiáng)配送前成品輸液可見(jiàn)性微粒的檢查；優(yōu)化藥物的配制順序，合理安排藥物輸注順序；加強(qiáng)藥物輸注前各環(huán)節(jié)工作區(qū)域的清理，正確使用消毒劑；嚴(yán)格執(zhí)行靜脈輸液相關(guān)操作，發(fā)揮藥師作用；培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作等措施進(jìn)行干預(yù)。干預(yù)后成品輸液退回?cái)?shù)量相比干預(yù)前減少41.2%，報(bào)損金額減少45.7%，其中可見(jiàn)性微粒、成品輸液存放時(shí)間過(guò)長(zhǎng)氧化變色、成品輸液漏液、藥品連續(xù)輸注配伍反應(yīng)、外差錯(cuò)誤、打包至病區(qū)的藥物配制方法不當(dāng)、輸注前消毒劑使用不當(dāng)?shù)仍驅(qū)е碌耐嘶叵啾雀深A(yù)前分別減少25.3%、46.9%、39.4%、77.8%、73.9%、75.0%、100%。結(jié)論：對(duì)成品輸液退回進(jìn)行干預(yù)可減少退回?cái)?shù)量，減少藥品浪費(fèi)。

靜脈藥物調(diào)配中心；成品輸液臨床退回；干預(yù)

成品輸液臨床退回是指已完成配制的輸液因各種原因從臨床退回靜脈藥物調(diào)配中心（PIVAS）。根據(jù)靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范，退回的成品輸液需要進(jìn)行報(bào)廢處理[1]，同時(shí)需要重新配制。目前我院PIVAS仍處于零收費(fèi)的運(yùn)營(yíng)狀態(tài)，成品輸液的退回不僅造成藥品的浪費(fèi)，給臨床治療帶來(lái)不便，還會(huì)影響患者及臨床對(duì)藥學(xué)服務(wù)的滿意度，甚至加劇醫(yī)患矛盾?，F(xiàn)針對(duì)我院成品輸液退回的各原因提出干預(yù)措施，并對(duì)比干預(yù)前后的效果，以期為減少成品輸液臨床退回提供參考。

1 成品輸液臨床退回的原因

我院2013－2016年成品輸液退回的原因包括可見(jiàn)性微粒、成品輸液存放時(shí)間過(guò)長(zhǎng)氧化變色、成品輸液漏液、藥品連續(xù)輸注配伍、外差錯(cuò)誤、打包至病區(qū)的藥物配制方法不當(dāng)、輸注前消毒劑使用不當(dāng)。

2 干預(yù)措施

2.1 合理選用注射器，加強(qiáng)配送前成品輸液可見(jiàn)性微粒的檢查

可見(jiàn)性微粒是穿刺西林瓶藥物膠塞常見(jiàn)現(xiàn)象，也是導(dǎo)致我院PIVAS成品輸液退回的主要原因。配制過(guò)程中可見(jiàn)性微粒的產(chǎn)生主要與穿刺的注射器有關(guān)。我院PIVAS配制的注射器有直孔和側(cè)孔2種規(guī)格，其中直孔針操作方便，適合大規(guī)模配制，但配制時(shí)易產(chǎn)生可見(jiàn)性微粒；側(cè)孔針配制時(shí)操作較為費(fèi)力，但對(duì)橡膠瓶塞的切割作用小于直孔針[2]，產(chǎn)生的可見(jiàn)性微粒數(shù)量低于直孔針。雖然一些新型注射器能大幅度地減少輸液微粒的產(chǎn)生[3-4]，但綜合評(píng)價(jià)其操作的簡(jiǎn)易性和使用成本后，仍不適合現(xiàn)階段我院PIVAS大規(guī)模的配制。雖然各西林瓶藥物膠塞成分大多相同，但各種藥物產(chǎn)生微粒的幾率各不相同。為保證配制效率，減少可見(jiàn)性微粒產(chǎn)生，我院PIVAS對(duì)于易產(chǎn)生可見(jiàn)性微粒的藥物選用側(cè)孔針，而配制時(shí)不易產(chǎn)生可見(jiàn)性微粒的藥物采用直孔針，配制時(shí)注意穿刺的角度，并盡可能較少穿刺西林瓶的次數(shù)[5]。我院PIVAS根據(jù)不同藥物形成微粒的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別制定相應(yīng)核對(duì)要求，見(jiàn)表1。

表1 不同藥物形成微粒風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別核對(duì)要求表Tab 1Risk level checklist of different drug formation particle

2.2 優(yōu)化藥物的配制順序，合理安排藥物輸注順序

成品輸液一般在核對(duì)完畢后及時(shí)送至病區(qū)，在PIVAS一般藥物無(wú)質(zhì)量問(wèn)題不會(huì)存在成品輸液氧化變色。在對(duì)2013－2014年臨床多次退回部分藥物輸液（主要包括維生素C、奧美拉唑、泮托拉唑、阿莫西林克拉維酸鉀等）進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，這些藥物在配制完成后并非首先輸注，部分藥物從配制完成到臨床輸注時(shí)間間隔多達(dá)2 h。輸液配制完畢后存放的時(shí)間越長(zhǎng)，產(chǎn)生不溶性微粒的數(shù)量可能越多[6]。尤其在存放成品輸液的區(qū)域使用制暖設(shè)備時(shí)更容易引起藥物氧化變色。針對(duì)易氧化變色的藥物，在打印標(biāo)簽時(shí)借助于信息系統(tǒng)對(duì)易氧化變色的藥物進(jìn)行醒目的標(biāo)記，并且根據(jù)個(gè)體輸液情況進(jìn)行分批調(diào)整。當(dāng)個(gè)體輸液量較多時(shí)，此類藥物進(jìn)行打包處理，由病區(qū)臨用前現(xiàn)配，其他輸液量少的患者優(yōu)先給予此類易氧化變色的藥物。在PIVAS配制時(shí)優(yōu)化了藥物配制順序，對(duì)于穩(wěn)定性好的藥物優(yōu)先配制，穩(wěn)定性差的藥物后配制，并且定期對(duì)配送通道暢通性進(jìn)行檢查，盡可能地縮短藥品配制完畢到輸注前的時(shí)間。

2.3 加強(qiáng)藥物輸注前各環(huán)節(jié)工作區(qū)域的清理，正確使用消毒劑

成品輸液原始包裝漏液一般在配制前能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，因此類原因退回較少。從臨床退回的成品輸液漏液主要是由于配制環(huán)節(jié)無(wú)意將配制輸液扎漏或者是在配制過(guò)程中及成品核對(duì)環(huán)節(jié)未將沾于成品輸液的玻璃碎屑進(jìn)行清理，在裝箱的過(guò)程中相互擠壓造成了成品輸液漏液。為減少成品輸液漏液造成的退回現(xiàn)象，對(duì)可能造成漏液的各環(huán)節(jié)提出干預(yù)：（1）配制階段干預(yù)。注意操作過(guò)程中進(jìn)針角度，對(duì)于可能無(wú)意穿刺但未造成漏液的輸液袋及時(shí)與核對(duì)人員聯(lián)系，由核對(duì)人員進(jìn)行輸液漏液檢查后再進(jìn)行下一步操作。配制過(guò)程中每完成一批輸液后進(jìn)行操作臺(tái)清理，體積較大安瓿藥物開(kāi)啟后瓶口朝下擺放遞出。（2）核對(duì)階段干預(yù)?？鼓[瘤藥物由輔助工人對(duì)輸液袋進(jìn)行表面清理，確認(rèn)無(wú)玻璃碎屑后再進(jìn)行單獨(dú)包裝，其余西林瓶藥物與安瓿藥物分開(kāi)核對(duì)。兩類藥物除常規(guī)漏液檢查外，安瓿藥物由輔助工人進(jìn)行玻璃碎屑檢查后再裝箱。（3）配送至病區(qū)后干預(yù)。病區(qū)在輸注前再次檢查是否漏液，確認(rèn)輸液無(wú)質(zhì)量問(wèn)題后再用碘伏對(duì)輸液口進(jìn)行消毒，此時(shí)應(yīng)注意碘伏用量不宜過(guò)多。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)報(bào)道了碘伏與頭孢唑肟、維生素C、曲克蘆丁等藥物存在配伍禁忌[7-9]。因此，對(duì)于口徑較小的輸液袋一般可采用碘伏消毒，口徑較大的輸液袋則采用75%的乙醇進(jìn)行消毒。使用碘伏消毒時(shí)仍需在碘伏液體揮發(fā)后再穿刺輸液器，避免穿刺過(guò)程中將碘伏帶入成品輸液中[10]。

2.4 嚴(yán)格執(zhí)行靜脈輸液相關(guān)操作，發(fā)揮藥師作用

藥物連續(xù)輸注常導(dǎo)致藥物之間的混合，在輸液管中出現(xiàn)沉淀顆?；蛘咻斠侯伾l(fā)生變化。在2013－2014年我院就出現(xiàn)了多例藥物連續(xù)輸注引起藥物之間的配伍反應(yīng)。研究表明，采用生理鹽水或者葡萄糖注射液間隔沖管能有效防范藥物之間的配伍反應(yīng)[11-12]。但我院臨床藥師在查房中發(fā)現(xiàn)，部分病區(qū)的每日人均沖管比例不足20%，通常只對(duì)使用抗腫瘤藥物患者輸液進(jìn)行沖管。2015年經(jīng)我院藥學(xué)部與護(hù)理部溝通后，現(xiàn)要求所有患者輸液進(jìn)行常規(guī)沖管。在審核開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)，PIVAS藥師除了審核藥品的配伍、劑量、溶劑等外，還審核醫(yī)囑中是否開(kāi)具沖管液，對(duì)未開(kāi)具沖管液的醫(yī)囑及時(shí)與病區(qū)溝通。藥學(xué)部和護(hù)理部不定期對(duì)病區(qū)沖管的情況進(jìn)行聯(lián)合抽查，抽查結(jié)果由護(hù)理部進(jìn)行全院內(nèi)網(wǎng)通報(bào)。近年來(lái)，由PIVAS臨時(shí)打包至臨床的藥品配制方法不當(dāng)也是導(dǎo)致退回的因素之一。干預(yù)前出現(xiàn)了多次伏立康唑絮狀物質(zhì)成品輸液，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，伏立康唑配制時(shí)有專用的溶劑，而護(hù)理人員配制時(shí)誤認(rèn)為溶劑是生理鹽水，因此未使用專用溶劑，而直接使用生理鹽水配制。伏立康唑?yàn)橛H脂性的唑類抗真菌藥，水溶性低[13]，因此采用生理鹽水溶解伏立康唑會(huì)產(chǎn)生絮狀漂浮物。目前針對(duì)特殊溶劑的藥物和特殊配制方法的藥物由PIVAS藥師進(jìn)行整理，存在特殊配制方法的藥物由PIVAS藥師模擬藥物的配制過(guò)程，將其拍攝成小視頻并將注意事項(xiàng)附有文字說(shuō)明來(lái)告知護(hù)理人員。目前我院PIVAS與臨床藥學(xué)部門以及病區(qū)已建立了微信交流群，護(hù)理人員在配制過(guò)程中或者在輸液過(guò)程中發(fā)現(xiàn)任何問(wèn)題都能及時(shí)聯(lián)系到PIVAS藥師或者臨床藥師。

2.5 培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作

我院PIVAS由外差錯(cuò)誤造成成品輸液的退回主要表現(xiàn)在以下3個(gè)方面：（1）分批錯(cuò)誤。常見(jiàn)為將需要間隔給藥的醫(yī)囑提前配制，如qn、q12h以及q8h醫(yī)囑。（2）輸液溶劑錯(cuò)誤。包括易混淆品種的貼簽錯(cuò)誤，如果糖與果糖氯化鈉、5%葡萄糖氯化鈉250 mL與5%葡萄糖氯化鈉500 mL等。（3）在配制倉(cāng)中將未配制的藥物與配制完成的西林瓶藥物混合擺放；傳遞出倉(cāng)后核對(duì)人員未仔細(xì)復(fù)核而直接配送至病區(qū)，護(hù)士核對(duì)時(shí)將配制項(xiàng)未簽名的輸液直接退回PIVAS。針對(duì)這3種退回原因，我院PIVAS優(yōu)化了各環(huán)節(jié)的流程，在分批階段將特殊用法的醫(yī)囑、易混淆的溶劑、常用藥物的非常用溶劑進(jìn)行明顯標(biāo)注，在輸液貼簽時(shí)將輸液袋標(biāo)志露出，并由藥師進(jìn)行雙人核對(duì)，每日對(duì)新開(kāi)具的存在特殊用法的醫(yī)囑通過(guò)微信、QQ等聊天工具進(jìn)行全員提示。在配制時(shí)要求將配制完成的輸液及時(shí)傳遞出倉(cāng)，不得與未配制的藥物混合擺放。成品核對(duì)時(shí)，一名藥師進(jìn)行成品核對(duì)，另一名藥師對(duì)上一位藥師核對(duì)好的成品輸液再次復(fù)核溶劑以及各環(huán)節(jié)的簽名后再擺放裝箱。

3 干預(yù)成效

3.1 成品輸液退回的數(shù)量與報(bào)損金額

干預(yù)前后成品輸液退回?cái)?shù)量及報(bào)損金額統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后成品輸液退回?cái)?shù)量及報(bào)損金額統(tǒng)計(jì)結(jié)果Tab 2Statistical results of the return numbersandreportedlossamountoffinished infusion before and after intervention

從表2可以看出，干預(yù)后成品輸液退回的數(shù)量和報(bào)損金額比例均有大幅度的下降，說(shuō)明對(duì)成品輸液退回進(jìn)行干預(yù)可減少退回?cái)?shù)量，減少藥品浪費(fèi)。

3.2 成品輸液退回原因及干預(yù)結(jié)果

干預(yù)前后成品輸液退回各原因統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后成品輸液退回各原因統(tǒng)計(jì)結(jié)果Tab3Statisticalresultsofthereturn causes of finished infusion before and after intervention

從表3可以看出，針對(duì)可見(jiàn)性微粒、成品輸液存放過(guò)長(zhǎng)氧化變色、成品輸液漏液等的干預(yù)措施取得了一定的效果，但減少的比例較少。其原因包括：（1）干預(yù)前（2013－2014年）我院PIVAS日配制量約840袋，干預(yù)后（2015－2016年）日均配制量約為980袋，整體輸液總量的增加而PIVAS核對(duì)人員數(shù)量固定導(dǎo)致核對(duì)壓力增大。（2）我院節(jié)假日護(hù)理人員數(shù)量相對(duì)不足，部分病區(qū)護(hù)理人員對(duì)于易氧化變色的藥物缺乏足夠重視，在腫瘤患者的輸液中較為突出。針對(duì)藥品連續(xù)輸注配伍反應(yīng)、外差錯(cuò)誤、打包至病區(qū)的配制方法不當(dāng)以及消毒劑使用不當(dāng)?shù)韧嘶卦虻母深A(yù)效果相對(duì)較好，此類原因的退回主要是由于操作不當(dāng)，并非藥品質(zhì)量問(wèn)題。因此，通過(guò)培養(yǎng)PIVAS藥師以及護(hù)理人員良好的工作習(xí)慣、加強(qiáng)工作責(zé)任心，都能避免此類原因的退回。

4 討論

雖然我院PIVAS對(duì)成品輸液退回進(jìn)行干預(yù)已達(dá)2年，然而干預(yù)措施仍存在不足：一方面體現(xiàn)在部分藥師與護(hù)理人員缺乏培訓(xùn)，另一方面體現(xiàn)在成品輸液使用缺乏嚴(yán)格管理制度。今后需嚴(yán)格制訂崗位工作制度，加強(qiáng)各操作人員的系統(tǒng)化培訓(xùn)，對(duì)于工作中存在的問(wèn)題及時(shí)分析原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院PIVAS智能化的設(shè)備與系統(tǒng)在提高工作效率和減少差錯(cuò)方面發(fā)揮了重要的作用[14-15]。因此，引入智能化的設(shè)備與系統(tǒng)也是我院PIVAS下一步的工作重點(diǎn)。

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Analysis on the Causes of Clinical Return of PIVAS Finished Infusions in Our Hospital and Discussion on Intervention Strategies

YANG Yang，WANG Jie，DING Hongzi，ZHOU Qiuyun，ZHAO Feng，LU Xinglan（Dept.of Pharmacy，Nanjing Chest Hospital，Nanjing 210000，China）

OBJECTIVE：To provide reference for reducing the clinical return of finished infusions.METHODS：Interventions for clinical return of PIVAS finished infusions in our hospital were introduced，the return situation of finished infusions before（during 2013-2014）and after（during 2015-2016）intervention was compared，and intervention effects were evaluated.RESULTS：Our hospital intervened it by rationally selecting and using syringes，strengthening visible particle check of finished infusion before distribution；optimizing the order of drug configuration，reasonably arranging the drug infusion sequence；strengthening the clean-up in work area before drug infusion，correctly using disinfectant；strictly implementing intravenous infusion associative operation，playing the role of pharmacists；cultivating good work habits，and strengthening teamwork，etc.Compared with before intervention，the return numbers of finished infusion were decreased by 41.2%，and reported loss amount reduced by 45.7%.The return caused by visibility particles，finished infusion oxidation discoloration after too long storage time，finished infusion leakage，continuous infusion of drugs compatibility，heterodyne error，improper drug configuration method in packaging to the ward，improper use of disinfectant before infusion decreased by 25.3%，46.9%，39.4%，77.8%，73.9%，75.0%，100%，respectively.CONCLUSIONS：Intervening the return of finished infusion can reduce the return numbers and drug waste.

PIVAS；Clinical return of finished infusion；Intervention

R95

A

1001-0408（2017）34-4894-03

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.34.37

＊藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：025-58619848。E-mail：13115015236@163.com

#通信作者：主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：025-58619842。E-mail：13905165431@163.com

2017-04-21

2017-07-07）

（編輯：余慶華）