急性缺血性卒中尿激酶靜脈溶栓治療病人早期神經(jīng)功能惡化的危險因素分析

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急性缺血性卒中尿激酶靜脈溶栓治療病人早期神經(jīng)功能惡化的危險因素分析

嚴洪新，羅建華，余練

目的探究急性缺血性卒中行尿激酶靜脈溶栓治療病人早期神經(jīng)功能惡化的危險因素，為臨床精準化溶栓治療提供依據(jù)。方法選擇2010年1月—2016年12月在本院神經(jīng)內(nèi)科發(fā)病4.5 h內(nèi)給予尿激酶靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中病人作為研究對象。共入選行靜脈溶栓治療且資料完整的病人180例，根據(jù)溶栓后是否發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化分為惡化組以及非惡化組，惡化組31例，非惡化組149例。比較兩組病人的基線資料，并分析溶栓治療病人早期神經(jīng)功能惡化的危險因素。結(jié)果惡化組病人的隨機血糖、白細胞計數(shù)、肌酐、吞咽障礙發(fā)生率、責任大血管狹窄程度等指標均顯著高于非惡化組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而其他基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；年齡、血糖、白細胞計數(shù)、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、吞咽障礙、昏迷、責任大血管閉塞、心源性腦栓塞均與病人溶栓后早期神經(jīng)功能惡化顯著相關(P<0.05)。結(jié)論對于急性缺血性卒中病人在采取靜脈溶栓治療前，應盡快完善易引發(fā)早期神經(jīng)功能惡化相關危險因素的檢查，根據(jù)病人實際情況選擇安全有效的治療方法，提高病人的治愈率及生存率。

急性缺血性卒中；尿激酶；靜脈溶栓；早期神經(jīng)功能惡化；危險因素

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，我國腦卒中的發(fā)病率以每年8.7%的增速在持續(xù)上升，且此上升勢頭可能會持續(xù)30年[1]。根據(jù)我國第三次全國居民死因調(diào)查結(jié)果顯示，腦卒中已成為我國居民死亡的首要原因，超過了腫瘤和心臟病的死亡率，病死率是歐美國家的4～5倍，且腦卒中的復發(fā)率也占據(jù)全球首位[2-3]。而且，腦卒中使得67%的生存病人都遺留了不同程度的殘疾[4]。多項臨床試驗結(jié)果表明，急性缺血性卒中病人發(fā)病后3 h～4.5 h內(nèi)使用尿激酶靜脈溶栓治療是首選方法，能夠顯著降低致殘率[5-6]。然而，仍有5%～40%的急性缺血性卒中病人在發(fā)病數(shù)日內(nèi)尤其24 h內(nèi)病情迅速加重，發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化[7]。目前，有關急性缺血性卒中病人使用尿激酶靜脈溶栓治療后發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化危險因素的相關研究還很少。本研究通過回顧性分析2010年1月—2016年12月在本院神經(jīng)內(nèi)科發(fā)病4.5 h內(nèi)給予尿激酶靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中病人，探究溶栓治療后早期神經(jīng)功能惡化的危險因素，為臨床精準化溶栓治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2010年1月—2016年12月在本院神經(jīng)內(nèi)科發(fā)病4.5 h內(nèi)給予尿激酶靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中病人作為研究對象。納入標準：①年齡18歲～80歲；②臨床確診為缺血性卒中，引起可評估的認知、語言及運動功能損害等神經(jīng)功能缺損；③卒中癥狀持續(xù)30 min以上，且溶栓治療前無顯著改善；④癥狀出現(xiàn)4.5 h內(nèi)開始溶栓治療；⑤病人本人或家屬簽署知情同意書，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：參考美國國立神經(jīng)疾病與卒中研究所的卒中溶栓研究中的相關標準[8]；癥狀出現(xiàn)4.5 h后開始溶栓治療。所有病人溶栓前均進行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分，實驗室檢測血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、凝血功能等，并經(jīng)過顱腦MRI或CT檢查排除顱腦出血的情況，且不存在其他溶栓禁忌證。同時，所有病人溶栓后2 h、24 h、7 d、出院以及病情變化時均記錄NIHSS評分。最后，在病人溶栓后90 d通過面對面或電話隨訪記錄改良Rankin量表和Barthel指數(shù)。

1.2 人口學及基線資料采集 資料采集包括病人的年齡、性別、血壓、既往史、實驗室檢查、NIHSS評分、吞咽情況、意識形態(tài)、發(fā)病到溶栓時間、尿激酶劑量、CT早期梗死形象(腦動脈致密征、低密度改變、占位效應)、責任梗死部位(前循環(huán)卒中、后循環(huán)卒中)、責任大血管分布(頸內(nèi)動脈、基底動脈、大腦中動脈)、責任大血管狹窄程度(正常、狹窄、閉塞)、TOAST分型(小動脈閉塞性卒中、大動脈粥樣硬化性卒中、心源性腦栓塞、其他原因?qū)е碌淖渲?。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人基線資料的單因素分析 共有192例急性缺血性卒中病人在發(fā)病4.5 h內(nèi)給予尿激酶靜脈溶栓治療，排除橋接血管內(nèi)治療病人8例以及失訪的病人4例，最終入選本研究的病人為180例。180例病人根據(jù)溶栓后是否發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化分為惡化組以及非惡化組。惡化組31例，非惡化組149例。 惡化組病人的隨機血糖、白細胞計數(shù)、肌酐、吞咽障礙發(fā)生率、責任大血管狹窄程度等均顯著高于非惡化組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而其他基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人基線資料比較

2.2 危險因素的多因素Logistic分析 將兩組病人基線資料比較中P<0.20的指標納入Logistic回歸方程中作為自變量，并采用向后逐步剔除LR法分析病人溶栓后早期神經(jīng)功能惡化的危險因素。結(jié)果顯示，年齡、血糖、白細胞計數(shù)、NIHSS評分、吞咽障礙、昏迷、責任大血管閉塞、心源性腦栓塞均與病人溶栓后早期神經(jīng)功能惡化顯著相關(P<0.05)。詳見表2。

表2 病人溶栓后早期神經(jīng)功能惡化危險因素的Logistic分析

3 討 論

近些年，腦血管疾病已經(jīng)成為農(nóng)村居民第一位、城市居民第二位的死亡原因，其中急性缺血性卒中的致殘率、致死率相當高，嚴重威脅著病人的生命健康[9-10]。有研究表明在癥狀出現(xiàn)3 h～4.5 h內(nèi)使用尿激酶靜脈溶栓的療效及安全性均較好[11]。然而，仍有很大部分病人發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化，導致病情再次加重。急性缺血性卒中行尿激酶靜脈溶栓治療病人早期神經(jīng)功能惡化的發(fā)生率為8.1%～28.1%，本研究中的發(fā)生率為17.2%，符合文獻報道。

本研究結(jié)果表明，急性缺血性卒中行尿激酶靜脈溶栓治療病人早期神經(jīng)功能惡化的危險因素包括年齡、血糖、白細胞計數(shù)、NIHSS評分、吞咽障礙、昏迷、責任大血管閉塞、心源性腦栓塞。高齡病人的身體各項機能以及體質(zhì)均顯著下降，全身性疾病的患病率也明顯升高，一般血管的調(diào)節(jié)功能更差，因而一旦發(fā)生腦血管事件較非高齡病人更為嚴重[12]。而較高的血糖水平與靜脈溶栓再通以及預后不良有著重要聯(lián)系，且高血糖病人一般血管都存在不同程度的損傷，對于血壓的調(diào)節(jié)能力以及治療的耐受性均較差，因而不利于梗死部位建立新的側(cè)支循環(huán)。有關研究表明，急性缺血性卒中病人的高水平白細胞計數(shù)與自發(fā)性腦內(nèi)出血(sICH)獨立相關，繼而大大增加了溶栓后早期神經(jīng)功能惡化的風險[13]。NIHSS評分能夠評價急性腦卒中病人神經(jīng)功能的缺損程度，較高的NIHSS評分提示病人的神經(jīng)功能損傷嚴重。吞咽困難是腦梗死后常見的并發(fā)癥之一，易使病人產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，進而致使病情進一步加重，并最終引發(fā)早期神經(jīng)功能惡化。處于昏迷狀態(tài)的病人一般身體各方面較差，通過靜脈溶栓治療后再灌注損傷較非昏迷病人更為嚴重，因而更容易引發(fā)早期神經(jīng)功能惡化。責任大血管閉塞源于顱內(nèi)大動脈的動脈粥樣硬化形成，不利于溶栓后血管順利再通，容易導致早期神經(jīng)功能惡化發(fā)生。心源性腦栓塞是重要的TOAST分型中的亞型，容易引發(fā)大血管阻塞從而造成早期神經(jīng)功能惡化的發(fā)生。因此，對于急性缺血性卒中病人在采取靜脈溶栓治療前，應盡快完善易引發(fā)早期神經(jīng)功能惡化相關危險因素的檢查，根據(jù)病人實際情況選擇安全有效的治療方法，提高病人的治愈率及生存率。

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1672-1349(2017)22-2906-04

2016年度陽江市醫(yī)療衛(wèi)生類科技計劃項目[No.社發(fā)(2016)43]

廣東省陽春市人民醫(yī)院(廣東陽春 529600)，E-mail：zhujunqiang1972@sina.com

信息：嚴洪新，羅建華，余練.急性缺血性卒中尿激酶靜脈溶栓治療病人早期神經(jīng)功能惡化的危險因素分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(22)：2906-2909.

2017-04-16)

(本文編輯 郭懷印)