氯硝西泮聯(lián)用舍曲林對(duì)不伴抑郁障礙AMI病人干預(yù)處理后的心臟保護(hù)作用研究

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氯硝西泮聯(lián)用舍曲林對(duì)不伴抑郁障礙AMI病人干預(yù)處理后的心臟保護(hù)作用研究

郎小娥，張冉，范春雨，李建中，李卉，胡曉東，吳金印，宋苗，薛曉燕，侯鑫，何瀟

目的探討氯硝西泮聯(lián)用舍曲林對(duì)不伴抑郁障礙(MD)急性心肌梗死(AMI)病人進(jìn)行干預(yù)處理后的心臟保護(hù)作用。方法篩選和收集2015年7月—2017年5月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科和急診科已確診的不伴有MD的AMI病人120例，隨機(jī)分為藥物干預(yù)組和對(duì)照組，每組60例，再從每組中隨機(jī)各抽取30例AMI病人測(cè)定血清氨基末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)水平。在給予常規(guī) AMI藥物治療的基礎(chǔ)上，干預(yù)組在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)前、術(shù)后或溶栓前、溶栓后6 h均予服用1 mg氯硝西泮片和25 mg舍曲林片進(jìn)行藥物干預(yù)處理。對(duì)照組只給予常規(guī)AMI藥物治療。納入的120例AMI受試者分別于PCI術(shù)前、術(shù)后或溶栓前、溶栓后24 h行心電監(jiān)護(hù)，記錄心律失常發(fā)生情況，進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表(HAMD)及漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分，并分別在PCI術(shù)前、術(shù)后或溶栓前、溶栓后次日06:00采集靜脈血，測(cè)定血小板平均體積(MPV)和血清NT-proBNP水平等。記錄本次住院期間再灌注性心律失常(RA)、心源性猝死例數(shù)及住院天數(shù)。結(jié)果PCI術(shù)前或溶栓前兩組AMI病人一般資料及各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，PCI術(shù)后或溶栓后干預(yù)組MPV、血清NT-proBNP水平、HAMD及HAMA評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，干預(yù)組再灌注性心律失常發(fā)生率低于對(duì)照組，平均住院天數(shù)均少于對(duì)照組(P<0.05)，PCI術(shù)后或溶栓后干預(yù)組AMI病人心源性猝死發(fā)生率低于對(duì)照組，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論氯硝西泮聯(lián)用舍曲林對(duì)不伴有MD的AMI病人進(jìn)行干預(yù)處理，可減輕心肌缺血再灌注損傷(MIRI)引起的RA和心力衰竭的程度，從而起到心臟保護(hù)作用。

急性心肌梗死；舍曲林；氯硝西泮；氨基末端B型利鈉肽前體；血小板平均體積；心肌缺血再灌注損傷

急性心肌梗死(AMI)具有高致殘率、高死亡率的臨床特點(diǎn)。迅速開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，恢復(fù)心肌的有效再灌注是治療AMI的關(guān)鍵。目前缺血的心肌在恢復(fù)血液灌注后引起的心肌缺血再灌注損傷(MIRI)尚無確切有效的防治措施，因此尋找有效的MIRI防治手段，是目前臨床醫(yī)生急需解決的重大課題。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 篩選和收集2015年7月—2017年5月入住山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科和急診科已確診的不伴有抑郁障礙(MD)的AMI病人120例，隨機(jī)分為藥物干預(yù)組和對(duì)照組，每組60例。再從每組中隨機(jī)各抽取30例AMI病人測(cè)定血清氨基末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)水平。排除標(biāo)準(zhǔn)：左主干病變或冠脈多支多處嚴(yán)重狹窄等需進(jìn)行冠脈旁路移植術(shù)(CABG)者；合并焦慮或抑郁障礙者。所有受試者均簽署知情同意書，研究方案獲得山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 藥物干預(yù)處理 在給予常規(guī) AMI藥物治療的基礎(chǔ)上，干預(yù)組在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)前、術(shù)后或溶栓前、溶栓后6 h均服用1 mg氯硝西泮片(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，每片2 mg)和25 mg舍曲林片(商品名：左洛復(fù)，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，每片50 mg)進(jìn)行藥物干預(yù)處理。對(duì)照組只給予常規(guī)AMI藥物治療。

1.3 指標(biāo)監(jiān)測(cè) 受試者分別于PCI術(shù)前、術(shù)后或溶栓前、溶栓后24 h行心電監(jiān)護(hù)，記錄心律失常發(fā)生的情況，進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表(HAMD)及漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分，并分別在或溶栓前、溶栓后次日06：00時(shí)采集靜脈血，測(cè)定血小板平均體積(MPV)和血清NT-proBNP水平。記錄本次住院期間再灌注性心律失常(RA)、心源性猝死例數(shù)及住院天數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人一般資料比較(見表1) 兩組AMI病人的年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙史及心肌梗死所致心律失常等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 PCI術(shù)前或溶栓前干預(yù)組與對(duì)照組AMI病人一般資料比較

2.2 兩組PCI術(shù)前、術(shù)后HAMA及HAMD評(píng)分比較 PCI術(shù)前或溶栓前兩組AMI病人HAMA及HAMD評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PCI術(shù)后或溶栓后干預(yù)組AMI病人的HAMA及HAMD評(píng)分較PCI術(shù)前或溶栓前均明顯降低(P<0.01)，而對(duì)照組AMI病人的HAMA及HAMD評(píng)分與PCI術(shù)前或溶栓前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PCI術(shù)后或溶栓后干預(yù)組AMI病人的HAMA及HAMD評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組HAMA及HAMD評(píng)分比較(±s) 分

2.3 兩組PCI術(shù)后或溶栓后RA、心源性猝死發(fā)生率及住院天數(shù)的比較 PCI術(shù)后或溶栓后干預(yù)組AMI病人的RA發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，住院天數(shù)較對(duì)照組縮短(P<0.05)，心源性猝死發(fā)生率低于對(duì)照組，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組PCI術(shù)后或溶栓后RA、心源性猝死發(fā)生率及住院天數(shù)比較

2.4 兩組MPV比較 PCI術(shù)前或溶栓前兩組MPV比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，PCI術(shù)后或溶栓后干預(yù)組MPV較PCI術(shù)前或溶栓前降低(P<0.05)，而對(duì)照組MPV較PCI術(shù)前或溶栓前升高(P<0.05)，PCI術(shù)后或溶栓后干預(yù)組MPV顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。詳見表4。

表4 兩組MPV比較(±s) fL

2.5 兩組血清NT-proBNP水平比較 PCI術(shù)前或溶栓前兩組血清NT-proBNP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，PCI術(shù)后或溶栓后對(duì)照組血清NT-proBNP水平較PCI術(shù)前或溶栓前升高(P<0.05)，而干預(yù)組血清NT-proBNP水平與PCI術(shù)前或溶栓前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，PCI術(shù)后或溶栓后干預(yù)組血清NT-proBNP水平顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。詳見表5。

表5 兩組血清NT-proBNP水平比較(±s) ng/L

3 討 論

急性心肌梗死發(fā)作時(shí)導(dǎo)致病人產(chǎn)生明顯的緊張、恐懼、抑郁情緒及心率加快等交感神經(jīng)活性增加的應(yīng)激反應(yīng)，從而使AMI病人病情惡化，此外，AMI病人行PCI術(shù)或溶栓治療后，常常產(chǎn)生RA，從而增加心衰和心源性猝死的發(fā)生率[1-5]。研究發(fā)現(xiàn)，心肌梗死后的心理干預(yù)可以明顯降低全因死亡率及心血管發(fā)病率[6-7]。舍曲林和氯硝西泮既能迅速、有效地緩解AMI病人的焦慮抑郁情緒，又可增強(qiáng)中樞性交感神經(jīng)阻滯作用[8-9]、抑制交感神經(jīng)活性，從而減弱心衰時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌的激活、降低心率，減少心肌耗氧量、減少RA的發(fā)生，最終減輕MIRI程度。舍曲林等五羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)無不良心血管反應(yīng)證據(jù)，并且不具有Ⅰ類抗心律失常藥物的屬性[10]，因此不會(huì)影響室內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間及QT間期，并可明顯減低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率[11-14]。本研究顯示，使用氯硝西泮聯(lián)合舍曲林對(duì)AMI病人在PCI術(shù)前或溶栓前及PCI術(shù)后或溶栓后6 h進(jìn)行干預(yù)處理后，HAMA、HAMD評(píng)分，RA及心源性猝死的發(fā)生率、平均住院日均低于未經(jīng)上述藥物干預(yù)處理的AMI病人，從而減低MIRI導(dǎo)致的心血管不良事件發(fā)生率，縮短AMI病人的住院天數(shù)，節(jié)約醫(yī)療成本，減輕病人的疾病負(fù)擔(dān)。有研究者通過檢測(cè)血小板標(biāo)志物的改變解釋了舍曲林的抗血小板作用機(jī)制，與阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、氯吡格雷及Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑等藥物的機(jī)制不同，舍曲林是通過作用于血小板5-羥色胺受體從而間接影響血小板的吸附、聚集、分泌及受體表達(dá)等功能[15]。本研究顯示，AMI病人在PCI術(shù)前或溶栓前及PCI術(shù)后或溶栓后6 h使用舍曲林進(jìn)行干預(yù)處理后，其MPV明顯小于未經(jīng)上述處理的AMI病人(未經(jīng)上述處理的AMI病人MPV較PCI術(shù)前或溶栓前增大)，表明舍曲林可明顯降低血小板活性，并且減輕AMI時(shí)的炎性反應(yīng)(MPV是反映血小板活性和機(jī)體炎性程度的指標(biāo)[16])。缺血的心肌再灌注時(shí)血小板活性增高，可以造成冠狀動(dòng)脈微循環(huán)毛細(xì)血管栓塞，導(dǎo)致無復(fù)流、梗死區(qū)域擴(kuò)大、室性心律失常甚至心力衰竭[17-18]。

AMI后血漿NT-proBNP水平顯著升高[19-20]，NT-proBNP水平可敏感地反映AMI后的心臟功能狀態(tài)，在AMI后心功能及遠(yuǎn)期預(yù)后的評(píng)估中具有重要價(jià)值[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，使用氯硝西泮聯(lián)合舍曲林對(duì)AMI病人進(jìn)行干預(yù)處理后其血清NT-proBNP水平在PCI術(shù)后或溶栓后未進(jìn)一步升高，而未經(jīng)上述藥物干預(yù)處理的AMI病人血清NT-proBNP水平在PCI術(shù)后或溶栓后明顯升高，從而推斷兩藥聯(lián)合對(duì)AMI病人進(jìn)行干預(yù)處理能夠改善心臟功能，從而改善預(yù)后。

大量研究已經(jīng)證實(shí)[10-12，22-23]，對(duì)于合并MD的AMI病人使用SSRIs藥物可以明顯改善心血管預(yù)后且具有較高的安全性，然而SSRIs藥物對(duì)于不伴有MD的AMI病人的治療作用是未知的。對(duì)于不伴有MD的AMI病人，不僅可以從SSRIs藥物抗血小板激活的作用本身獲益，也可以從該類藥物對(duì)于調(diào)節(jié)交感[24]、副交感平衡[13]及通過多巴胺調(diào)節(jié)血管張力[25]的作用中獲益。本研究證實(shí)了氯硝西泮聯(lián)用舍曲林對(duì)于單純的AMI病人(即不伴有MD的AMI病人)有心血管獲益，無明顯不良反應(yīng)。

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B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.22.029

1672-1349(2017)22-2894-04

山西省科技攻關(guān)項(xiàng)目資助(No.20150313013-6)

山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院(太原 030001)，E-mail：langxiaoe@126.com

信息：郎小娥，張冉，范春雨，等.氯硝西泮聯(lián)用舍曲林對(duì)不伴抑郁障礙AMI病人干預(yù)處理后的心臟保護(hù)作用研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(22)：2894-2897.

2017-08-10)

(本文編輯 郭懷印)