Starr術(shù)聯(lián)合硬化劑注射治療直腸黏膜內(nèi)脫垂的臨床研究

賈占波 于邊芳 李慶剛 董鑫 張學(xué)彬 徐發(fā)剛

(東營市人民醫(yī)院肛腸科，山東 東營 257029)

Starr術(shù)聯(lián)合硬化劑注射治療直腸黏膜內(nèi)脫垂的臨床研究

賈占波 于邊芳 李慶剛 董鑫 張學(xué)彬 徐發(fā)剛

(東營市人民醫(yī)院肛腸科，山東 東營 257029)

目的 探討經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)(starr術(shù))聯(lián)合硬化劑注射的治療方式對直腸黏膜內(nèi)脫垂患者的臨床療效。方法 選擇我院2014年8月至2016年12月收治的90例直腸黏膜內(nèi)脫垂患者進行研究，隨機分為對照組和觀察組，各45例。兩組患者常規(guī)檢查后，對照組患者采用經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)進行治療，觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上增加硬化劑的注射。觀察分析兩組患者的臨床療效、并發(fā)癥以及治療結(jié)束后的癥狀評分。結(jié)果 治療后，觀察組患者臨床總有效率顯著高于對照組(P<0.05)；觀察組在并發(fā)癥排便困難、便血以及肛周疼痛的發(fā)生率明顯低于對照組，且排尿困難和肛周疼痛比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組癥狀積分改善明顯優(yōu)于對照組[(0.75±0.09)vs(0.35±0.09)](P<0.05)。結(jié)論 經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)(starr術(shù))聯(lián)合硬化劑注射的治療方式對直腸黏膜內(nèi)脫垂患者具有較好的臨床療效，同時有效降低患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率。

經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)；直腸黏膜內(nèi)脫垂；硬化劑

直腸黏膜脫垂是肛腸科臨床常見的功能性病癥，主要是由于不健康的過于刺激的飲食習(xí)慣導(dǎo)致直腸壁的黏膜與肌理層之間的連接組織松弛，致使黏膜層移位，癥狀主要表現(xiàn)為肛門墜感強烈，便秘以及排便不暢等[1]。目前主要采用結(jié)扎術(shù)、自動痔瘡套扎術(shù)等，但術(shù)后存在并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)幾率高、操作復(fù)雜、療效低以及對肛門損傷較大等缺陷，另一方面單純硬化劑注射術(shù)治療效果不盡如人意[2-3 ]。目前由意大利Longo提出的經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)(starr術(shù))因其手術(shù)安全性較好、過程中痛感較低，并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢逐漸被醫(yī)護和患者所接納[4]，但針對其和硬化劑聯(lián)合治療的研究較少，為更好探討聯(lián)合治療方式對患者的影響，本次研究采用starr術(shù)聯(lián)合硬化劑注射的治療方式，并就臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率等方面進行比較分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院診治的90例直腸黏膜內(nèi)脫垂患者作為本次研究對象，隨機分為兩組組，各45例，屬直腸前壁黏膜內(nèi)脫垂64例，全周黏膜內(nèi)脫垂26例，其中對照組男29例，女16例，年齡39～69歲，平均年齡(48.6±3.8)歲；病程1～5年，平均病程(1.8±0.7)年。觀察組男34例，女11例，年齡40～67歲，平均年齡(47.5±3.7)歲；病程1～4年，平均病程(1.7±0.5)年。兩組一般資料具有可比性(P>0.05)。納入標準：①意識清晰，配合度、依從性較好；②符合2004年中華醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會關(guān)于直腸脫垂的診斷標準[5-6]，經(jīng)排糞造影報告為直腸黏膜內(nèi)脫垂；③無嚴重的心腦血管、肝腎等疾病。排除標準：①患有直腸外脫垂，會陰部感染(肛周膿腫，肛瘺)，直腸陰道瘺，炎性腸病；②肛門失禁，吻合器不能插入的肛門狹窄，靜息狀態(tài)下腸疝形成，伴有泌尿生殖系脫垂；③有肛門直腸手術(shù)和肛門失禁史，伴嚴重合并癥和麻醉高風險者，以及其他手術(shù)禁忌癥。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準備 進行術(shù)前病史詢問，安排患者做好術(shù)前的全面體檢(血象、心電圖、肝腎及血糖等指標)；患者術(shù)前應(yīng)嚴格按照飲食要求；手術(shù)前夜禁食禁水，安排患者進行術(shù)前的肛周部位常規(guī)備皮，第二日凌晨使用開塞露或灌腸法進行腸道清潔，排盡腸道內(nèi)容物避免手術(shù)感染。

1.2.2手術(shù)方法 手術(shù)采取硬腰聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位；常規(guī)手術(shù)區(qū)皮膚消毒，鋪洞巾；擴肛器擴肛后插入透明肛鏡、固定于肛周皮膚。距肛管齒線上5～6 cm平面，采用降落傘式荷包縫合，在截石位9、11、12、1、3點“000”無創(chuàng)傷縫線做"8"字牽引縫線，縫線深達粘膜肌層，9和11點，1和3點縫線分別打結(jié)，留作荷包牽引線，從透明肛鏡后側(cè)窗口插入擋板(壓舌板)以保護直腸后壁，再插入34 mm經(jīng)肛吻合器，將鉆頭置于荷包牽引線上方，分別將荷包牽引線從吻合器前側(cè)和兩側(cè)孔牽出，用血管鉗鉗夾并保持一定的張力，閉合吻合器并擊發(fā)，取出吻合器，切斷吻合口兩側(cè)端連接處(文獻稱狗耳或貓耳)，仔細檢查吻合口，如出血，作貫穿吻合口的“8”字縫扎。女性患者行前壁切除時，在擊發(fā)吻合器前，應(yīng)仔細檢查陰道壁組織是否嵌入吻合器，以免發(fā)生直腸陰道瘺。同法操作用第二把34 mm經(jīng)肛吻合器切除多余的直腸后壁。術(shù)后應(yīng)仔細止血，直腸內(nèi)放置吲哚美辛栓及油紗條。所有切除標本均送病理檢查。觀察組在此基礎(chǔ)上于吻合口上下行硬化劑(1:1消痔靈注射液)直腸粘膜下多點注射，每點注射2～3 ml。

1.2.3術(shù)后處理 預(yù)防性使用抗生素3～5 d，觀察患者的術(shù)后出血情況，流質(zhì)飲食3 d，并控制排便。便后每日痔瘡栓、油紗條換藥。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效 術(shù)后6個月對全部患者進行電話或門診隨訪。按照1992年第七屆全國肛腸學(xué)會制定的標準分為痊愈、顯效、有效以及無效四個等級，痊愈：臨床癥狀消失，造影直腸黏膜套疊消失；顯效：臨床癥狀獲得明星改善，造影異常仍存在。有效：直腸內(nèi)粘膜脫垂較手術(shù)直腸有所改善，但仍有輕度不適，屬于機體耐受范圍內(nèi)；無效：術(shù)后癥狀完全無好轉(zhuǎn)甚至病情加重。總有效率=痊愈+顯效+有效

1.3.2術(shù)后病并發(fā)癥 本次研究術(shù)后并發(fā)癥主要為排尿困難、便血以及疼痛三個指標，比較兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3.3癥狀積分 癥狀標準積分為0分，將肛門下墜感分為4級，分別為墜感較重(3分)，肛門墜感明顯(2分)，肛門稍有墜感(1分)，肛門無明顯墜感(0分)；療效判定標準：痊愈(0分)，顯著有效(1分)，有效(2分)，無效(3分)。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療后臨床療效的比較

術(shù)后觀察組的臨床總有效率(97.78%)高于對照組(88.89%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后臨床療效的比較[n(%)]

2.2兩組患者治療后并發(fā)癥情況比較

治療后，兩組患者均有排尿困難、便血以及肛周疼痛等并發(fā)癥發(fā)生，(1)術(shù)后疼痛：5例患者給予常規(guī)止疼藥，3例需肌注嗎啡10mg/次緩解疼痛,數(shù)日后疼痛感消失；(2)排尿困難：7例患者出現(xiàn)尿滯留并保留尿?qū)Ч埽饕紤]為椎管麻醉術(shù)后疼痛引起；(3)便血：7例患者出現(xiàn)術(shù)后肛門出血，實行縫扎后活動性出血癥狀消失。對照組術(shù)后發(fā)生率(42.22)顯著高于觀察組(17.78)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3兩組患者治療后癥狀評分比較

治療前所有患者癥狀評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后兩組患者的癥狀評分較術(shù)前有所改善，觀察組癥狀積分明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療后癥狀評分比較

3 討 論

直腸黏膜內(nèi)脫垂主要表現(xiàn)為患者在排便的過程當中，靠近直腸的黏膜移位進入其他腸腔、腔管范圍內(nèi)，但未脫離肛緣，且在便后持續(xù)以該形態(tài)存在，無法自主恢復(fù)，其主要原因是直腸黏膜與肌層組織間的連接組織發(fā)生分離，造成病患機體功能性出口型便秘且極易轉(zhuǎn)變?yōu)轭B固性便秘，在業(yè)內(nèi)又被稱為直腸黏膜內(nèi)套疊[7-8]。目前主要采用的治療方式多為黏膜結(jié)扎術(shù)或者單純的硬化劑注射，黏膜結(jié)扎術(shù)復(fù)雜且操作難度較大，對實施者的要求較高，同時患者并發(fā)癥發(fā)生率較高，且術(shù)后復(fù)發(fā)的概率極大[9-10]；另一方面，有研究顯示，單純的硬化劑注射治療雖然操作簡單，創(chuàng)傷較小，但對患者病情并無較大改善，因此找尋一種有效的治療方式對改善患者的病情至關(guān)重要[10]。有文獻顯示Longo[11-12]曾通過經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)(starr術(shù))治療排便障礙的疾病，其中就不乏直腸黏膜內(nèi)脫垂，其主要原理是采用兩把PPH吻合器切除松弛的直腸肛管腔內(nèi)脫垂的直腸黏膜，對其進行正性糾正，縮短脫垂直腸黏膜，恢復(fù)其正常解剖結(jié)構(gòu)，使便秘癥狀得到改善或者消除，另一方面，由于在治療過程中使用吻合器產(chǎn)生吻合口瘢痕，可以使局部黏膜緊貼于黏膜下層組織而使其固定，增強了直腸壁固護張力的作用，進一步加強了療效[13-14]，隨著starr術(shù)的不斷發(fā)展和應(yīng)用，相較于傳統(tǒng)的手術(shù)方法具有以下優(yōu)點：(1)治療過程中和預(yù)后的恢復(fù)時間較短；(2)術(shù)中出血量小，對患者造成的創(chuàng)面較小，有利于恢復(fù)；(3)避免了術(shù)后繁雜的護理程序，但臨床觀察研究觀察單一的手術(shù)操作，術(shù)后出現(xiàn)了一定幾率的復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的幾率[15-16]，根據(jù)王德武、劉任林[17-18]的研究顯示，在治療直腸黏膜內(nèi)脫垂中聯(lián)合硬化劑注射取得了較好的臨床療效，將硬化劑注射于吻合口上的黏膜下層，致使黏膜發(fā)生較顯著的無菌性炎癥，使患處出現(xiàn)局部異物產(chǎn)生膠原纖維化，加強黏膜黏性，進一步穩(wěn)固直腸黏膜和肌理層的聯(lián)合，使黏膜脫垂得到修復(fù)[19]，在本次研究中采用STARR術(shù)聯(lián)合硬化劑注射的治療方式，相較于單獨使用starr術(shù)的對照組，觀察組患者臨床總有效率(97.78)高于對照組(88.89)(P<0.05)；在治療過程中發(fā)現(xiàn)兩組患者均有排便困難、便血以及肛周疼痛的并發(fā)癥發(fā)生，但對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯較高(P<0.05)；同時兩組患者癥狀評分在治療后均有明顯改善，觀察組改善較明顯(P<0.05)。本次研究發(fā)現(xiàn)starr術(shù)聯(lián)合硬化劑注射治療明顯優(yōu)于單一使用starr術(shù)，通過手術(shù)的臨床總有效率、術(shù)后并發(fā)癥以及癥狀評分三個方面進行比較，發(fā)現(xiàn)增加硬化劑的注射治療更有利于病癥改善和緩解，在增強療效的同時減少并發(fā)癥的發(fā)生，使病患在術(shù)后得到有效和及時的恢復(fù)。

綜上所述，starr術(shù)聯(lián)合硬化劑注射的治療方式可有效提升臨床有效率，緩解病痛的同時創(chuàng)造良好的預(yù)后效果，使并發(fā)癥發(fā)生率降低，值得進一步深入研究。

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Clinical study of rectal resection and rectal resection combined with sclerotherapy for rectal mucosal prolapse

JIAZhan-boYUBian-fangLIQing-gangDONGXinZHANGXue-binXUFa-gang

(Dept.of Anorectal,Dongying People's Hospital,Dongying 257029,China)

Objective: To investigate the clinical efficacy of transrectal anastomosis (starr) combined with sclerotherapy in the treatment of rectal mucosal prolapse. Methods: Ninety patients with rectal mucosal prolapse were enrolled in this study from August 2014 to December 2016. They were randomly divided into control group and observation group. Two groups of patients after routine examination, the control group of patients with anal anastomosis rectal resection for treatment, observation group in the control group on the basis of increased hardening agent injection. The clinical efficacy, complications and symptom scores of the two groups were observed and analyzed. Results: After treatment, the total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group (P<0.05).The observation group in complications of difficult defecation, hematochezia and perianal pain was significantly lower than the control group, and there was a significant dysuria and perianal pain difference (P<0.05); the observation group symptoms improved significantly better than the control group [(0.75±0.09) vs (0.35±0.09)](P<0.05).Conclusion: The anorectal anastomosis of the observation group was significantly higher than that of the control group(P<0.05) The treatment of rectal resection (starr) combined with sclerotherapy has a good clinical effect on patients with rectal mucosal prolapse, and can effectively reduce the incidence of postoperative complications.

stapled trans-anal rectal resection;rectal mucosal prolapse;sclerosing agent

STARR術(shù)聯(lián)合硬化劑注射治療直腸黏膜脫垂的臨床研究。(課題編號：2016DYZC10)。

賈占波(1966—)，山東東營人，副主任醫(yī)師，主要從事肛腸外科相關(guān)疾病的診療工作。

R657.1

A

1004-7115(2017)12-1386-04

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.12.021

2017-09-02)