子宮脫垂患者肛提肌形態(tài)經(jīng)會(huì)陰盆底三維超聲研究*

劉 莉，穆 靚，韋愛華，南淑良，管湘平，李 玢，姜向陽，胡 盈

1．陜西省人民醫(yī)院超聲診斷中心(西安 710068)，2．陜西省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(西安 710068)

子宮脫垂患者肛提肌形態(tài)經(jīng)會(huì)陰盆底三維超聲研究*

劉 莉1，穆 靚1，韋愛華1，南淑良1，管湘平1，李 玢2，姜向陽2，胡 盈2

1．陜西省人民醫(yī)院超聲診斷中心(西安 710068)，2．陜西省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(西安 710068)

目的： 應(yīng)用盆底三維超聲檢查，觀察子宮脫垂女性肛提肌裂孔的變化，探討盆底肌群的解剖及功能改變與子宮脫垂的相關(guān)性。方法： 經(jīng)會(huì)陰三維超聲對(duì)72例子宮脫垂女性進(jìn)行三維盆底超聲檢查，三維重建處理后獲得盆底橫斷面聲像圖，觀察肛提肌裂孔在靜息狀態(tài)、縮肛動(dòng)作和Valsalva動(dòng)作三種狀態(tài)的形態(tài)改變并測(cè)量肛提肌裂孔周長(zhǎng)及面積，比較不同狀態(tài)下肛提肌裂孔改變，并與對(duì)照組比較分析。結(jié)果： 靜息狀態(tài)、縮肛動(dòng)作及Valsalva動(dòng)作后，子宮脫垂女性的肛提肌裂孔面積均較對(duì)照組增大(P<0.05)，三種狀態(tài)相比較，縮肛動(dòng)作盆底整體向頭腹側(cè)移動(dòng)，Valsalva動(dòng)作盆底整體向背尾側(cè)移動(dòng)，Valsalva動(dòng)作時(shí)肛提肌裂孔面積大于靜息狀態(tài)，也大于縮肛動(dòng)作，靜息狀態(tài)與縮肛動(dòng)作相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論： 子宮脫垂患者肌肉收縮與舒張功能均下降，經(jīng)會(huì)陰盆底三維超聲檢查能評(píng)估子宮脫垂患者肛提肌裂孔的解剖及功能改變。

女性盆底是由肛提肌和筋膜組織錨定于骨盆壁而共同組成的封閉骨盆出口的肌肉結(jié)締組織結(jié)構(gòu)，是對(duì)盆底器官起著重要支持作用的肌性一彈力系統(tǒng)，動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)著膀胱儲(chǔ)尿、二便功能，尿失禁、糞失禁及盆底器官脫垂等盆底功能障礙性疾病與這些支持組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能密切相關(guān)[1]。女性盆底功能障礙性疾病(Pelvic floor dysfunction，PFD)是由于盆底結(jié)構(gòu)形態(tài)及功能異常而引起的一系列疾病的總稱，主要包括盆腔器官脫垂(Pelvic organ proplapse，POP)和壓力性尿失禁(Stress urinary incontinence，SUI)兩大類。研究顯示，妊娠和分娩是盆底發(fā)生損傷及缺陷的第一位獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。隨著年齡增長(zhǎng)，女性盆底結(jié)構(gòu)松弛，功能減退，盆底功能障礙性疾病的發(fā)病率明顯增加。女性發(fā)生盆腔臟器脫垂的危險(xiǎn)性達(dá)30%～50%[3]，而子宮切除術(shù)后陰道殘斷脫垂的發(fā)生率達(dá)0．2 %～43 %[4]，特別是子宮脫垂患者單獨(dú)行子宮切除后陰道殘斷脫垂的發(fā)生率更高。本研究應(yīng)用盆底三維超聲檢查，觀察子宮脫垂女性肛提肌裂孔的變化，并與正常女性盆底對(duì)照，探討盆底肌群的解剖及功能改變與子宮脫垂的相關(guān)性。

資料與方法

1 一般資料 收集2014年1月至2016年12月我院就診的子宮脫垂婦女72例(子宮脫垂組)，年齡53～75歲，所有入選對(duì)象均無盆腔其它器官脫垂，無慢性咳嗽便秘史，無尿失禁史，無嚴(yán)重內(nèi)、外科疾病。同期選擇無子宮脫垂的健康婦女65例(對(duì)照組)，年齡50～72歲。兩組婦女均3個(gè)月內(nèi)未使用過雌激素類藥物，均排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病、盆腔手術(shù)、盆腔占位以及泌尿生殖道急性炎癥。兩組婦女均行經(jīng)會(huì)陰盆底二維、三維超聲檢查，且年齡、身高、體重比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(二者P>0.05)，見表l。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均知情同意。

表1 子宮脫垂組婦女與對(duì)照組婦女一般情況比較

2 儀器及檢查方法 采用美國GE公司生產(chǎn)Voluson E8 Expert彩色超聲診斷儀，配置RIC5-9-D型及RAB4-8-D型三維容積探頭，頻率范圍分別為5～9 MHz、4～8 MHz，探頭二維發(fā)射角度分別為146、70，擺動(dòng)角度分別為135、85，步進(jìn)角度均為5。

具體檢查方法：囑受試者排空直腸和膀胱，取仰臥截石位，探頭外覆避孕套，分開兩側(cè)大陰唇，置探頭于會(huì)陰部尿道外口與陰道外口之間，適度加壓探頭以能夠清晰顯示恥骨聯(lián)合、尿道、陰道及直腸肛管連接部的矢狀面為基礎(chǔ)平面，調(diào)節(jié)增益等參數(shù)，獲得滿意的二維圖像。然后行容積掃描，調(diào)整選擇框至合適大小，包括恥骨聯(lián)合、膀胱頸、尿道、陰道、遠(yuǎn)端直腸及近端肛管，動(dòng)態(tài)觀察受檢者靜息狀態(tài)、縮肛動(dòng)作及Valsalva動(dòng)作時(shí)的盆底二維及三維變化，觀察肛提肌及肛提肌裂孔的形態(tài)，測(cè)量肛提肌裂孔的面積、周長(zhǎng)。每位受檢者的三種狀態(tài)均掃查2次。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組經(jīng)會(huì)陰盆底三維超聲檢查聲像圖特點(diǎn) 對(duì)照組肛提肌裂孔呈菱形，結(jié)構(gòu)完整，形態(tài)緊湊，肛提肌裂孔內(nèi)尿道、陰道、直腸從前至后呈直線依次排列，兩側(cè)恥骨直腸肌對(duì)稱且連續(xù)性好。子宮脫垂組肛提肌裂孔內(nèi)的結(jié)構(gòu)比對(duì)照組婦女疏松，回聲變?nèi)酰?例(9.7%)子宮脫垂婦女可觀察到單側(cè)或雙側(cè)恥骨直腸肌撕裂。靜息狀態(tài)、縮肛動(dòng)作和Valsalva動(dòng)作3種狀態(tài)下相比較，縮肛狀態(tài)盆底整體向頭腹側(cè)移動(dòng)，Valsalva動(dòng)作盆底整體向背尾側(cè)移動(dòng)。

2 兩組經(jīng)會(huì)陰盆底三維超聲肛提肌裂孔各項(xiàng)測(cè)量指標(biāo) 子宮脫垂組婦女在靜息狀態(tài)、縮肛動(dòng)作和Valsalva動(dòng)作3種狀態(tài)下測(cè)得的盆底肛提肌裂孔面積及周長(zhǎng)均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(二者P<0.05)。子宮脫垂組Valsalva動(dòng)作時(shí)肛提肌裂孔面積及周長(zhǎng)大于靜息狀態(tài)，也大于縮肛狀態(tài)，靜息狀態(tài)與縮肛狀態(tài)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(二者P<0.05)；對(duì)照組肛提肌裂孔的面積及周長(zhǎng)在Valsalva動(dòng)作時(shí)均最大，靜息狀態(tài)其次，縮肛動(dòng)作時(shí)均最小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(二者P<0.05)，見表2。

表2 兩組婦女三種狀態(tài)肛提肌裂孔周長(zhǎng)面積比較

討 論

肛提肌是一個(gè)向前中度傾斜的立體結(jié)構(gòu)，包括恥尾肌和髂尾肌，兩側(cè)髂尾肌與背側(cè)恥尾肌纖維一起，在盆底的底部形成一個(gè)蓬架樣吊床[5]，臨床上稱其為肛提肌板。以往的研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后盆底功能障礙與肛提肌變化有關(guān)，肛提肌有支撐作用，恥尾肌薄弱的婦女有可能發(fā)展為尿失禁、子宮脫垂。

隨著人口的老齡化，PFD患者發(fā)病率逐漸增高。但由于盆底組織和器官相對(duì)較為封閉和隱匿，物理檢查和生物學(xué)試驗(yàn)往往不能全面地發(fā)現(xiàn)和診斷PFD。運(yùn)用三維超聲技術(shù)觀察女性盆底結(jié)構(gòu)，對(duì)肛提肌裂孔進(jìn)行成像方面的臨床價(jià)值已得到肯定[6]，并能有效評(píng)估術(shù)后盆底結(jié)構(gòu)的改變程度[7]，對(duì)觀察盆底解剖結(jié)構(gòu)有較高的可靠性以及圖像重建和測(cè)量結(jié)果的精準(zhǔn)性[8-9]。部分學(xué)者[10-11]將三維超聲與磁共振檢查做比較，靜息狀態(tài)的盆底檢查二者臨床價(jià)值相似。而三維超聲可以動(dòng)態(tài)觀察盆底解剖變化，為臨床提供更多信息，已被廣泛應(yīng)用于盆底功能障礙性疾病的診斷和治療后的療效評(píng)估。

本研究正常對(duì)照婦女組超聲測(cè)量參數(shù)中，Valsalva動(dòng)作肛提肌裂孔測(cè)值最大，靜息狀態(tài)次之，縮肛動(dòng)作最小，表明了正常婦女盆底肌肉收縮與舒張功能的特點(diǎn)。子宮脫垂組婦女三種狀態(tài)下的肛提肌裂孔面積均較對(duì)照組增大，三種狀態(tài)相比較，Valsalva動(dòng)作時(shí)肛提肌裂孔面積及周長(zhǎng)較對(duì)照組明顯增大，表明肛提肌舒張受損，靜息狀態(tài)與縮肛狀態(tài)相比數(shù)據(jù)測(cè)值無明顯差異，說明收縮功能也有所下降，這為研究盆腔器官脫垂治療提供了影像學(xué)依據(jù)。

無論靜息狀態(tài)還是Valsalva動(dòng)作時(shí)肛提肌裂孔面積均與盆腔器官下降的距離高度相關(guān)，且裂孔面積與盆底器官下降程度也相關(guān)，這說明即使在肛提肌沒有損傷的情況下，肛提肌的形態(tài)結(jié)構(gòu)對(duì)支撐盆底器官仍然起到重要的作用。靜息狀態(tài)時(shí)，子宮脫垂患者的肛提肌裂孔較對(duì)照組增大，可能是由于肛提肌靜息狀態(tài)張力下降，并伴隨肌肉的粘彈性特性改變[12]。因此，即使剖宮產(chǎn)不會(huì)損傷肛提肌，但是由于孕產(chǎn)婦自身肛提肌形態(tài)及肛提肌裂孔解剖改變的特點(diǎn)，而可能出現(xiàn)盆腔器官脫垂。

當(dāng)前，應(yīng)用三維超聲觀察肛提肌裂孔的價(jià)值已得到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛肯定[13-14]，并且有研究顯示其應(yīng)用價(jià)值在某些方面可能優(yōu)于MRI。Weinstein等[9]肯定了盆底三維超聲觀察盆底解剖結(jié)構(gòu)的可靠性以及圖像重建和測(cè)量結(jié)果的精準(zhǔn)性。在三維超聲重建圖像中，肛提肌顯示的主要為恥骨內(nèi)臟肌群，包括恥骨陰道肌、恥骨直腸肌及恥尾肌。本研究子宮脫垂組中，7例(9.7%)婦女可觀察到單側(cè)或雙側(cè)恥骨直腸肌撕裂，靜息狀態(tài)發(fā)現(xiàn)肌肉形態(tài)異常，縮肛動(dòng)作時(shí)均確定撕裂。Dietz等認(rèn)為肛提肌尿道間距、肛提肌恥骨聯(lián)合間距可作為臨床診斷肛提肌斷裂的指標(biāo)。通常在肛提肌收縮的時(shí)候，缺損會(huì)更容易被發(fā)現(xiàn)，肛提肌裂孔出現(xiàn)扭曲，在Valsalva動(dòng)作時(shí)，缺損會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大，這在觀察治療效果中起到很重要的作用。肛門括約肌損傷的早期診斷和修復(fù)對(duì)產(chǎn)后婦女生活質(zhì)量的提高十分有利，經(jīng)會(huì)陰探查肛門括約肌也已開始用于臨床，經(jīng)會(huì)陰肛門括約肌成像對(duì)產(chǎn)后女性的產(chǎn)時(shí)肛門括約肌損傷探查可以進(jìn)一步積累資料。

綜上，經(jīng)會(huì)陰三維超聲能夠顯示女性盆底的解剖結(jié)構(gòu)及功能變化，可用于觀察盆底解剖結(jié)構(gòu)及評(píng)估恥骨內(nèi)臟肌功能，本研究通過盆底三維超聲檢查發(fā)現(xiàn)，子宮脫垂婦女盆底肌肉收縮及舒張功能均下降，肛提肌裂孔面積及周長(zhǎng)增大，這些改變與子宮脫垂密切相關(guān)。

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Characteristicsofpelviclevatoranimuscleinpatientswithprolapseofuterusdetectedbytransperinealthree-dimensionalultrasonography

Liu Li, Mu Liang, Wei Aihua, et al.

Ultrasound Diagnosis Center, Shaanxi Provincial People’s Hospital(Xi’an 710068)

Objective: To explore the value of transperineal ultrasonography in detecting the levator ani muscle morphological changes of female with prolapse of uterus．Methods: 72 female patients with uterine prolapse underwent transperineal three-dimensional ultrasound investigation．The morphological characteristics of pelvic diaphragm hiatus，the perimeter and area of pelvic diaphragm hiatus were measured at rest, on maximum pelvic floor contraction and maximum Valsalva by three-dimensional ultrasound, respectively．Results: The perimeter and area of pelvic diaphragm hiatus in patients with uterine prolapse were significantly increased than those in control group, at rest, on maximum pelvic floor contraction and maximum Valsalva respectively． The perimeter and area of pelvic diaphragm hiatus in patients with uterine prolapse were significantly biggest on maximum Valsalva, but there was no significant difference between at rest and on maximum contraction. Conclusion: Both the contractile and diastolic functions of the patients with uterine prolapse decrease. The dynamic three-dimensional ultrasonography is an effective method for the determination of levator ani muscle in female patients with prolapse of uterus．

Uterine prolapse Pelvicfloor @Levator ani muscle Ultrasonography

*國家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目 (81501238)

陜西省科技廳科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2014K11-03-09-06)

子宮脫垂 骨盆底 @肛提肌 超聲檢查

R711

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.12.047

(收稿：2017-04-16)