輸尿管軟鏡治療腎輸尿管結(jié)石技巧探索(附860例報(bào)告)

李涵 胡興平 張力 鄧林

1成都市第五人民醫(yī)院泌尿外科 611130 成都

論著

輸尿管軟鏡治療腎輸尿管結(jié)石技巧探索(附860例報(bào)告)

李涵1胡興平1張力1鄧林1

1成都市第五人民醫(yī)院泌尿外科 611130 成都

目的探討輸尿管軟鏡治療腎輸尿管結(jié)石的有效性、安全性，在臨床實(shí)踐中探索軟鏡手術(shù)技巧。方法2014年3月～2016年4月，應(yīng)用輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光治療腎輸尿管結(jié)石860例，其中單純性腎結(jié)石406例，結(jié)石直徑(1.45±0.46)cm，單純性輸尿管結(jié)石178例，結(jié)石直徑(0.92±0.24)cm，腎及輸尿管結(jié)石276例，其中腎結(jié)石直徑(0.91±0.47)cm，輸尿管結(jié)石直徑(0.85±0.23)cm。結(jié)果術(shù)前均不預(yù)先留置雙J管，一期手術(shù)成功率98.84%，一次性進(jìn)鞘成功率96.28%，二次碎石率2.21%，手術(shù)時(shí)間(61.72±31.20)min，術(shù)中出血量(3.40±2.88)ml，術(shù)后住院時(shí)間(5.30±3.33)d(不包括再次手術(shù)者)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率11.86%，術(shù)后1個(gè)月清石率72%，術(shù)后3個(gè)月清石率86%。結(jié)論輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光治療腎輸尿管結(jié)石安全、有效、成功率高、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少；一期手術(shù)成功率高；碎石困難者經(jīng)過(guò)手術(shù)技巧改良，成功率明顯提高。

輸尿管軟鏡；鈥激光；腎結(jié)石；輸尿管結(jié)石

泌尿系結(jié)石(urolithiasis)是泌尿外科三大疾病之一，因生活習(xí)慣、地理位置和種族的不同，患病率為1%～15%[1]，發(fā)病率為0.04%～0.40%[2]。泌尿系結(jié)石是由多種病理因素相互作用而引起的泌尿統(tǒng)內(nèi)的結(jié)石病，包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石等，臨床上以腎結(jié)石最為多見[3]。隨著腔道內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展、碎石設(shè)備和取石工具的不斷完善，泌尿系結(jié)石的治療發(fā)生了革命性的變遷，傳統(tǒng)的開放手術(shù)已逐漸被以腔道內(nèi)鏡為代表的微創(chuàng)治療手段所取代[4]。目前腎結(jié)石的治療依據(jù)病情可選擇體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wavelithotripsy, ESWL)[5]、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutane-ous nephrolithotomy, PCNL)[6]、經(jīng)輸尿管軟鏡取石術(shù)(flexible ureteroscope lithtripsy, FURL)[7]。部分腎結(jié)石可經(jīng)ESWL治療，但是結(jié)石成分和位置等因素卻影響其碎石效果[8]。PCNL理論上可處理絕大多數(shù)腎結(jié)石，尤其是在≥2 cm的腎結(jié)石治療中，更是被廣泛采用[9]。PCNL 療效雖確切，但創(chuàng)傷性大、并發(fā)癥較多[10]。比較而言，輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石是通過(guò)人體泌尿系自然腔道逆行進(jìn)入腎盂、腎盞并配合以鈥激光碎石，因其具備微創(chuàng)、安全和有效的特點(diǎn)，正在被越來(lái)越多的泌尿外科醫(yī)生所關(guān)注和使用[11]。

我院于2012年開始使用纖維輸尿管軟鏡行鈥激光治療腎結(jié)石，自2013年7月購(gòu)入F7.5Storz Flex X2電子輸尿管軟鏡(型號(hào)：11278VU)及Storz纖維輸尿管軟鏡(型號(hào)：11278A1)，現(xiàn)將2014年3月～2016年4月輸尿管軟鏡治療腎、輸尿管結(jié)石860例手術(shù)資料進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究共860例患者，術(shù)前均以彩超、X線或CT明確為腎、輸尿管結(jié)石。男506例，女354例，年齡23～74歲，平均(48.09±12.04)歲。其中腎結(jié)石406例，結(jié)石直徑(1.45±0.46)cm(多發(fā)結(jié)石者，按每顆結(jié)石最大直徑之和計(jì)算)，左側(cè)250例，右側(cè)156例；輸尿管結(jié)石178例，結(jié)石直徑(0.92±0.24)cm，左側(cè)98例，右側(cè)80例，上段118例，中段60例；腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石共276例，其中腎結(jié)石直徑(0.91±0.47)cm，輸尿管結(jié)石直徑(0.85±0.23)cm，均為同側(cè)腎輸尿管結(jié)石，左側(cè)148例，右側(cè)128例，上段輸尿管結(jié)石173例，中段輸尿管結(jié)石103例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)向患者交代病情，告知ESWL、PCNL、腹腔鏡切開取石、FURL等手術(shù)方式各自優(yōu)缺點(diǎn)，均為患者自愿選擇軟鏡手術(shù)方式，不告知患者試驗(yàn)?zāi)康?；一次住院先后行雙側(cè)軟鏡手術(shù)者，術(shù)后住院時(shí)間按兩次手術(shù)間隔天數(shù)統(tǒng)計(jì)；術(shù)前均未預(yù)先留置雙J管。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺疾病，無(wú)法耐受手術(shù)者；腎臟重度積水；腎結(jié)石直徑大于3 cm；雙側(cè)結(jié)石同時(shí)手術(shù)。

病例一般資料見表1。

項(xiàng)目結(jié)石直徑/cm側(cè)別/例左側(cè)右側(cè)性別/例男女位置/例上段中段單純腎結(jié)石1．45±0．46250156278128--輸尿管結(jié)石0．92±0．2498801057311860腎輸尿管結(jié)石-148128123153--腎結(jié)石0．91±0．47------輸尿管結(jié)石0．85±0．23----173103

1.2 手術(shù)方法

患者均采用全麻，截石位，常規(guī)消毒鋪巾，在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下先用Wolf F8/9.8或F6/8.6(型號(hào)：8705.402)輸尿管硬鏡進(jìn)入患側(cè)輸尿管，并上至輸尿管中段以擴(kuò)張輸尿管，留置導(dǎo)絲后退鏡，然后沿導(dǎo)絲放置F12～14或F9.5～11.5(根據(jù)輸尿管粗細(xì)及輸尿管開口大小選擇型號(hào))Cook Flexor輸尿管軟鏡導(dǎo)引鞘(男鞘：FUS-120045、FUS-095045；女鞘：FUS-095035、FUS-120035)，感覺(jué)明顯阻力時(shí)停止推入(寧淺勿深)，退出內(nèi)芯和導(dǎo)絲，粗鞘沿軟鏡鞘置入F7.5Storz Flex X2電子輸尿管軟鏡(11278VU)，細(xì)鞘則使用Storz纖維輸尿管軟鏡(11278A1)(因電子軟鏡無(wú)法通過(guò)粗鞘)。觀察鏡鞘位置良好、無(wú)輸尿管腎盂穿孔等損傷后，尋找到結(jié)石，連接科醫(yī)人100 W鈥激光碎石機(jī)，置入200 μm光纖碎石，碎石功率<30 W(0.6～1.0 J/10～35 Hz)。術(shù)中使用EMS第四代超聲碎石機(jī)灌注泵持續(xù)泵入0.9%氯化鈉溶液，速度小于0.2 L/min(視視野清晰度適當(dāng)調(diào)節(jié))，腎內(nèi)壓力保持在1.96～3.92 kPa(20～40 cm H2O)[12]。將結(jié)石粉碎至<4 mm碎塊(與光纖對(duì)比判斷碎石直徑)[13]，仔細(xì)檢視各腎盞避免結(jié)石殘留后，在視野監(jiān)視下退出輸尿管軟鏡和軟鏡鞘，常規(guī)留置雙J管4周[14]。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

一期手術(shù)成功率、一次性進(jìn)鞘成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、二次碎石率、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月清石率。

2 結(jié)果

32例患者因輸尿管狹窄無(wú)法一期放置輸尿管通道鞘，其中22例裸鏡進(jìn)鏡完成手術(shù)，10例留置雙J管后1周行軟鏡手術(shù)成功放入通道鞘，一次性進(jìn)鞘成功率96.28%(828/860)，一期手術(shù)成功率98.84%(850/860)。18例腎結(jié)石病例因結(jié)石直徑較大、質(zhì)地較硬、定位困難等原因，碎石操作時(shí)間超過(guò)120 min而終止手術(shù)，1周后再次行軟鏡手術(shù)，二次碎石率2.12%(18/850)，手術(shù)時(shí)間(61.72±31.20)min、術(shù)中出血量(3.40±2.88)ml、術(shù)后住院時(shí)間(5.30±3.33)d(不包括再次手術(shù)者)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率11.86%(102/860)(94例患者術(shù)后發(fā)熱，體溫最高達(dá)40℃，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)3 d，8例發(fā)生尿源性膿毒血癥，轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室，但均康復(fù)出院，無(wú)死亡、嚴(yán)重血尿及輸尿管撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生)、術(shù)后1個(gè)月清石率72%(619/860)(X線或CT檢查結(jié)石排凈的比例)、術(shù)后3個(gè)月清石率86%(740/860)。

3 討論

在輸尿管軟鏡操作過(guò)程中會(huì)遇見無(wú)法進(jìn)鏡、無(wú)法碎石、無(wú)法進(jìn)鞘、視野不清等問(wèn)題，我們?cè)诠ぷ髦型ㄟ^(guò)不斷閱讀文獻(xiàn)，摸索總結(jié)，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)及技巧報(bào)告如下。

輸尿管軟鏡作為目前治療腎、輸尿管結(jié)石最微創(chuàng)的手術(shù)方式，因其通過(guò)人體自然腔道進(jìn)行操作，使“無(wú)創(chuàng)”的概念更上一臺(tái)階。現(xiàn)臨床上輸尿管軟鏡手術(shù)主要用于直徑<1.5 cm的腎結(jié)石的治療[15]。輸尿管軟鏡應(yīng)用于腎、輸尿管結(jié)石效果較好，成功率高，對(duì)直徑>2 cm的腎結(jié)石進(jìn)行輸尿管軟鏡手術(shù)治療有一定難度[16]，建議對(duì)于密度值較小(<1 000 HU)的結(jié)石可進(jìn)行嘗試[17]，我們的研究結(jié)果證實(shí)了上述觀點(diǎn)。

目前較多專家主張行輸尿管軟鏡手術(shù)前預(yù)先留置輸尿管支架管，留置時(shí)間長(zhǎng)短不定[18]，術(shù)前留置2周為普遍觀點(diǎn)[19]，而我們進(jìn)行軟鏡手術(shù)前均未留置支架管，一次性進(jìn)鞘率為96.28%，即或無(wú)法留置軟鏡鞘者，大部分也可裸鏡進(jìn)鏡治療，成功率為68.75%(22/32)，我們認(rèn)為術(shù)前無(wú)需常規(guī)留置輸尿管支架管，無(wú)需增加患者負(fù)擔(dān)，無(wú)需延長(zhǎng)治療周期。

因術(shù)前未留置雙J管，在進(jìn)鞘過(guò)程中常會(huì)遇見輸尿管狹窄導(dǎo)致進(jìn)鞘困難，通過(guò)我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，本資料中病例均順利進(jìn)鞘，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)分享如下：①輸尿管開口狹窄或成角者，盲進(jìn)軟鏡導(dǎo)引鞘容易使鞘盤于膀胱，此時(shí)可用F6/8.6輸尿管硬鏡進(jìn)入尿道，在其監(jiān)視下旋轉(zhuǎn)進(jìn)鞘；②若輸尿管較細(xì)，進(jìn)鞘困難，可退出外鞘，先將導(dǎo)引鞘內(nèi)芯放入輸尿管，因內(nèi)芯質(zhì)地軟，且較細(xì)，均能順利放入輸尿管內(nèi)，再將內(nèi)芯尾端固定卡口處剪除，縫合一根輸尿管插管于尾端，起到延長(zhǎng)內(nèi)芯的作用，固定內(nèi)芯，再將外鞘順內(nèi)芯推入輸尿管，試驗(yàn)證實(shí)均能順利進(jìn)鞘；③若輸尿管狹窄，只要導(dǎo)引鞘能放進(jìn)輸尿管開口內(nèi)，能予以固定，則無(wú)需到達(dá)結(jié)石位置，可利用軟鏡自身柔韌性直接進(jìn)入輸尿管，此時(shí)因鏡鞘在體外暴露部分太長(zhǎng)，導(dǎo)致軟鏡無(wú)法到達(dá)腎臟，則可剪去部分外鞘；④若外鞘引流不暢，可在鞘內(nèi)放入超滑導(dǎo)絲起到內(nèi)引流的作用。現(xiàn)有輸尿管擴(kuò)張導(dǎo)管及球囊擴(kuò)張器可進(jìn)行輸尿管狹窄擴(kuò)張，但因成本較昂貴，對(duì)于基層醫(yī)院難以普遍開展。

總的來(lái)說(shuō)，輸尿管軟鏡手術(shù)因其無(wú)創(chuàng)、有效的顯著優(yōu)勢(shì)，其大力開展將會(huì)造福于廣大結(jié)石患者，必然會(huì)成為泌尿系結(jié)石下一個(gè)治療的里程碑[20]。本研究也存在一定不足，如：該研究中未對(duì)電子軟鏡及纖維軟鏡分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，可能存在一定操作偏倚；目前對(duì)輸尿管軟鏡術(shù)后遠(yuǎn)期的清石率尚缺乏客觀的統(tǒng)計(jì)[21]等，希望以后通過(guò)更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S訪及統(tǒng)計(jì)方法，更好地研究輸尿管軟鏡的優(yōu)缺點(diǎn)。

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Skillsofflexibleureteroscopeinthetreatmentofrenalandureteralcalculi(areportof860cases)

LiHan1HuXingping1ZhangLi1DengLin1

(1Department of Urology, the Fifth People's Hospital of Chengdu, Chengdu 611130, China)

Hu Xingping, 24919678@qq.com

Objective: To discuss the effectiveness and safety of flexible ureteroscope in the treatment of renal and ureteral calculi and investigate the techniques of the procedure with flexible ureteroscope during clinical practice.MethodsBetween March 2014 and April 2016, 860 cases of renal and ureteral calculi were treated with flexible ureteroscope combined with holmium laser treatment, including 406 cases of simple renal calculi with (1.45±0.46) cm in diameter and 178 cases of simple ureteral calculi with (0.92±0.24) cm in diameter, and 276 cases of renal and ureteral calculi [including renal calculi of (0.91±0.47) cm in diameter and ureteral calculi of (0.85±0.23) cm in diameter].ResultsDouble-J tube was not placed before operation. The success rate of one-stage operation was 98.84%. The success rate of sheath placement at a single attempt was 96.28%. The incidence of another lithotripsy was 2.21%. The duration of operation was (61.72±31.20) min. The volume of blood loss during operation was (3.40±2.88) mL. The duration of hospitalization after operation was (5.30±3.33) days (excluding patients with another operation). The incidence of complications after operation was 11.86%. The percentage of patients without calculus one month after operation was 72%. The percentage of patients without calculus 3 months after operation was 86%.ConclusionsThe flexible ureteroscope combined with holmium laser treatment was safe and effective for renal and ureteral calculus, which features high success rate and rapid recovery after operation and less complications. The success rate of one-stage operation was high. For patients whose calculi are difficult to break, the modification of operation technique can significantly improve the success rate.

flexible ureteroscope; holmium laser; renal calculus; ureteral calculus

胡興平，24919678@qq.com

2016-10-09

R692.4

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.06.004

成都市科技惠民技術(shù)研發(fā)項(xiàng)目(2015-HM01-00273-SF)