PINPOINT系統(tǒng)在腹腔鏡腎部分切除術(shù)中的應(yīng)用

陳文政 王春楊 李宏召

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

論著

PINPOINT系統(tǒng)在腹腔鏡腎部分切除術(shù)中的應(yīng)用

陳文政1王春楊1李宏召1

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

目的介紹PINPOINT系統(tǒng)在腹腔鏡腎部分切除中精準(zhǔn)切除的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。方法7例腎腫瘤患者(1例完全內(nèi)生性腫瘤)行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)，完全游離腎臟后，靜脈注入吲哚青綠(ICG)，觀(guān)察腎臟變化，腎腫瘤呈低熒光顯像，正常腎臟呈等熒光顯像，確定腫瘤位置后進(jìn)行腎部分切除術(shù)。結(jié)果7例患者均成功行腎部分切除術(shù)，切除腫瘤組織邊緣可見(jiàn)3～5 mm正常腎組織，最大程度的保留了腎臟功能，術(shù)后病理均提示腎透明細(xì)胞癌。1例完全內(nèi)生性腫瘤術(shù)中快速定位，準(zhǔn)確切除腫瘤。結(jié)論P(yáng)INPOINT系統(tǒng)可以更好地明確腫瘤邊緣，以便完整切除腫瘤，最大程度的保留正常腎組織，對(duì)內(nèi)生性腫瘤不需要依賴(lài)術(shù)中超聲，直觀(guān)準(zhǔn)確地定位完全內(nèi)生性腎腫瘤并切除，具有一定的推廣應(yīng)用價(jià)值。

腹腔鏡腎部分切；內(nèi)生性腫瘤；PINPOINT系統(tǒng)

1 引言

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展及全民健康意識(shí)的增加，小腎癌的檢出率越來(lái)越大。腎部分切除術(shù)已成為治療<7 cm 局限性腎癌的標(biāo)準(zhǔn)治療手段[1, 2]。如何精準(zhǔn)切除腫瘤，盡量多的保留腎組織以及內(nèi)生性腫瘤如何定位是腎部分切除手術(shù)的一大難點(diǎn)。由于內(nèi)生性腫瘤，不突出于腎臟實(shí)質(zhì)表面，因此從外觀(guān)很難判斷腎腫瘤位置，術(shù)中需要腔內(nèi)超聲等特殊設(shè)備輔助。但術(shù)中超聲需要手術(shù)醫(yī)生有過(guò)硬的超聲操作技巧，并且切除過(guò)程中不能實(shí)時(shí)監(jiān)控，因此對(duì)內(nèi)生性腎腫瘤行腎部分切除時(shí)具有很大的挑戰(zhàn)性[3]。

PINPOINT內(nèi)鏡熒光血管造影系統(tǒng)(圖1)是一款與眾不同的內(nèi)窺鏡成像系統(tǒng)，可提供高清晰度和臨床相關(guān)的、實(shí)時(shí)熒光成像的有價(jià)值圖像，是超越肉眼限制的內(nèi)視鏡熒光顯像系統(tǒng)。其可同時(shí)提供實(shí)時(shí)內(nèi)鏡可見(jiàn)光和近紅外線(xiàn)熒光成像。距離腎實(shí)質(zhì)表面5 mm以?xún)?nèi)的內(nèi)生性腫瘤通過(guò)PINPOINT均可分辨。我們利用PINPOINT成像系統(tǒng)進(jìn)行了7例腎部分切除術(shù)(1例為內(nèi)生性腫瘤)，均取得了良好的治療效果。

1.1 臨床資料

本組7例腎腫瘤患者，男5例，女2例，年齡43～64歲，中位年齡49歲。腫瘤位于左側(cè)4例，右側(cè)3例，腫瘤大小2.3～3.8 cm。術(shù)前均行CT或MRI確定腫瘤位置，3例位于腎上極，4例位于腎下極，其中1例為完全內(nèi)生性腫瘤。7例患者中有2例患有高血壓病，術(shù)前降壓藥控制在正常水平。7例患者均行后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)。

圖1 PIINPOINT系統(tǒng)

1.2 手術(shù)方法

全麻成功后，患者取側(cè)臥位，按張旭教授主編的《泌尿外科腹腔鏡與機(jī)器人手術(shù)學(xué)》方法[4]建立后腹腔，分離腎動(dòng)脈，充分游離腎臟周?chē)?，暴露腎臟。靜脈給予熒光造影劑吲哚青綠(ICG)2 ml(濃度2.5 g/L)，觀(guān)察腎臟12～13 s后正常腎臟組織顯熒光綠色，而腫瘤處不顯色或色淡，確定腫瘤位置。阻斷腎動(dòng)脈，距腫瘤邊緣5 mm切除腫瘤，并觀(guān)察基底有無(wú)腫瘤殘留，0號(hào)倒刺Qill線(xiàn)縫合腎臟創(chuàng)面。松開(kāi)脈阻斷夾，觀(guān)察腎創(chuàng)面有無(wú)出血，留置引流，關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

7例患者均完整切除腫瘤，腎組織保留良好，切緣周?chē)?jiàn)正常腎組織，術(shù)后病理均提示透明細(xì)胞癌，1例內(nèi)生性腫瘤術(shù)中快速定位并切除，切緣陰性(圖2～5)。術(shù)后腎功能均在正常范圍。

3 討論

腎部分切除術(shù)是目前治療腎腫瘤最常見(jiàn)的術(shù)式，如何更好地保腎功能并完整地切除腫瘤是該手術(shù)的重點(diǎn)。內(nèi)生性腎腫瘤是指完全被正常腎臟組織包繞的腫瘤[5]，對(duì)該類(lèi)腫瘤進(jìn)行腎部分切除是當(dāng)前腎癌手術(shù)的難點(diǎn)之一，其主要困難就在于術(shù)中對(duì)腫瘤的定位。采用術(shù)中B超掃描是內(nèi)生性腫瘤定位的主要方式，B超能夠相對(duì)準(zhǔn)確地判斷腫瘤邊緣，但需要專(zhuān)用的腹腔鏡超聲探頭等昂貴設(shè)備，并要求術(shù)者具備豐富的B超影像知識(shí)。術(shù)中超聲在腫瘤切除時(shí)無(wú)法使用，在腹腔鏡手術(shù)中空間有限的情況下有時(shí)會(huì)影響手術(shù)操作[5]。PINPOINT成像系統(tǒng)，呈現(xiàn)高清影像，并且可以顯示熒光顯像。研究發(fā)現(xiàn)，注射ICG染料后的近紅外線(xiàn)熒光成像有助于術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤——由于腎臟惡性腫瘤中缺少異構(gòu)酶，而ICG需要與酶結(jié)合后才能顯像，因此，腎臟惡性腫瘤為低熒光顯像，而正常腎組織為等熒光顯像，在肝臟和肺臟中腫瘤呈高熒光顯像。目前該技術(shù)適用于發(fā)現(xiàn)外生性腫瘤及距腎實(shí)質(zhì)小于5 mm的內(nèi)生性腫瘤，如果腫瘤表面腎正常組織過(guò)厚(超過(guò)5 mm)，則顯像不滿(mǎn)意[6]。本資料中1例內(nèi)生性腫瘤距腎表面3 mm，因此術(shù)中可以較清晰地觀(guān)察到腫瘤的位置。PINPONT系統(tǒng)在保留腎臟手術(shù)中具有廣闊的應(yīng)用前景。ICG最大量劑量為2 mg/kg，我們的初始劑量很小，可以反復(fù)多次給藥觀(guān)察，以明確腫瘤位置。雖然腎腫瘤是低熒光顯像，與周?chē)ＤI組織有差異，但初次使用PINPOINT系統(tǒng)的術(shù)者可能會(huì)對(duì)這種差異不太敏感，需要反復(fù)觀(guān)察明確腫瘤邊緣。本研究表明，PINPOINT成像系統(tǒng)可以更好地明確腫瘤邊緣，以便完整切除腫瘤，最大程度地保留正常腎組織，對(duì)內(nèi)生性腫瘤不需要依賴(lài)術(shù)中超聲，能直觀(guān)準(zhǔn)確地定位完全內(nèi)生性腎腫瘤并切除，具有很強(qiáng)的推廣應(yīng)用價(jià)值。

A：內(nèi)生性腫瘤MRI軸位；B：內(nèi)生性腫瘤MRI冠狀位；C：內(nèi)生性腫瘤熒光顯影較正常腎組織低；D：內(nèi)生性腫瘤熒光顯影較正常腎組織低。

圖2內(nèi)生性腫瘤的MRI影像資料及熒光顯影資料圖

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[4] 張旭.泌尿外科腹腔鏡與機(jī)器人手術(shù)學(xué)(2版).北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:13.

[5] Kim DK, Komninos C, Kim L, et al. Robot-assisted Partial Nephrectomy for Endophytic Tumors. Curr Urol Rep, 2015,16(11):76.

[6] Tobis S, Knopf JK, Silvers C, et al. Robot-assisted and laparoscopic partial nephrectomy with near infrared fluorescence imaging. J Endourol, 2012,26(7):797-802.

ApplicationofPINPOINTsysteminlaparoscopicpartialnephrectomy

ChenWenzheng1WangChunyang1LiHongzhao1

(1Department of Urology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

Chen Wenzheng, cwz_11@sina.com

Objective: To introduce the experience in application of PINPOINT system in laparoscopic partial nephrectomy.MethodsSeven patients (including 1 case of endogenous tumor) with renal tumor were given laparoscopic partial nephrectomy. We identified the location of tumor through ICG infusion by PINPOINT system.ResultsSeven cases of laparoscopic partial nephrectomy were performed successfully. Cutting margins were 3-5 mm away from the normal renal tissue. The endogenous tumor in one case was positioned quickly and was removed completely. Clear cell renal cell carcinoma was confirmed pathologically in all cases.ConclusionsThe margin of renal tumor can be identified easily through PINPOINT system, and endogenous tumor can be identified easily without intraoperative ultrasound, which may gain more popularization.

laparoscopic partial neprhectomy; endogenous tumor; PINPOINT system

陳文政，cwz_11@sina.com

2017-11-01

R737.2

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.06.003