腎腫瘤伴靜脈瘤栓“301分級系統(tǒng)”及手術(shù)策略(附100例病例分析)

黃慶波 彭程 顧良友 王保軍 劉侃 杜松良 范陽 呂香君 沈誕 唐露 李新濤 史濤坪 李宏召 朱捷 郭剛 陳光富 徐阿祥 宋濤 符偉軍 董雋 張磊 胡明根 肖蒼松 王海屹 劉鳳永 馬鑫 張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 中國人民解放軍總醫(yī)院腎臟疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 100853 北京 2中國人民解放軍總醫(yī)院肝膽外二科 3中國人民解放軍總醫(yī)院心血管外科 4中國人民解放軍總醫(yī)院影像科 5中國人民解放軍總醫(yī)院介入放射科

論著

腎腫瘤伴靜脈瘤栓“301分級系統(tǒng)”及手術(shù)策略(附100例病例分析)

黃慶波1彭程1顧良友1王保軍1劉侃1杜松良1范陽1呂香君1沈誕1唐露1李新濤1史濤坪1李宏召1朱捷1郭剛1陳光富1徐阿祥1宋濤1符偉軍1董雋1張磊1胡明根2肖蒼松3王海屹4劉鳳永5馬鑫1張旭1

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 中國人民解放軍總醫(yī)院腎臟疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 100853 北京2中國人民解放軍總醫(yī)院肝膽外二科3中國人民解放軍總醫(yī)院心血管外科4中國人民解放軍總醫(yī)院影像科5中國人民解放軍總醫(yī)院介入放射科

目的介紹腎腫瘤伴靜脈瘤栓“301分級系統(tǒng)”以及對應(yīng)的手術(shù)策略，并評價(jià)其安全性及可行性。方法總結(jié)中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科2013年6月～2017年8月對100例腎腫瘤伴靜脈瘤栓形成患者手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)，提出“301分級系統(tǒng)”。右腎靜脈瘤栓為0級，手術(shù)策略為右腎根治性切除術(shù)；左腎靜脈瘤栓根據(jù)是否超過腸系膜上動脈分為0a及0b級。下腔靜脈瘤栓分為四級：第一肝門以下的下腔靜脈瘤栓為Ⅰ級，第一肝門以上至第二肝門Ⅱ級，第二肝門至膈肌水平為Ⅲ級，膈肌以上為Ⅳ級。按瘤栓分級不同手術(shù)策略包括是否需要術(shù)前腎動脈栓塞，是否需要翻肝、阻斷肝臟血流和是否需要采用靜脈轉(zhuǎn)流或體外心肺循環(huán)。回顧性分析患者臨床病理資料，手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果100例腎腫瘤伴靜脈瘤栓患者納入分析，其中男77例，女23例，平均年齡56歲(23～81歲)。按“301分級系統(tǒng)”分級，0(左側(cè)0a)級40例，0b級6例，Ⅰ級32例，Ⅱ級15例，Ⅲ級6例，Ⅳ級1例。100例手術(shù)均按照“301分級系統(tǒng)”對應(yīng)的手術(shù)策略順利完成手術(shù)，其中開放手術(shù)13例，腹腔鏡手術(shù)19例，機(jī)器人手術(shù)68例，無術(shù)中瘤栓脫落致死病例，1例出現(xiàn)腸道損傷，2例損傷脾臟。中位手術(shù)時(shí)間164 min(43～465 min)，其中0a級為109.5 min(43～324 min)，0b級196 min(120～348 min)，Ⅰ級170 min(76～422 min)，Ⅱ級240 min(130～360 min)，Ⅲ級337 min(255～465 min)，Ⅳ級336 min，各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。中位出血量400 ml(20～7 000 ml)，0a級為100 ml(20～2 000 ml)，0b級450 ml(100～3 000 ml)，Ⅰ級425 ml(20～4 500 ml)，Ⅱ級1 200 ml(100～4 000 ml)，Ⅲ級2 600 ml(500～7 000 ml)，Ⅳ級3 000 ml。各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。術(shù)后所有患者均恢復(fù)良好出院，中位術(shù)后住院時(shí)間7 d(3～30 d)。術(shù)后病理提示透明細(xì)胞癌79例，乳頭狀細(xì)胞癌9例，其余類型12例。結(jié)論根據(jù)“301分級系統(tǒng)”制定腎腫瘤伴靜脈瘤栓手術(shù)策略處理是安全可行的，但仍須多中心及更多病例進(jìn)行驗(yàn)證。

腎腫瘤；腫瘤瘤栓形成；機(jī)器人手術(shù)；腹腔鏡手術(shù)；分級系統(tǒng)

腎腫瘤伴靜脈瘤栓形成占腎癌的4%～10%[1]，目前手術(shù)為最有效的方法，可以提高患者的總生存率[2～4]，無轉(zhuǎn)移患者術(shù)后5年生存率達(dá)60%[5, 6]。但是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，最主要而且致命的并發(fā)癥為瘤栓脫落導(dǎo)致肺栓塞以及大出血。隨著外科技術(shù)及理念的演變，瘤栓治療的手術(shù)策略也發(fā)生變化。在開放手術(shù)年代，Mayo分級系統(tǒng)對手術(shù)的策略的制定發(fā)揮了重要作用[1]。進(jìn)入以腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)為代表的微創(chuàng)年代，Mayo分級系統(tǒng)對指導(dǎo)手術(shù)策略的制定存在局限性。因此，根據(jù)中國人民解放軍總醫(yī)院單中心100例腎癌伴靜脈瘤栓手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，我們提出了“301分級系統(tǒng)”，并按照每一分類對應(yīng)一類手術(shù)策略的原則制定相應(yīng)的手術(shù)策略。下面介紹“301分級系統(tǒng)”以及相應(yīng)的手術(shù)策略，并分析其安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2013年6月～2017年8月中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科行手術(shù)治療的100例腎腫瘤伴下腔靜脈瘤栓患者的臨床資料。男77例，女23例，年齡23～81歲，平均57歲。體質(zhì)指數(shù)17.3～34.7 kg/m2，平均24.6 kg/m2。術(shù)前診斷為腎腫瘤伴下腔靜脈瘤栓，并且于術(shù)前1周內(nèi)復(fù)查磁共振(MRI)明確瘤栓高度及是否伴有瘤栓近端或遠(yuǎn)端血栓形成。根據(jù)MRI上瘤栓頂部與腎靜脈入口、腸系膜上動脈、第一肝門、第二肝門、膈肌等解剖的關(guān)系將瘤栓進(jìn)行分級(圖1)。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，靜脈血栓形成對手術(shù)影響較大，為防止靜脈血栓形成，常規(guī)術(shù)前采用肝素進(jìn)行抗凝治療。對于Ⅲ級或Ⅳ級瘤栓，根據(jù)患者意愿可嘗試術(shù)前靶向治療，如瘤栓降級則降低手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，如瘤栓進(jìn)展則盡快行手術(shù)治療。

圖1 瘤栓分級示意圖

1.2 手術(shù)方法

“301分級系統(tǒng)”及對應(yīng)的手術(shù)策略見表1。根據(jù)術(shù)前MRI判定瘤栓高度及解剖關(guān)系并進(jìn)行分級(圖2)，然后按照每一類靜脈瘤栓對應(yīng)一類手術(shù)策略的原則制定手術(shù)方案。右腎靜脈瘤栓為0級，手術(shù)策略為右腎根治性切除術(shù)；左腎靜脈瘤栓根據(jù)是否超過腸系膜上動脈分為0a及0b級，0a級行左腎根治切除術(shù)，0b級術(shù)前行左腎動脈栓塞，先左側(cè)臥位離斷左腎靜脈與下腔靜脈，然后換體位行左腎根治性切除術(shù)；第一肝門以下的下腔靜脈瘤栓為Ⅰ級，不需翻肝，只需要抬起肝臟，離斷1～3根肝短靜脈；第一肝門以上至第二肝門Ⅱ級，需要翻右側(cè)肝葉，不阻斷肝臟血流，離斷2～5根肝短靜脈；第二肝門至膈肌水平為Ⅲ級，需要翻左側(cè)及右側(cè)肝葉，并且阻斷肝門血流，術(shù)中根據(jù)情況行靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流，離斷更多肝短靜脈；膈肌以上為Ⅳ級，需建立心肺體外循環(huán)，阻斷上腔靜脈及膈肌以上下腔靜脈行胸腔鏡分段取出心房瘤栓、然后阻斷肝門血管，及瘤栓遠(yuǎn)端下腔靜脈及各屬支。對于0級或者0a級瘤栓，首選腹腔鏡手術(shù)，對于0b或者下腔靜脈瘤栓，首選機(jī)器人手術(shù)，若腫瘤體積較大，有復(fù)雜手術(shù)史及心臟等器官功能不全，需縮短手術(shù)時(shí)間或建立靜脈轉(zhuǎn)流等則選擇開放手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

術(shù)后根據(jù)手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)并發(fā)癥及情況及麻醉評估，如病情較重則轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房，病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)回普通病房。密切觀察生命體征、下肢水腫、血栓形成及腹腔引流情況，復(fù)查血常規(guī)、凝血及血生化。病情輕者術(shù)后第1天可下床活動。腹腔引流量連續(xù)48 h小于200 ml，可拔管。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查腎臟CT或(和)超聲、總腎功能及分腎功能，此后每3～6個(gè)月復(fù)查腎臟增強(qiáng)CT或MRI。回顧性分析患者臨床病理資料，手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥等指標(biāo)，連續(xù)數(shù)據(jù)組間差異采用方差分析，分類數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn)，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

100例腎腫瘤伴靜脈瘤栓患者納入分析，其中男77例，女23例，平均56歲(23～81歲)。100例靜脈瘤栓按Mayo Clinic 分級系統(tǒng)分級，0級46例，Ⅰ級12例，Ⅱ級35例，Ⅲ級6例，Ⅳ級1例。按“301分級系統(tǒng)”分級，0(左側(cè)0a)級40例，0b級6例，Ⅰ級32例，Ⅱ級15例，Ⅲ級6例，Ⅳ級1例。100例手術(shù)均按照“301分級系統(tǒng)”對應(yīng)的手術(shù)策略進(jìn)行，均順利完成，其中開放手術(shù)13例，腹腔鏡手術(shù)19例，機(jī)器人手術(shù)68例，無術(shù)中瘤栓脫落致死病例，1例出現(xiàn)腸道損傷，2例損傷脾臟。中位手術(shù)時(shí)間164 min(43～465 min)，其中0a級為109.5 min(43～324 min)，0b級196 min(120～348 min)，Ⅰ級170 min(76～422 min)，Ⅱ級240 min(130～360 min)，Ⅲ級337 min(255～465 min)，Ⅳ級336 min，各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。中位出血量400 ml(20～7 000 ml)，0a級為100 ml(20～2 000 ml)，0b級450 ml(100～3 000 ml)，Ⅰ級425 ml(20～4 500 ml)，Ⅱ級1 200 ml(100～4 000 ml)，Ⅲ級2 600 ml(500～7 000 ml)，Ⅳ級3 000 ml。各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。術(shù)后所有患者均恢復(fù)良好出院，中位術(shù)后住院時(shí)間7 d(3～30 d)。術(shù)后病理提示透明細(xì)胞癌78例，乳頭狀細(xì)胞癌9例，其余類型13例。

表1 “301分級系統(tǒng)”的解剖標(biāo)志及對應(yīng)手術(shù)策略

A：Level 0a； B：Level 0b； C：Level Ⅰ； D：Level Ⅰ； E：Level Ⅱ； F：Level Ⅲ； G：Level Ⅲ； H：Level Ⅳ。紅色虛線為第一肝門；綠色虛線為第二肝門。

圖2術(shù)前MRI判定瘤栓高度及解剖關(guān)系

3 討論

腎腫瘤伴靜脈瘤栓手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，隨時(shí)面臨大出血及瘤栓脫落致死的風(fēng)險(xiǎn)。如何根據(jù)術(shù)前影響學(xué)特征及解剖特點(diǎn)，按照每一類瘤栓對應(yīng)一類手術(shù)策略的原則制定手術(shù)方案，降低該類手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，是每一種分級系統(tǒng)的意義所在。在1987年，Neves和Zincke[5]回顧性分析了Mayo Clinic于1962～1984年行手術(shù)治療的54例腎腫瘤伴靜脈瘤栓的病例資料，并提出了最初版的Mayo Clinic分級系統(tǒng)，即腎靜脈內(nèi)瘤栓為Ⅰ級，肝下下腔靜脈瘤栓為Ⅱ級，肝內(nèi)下腔靜脈瘤栓為Ⅲ級，右心房內(nèi)瘤栓分為Ⅳ級。由此總結(jié)出早期每一類靜脈瘤栓對應(yīng)的手術(shù)策略。2002年，Ciancio等[7]重新劃分肝后及肝上段下腔靜脈瘤栓分級，即肝靜脈以下為Ⅲa級，肝靜脈水平為Ⅲb級，肝靜脈以上膈肌以下為Ⅲc級，膈肌以上為Ⅲd級。并依據(jù)此分級提出肝靜脈以上的下腔靜脈瘤栓均采取擠到肝靜脈水平以下進(jìn)行處理。直至2004年， Blute 等[1]回顧性分析了1970～2000年Mayo Clinic行手術(shù)治療的540例腎腫瘤伴靜脈瘤栓的患者資料，并改良了Mayo Clinic分級系統(tǒng)，也就是目前運(yùn)用最廣泛的經(jīng)典版Mayo Clinic分級系統(tǒng)。該分級系統(tǒng)將腎靜脈瘤栓劃為0級，距腎靜脈小于2 cm的下腔靜脈瘤栓歸為Ⅰ級，距腎靜脈2 cm到肝靜脈水平以下的下腔靜脈瘤栓歸為Ⅱ級，而肝靜脈水平至膈肌以下歸為Ⅲ級，膈肌以上至右心房歸為Ⅳ級。對于0級采取的策略為單純腎癌根治性切除術(shù)，對于Ⅰ級瘤栓采取的策略為將瘤栓擠回腎靜脈后行腎癌根治性切除術(shù)，對于Ⅱ級瘤栓行翻肝，肝靜脈以下阻斷并切開下腔靜脈取出瘤栓，對于Ⅲ級可能需要靜脈轉(zhuǎn)流，而對于Ⅳ級則需建立體外心肺循環(huán)后進(jìn)行瘤栓切除術(shù)。經(jīng)典版Mayo Clinic分級系統(tǒng)在開放時(shí)代起著非常重要的作用，規(guī)范腎腫瘤伴靜脈瘤栓的手術(shù)策略，減少該類手術(shù)的并發(fā)癥及減低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

進(jìn)入腔鏡和微創(chuàng)時(shí)代，Gill等學(xué)者探索了機(jī)器人手術(shù)治療腎腫瘤伴下腔靜脈瘤栓并取得很好的結(jié)果和經(jīng)驗(yàn)[8～11]。自從2013年開始我們采用機(jī)器人處理下腔靜脈瘤栓，至2017年8月已完成100例腎腫瘤伴靜脈瘤栓手術(shù)，總結(jié)我們的經(jīng)驗(yàn)，提出了“301分級系統(tǒng)”。該系統(tǒng)的特點(diǎn)是依據(jù)術(shù)前影像學(xué)可辨認(rèn)的解剖標(biāo)志，并按照每一類瘤栓對應(yīng)一類手術(shù)策略的原則制定。對于左側(cè)腎腫瘤伴腎靜脈瘤栓，我們根據(jù)其是否跨越腸系膜上動脈將其分為0a及0b級，對于0a級腎靜脈瘤栓只需行腎腫瘤根治性切除術(shù)，對于0b級腎靜脈瘤栓，由于腸系膜動脈的隔擋，很難分離至瘤栓遠(yuǎn)端。我們采取的策略為術(shù)前行腎動脈栓塞，先左側(cè)臥位分離下腔靜脈，暴露左腎靜脈后用直線切割器離斷左腎靜脈，然后換右側(cè)臥位行左腎腫瘤根治性切除術(shù)。對于Ⅰ級和Ⅱ級的分類我們將第一肝門作為分界點(diǎn)，原因?yàn)樵摻馄试谛g(shù)前MRI上可辨認(rèn)，而肝后下緣或肝短靜脈辨認(rèn)難度較大，不具有術(shù)前指導(dǎo)手術(shù)策略的功能。另外，根據(jù)一類瘤栓對應(yīng)一類手術(shù)策略的原則，我們對第一肝門以下的下腔靜脈瘤栓均采用阻斷瘤栓遠(yuǎn)端及近端下腔靜脈、腎靜脈及其余分支，然后切開取瘤栓。對于距腎靜脈2 cm的下腔靜脈瘤栓，不采用擠回腎靜脈然后行腎腫瘤根治性切除術(shù)的方法，而是采取更加安全可靠的直視下阻斷并切開下腔靜脈取瘤栓術(shù)。因此，腎靜脈至第一肝門水平手術(shù)策略一致，故均劃為Ⅰ級。Ⅱ級瘤栓則涉及翻右肝及離斷部分肝短靜脈，但不需要阻斷肝臟血流。Ⅲ級則需要翻左右肝葉，將肝臟推向尾側(cè)，阻斷第一肝門及膈下下腔靜脈，術(shù)中可能需要靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流。Ⅳ級瘤栓則需建立體外心肺循環(huán)，阻斷上腔靜脈切開心房取栓。

“301分級系統(tǒng)”依據(jù)重要血管的解剖標(biāo)志制定，與手術(shù)策略密切相關(guān)。本中心100例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)證實(shí)“301分級系統(tǒng)”與手術(shù)時(shí)間、出血量等手術(shù)難度相關(guān)指標(biāo)相關(guān)，按照“301分級系統(tǒng)”及相應(yīng)的手術(shù)策略處理腎腫瘤伴靜脈瘤栓是安全可行的。但是該分級系統(tǒng)是否與預(yù)后相關(guān)仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。另外，我們的經(jīng)驗(yàn)提示影響手術(shù)策略的因素除了瘤栓高度以外，尚與下腔靜脈阻塞程度、靜脈壁是否受侵犯、側(cè)支循環(huán)建立情況、是否合并血栓、原發(fā)腫瘤位置以及重要器官的功能密切相關(guān)。術(shù)前應(yīng)結(jié)合瘤栓“301分級系統(tǒng)”及以上因素綜合考慮制定手術(shù)策略，減低因準(zhǔn)備不充分而導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥甚至致死的風(fēng)險(xiǎn)。

[1] Blute ML, Leibovich BC, Lohse CM, et al. The Mayo clinic experience with surgical management, complications and outcome for patients with renal cell carcinoma and venous tumour thrombus. BJU Int, 2004,94(1):33-41.

[2] Dominik J, Moravek P, Zacek P, et al. Long-term survival after radical surgery for renal cell carcinoma with tumour thrombus extension into the right atrium. BJU Int, 2013,111(3B):E59-E64.

[3] Novick AC, Kaye MC, Cosgrove DM, et al. Experience with cardiopulmonary bypass and deep hypothermic circulatory arrest in the management of retroperitoneal tumors with large vena caval thrombi. Ann Surg,1990,212(4):472-476; discussion476-477.

[4] Hatcher PA, Anderson EE, Paulson DF, et al. Surgical management and prognosis of renal cell carcinoma invading the vena cava. J Urol, 1991,145(1):20-23; discussion23-24.

[5] Neves RJ, Zincke H. Surgical treatment of renal cancer with vena cava extension. Br J Urol, 1987,59(5):390-395.

[6] Marshall FF, Dietrick DD, Baumgartner WA, et al. Surgical management of renal cell carcinoma with intracaval neoplastic extension above the hepatic veins. J Urol, 1988,139(6):1166-1172.

[7] Ciancio G, Vaidya A, Savoie M, et al. Management of renal cell carcinoma with level Ⅲ thrombus in the inferior vena cava. J Urol, 2002,168(4 Pt 1):1374-1377.

[8] Abaza R. Initial series of robotic radical nephrectomy with vena caval tumor thrombectomy. Eur Urol, 2011,59(4):652-656.

[9] Desai MM, Gill IS, Ramani AP, et al. Laparoscopic radical nephrectomy for cancer with level Ⅰ renal vein involvement. J Urol, 2003,169(2):487-491.

[10] Gill IS, Metcalfe C, Abreu A, et al. Robotic level III inferior vena cava tumor thrombectomy: initial series. J Urol, 2015,194(4):929-936.

[11] Chopra S, Simone G, Metcalfe C, et al.Robot-assisted Level II-III Inferior Vena Cava Tumor Thrombectomy: Step-by-Step Technique and 1-Year Outcomes. Eur Urol, 2017,72(2):267-274.

The"301classification"systemandsurgicalstrategiesfortreatmentofrenaltumorandvenousthrombus:reportof100cases

HuangQingbo1PengCheng1GuLiangyou1WangBaojun1LiuKan1DuSongliang1FanYang1LyuXiangjun1ShenDan1TangLu1LiXintao1ShiTaoping1LiHongzhao1ZhuJie1GuoGang1ChenGuangfu1XuAxiang1SongTao1FuWeijun1DongJun1ZhangLei1HuMinggen2XiaoCangsong3WangHaiyi4LiuFengyong5MaXin1ZhangXu1

(1Department of Urology, State Key Laboratory of Kidney Diseases, Chinese PLA General Hospital, Beijing, 100853, China;2Department of Hepatology, Chinese PLA General Hospital;3Department of Cardiovascular Surgery, Chinese PLA General Hospital;4Department of Radiology, Chinese PLA General Hospital;5Department of Interventional Radiology, Chinese PLA General Hospital)

Zhang Xu, xzhang@foxmail.com; Ma Xin, urologist@foxmail.com

Objective: To describe and evaluate the safety and feasibilityof a novel classification named “301 classification” and its corresponding surgical technique in the treatment of renal tumor and venous extension.MethodsFrom June 2013 to August 2017, a total of 100 cases of renal neoplasm and venous tumor thrombus underwent surgical treatment in Chinese PLA General Hospital. A novel classification named "301 classification" was established to make decision of surgical strategy. Renal vein tumor thrombus on the right side was classified as level 0, and renal vein tumor thrombus on the left side as level 0a or 0b depending on whether the thrombus exceeds the superior mesenteric artery or not. The IVC thrombi were classified into 4 levels: Level Ⅰ referred to the thrombus in the IVC but below the first porta hepatis; Level Ⅱ referred to the retrohepatic thrombus between the first and the second porta hepatis; Level Ⅲ referred to the suprahepatic thrombus at the level or above the hepatic vein but below the diaphragm; Level Ⅳ referred to the thrombus exceeding the diaphragm. Surgical strategies include the necessity of angioembolization of renal artery, position changing, liver mobilization, liver hilum vessels clamp, and veno-venous or cardiopulmonary bypass, which depend on the level of venous tumor thrombus. The perioperative data such as operation time, estimated blood loss, hospital stay and complications were retrospectively analyzed.ResultsA total of 100 patients were analyzed, including 77 males and 23 females. The median age was 56 years (23-81 years). Grouped by the noval classification, 6 cases were classified as level 0b, 40 cases as levels 0 or 0a, 32 cases as Level Ⅰ, 15 cases as Level Ⅱ, 6 cases as Level Ⅲ, and only one case of Level Ⅳ. One hundred operations were successfully performed using the strategies divided by "301 classification", which included 68 cases given robotic surgery, 19 cases given laparoscopic surgery and 13 cases given open surgery. There was no intraoperative pulmonary embolism, however, there was one case of intestinal injury and 2 cases of spleen injury. The median operation time was 164 min (range, 43 to 465 min) for all patients, 109.5 min (range, 43-324 min) for level 0/0a, 196 min (range, 120-348 min) for level 0b, 170 min (range, 76-422 min) for level Ⅰ, 240 min (range, 130-360 min) for level Ⅱ, 337 min (range, 255-465 min) for level Ⅲ, and 336 min for level Ⅳ, respectively. The median estimated blood loss was 400 mL (range, 20-7 000 mL), 100 mL (range, 20-2 000 mL) for 0a, 450 mL (range, 100-3 000 mL) for level 0b, 425 mL (range, 20-4 500 mL) for level Ⅰ, 1 200 mL (range, 100-4 000 mL) for level Ⅱ, 2 600 mL (range, 500-7 000 mL) for level Ⅲ, 3 000 mL for level Ⅳ, respectively. There was significant difference in operation time and estimated blood loss among levels (P<0.001). All the patients recovered well after discharge, and the median postoperative hospital stay was 7 days (range, 3-30 days). The common tumor type was clear cell renal cell carcinoma (79 cases), followed by papillary renal cell carcinoma (9 cases) and others (12 cases).ConclusionsThe "301 classification" and its corresponding strategies were established based on the experience of Chinese PLA General Hospital and it is feasible and safe for surgical treatment of renal neoplasm and venous tumor thrombus. However, more cases from multicenters are needed to confirm the conclusion.

kidney neoplasm; tumor thrombus; robotic surgery; laparoscopic surgery; classification system

張旭，xzhang@foxmail.com，馬鑫，urologist@foxmail.com

2017-11-01

R737.2

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.06.002

國家高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃(863 計(jì)劃)(2014AA020607)；吳階平醫(yī)學(xué)基金會臨床科研專項(xiàng)資助資金(320.6750.15228)