CAR T細(xì)胞治療在B細(xì)胞淋巴瘤的應(yīng)用及存在問題

應(yīng)志濤，朱 軍

(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所 淋巴瘤科，惡性腫瘤發(fā)病機制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點實驗室， 北京 100142)

·專題·

CAR T細(xì)胞治療在B細(xì)胞淋巴瘤的應(yīng)用及存在問題

應(yīng)志濤，朱 軍

(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所 淋巴瘤科，惡性腫瘤發(fā)病機制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點實驗室， 北京 100142)

表達嵌合抗原受體的T(CAR T)細(xì)胞作為一種全新的免疫治療方法，近期取得巨大成功。2017年10月美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)第一個治療復(fù)發(fā)難治彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的抗CD19 CAR T細(xì)胞產(chǎn)品，將淋巴瘤的治療帶入一個全新領(lǐng)域。本文將綜述在這一領(lǐng)域的新進展以及未解決的問題。另外，還將介紹北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院開展的CAR T相關(guān)臨床試驗的經(jīng)驗。

抗原，分化，T細(xì)胞；受體， 抗原， T細(xì)胞；淋巴瘤，B細(xì)胞

應(yīng)志濤， 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院淋巴瘤科，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士。2009年畢業(yè)于北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部，獲得臨床技能型博士學(xué)位，并在北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院淋巴瘤科工作至今。2013年晉升為副主任醫(yī)師，2014年11月至2015年11月作為訪問學(xué)者于University of Florida和Memorial Sloan-Kettering Cancer Center學(xué)習(xí)。中國抗癌協(xié)會血液腫瘤專業(yè)委員會青年委員。承擔(dān)院內(nèi)課題1項，留學(xué)歸國人員基金1項。在國內(nèi)外期刊發(fā)表文章十余篇。

盡管利妥昔單抗聯(lián)合化療較大改善了B細(xì)胞淋巴瘤的預(yù)后，但是侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤中仍然有部分患者原發(fā)耐藥或者復(fù)發(fā)進展[1]，而惰性B細(xì)胞淋巴瘤則無法治愈，經(jīng)過反復(fù)復(fù)發(fā)和治療后最終死亡[2]。近年來，多個臨床研究證明針對B細(xì)胞淋巴瘤表面CD19抗原的嵌合抗原受體(chimeric antigen receptor， CAR)修飾的T細(xì)胞取得令人滿意的緩解率，而且部分患者在治療后長期隨訪仍然沒有復(fù)發(fā)。

1 CAR T細(xì)胞治療腫瘤原理

CAR是一個人工合成的融合受體，一般包括表達在細(xì)胞膜外的單鏈抗體(single-chain fragment variable， scFv)，以及表達在細(xì)胞膜內(nèi)充分激活T細(xì)胞所需的CD3ζ鏈和共刺激信號區(qū)(來自于CD28或4-1BB)。通過病毒載體把表達CAR的基因序列加載到患者自體T細(xì)胞后，使CAR在T細(xì)胞持續(xù)表達，制備成CAR T細(xì)胞。CAR T細(xì)胞通過單鏈抗體部分識別并結(jié)合腫瘤抗原，再通過受體胞內(nèi)的CD3ζ鏈和共刺激信號區(qū)激活T細(xì)胞。單鏈抗體部分可以針對任意靶點，而且CAR激活T細(xì)胞完全不受MHC的限制。因此，理論上CAR T細(xì)胞可以設(shè)計成針對任何靶點，可以治療任何腫瘤?？笴D19 CAR T細(xì)胞是第一個在臨床上證明安全性和有效性的CAR T細(xì)胞。

CD19是一個95 000大小的糖蛋白，是B細(xì)胞系的細(xì)胞特異性表達的一個膜蛋白，在B細(xì)胞發(fā)育的早期和分化到漿細(xì)胞都表達。CD19也表達在B細(xì)胞起源的腫瘤，包括急性淋巴細(xì)胞白血病(acute lymphoblastic leukemia， ALL)，慢性淋巴細(xì)胞白血病(chronic lymphocytic leukemia， CLL)和大多數(shù)類型的淋巴瘤。以往的抗CD20抗體(Rituximab)成功應(yīng)用證明了這一類靶點的安全性和有效性。因此，CD19是非常合適的CAR T細(xì)胞治療的靶點。

2 CD19 CAR T細(xì)胞在復(fù)發(fā)難治B細(xì)胞淋巴瘤的臨床研究

目前，主要有3個版本的CD19 CAR T細(xì)胞在淋巴瘤進行了較大規(guī)模的臨床研究(表1)。美國國家癌癥研究所(NCI)的Rosenberg最早開始CD19 CAR T細(xì)胞在淋巴瘤的臨床研究[3-4]，后來與Kite公司合作，進一步擴大在淋巴瘤的臨床研究[5-7]。Rosenberg的CD19 CAR由FMC63 scFv，CD28分子的膜外空格區(qū)、跨膜區(qū)和信號區(qū)，以及CD3ζ鏈構(gòu)成，采用逆轉(zhuǎn)錄病毒載體[3-4，8-10]。 Fred-Hutchinson Cancer Center(FHCRC)與Juno公司合作開發(fā)的CD19 CAR (JCAR017)由FMC63 scFv，IgG4鉸鏈區(qū)(hinge)，CD28分子跨膜區(qū)，4-1BB共刺激信號區(qū)和CD3ζ鏈構(gòu)成[11-12]，采用慢病毒載體。與其他中心不同，Juno的CAR T細(xì)胞制備工藝比較復(fù)雜，先分別分選富含中央記憶細(xì)胞的CD4+細(xì)胞和CD8+細(xì)胞，分別轉(zhuǎn)染病毒，單獨制備CD4+CAR T細(xì)胞和CD8+CAR T細(xì)胞?；剌敃r，再按1∶1的比例配置CD4+CAR T細(xì)胞和CD8+CAR T細(xì)胞[11-12]。Carl June等(通信作者)[13-14]構(gòu)建的CD19 CAR由FMC63 scFv， CD8a跨膜區(qū)，4-1BB共刺激信號區(qū)，和CD3ζ鏈構(gòu)成，采用慢病毒載體。

表1 目前臨床上使用的第2代CD19 CAR T細(xì)胞

從公布的臨床數(shù)據(jù)來看，盡管不同中心在CD19 CAR設(shè)計、CAR T細(xì)胞制備工藝、預(yù)處理方案以及CAR T細(xì)胞劑量都不相同，但都取得了非常鼓舞的臨床結(jié)果。CD19 CAR T細(xì)胞在淋巴瘤的總反應(yīng)率(overall response rate， ORR)在53.1～82%，完全緩解(complete response， CR)率在39.5～64%[5，12，15-21]；在濾泡性淋巴瘤(follicular lymphoma， FL)的ORR和CR率高于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma， DLBCL)。根據(jù)Carl June 等報道，14例FL患者接受CTL019治療的ORR為79%，CR率為64%[16]；81例DLBCL患者接受治療，ORR為53.1%，CR率為39.5%[17]。從目前發(fā)表的數(shù)據(jù)來看，CD19 CAR T 細(xì)胞在淋巴瘤的CR率低于ALL。Carl June等用同樣的CTL019細(xì)胞在ALL取得的CR率為90%(27/30)[22]，而在DLBCL的CR率僅為39.5%[17]。Juno的JCAR017在ALL的CR率為93% (27/29)[23]；但在淋巴瘤CR率僅為60%[18]。Kite公司在2017年的美國臨床腫瘤學(xué)會(ASCO)年會上報道的ZUMA-1研究結(jié)果，101例淋巴瘤接受KTE-C19治療后，ORR為82%，CR為54%[19](表2)。

表2 不同中心CD19 CAR T細(xì)胞在復(fù)發(fā)難治淋巴瘤的臨床研究

注：美國血液協(xié)會(ASH)；總生存率(OS)

對于療效持續(xù)時間(duration of response)，CD19 CAR T細(xì)胞也有不錯的表現(xiàn)，但不同中心的結(jié)果略有不同。Zuma-1研究的中位隨訪時間8.7個月時，44%的仍然維持治療反應(yīng)，39%維持CR。療效持續(xù)中位時間為8.1個月，取得CR的患者的緩解持續(xù)時間(DOR)尚未達到[19]?；谠撗芯拷Y(jié)果，Kite的抗CD19 CAR T細(xì)胞療法(axicabtagene ciloleucel)在2017年11月被美國食品藥品監(jiān)督局(FDA)批準(zhǔn)用于治療復(fù)發(fā)難治B細(xì)胞淋巴瘤。CTL019治療后的6個月無復(fù)發(fā)生存為73.5%，6個月OS為64.5%[17]。

Rosenberg報道的研究中，中位隨訪時間為12.5個月時(7～24月)，12例取得CR的患者中的11例仍然維持CR[20]。另外一組來自NCI的數(shù)據(jù)顯示，7例復(fù)發(fā)難治DLBCL患者接受抗CD19 CAR T細(xì)胞治療，5例獲得CR，其中4例患者長期維持CR，最長一例患者已經(jīng)處于CR狀態(tài)達56個月[21]。

CAR T細(xì)胞治療療效與多種因素相關(guān)。細(xì)胞輸注前需要預(yù)處理化療清除體內(nèi)淋巴細(xì)胞，以利于CAR T細(xì)胞體內(nèi)擴增。有研究顯示含氟達拉濱的預(yù)處理方案與不含氟達拉濱的方案相比，CAR T細(xì)胞在體內(nèi)擴增更佳且持續(xù)時間更長[12]。而CAR T細(xì)胞擴增峰值與治療后有效率，患者生存時間呈正相關(guān)[12，20]。因此，多數(shù)研究中都采用含氟達拉濱的化療方案作為預(yù)處理方案，以氟達拉濱聯(lián)合環(huán)磷酰胺多見。也有研究認(rèn)為CAR T細(xì)胞體內(nèi)擴增程度與血清IL-15水平呈正相關(guān)[20]。關(guān)于CAR T細(xì)胞最佳輸注數(shù)量尚無確切結(jié)論。但細(xì)胞量越多，治療相關(guān)風(fēng)險越高。目前認(rèn)為106/kg數(shù)量級別可能比較合適[12]，能夠平衡CAR T細(xì)胞輸注后的療效與毒性。

細(xì)胞因子釋放綜合征(cytokine release syndrome， CRS)和神經(jīng)毒性是常見的不良反應(yīng)(AE)，但不同中心報道的AE有所區(qū)別，而且同樣的CAR T細(xì)胞在不同疾病(淋巴瘤和白血病)AE也不一樣。Rosenberg等報道， CD19 CAR T細(xì)胞治療淋巴瘤時，55%的患者出現(xiàn)≥3級神經(jīng)毒性，而僅18%出現(xiàn)≥3級嚴(yán)重細(xì)胞因子釋放綜合征(sCRS)[20]；而在治療ALL時，28.6%的患者出現(xiàn)sCRS，僅1例患者(5%)出現(xiàn)3級神經(jīng)毒性[24]。Carl June等研究，CTL019治療ALL時，27%患者出現(xiàn)sCRS[22]；而CTL019治療DLBCL時，23%的患者出現(xiàn)sCRS，12%的患者出現(xiàn)≥3級神經(jīng)毒性[17]；CTL019治療FL時，2例患者(14%)出現(xiàn)sCRS，1例患者(7%)出現(xiàn)≥3級神經(jīng)毒性[16]。Juno在2017年ASCO年會的報道，28例淋巴瘤患者接受JCAR017治療后，10例患者出現(xiàn)1～2級CRS，無sCRS，4例患者(14%)出現(xiàn)3～4級神經(jīng)毒性[18]。Kite在2017年ASCO的報道中，101例淋巴瘤患者接受KIT-C19 13%出現(xiàn)sCRS，28%出現(xiàn)≥3級神經(jīng)毒性[19]。

盡管針對CAR T治療相關(guān)毒性的研究已經(jīng)取得進展，并有相應(yīng)的治療原則[25-26]，仍有很多問題需要解決。CAR T細(xì)胞治療的相關(guān)毒性與多種因素相關(guān)。細(xì)胞輸注數(shù)量越多，CRS及神經(jīng)毒性發(fā)生率越高，且更嚴(yán)重[12，20，27]。另外，含氟達拉濱預(yù)處理方案及腫瘤是否侵犯骨髓，以及既往是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病都與神經(jīng)系統(tǒng)毒性相關(guān)[27]。研究還發(fā)現(xiàn)發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)毒性的患者的血腦屏障已經(jīng)被破壞[27]。而神經(jīng)毒性也與血清顆粒酶B，IL-10，IL-15水平呈正相關(guān)[20]。

3 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院CD19 CAR T細(xì)胞在復(fù)發(fā)難治淋巴瘤的臨床數(shù)據(jù)分析

3.1研究方案和患者基本信息 2016年5月，CD19 CAR T細(xì)胞在復(fù)發(fā)難治淋巴瘤的臨床研究獲得北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn) (NCT02842138)?？笴D19 CAR由FMC63 scFv，人源CD8a跨膜區(qū)，人源4-1BB分子共刺激區(qū)，和人源CD3zeta信號區(qū)構(gòu)成。采用慢病毒載體。此外，在病毒載體上，在CD19 CAR基因下游放上一段表達tEGFR的基因序列。tEGFR是一個截短的人源EGFR (truncated EGFR， tEGFR)[23，28]。tEGFR去除了原來EGFR的配體結(jié)合區(qū)和胞內(nèi)的受體激活區(qū)，僅保留了跨膜區(qū)和抗EGFR抗體的識別區(qū)[28]。由于T細(xì)胞本身不表達EGFR，tEGFR可以用于追蹤CAR T細(xì)胞在體內(nèi)的增殖、激活和遷移，這將極大方便研究CAR T細(xì)胞在患者體內(nèi)的活性[11-12，28]。該項研究計劃招募25例復(fù)發(fā)難治CD19陽性淋巴瘤患者。研究采用單臂、無對照、開放、劑量爬坡臨床試驗設(shè)計，測試5個CAR T細(xì)胞劑量(5×104/kg， 1×105/kg，1×106/kg，3×106/kg和6×106/kg)。該項研究的主要目的是評估CD19 4-1BB CAR T細(xì)胞在淋巴瘤的安全性，獲得安全劑量，并對該項治療的有效性和CAR T細(xì)胞在體內(nèi)的擴增和持續(xù)時間進行分析。該項研究于2016年6月啟動，截止至2017年5月，共入組了22例CD19陽性復(fù)發(fā)難治B細(xì)胞淋巴瘤患者，其中15例患者已經(jīng)接受療效評價，1例因細(xì)胞制備失敗未完成治療。6例女性，9例男性，中位年齡為43歲(24～68歲)，3例FL(1例為FL 3a級， 2例為FL 2級)，11例為DLBCL(8例non-GCB DLBCL， 3例GCB DLBCL)，還有1例為雙擊淋巴瘤(double-hit lymphoma， DHL)。所有患者至少接受過兩線及兩線以上化療，既往治療的中位數(shù)為3(2，7)。1例non-GCB DLBCL的患者接受過自體造血干細(xì)胞移植，另外1例non-GCB DLBCL的患者接受過2次自體造血干細(xì)胞移植。

3.2CAR T細(xì)胞制備結(jié)果和治療過程 CAR T細(xì)胞制備過程包括，單采機采集患者4×108外周血單個核細(xì)胞(peripheral blood mononuclear cell， PBMC)，細(xì)胞分離，T細(xì)胞活化，慢病毒轉(zhuǎn)染，和CAR T細(xì)胞擴增。細(xì)胞輸注前4～7天，給予患者環(huán)磷酰胺和氟達拉濱預(yù)處理(環(huán)磷酰胺 250 mg/m2d1～3；氟達拉濱 25 mg/m2d1～3)?；熃Y(jié)束后第2～5天內(nèi)回輸CAR T細(xì)胞。細(xì)胞回輸按分3份3天回輸?shù)姆绞?，在d0天回輸30%的劑量，d1天回輸30%的劑量，d2天回輸40%的劑量。

3.3治療反應(yīng) 前3例入組患者(2例FL，1例DLBCL)給予5×104CAR T細(xì)胞/kg治療，2例FL患者在治療后第28天取得部分緩解(PR)。1例患者在細(xì)胞輸注后9.5個月復(fù)查時，病灶繼續(xù)縮小，繼續(xù)保持PR。另外1例患者在1個月后首次評判時為PR，5個月后再復(fù)查取得CR，到目前仍然維持CR。第5～7例患者接受1×105CAR T cells/kg治療，患者5(FL)在治療后1個月取得PR，無不良事件發(fā)生，4.5個月后再復(fù)查仍然維持PR?；颊?～11接受1×106CAR T cells/kg治療，1例出現(xiàn)發(fā)熱、疲勞等癥狀(1～2級)，但自行消退，另外3例未出現(xiàn)任何不良癥狀?；颊?，9和11在治療后取得PR。其中患者11為難治DHL?；颊?在4個月后復(fù)查時復(fù)發(fā)，疾病進展。患者9在維持PR 5個月后復(fù)發(fā)。患者11在維持PR 3個月后復(fù)發(fā)。患者12～14都為DLBCL，接受了3×106CAR T cells/kg的細(xì)胞回輸?；颊?4取得PR(已經(jīng)持續(xù)1.5月以上)?；颊?5和16均為DLBCL，接受6×106CAR T cells/kg的細(xì)胞回輸?；颊?5在治療后1個月時取得CR (已經(jīng)持續(xù)1個月以上)?；颊?6在治療后1個月時取得PR(已經(jīng)持續(xù)1個月以上)。

3.4不良反應(yīng) 該項研究測試了5個CAR T細(xì)胞劑量：5×104/kg， 1×105/kg，1×106/kg，3×106/kg和 6×106/kg。2例接受最高劑量的患者也沒有出現(xiàn)任何≥3級不良反應(yīng)(至少跟蹤2個月以上)?；颊?和10在細(xì)胞回輸后7～14天出現(xiàn)1～2級發(fā)熱，并同時檢測到CAR T細(xì)胞在其體內(nèi)擴增。個別患者在細(xì)胞回輸當(dāng)天出現(xiàn)輕度疲勞，偶爾伴有發(fā)熱，但第2天即自行緩解。所有患者在治療后未觀察到任何神經(jīng)毒性(至少跟蹤2個月)。

由于患者在細(xì)胞回輸前接受了以去除淋巴細(xì)胞為目的的預(yù)處理化療，所有患者在細(xì)胞回輸前都有淋巴細(xì)胞計數(shù)降低(13例4級，1例3級，和1例2級)。幾乎所有的患者都出現(xiàn)不同程度的中性粒細(xì)胞計數(shù)降低(4例4級，5例3級，和4例2級)，出現(xiàn)在細(xì)胞回輸后的0～7天。1例患者出現(xiàn)4級白細(xì)胞降低，10例患者出現(xiàn)3級白細(xì)胞計數(shù)降低，4例出現(xiàn)2級白細(xì)胞降低。

3.5CD19 CAR T細(xì)胞體內(nèi)擴增 采用流式細(xì)胞儀對CAR T細(xì)胞(CD3+tEGFR+)在患者外周血中的擴增進行了分析。無論患者在治療后是否取得治療反應(yīng)，在所有分析過的患者體內(nèi)都檢測到不同程度的CAR T細(xì)胞擴增。CD8+tEGFR+細(xì)胞回輸后在外周血中用流式細(xì)胞儀檢測到的最早時間的中位數(shù)為10.5天(7，21天)，達到擴增峰值的中位時間為14天(7，28天)，擴增頂峰時CD8+tEGFR+細(xì)胞占CD8+細(xì)胞的中位數(shù)為3%(1.08%，37.7%)。在外周血中最早檢測到CD4+tEGFR+細(xì)胞的中位數(shù)為7天(7，21天)，在14天時(7，21)達到擴增峰值，擴增頂峰時的CD4+tEGFR+細(xì)胞占CD4+細(xì)胞比例的中位數(shù)為9.15%(1.39%，33.5%)。

3.6B細(xì)胞缺失和免疫球蛋白下降 所有患者在接受CD19 CAR T細(xì)胞治療后都出現(xiàn)B細(xì)胞缺失，表現(xiàn)為外周血中用流式細(xì)胞儀完全檢測不到CD19+細(xì)胞。

患者外周血中的免疫球蛋白水平有所下降，其中IgG水平只是略微下降，在中位跟蹤期為28天時(21，113天)，IgG的中位水平是基線時的87% (51%，108%)。IgA的水平下降最為明顯，在中位跟蹤期為28天(21，113天)時，IgA水平最低點時的中位水平是基線時的48% (20%，78%)，8例患者(53%)的IgA水平下降超過基線時的50% 。IgM的最低中位水平是基線時的76%，中位跟蹤期為28天(21，113天)。

4 總結(jié)和展望

綜合國外的研究結(jié)果及我科初步數(shù)據(jù)，抗CD19 CAR T細(xì)胞療法在復(fù)發(fā)難治CD19+ B細(xì)胞淋巴瘤中初步顯示療效。Kite公司的產(chǎn)品已經(jīng)獲批用于治療復(fù)發(fā)難治B細(xì)胞淋巴瘤，但國內(nèi)尚無相應(yīng)產(chǎn)品獲得批準(zhǔn)。如果CAR T細(xì)胞產(chǎn)品在臨床廣泛應(yīng)用，仍需要解決很多問題。①CAR T細(xì)胞治療是一種個體化治療方法，與傳統(tǒng)藥物存在很大不同。如何實現(xiàn)規(guī)模批量生產(chǎn)是擴大臨床應(yīng)用面臨的主要問題。另外，質(zhì)量控制貫穿于整個細(xì)胞培養(yǎng)過程，目前尚沒有標(biāo)準(zhǔn)用于CAR T細(xì)胞規(guī)范化生產(chǎn)與質(zhì)量控制。而在臨床應(yīng)用過程中也不能采用傳統(tǒng)藥物研發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)評估藥代，藥效，藥理及毒理特點。②接受CAR T細(xì)胞治療的患者，需要將采集到的外周血細(xì)胞冷鏈運輸?shù)街付▽嶒炇?，培養(yǎng)成功后，再通過冷鏈運輸?shù)结t(yī)療機構(gòu)回輸?shù)交颊唧w內(nèi)。期間不僅要保證細(xì)胞質(zhì)量，還要預(yù)防細(xì)胞污染。因此，強大的細(xì)胞冷鏈物流顯得極為重要。③已經(jīng)獲批的產(chǎn)品在美國市場價格昂貴，未來需要考慮如何能夠降低細(xì)胞治療的成本。

為了解決上述一系列問題，需要國內(nèi)的研發(fā)團隊在CAR T研發(fā)中有所創(chuàng)新，以設(shè)計出更多更有效更安全的CAR T細(xì)胞。中國市場的價格敏感性將促使企業(yè)提供質(zhì)優(yōu)價廉的細(xì)胞治療產(chǎn)品，最大限度提高治療可及性。臨床試驗應(yīng)設(shè)計高水平的研究方案，在實施過程中嚴(yán)格遵守方案，以獲得真實可靠的臨床數(shù)據(jù)，經(jīng)得起監(jiān)管部門的監(jiān)督和審核。而國內(nèi)監(jiān)管部門也會盡快在CAR T細(xì)胞的研發(fā)、監(jiān)管及審批環(huán)節(jié)出臺相關(guān)政策法規(guī)。相信通過監(jiān)管部門，研發(fā)團隊，臨床應(yīng)用的緊密合作，在不遠的將來，國內(nèi)的CAR T產(chǎn)品也會上市，造?；颊?。

[1] Coiffier B， Thieblemont C， Van Den Neste E， et al. Long-term outcome of patients in the lnh-98.5 trial， the first randomized study comparing rituximab-chop to standard chop chemotherapy in dlbcl patients: a study by the groupe d'etudes des lymphomes de l'adulte[J]. Blood， 2010，116(12):2040-2045.

[2] Salles G， Seymour JF， Offner F， et al. Rituximab maintenance for 2 years in patients with high tumour burden follicular lymphoma responding to rituximab plus chemotherapy (prima): a phase 3， randomised controlled trial[J]. Lancet，2011，377(9759):42-51.

[3] Kochenderfer JN， Wilson WH， Janik JE， et al. Eradication of b-lineage cells and regression of lymphoma in a patient treated with autologous t cells genetically engineered to recognize cd19[J]. Blood， 2010，116(20):4099-4102.

[4] Kochenderfer JN， Yu Z， Frasheri D， et al. Adoptive transfer of syngeneic t cells transduced with a chimeric antigen receptor that recognizes murine cd19 can eradicate lymphoma and normal b cells[J]. Blood， 2010，116(19):3875-3886.

[5] Locke FL， Neelapu SS， Bartlett NL， et al. Phase 1 results of zuma-1: a multicenter study of kte-c19 anti-cd19 CAR T cell therapy in refractory aggressive lymphoma[J]. Molecular Therapy， 2017，25(1):285-295.

[6] Neelapu SS， Locke FL， Bartlett NL， et al. Kte-c19 (anti-cd19 CAR T cells) induces complete remissions in patients with refractory diffuse large b-cell lymphoma (dlbcl): results from the pivotal phase 2 zuma-1[J/EB]. Blood， http://www.bloodjournal.org/content/128/22/LBA-6.

[7] Neelapu SS， Locke FL， Bartlett NL， et al. A phase 2 multicenter trial of kte-c19 (anti-cd19 CAR T cells) in patients with chemorefractory primary mediastinal b-cell lymphoma (pmbcl) and transformed follicular lymphoma (tfl): Interim results from zuma-1[J]. Blood， 2016，128(22):998-998.

[8] Kochenderfer JN， Dudley ME， Feldman SA， et al. B-cell depletion and remissions of malignancy along with cytokine-associated toxicity in a clinical trial of anti-cd19 chimeric-antigen-receptor-transduced t cells[J]. Blood， 2012，119(12):2709-2720.

[9] Kochenderfer JN， Dudley ME， Kassim SH， et al. Chemotherapy-refractory diffuse large b-cell lymphoma and indolent b-cell malignancies can be effectively treated with autologous t cells expressing an anti-cd19 chimeric antigen receptor[J]. J Clin Oncol， 2015，33(6):540-549.

[10] Kochenderfer JN， Feldman SA， Zhao Y， et al. Construction and pre-clinical evaluation of an anti-cd19 chimeric antigen receptor[J]. J Immunother， 2009，32(7):689-702.

[11] Turtle CJ， Hanafi LA， Berger C， et al. Cd19 car-t cells of defined cd4+:Cd8+ composition in adult b cell all patients[J]. J Clin Invest， 2016， 126(6):2123-2138.

[12] Turtle CJ， Hanafi LA， Berger C， et al. Immunotherapy of non-hodgkin's lymphoma with a defined ratio of cd8+ and cd4+ cd19-specific chimeric antigen receptor-modified t cells[J]. Sci Transl Med， 2016， 8(355):355ra116.

[13] Milone MC， Fish JD， Carpenito C， et al. Chimeric receptors containing cd137 signal transduction domains mediate enhanced survival of t cells and increased antileukemic efficacy in vivo[J]. Mol Ther， 2009，17(8):1453-1464.

[14] Kalos M， Levine BL， Porter DL， et al. T cells with chimeric antigen receptors have potent antitumor effects and can establish memory in patients with advanced leukemia[J]. Sci Transl Med， 2011，3(95):95ra73.

[15] Schuster SJ， Svoboda J， Nasta SD， et al. Treatment with chimeric antigen receptor modified t cells directed against cd19 (ctl019) results in durable remissions in patients with relapsed or refractory diffuse large b cell lymphomas of germinal center and non-germinal center origin， “double hit” diffuse large b cell lymphomas， and transformed follicular to diffuse large b cell lymphomas[C]. ASH 2016 meeting， 2016.

[16] Chong EA， Svoboda J， Nasta SD，et al. Chimeric antigen receptor modified t cells directed against cd19 (ctl019) in patients with poor prognosis， relapsed or refractory cd19+ follicular lymphoma: Prolonged remissions relative to antecedent therapy[C]. ASH 2016 meeting， 2016.

[17] Maude SL， Frey N， Shaw PA， et al. Chimeric antigen receptor t cells for sustained remissions in leukemia[J]. N Eng J Med， 2014，371(16):1507-1517.

[18] Abramson JS， Gordon LI， Lunning MA，et al. Cr rates in relapsed/refractory (r/r) aggressive b-nhl treated with the cd19-directed CAR T-cell product jcar017 (transcend nhl 001)[J]. J Clin Oncol， 2017，35(2017 ASCO):suppl; abstr 7513.

[19] Turtle CJ， Hanafi LA， Berger C， et al. Cd19 car-t cells of defined cd4+:Cd8+ composition in adult b cell ALL patients[J]. J Clin Invest， 2016，126(6):2123-2138.

[20] Kochenderfer JN， Somerville RPT， Lu T， et al. Lymphoma remissions caused by anti-cd19 chimeric antigen receptor t cells are associated with high serum interleukin-15 levels[J]. J Clin Oncol， 2017，35(16):1803-1813.

[21] Kochenderfer JN， Somerville RPT， Lu T， et al. Long-duration complete remissions of diffuse large B cell lymphoma after anti-CD19 chimeric antigen receptor T cell therapy[J]. Mol Ther， 2017， 25(10):2245-2253.

[22] Maude SL， Frey N， Shaw PA， et al. Chimeric antigen receptor t cells for sustained remissions in leukemia[J]. N Eng J Med， 2014，371(16):1507-1517.

[23] Turtle CJ， Hanafi LA， Berger C， et al. Cd19 car-t cells of defined cd4+:Cd8+ composition in adult b cell all patients[J]. J Clin Invest，2016，126(6):2123-2138.

[24] Lee DW， Kochenderfer JN， Stetler-Stevenson M， et al. T cells expressing cd19 chimeric antigen receptors for acute lymphoblastic leukaemia in children and young adults: A phase 1 dose-escalation trial[J]. Lancet，2015， 385(9967):517-528.

[25] Lee DW， Gardner R， Porter DL， et al. Current concepts in the diagnosis and management of cytokine release syndrome[J]. Blood， 2014，124(2):188-195.

[26] Neelapu SS， Tummala S， Kebriaei P， et al. Chimeric antigen receptor T-cell therapy-assessment and management of toxicities[J]. Nat Rev Clin Oncol， 2017 Sep 19. [Epub ahead of print]

[27] Gust J， Hay KA， Hanafi LA， et al. Endothelial activation and blood-brain barrier disruption in neurotoxicity after adoptive immunotherapy with CD19 CAR-T cells[J]. Cancer Discov， 2017， 7(12): 1-16.

[28] Wang X， Chang WC， Wong CW， et al. A transgene-encoded cell surface polypeptide for selection， in vivo tracking， and ablation of engineered cells[J]. Blood， 2011，118(5):1255-1263.

AdvancesandissuesofCARTcelltherapyinBcelllymphoma

Ying Zhitao， Zhu Jun

KeyLaboratoryofPathogenesisandTransformationofMalignantTumors，DepartmentofLymphoma，MinistryofEducation，PekingUniversityCancerHospitalandBeijingCancerInstitute，Beijing100142，China

YingZhitao，Email:yingzhitao001@163.com

Chimeric antigen receptor T cell (CAR T) therapy is a novel immunotherapy， which has achieved great success in the past few years. The first product directed against CD19 has been approved by Food and Drug Administration (FDA) for the treatment of relapsed/refractory diffuse large B cell lymphoma in October 2017，which brought the management of lymphoma to a new era. Here， we review the recent advances and unresolved issues in this area. Also， we share the experiences from the CAR T cell trials ongoing at Peking University Cancer Hospital.

antigens， differentiation， T-lymphocyte;receptors， abtigen，T-cell; receptor， T cell; lymphoma， B cell

應(yīng)志濤， Email:yingzhitao001@163.com

R733.4

A

1004-583X(2017)12-1017-06

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.12.002

2017-12-06 編輯:武峪峰