超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺技術(shù)在嬰幼兒患者中的臨床應(yīng)用*

張偉強(qiáng)，鄧靖單，張?jiān)擂r(nóng)，黃淑嫻

（廣東省梅州市人民醫(yī)院 麻醉一科，廣東 梅州 514031）

·臨床研究·

超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺技術(shù)在嬰幼兒患者中的臨床應(yīng)用*

張偉強(qiáng)，鄧靖單，張?jiān)擂r(nóng)，黃淑嫻

（廣東省梅州市人民醫(yī)院 麻醉一科，廣東 梅州 514031）

目的探討超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺技術(shù)在嬰幼兒患者中的臨床應(yīng)用效果。方法選取2016年3月‐2017年7 月該院需行深靜脈穿刺的嬰幼兒80例為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為采用解剖標(biāo)志定位頸內(nèi)靜脈穿刺的40例嬰幼兒患者（對照組），以及行超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺的40例嬰幼兒患者（觀察組）。觀察并比較兩組患者一針穿刺成功率、平均穿刺時間、平均穿刺次數(shù)、更改穿刺位置以及穿刺置管并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果觀察組患者一針穿刺成功率為95.0%（38/40），明顯高于對照組患者的65.0%（26/40）（P ＜0.05）；觀察組患者更改穿刺位置發(fā)生率為2.5%（1/40），明顯低于對照組患者的30.0%（12/40）（P ＜0.05）；觀察組患者穿刺置管并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%（1/40），明顯低于對照組患者的20.0%（8/40）（P ＜0.05）；觀察組患者穿刺時間為（0.95±0.10）min，顯著短于對照組患者的（2.01±0.22）min（P ＜0.05）；觀察組患者穿刺次數(shù)為（1.05±0.24）次，顯著少于對照組患者的（1.48±0.30）次（P ＜0.05）。結(jié)論對于嬰幼兒，超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺技術(shù)有助于提高穿刺成功率，縮短穿刺時間，且減少穿刺次數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣。

頸內(nèi)靜脈穿刺；嬰幼兒；超聲引導(dǎo)；穿刺成功率

深靜脈穿刺技術(shù)是完成急危重癥患者靜脈給藥的一個必要環(huán)節(jié)，是治療疾病的重要手段之一，也是護(hù)理人員常見、基本及關(guān)鍵的技術(shù)操作之一[1]。目前，頸內(nèi)靜脈穿刺主要通過解剖標(biāo)志及操作者經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，但是嬰幼兒患者具有靜脈細(xì)小、頭大頸短等特點(diǎn)，且急危重癥患兒多伴有水腫等，增加了穿刺難度，往往需要多次穿刺，增加了患兒痛苦，且導(dǎo)管錯位、氣胸等發(fā)生率較高[2]。超聲技術(shù)則可觀察患者頸內(nèi)血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)以及穿刺針移動情況，有助于提升一次穿刺成功率，且能夠有效避免解剖變異所致的誤穿[3]。既往已有大量研究探討了超聲在急危重癥患者深靜脈穿刺中可行性及可靠性，但是超聲在嬰幼兒患者中應(yīng)用鮮有報(bào)道，本文對此進(jìn)行初步探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月‐2017年7月本院需行深靜脈穿刺的80例患兒為研究對象，患兒年齡0～3 歲，患兒家屬均了解本研究的目的和內(nèi)容，并簽署知情同意書；本研究符合醫(yī)院倫理委員會要求；排除有深靜脈穿刺禁忌證的患兒，包括患者家屬拒絕、凝血功能障礙和穿刺點(diǎn)局部感染等。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為兩組，每組患兒各40例。對照組患兒，男15例，女25例；年齡0～3歲，中位年齡1.7歲。觀察組患兒，男16例，女24例；年齡0～3歲，中位年齡1.6歲。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患兒均在氣管插管全身麻醉下行深靜脈穿刺，且均選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈入路行深靜脈穿刺。觀察組患兒取傾斜15°頭低足高位后，應(yīng)用阿洛卡a7型彩色多普勒超聲診斷儀及配套探頭行超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺，具體方法：①選用≥10 MHz高頻線陣探頭，將藕合劑均勻地涂到探頭上；② 將探頭置于頸部定位頸內(nèi)靜脈和頸總動脈，了解穿刺靜脈的走行、血流充盈情況，是否存在血栓、炎癥以及血管變異等情況；③將頸內(nèi)靜脈位置置于屏幕的中央，穿刺者沿著超聲探頭的中心部位穿刺，超聲顯示屏上顯示穿刺針尖突破血管壁刺入靜脈管腔內(nèi)，見回血抽出暗紅色靜脈血后沿穿刺針放入導(dǎo)絲，靜脈管腔內(nèi)見導(dǎo)絲回聲，退出穿刺針，彩色多普勒超聲實(shí)時監(jiān)測將留置導(dǎo)管沿著導(dǎo)絲送入血管腔內(nèi)全過程；④使用皮膚擴(kuò)張器后，沿著導(dǎo)絲置入導(dǎo)管，在超聲引導(dǎo)下可以探查到深靜脈導(dǎo)管的位置，選擇適當(dāng)?shù)纳疃?然后用縫線固定在皮膚。

對照組患兒采用解剖標(biāo)志定位行頸內(nèi)靜脈穿刺，具體方法：①穿刺者左手自環(huán)甲膜水平觸摸右側(cè)頸總動脈搏動，推開胸鎖乳突肌前緣；②穿刺者右手持穿刺針與皮膚呈30°角針尖指向同側(cè)乳頭，延右頸總動脈右側(cè)0.3～0.5 cm進(jìn)針，邊進(jìn)針邊回吸，穿刺深度2～3 cm；③抽到回血時停止進(jìn)針，導(dǎo)絲置入退針后置管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患兒一針穿刺成功率、穿刺時間、穿刺次數(shù)、更改穿刺位置以及穿刺置管并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。大部分計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；中位年齡組間比較行非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一針穿刺成功情況以及更改穿刺位置發(fā)生情況比較

觀察組患兒一針穿刺成功率為95.0%（38/40），明顯高于對照組患兒的65.0%（26/40）（P ＜0.05）；觀察組患兒更改穿刺位置發(fā)生率為2.5%（1/40），明顯低于對照組患兒的30.0%（12/40）（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒一針穿刺成功情況以及更改穿刺位置發(fā)生情況比較 %

2.2 兩組患兒穿刺置管并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患兒穿刺置管并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%（1/40），明顯低于對照組患兒的20.0%（8/40），兩組患兒穿刺置管并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒穿刺置管并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

2.3 兩組患兒穿刺時間和穿刺次數(shù)情況比較

觀察組患兒穿刺時間明顯短于對照組患兒，觀察組患兒穿刺次數(shù)明顯少于對照組患兒，兩組患者穿刺時間和穿刺次數(shù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒穿刺時間和穿刺次數(shù)情況比較 （±s）

表3 兩組患兒穿刺時間和穿刺次數(shù)情況比較 （±s）

組別 例數(shù) 穿刺時間/min 穿刺次數(shù)/次對照組 40 2.01±0.22 1.48±0.30觀察組 40 0.95±0.10 1.05±0.24 t值 5.843 3.994 P值 0.002 0.008

3 討論

對于急危重癥患者，建立靜脈通道進(jìn)行補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等，是搶救和治療疾病的關(guān)鍵操作之一，深靜脈穿刺置管因持久有效，已廣泛應(yīng)用于急危重癥的搶救、中心靜脈壓監(jiān)測、麻醉、血液透析、外科手術(shù)后靜脈營養(yǎng)及外周靜脈穿刺輸液有困難等[4]。尤其是對于年齡≤3歲的嬰幼兒患者，其外周靜脈較細(xì)、呈彎曲狀，常常出現(xiàn)穿刺失敗，或者其尚不能自主控制肢體行為，常因疼痛哭鬧等出現(xiàn)滲漏、腫脹等現(xiàn)象，因此深靜脈穿刺置管成為首選靜脈通道建立方式[5]。目前，臨床主要采用體表解剖標(biāo)志定位進(jìn)行深靜脈穿刺，但是其對操作者技術(shù)經(jīng)驗(yàn)等要求較高，常因靜脈細(xì)小、與動脈關(guān)系異常等多種因素導(dǎo)致穿刺失敗，成功率在60%～95%[6]，本研究中，采用體表解剖標(biāo)志定位進(jìn)行深靜脈穿刺的對照組患兒一次穿刺成功率為65.0%，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致，而年齡≤3歲的嬰幼兒一次穿刺成功率低主要?dú)w因于患兒肥胖、頭大頸短等。

超聲檢查是利用接收所探測器官或者組織對超聲波的反射和折射而成像，顯示待測器官或者組織形態(tài)的一種影像學(xué)檢查方法，能夠清晰顯示組織、血管等情況，此方法已被用于各種疾病的診斷。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，其因定位準(zhǔn)確、實(shí)時監(jiān)控和操作簡便等特點(diǎn)被用于急危重癥患者深靜脈穿刺置管，楊偉強(qiáng)等[7]報(bào)道其在急危重癥患者頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)中的應(yīng)用將穿刺時間由傳統(tǒng)的（44.3±19.9）s縮短至（13.4±5.6）s，一次穿刺成功率高達(dá)100%，且穿刺次數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率均少于傳統(tǒng)方法。本研究探討超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺技術(shù)在嬰幼兒患兒中的臨床應(yīng)用效果，結(jié)果顯示一次穿刺成功率由傳統(tǒng)的65.0%提高至95.0%，穿刺時間由（2.01±0.22）min縮短至（0.95±0.10）min，提示對于嬰幼兒，超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺技術(shù)有助于提高穿刺成功率，縮短穿刺時間，且減少穿刺次數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而提高醫(yī)護(hù)人員工作效率和患兒舒適度，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。研究中發(fā)現(xiàn)，對于嬰幼兒使用超聲引導(dǎo)定位下行頸內(nèi)靜脈穿刺要求操作者應(yīng)熟練掌握操作技巧，如患者仰臥位頭偏向?qū)?cè)，傾斜15°頭低足高位，充分暴露頸部，有助于血管充盈，避免壓迫頸內(nèi)靜脈而使之變細(xì)；同時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，準(zhǔn)確鑒別頸內(nèi)靜脈（無搏動性、可壓癟）和頸總動脈（有搏動性，不可壓癟）。此外，本研究中兩組患兒穿刺置管并發(fā)癥發(fā)生率均高于文獻(xiàn)報(bào)道[8]，可能與納入病例較少有關(guān)，也可能與選擇年齡≤3歲的嬰幼兒具有一定局限性有關(guān)，因此，臨床應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

綜上所述，對于嬰幼兒，超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺技術(shù)有助于提高穿刺成功率，縮短穿刺時間，且減少穿刺次數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣。

[1]黃瑩,肖龍,梁劍波.超聲引導(dǎo)深靜脈穿刺置管在血液透析中的應(yīng)用[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志,2015,20(4):304-305,317.

[2]黃鑫,王月玲,高啟俊.超聲引導(dǎo)下行深靜脈穿刺置管術(shù)[J].中國醫(yī)學(xué)工程,2014,22(6):25-27.

[3]馬逸宜,蔣燕東.超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管在血液透析中的應(yīng)用[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,39(3):109-110.

[4]李紹華,卓燕,袁茜,等.超聲引導(dǎo)下深靜脈穿刺置管術(shù)建立血管通路在血液透析中的應(yīng)用[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2016,38(19):2178-2181.

[5]吳靦,周曉筠,饒祖華,等.超聲引導(dǎo)下深靜脈穿刺置管技術(shù)在圍術(shù)期小兒患者中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2014,4(21):122-123,160.

[6]Prakash J,Takhellambam B,Ghosh B,et al.Subclavian arteryinternal jugular vein fistula and heart failure:complication of internal jugular vein catheterization[J].Journal of the Association of Physicians of India,2013,61(2):142-144..

[7]楊偉強(qiáng),龔好,徐欣暉,等 .超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)在急診危重癥患者中的應(yīng)用[J].臨床急診雜志,2015,16(11):858-860,866.

[8]Shime N,Hosokawa K,Mac Laren G.Ultrasound imaging reduces failure rates of percutaneous central venous catheterization in children[J].Pediatr Crit Care Med,2015,16(8):718-725.

Clinical application of ultrasound-guided internal jugular vein punctures in infants and young children

ZHANG Weiqiang,DENG Jingdan,ZHANG Yuenong,HUANG Shuxian
(No.1 Department of Anesthesia,the People's Hospital of Meizhou City,Meizhou,Guangdong 514031,China)

【Objective】To investigate the clinical effect of ultrasound-guided internal jugular vein punctures in infants and young children.【Methods】Eighty cases of infants and young children treated in our hospital from March 2016 to July 2017 were divided into two groups.Forty cases in the control group were given internal jugular vein puncture by anatomic landmarks,and 40 cases in the observation group by ultrasound-guided internal jugular vein punctures.The success rate of one needle puncture,average puncture time,average number of puncture,changes of puncture position and complication rate of puncture and catheterization were observed and compared between the two groups.【Results】The successful rate of one needle puncture in observation group was significantly higher than that in control group (P＜0.05).The change of puncture location and the complication rate of puncture and catheterization of the observation group were significantly lower than those of the control group (P＜0.05).The average puncture time of the observation group was significantly shorter than that of the control group (P＜0.05),and the average number of puncture times was significantly less than that of the control group (P＜0.05).【Conclusion】For infants and children,ultrasound-guided internal jugular vein puncture technology is helpful to improve the success rate of puncture,shorten the puncture time,and reduce the number of puncture and complications,which is worth popularizing.

internal jugular vein puncture; infant; ultrasound-guided; puncture success rate

R726.5

B

10.19338/j.issn.1672-2019.2017.10.006

2017-07-26

梅州市醫(yī)藥衛(wèi)生科研課題(2016-B-17)

（劉東京 編輯）