微信小程序在斜視患兒術(shù)前訪視和隨訪中的應(yīng)用研究

□ 姜婉娜 JIANG Wan-na 余新平 YU Xin-ping 葉文煉 YE Wen-lian 葉莉莎 YE Li-sha 陳張艷 CHEN Zhang-yan 金約西 JIN Yue-xi

斜視是眼科常見疾病之一，患病率約為3%[1]。當(dāng)前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)是斜視最有效的治療方法之一[2-3]。兒童的立體視覺形成是一個(gè)緩慢的過(guò)程，通常認(rèn)為9～11 歲是視功能發(fā)育的完全時(shí)期[4]，因此部分學(xué)者認(rèn)為手術(shù)年齡越小，立體視覺恢復(fù)程度越好[5-6]。但年齡小的患兒進(jìn)行斜視手術(shù)主要風(fēng)險(xiǎn)在于基礎(chǔ)疾病、術(shù)前準(zhǔn)備不足和各種麻醉并發(fā)癥，其中基礎(chǔ)疾病、術(shù)前準(zhǔn)備不足可導(dǎo)致手術(shù)取消，而麻醉并發(fā)癥中最令患兒家長(zhǎng)關(guān)注的問題則是術(shù)后認(rèn)知行為改變，有研究指出，麻醉并發(fā)癥術(shù)后2 周內(nèi)發(fā)生率可高至30%，更有甚者持續(xù)1 年之久[7]，嚴(yán)重影響患兒情感和認(rèn)知功能發(fā)育，因此，術(shù)前預(yù)防和干預(yù)尤為重要。

近年來(lái)，人工智能（AI）技術(shù)在醫(yī)院導(dǎo)診、慢性病隨訪、院內(nèi)護(hù)理等臨床工作中逐漸得到普及并取得良好應(yīng)用效果[8-10]，故本研究設(shè)計(jì)結(jié)合AI聊天機(jī)器人功能的微信小程序，將其應(yīng)用于斜視患兒的術(shù)前和麻醉前訪視及術(shù)后隨訪過(guò)程中，為患者家屬提供術(shù)前教育、疾病認(rèn)識(shí)等人工智能問答服務(wù)，以防范麻醉并發(fā)癥。

材料和方法

1.一般材料。根據(jù)患者就診順序的奇偶數(shù)將2017 年10月至2020 年10 月于眼科行手術(shù)治療的300 例斜視患兒監(jiān)護(hù)人均分為觀察組（150 例）和對(duì)照組（150 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《我國(guó)斜視分類專家共識(shí)（2015 年）》[1]中斜視診斷標(biāo)準(zhǔn)的14 歲以下首診患兒的一方監(jiān)護(hù)人；（2）已簽署知情同意書；（3）患兒監(jiān)護(hù)人能熟練使用手機(jī)和微信，溝通無(wú)障礙，能理解量表內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒伴有嚴(yán)重影響器官功能的疾病或中樞系統(tǒng)疾??；（2）患兒或其監(jiān)護(hù)人伴有視聽障礙、心理或精神疾?。唬?）患兒隨訪期間因各種原因再次接受手術(shù)治療。本試驗(yàn)設(shè)計(jì)已由醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。觀察組和對(duì)照組的基本情況見表1。

表1 患兒監(jiān)護(hù)人基本情況[n(%)，]

表1 患兒監(jiān)護(hù)人基本情況[n(%)，]

2.方法

2.1 研究方案。為提高斜視患兒麻醉訪視和隨訪工作質(zhì)量，本院眼科工作者攜技術(shù)人員開發(fā)基于微信平臺(tái)的AI機(jī)器人，于2017 年9 月起實(shí)施應(yīng)用。于術(shù)前1 周對(duì)所有患兒監(jiān)護(hù)人開始行術(shù)前訪視，患兒的手術(shù)皆采用全身麻醉，根據(jù)其具體臨床情況選擇麻醉用藥，并于術(shù)后隨訪3 個(gè)月。對(duì)照組采用電話或門診的常規(guī)術(shù)前隨訪方式，并印制與發(fā)放健康教育資料（包括斜視疾病認(rèn)識(shí)、麻醉方案、斜視手術(shù)與麻醉術(shù)前和術(shù)后注意事項(xiàng)等），自術(shù)前8 小時(shí)開始禁食，術(shù)前2小時(shí)開始禁水。醫(yī)師至少術(shù)前8 小時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行面對(duì)面訪視，決定最終手術(shù)時(shí)間。觀察組在術(shù)前一周啟用AI機(jī)器人，直至術(shù)后隨訪3 個(gè)月結(jié)束。在試驗(yàn)過(guò)程中比較觀察組和對(duì)照組麻醉相關(guān)事宜的知曉情況、當(dāng)日手術(shù)取消率、復(fù)診情況，比較E 組和C 組不同時(shí)間點(diǎn)術(shù)后行為量（PHBQ）評(píng)分、不同類型問題平均詢問次數(shù)和麻醉滿意度。

表2 患兒基本情況[n(%)，]

表2 患兒基本情況[n(%)，]

2.2 開展微信AI聊天機(jī)器人服務(wù)

2.2.1 AI聊天機(jī)器人的開發(fā)。AI聊天機(jī)器人選擇以微信小程序?yàn)檩d體建立，并命名為“眼科AI服務(wù)”?！把劭艫I服務(wù)”由眼科醫(yī)師和護(hù)士各4 名、2 名技術(shù)人員參與構(gòu)建。服務(wù)系統(tǒng)構(gòu)建前采集眼科10 名醫(yī)護(hù)人員、30 名斜視患兒家長(zhǎng)的術(shù)前1 周至術(shù)后3 個(gè)月主要臨床問題和院外服務(wù)需求，以此建立問答數(shù)據(jù)庫(kù)。而后，由眼科另外10 名醫(yī)護(hù)人員對(duì)問答數(shù)據(jù)庫(kù)的擬定內(nèi)容提出意見，并另選20 名斜視患兒家長(zhǎng)試用本聊天機(jī)器人程序，對(duì)本程序服務(wù)提出補(bǔ)充和刪改建議，修改完善后投入使用。

2.2.2 AI聊天機(jī)器人提供術(shù)前教育、疾病認(rèn)識(shí)和智能問答服務(wù)?！把劭艫I服務(wù)”小程序主頁(yè)面設(shè)置“認(rèn)識(shí)斜視、術(shù)前須知、手術(shù)相關(guān)、術(shù)后須知、聯(lián)系我們、醫(yī)療文書、問答咨詢”7 個(gè)專欄。（1）患兒家長(zhǎng)點(diǎn)擊“術(shù)前須知”專欄可分別轉(zhuǎn)鏈接至麻醉相關(guān)事宜、術(shù)前準(zhǔn)備方法及重要性、斜視手術(shù)常見方案的電子資料頁(yè)面；（2）患兒家長(zhǎng)點(diǎn)擊“認(rèn)識(shí)斜視”專欄可分別轉(zhuǎn)至“斜視基本疾病介紹、斜視診斷和分型、斜視治療”的電子資料頁(yè)面；（3）“手術(shù)相關(guān)”和“術(shù)后須知”專欄則包含手術(shù)方案簡(jiǎn)單介紹、麻醉后效應(yīng)、麻醉后認(rèn)知改變等內(nèi)容，閱覽方法同前；（4）“問答咨詢”專欄為患兒家長(zhǎng)提供詢問的便捷窗口，也是“眼科AI服務(wù)”的特殊之處。點(diǎn)擊“問答咨詢”專欄后在底部輸入關(guān)鍵詞可彈出問題選項(xiàng)，聊天機(jī)器人應(yīng)答方式采用條件式跳轉(zhuǎn)，例如：輸入“麻醉”，可彈出包含“麻醉副作用、斜視手術(shù)麻醉方案、麻醉前注意事項(xiàng)、麻醉后認(rèn)知行為改變、兒童能否實(shí)施麻醉”等問題的對(duì)話框，患兒家長(zhǎng)點(diǎn)擊想了解的問題，則跳轉(zhuǎn)至回答該問題的頁(yè)面?！皢柎鹱稍儭睂诓粌H可以跳轉(zhuǎn)健康教育資料頁(yè)面，輸入關(guān)鍵詞還可跳轉(zhuǎn)進(jìn)行不同的功能，例如：輸入“告知書”，可彈出各項(xiàng)告知書的鏈接，點(diǎn)擊鏈接可進(jìn)行填寫（告知書頁(yè)面頂端列有填寫要求）。

2.2.3 應(yīng)用AI聊天機(jī)器人行麻醉前訪視實(shí)現(xiàn)“最多跑一次”目標(biāo)。將我院自制的《兒童斜弱視麻醉門診評(píng)估單》、健康教育資料、告知書等文件于術(shù)前1 周通過(guò)微信發(fā)送給患兒監(jiān)護(hù)人，監(jiān)護(hù)人掃描二維碼進(jìn)入麻醉門診評(píng)估單填寫頁(yè)面。監(jiān)護(hù)人填寫后上傳平臺(tái)，醫(yī)務(wù)人員閱覽后對(duì)高當(dāng)日手術(shù)取消風(fēng)險(xiǎn)的患兒通過(guò)微信視頻通話功能行第二次遠(yuǎn)程醫(yī)療訪視，決定最終手術(shù)時(shí)間。此外，監(jiān)護(hù)人亦可在“問答咨詢”專欄輸入“告知書”以進(jìn)入填寫麻醉門診評(píng)估單頁(yè)面。

2.2.4 AI聊天機(jī)器人的復(fù)診提醒功能?；純罕O(jiān)護(hù)人有2種途徑獲取復(fù)診信息：（1）“眼科AI服務(wù)”小程序主頁(yè)面可彈出復(fù)診提醒通知框。醫(yī)務(wù)和技術(shù)人員在后臺(tái)每半個(gè)月發(fā)送一輪當(dāng)月復(fù)診時(shí)間的提醒通知框，每輪持續(xù)7 天，每天1 次；（2）患兒家屬點(diǎn)擊“問答咨詢”專欄，輸入包含“復(fù)診”二字的詞組，即可彈出包含“我的復(fù)診時(shí)間”選項(xiàng)的對(duì)話框。

2.2.5 聊天機(jī)器人后臺(tái)收集數(shù)據(jù)。在嚴(yán)格保護(hù)患者個(gè)人信息的前提下，采集患兒臨床資料、患兒家長(zhǎng)咨詢問題內(nèi)容、復(fù)診情況等數(shù)據(jù)資料，對(duì)患兒家長(zhǎng)應(yīng)用“問答咨詢”專欄提問的問題進(jìn)行分類，統(tǒng)計(jì)高頻問題和患兒家長(zhǎng)使用過(guò)程中的意見，用以評(píng)估聊天機(jī)器人的應(yīng)用效果和后續(xù)功能的完善。

3.聊天機(jī)器人應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

麻醉相關(guān)事宜知曉率：通過(guò)微信發(fā)送二維碼給患兒監(jiān)護(hù)人，監(jiān)護(hù)人掃描二維碼進(jìn)入《麻醉相關(guān)事宜知曉調(diào)查表》頁(yè)面。本頁(yè)面包含“患兒完整既往史、患兒有無(wú)牙齒松動(dòng)、患兒張口度”等8 個(gè)問題，分別設(shè)置“較為了解”和“完全不了解”2個(gè)選項(xiàng)，患者填寫完畢后點(diǎn)擊提交。對(duì)照組則以電話詢問的方式記錄這一結(jié)果。

復(fù)診情況記錄：患兒術(shù)后若無(wú)特殊則每月行1 次門診復(fù)診，記錄觀察組和對(duì)照組復(fù)診情況，將超出規(guī)定時(shí)間30 天未復(fù)診者定義為失訪；將超出規(guī)定時(shí)間14 天未復(fù)診者和失訪者定義為未遵醫(yī)囑復(fù)診。

PHBQ 評(píng)分：量表最初由Vernon 設(shè)計(jì)[7]，結(jié)合斜視患兒特點(diǎn)進(jìn)行改編。量表包含“你的孩子在晚上上床睡覺大驚小怪嗎？你的孩子在吃飯上大驚小怪嗎？你的孩子需要撫慰者嗎？”等27 個(gè)條目，術(shù)后7 天、1 個(gè)月、2 個(gè)月、3 個(gè)月時(shí)令監(jiān)護(hù)人對(duì)比患兒手術(shù)前后這些問題的變化，選項(xiàng)分值分別設(shè)定為：0=與手術(shù)前相當(dāng)；-1=與手術(shù)前相比有所減輕；-2=與手術(shù)前相比顯著減輕；1=與手術(shù)前相比有所增加；2=與手術(shù)前相比顯著增加?？偟梅执笥? 分者說(shuō)明術(shù)后發(fā)生行為改變。

詢問不同類型問題的次數(shù)情況：記錄并比較完成3 個(gè)月隨訪的患兒家屬在“注意事項(xiàng)”、“隨訪安排”、“康復(fù)時(shí)間”等問題上的詢問次數(shù)。

麻醉滿意度評(píng)分：于隨訪3 個(gè)月后通知監(jiān)護(hù)人點(diǎn)擊“醫(yī)療文書”填寫麻醉滿意度問卷，1 分至5 分分別定義為“非常不滿意、比較不滿意、一般、比較滿意、非常滿意”，統(tǒng)計(jì)M 組和S 組的滿意度評(píng)分。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS25.0 版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料等采用（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[（n）%]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以p＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.術(shù)前3 天觀察組和對(duì)照組對(duì)麻醉相關(guān)事宜的知曉情況比較。觀察組對(duì)患兒完整既往史、術(shù)前禁食禁水原因、禁食禁水方法、麻醉術(shù)前注意事項(xiàng)、麻醉術(shù)后并發(fā)癥知曉率高于對(duì)照組（p＜0.05）；兩組在患兒有無(wú)牙齒松動(dòng)、患兒張口度、麻醉方案知曉率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05），見表3。

表3 患兒麻醉相關(guān)事宜知曉情況[n(%)]

2.觀察組和對(duì)照組當(dāng)日手術(shù)取消率和復(fù)診情況比較。觀察組術(shù)后1、2、3 個(gè)月分別有0、2、4 例失訪，對(duì)照組分別有0、4、9 例失訪；觀察組當(dāng)日手術(shù)取消率和術(shù)后2 個(gè)月、3 個(gè)月未遵醫(yī)囑復(fù)診例數(shù)均低于對(duì)照組（p＜0.05）；兩組其余項(xiàng)目比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05），見表4。

表4 手術(shù)當(dāng)日取消率和不同時(shí)間點(diǎn)未遵醫(yī)囑復(fù)診情況[n(%)]

3.觀察組和對(duì)照組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)PHBQ 評(píng)分比較。觀察組術(shù)后1、2、3 個(gè)月分別失訪0、1、4 例，對(duì)照組分別失訪2、6、9 例；觀察組術(shù)后1、2、3 個(gè)月PHBQ 評(píng)分均高于對(duì)照組（p＜0.05），觀察組和對(duì)照組術(shù)后7 天PHBQ 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05），見表5。

表5 患者術(shù)后PHBQ 評(píng)分(分，)

表5 患者術(shù)后PHBQ 評(píng)分(分，)

4.觀察組和對(duì)照組詢問不同類型問題的次數(shù)情況比較。觀察組注意事項(xiàng)、隨訪安排、斜視疾病認(rèn)識(shí)、麻醉后行為或認(rèn)知改變、其他類型問題的平均詢問次數(shù)均高于對(duì)照組（p＜0.05），兩組在康復(fù)時(shí)間問題上詢問次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05），見表6。

表6 不同類型問題詢問次數(shù)(次，)

表6 不同類型問題詢問次數(shù)(次，)

5.觀察組和對(duì)照組麻醉滿意度比較。觀察組麻醉滿意度評(píng)分（4.34±0.51）分高于對(duì)照組的（3.54±1.07）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.129，p＜0.05）。

討論

如何提高患兒術(shù)前準(zhǔn)備程度、增進(jìn)麻醉術(shù)后隨訪質(zhì)量、降低手術(shù)爽約風(fēng)險(xiǎn)一直是困擾麻醉醫(yī)師的重要問題?；純河捎谀挲g小，具有不同程度的抗拒行為，在麻醉前常出現(xiàn)各種變化，患兒家長(zhǎng)反復(fù)奔波以完善術(shù)前準(zhǔn)備事宜和調(diào)整手術(shù)時(shí)間，致使家長(zhǎng)難免多有怨言，亦不利于日間手術(shù)資源的有序安排。因此，為響應(yīng)“最多跑一次”理念，優(yōu)化患兒及其家屬的就醫(yī)體驗(yàn)，本研究開發(fā)并應(yīng)用微信AI聊天機(jī)器人，以期改善麻醉訪視和隨訪中的諸多難題。

斜視患兒術(shù)前準(zhǔn)備工作焦點(diǎn)一般在充分了解既往史、體檢和禁食禁水的完成上。本研究中，觀察組對(duì)患兒完整既往史、術(shù)前禁食禁水原因、禁食禁水方法、麻醉術(shù)前注意事項(xiàng)、麻醉術(shù)后并發(fā)癥知曉率高于對(duì)照組；觀察組當(dāng)日手術(shù)取消率低于對(duì)照組，可見AI聊天機(jī)器人有助于強(qiáng)化患兒家長(zhǎng)的術(shù)前準(zhǔn)備意識(shí)，降低手術(shù)爽約風(fēng)險(xiǎn)?！皢柎鹱稍儭睂谧鳛锳I聊天機(jī)器人提供了健康教育和智能問答服務(wù)，相較傳統(tǒng)紙質(zhì)資料的科普方式更具有吸引力，不僅可滿足患兒家長(zhǎng)全面化、針對(duì)性地了解麻醉和手術(shù)過(guò)程，還提高了家屬對(duì)患兒術(shù)前禁食禁水的依從性，豐富了患兒家長(zhǎng)對(duì)整個(gè)就醫(yī)過(guò)程的認(rèn)識(shí)。另一方面，“眼科AI服務(wù)”提供線上醫(yī)療文書填寫途徑，減少家長(zhǎng)前往醫(yī)院的次數(shù)；并且線上填寫麻醉門診評(píng)估單后醫(yī)師根據(jù)患兒情況決定是否進(jìn)行第二次訪視，這樣的流程既增加了當(dāng)日手術(shù)如期進(jìn)行的可靠性，也提高了醫(yī)師的工作效率。

本文中觀察組術(shù)后2 個(gè)月、3 個(gè)月未遵醫(yī)囑復(fù)診例數(shù)均低于對(duì)照組；觀察組術(shù)后1、2、3 個(gè)月PHBQ 評(píng)分均高于對(duì)照組?！把劭艫I服務(wù)”對(duì)患兒家長(zhǎng)履行復(fù)診要求具有顯著的提醒作用，劉玉琦等[11]通過(guò)應(yīng)用眼科慢性病健康管理智能化軟件多次提醒患者復(fù)診時(shí)間，使患者復(fù)診依從性發(fā)生顯著提高。同理，AI聊天機(jī)器人這樣化被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)的功能可能是觀察組復(fù)診情況較優(yōu)的主要原因。手術(shù)對(duì)于斜視患兒身體和心理都是一種應(yīng)激源[12-13]，患兒麻醉后認(rèn)知行為改變雖然常見但容易被家長(zhǎng)忽視[14-15]。麻醉后患兒可發(fā)生嗜睡、易激惹、攻擊性增強(qiáng)等等[16]，AI聊天機(jī)器人提供了“問答咨詢”專欄，當(dāng)患兒表現(xiàn)異常時(shí)，家長(zhǎng)可在該專欄進(jìn)行提問，獲取可靠的專業(yè)答案以判斷患兒認(rèn)知功能情況；同時(shí)，“術(shù)前須知”專欄亦強(qiáng)調(diào)了麻醉后效應(yīng)，介紹了認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)，為家長(zhǎng)判斷患兒認(rèn)知功能提供理論依據(jù)。這些因素共同提高了麻醉后認(rèn)知行為改變的發(fā)現(xiàn)率，因此本文中觀察組PHBQ 評(píng)分較高。

“眼科AI服務(wù)”及其AI聊天機(jī)器人功能為患兒家長(zhǎng)在整個(gè)就醫(yī)過(guò)程中省去了不少環(huán)節(jié)，使家長(zhǎng)在家中就能實(shí)現(xiàn)麻醉前初步評(píng)估、專業(yè)知識(shí)咨詢、相關(guān)醫(yī)療文書填寫等事務(wù)的完成。尤其是“問答咨詢”專欄，為家長(zhǎng)尋求專業(yè)答疑提供了莫大便利，因此本研究中觀察組麻醉滿意度評(píng)分高于對(duì)照組。本文還觀察到觀察組注意事項(xiàng)、隨訪安排、斜視疾病認(rèn)識(shí)、麻醉后行為或認(rèn)知改變、其他類型問題的平均詢問次數(shù)均高于對(duì)照組，說(shuō)明聊天機(jī)器人可引導(dǎo)家長(zhǎng)學(xué)習(xí)斜視手術(shù)和麻醉相關(guān)知識(shí)，相較傳統(tǒng)訪視和隨訪更能調(diào)動(dòng)家長(zhǎng)的遵醫(yī)囑行為積極性。

本研究存在不足之處，對(duì)于患兒認(rèn)知行為改變的院外評(píng)估多依賴于家長(zhǎng)的判斷，可能會(huì)在結(jié)果上造成一定偏倚，后續(xù)將擴(kuò)大樣本以降低試驗(yàn)誤差。綜上，在患兒麻醉訪視和隨訪過(guò)程中應(yīng)用微信小程序結(jié)合AI聊天機(jī)器人功能，可顯著提升麻醉滿意度和認(rèn)知行為改變發(fā)現(xiàn)率，降低當(dāng)日手術(shù)爽約風(fēng)險(xiǎn)，為麻醉工作的完善帶來(lái)了巨大幫助。