大承氣湯外敷結(jié)合常規(guī)方案治療重癥急性胰腺炎的臨床效果

熊曉炎　譚詩(shī)云　王勇

[摘要]目的 研究大承氣湯外敷結(jié)合常規(guī)治療重癥急性胰腺炎（SAP）的臨床效果及對(duì)血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）的影響。方法 將2010年6月～2016年2月在漢川市人民醫(yī)院消化內(nèi)科就診的60例SAP患者隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組30例。對(duì)照組按照重癥急性胰腺炎的常規(guī)方案治療，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加大承氣湯外敷。兩組療程均為14 d。記錄患者的腹痛、腹脹緩解時(shí)間，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及排便時(shí)間，住院時(shí)間、住院費(fèi)用； 檢測(cè)治療前后的血淀粉酶（AMY）、CRP、PCT。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組的總有效率為96.67%，高于對(duì)照組的83.33%（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組的腹痛、腹脹緩解時(shí)間，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及排便時(shí)間，血常規(guī)，血、尿淀粉酶恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.01）。實(shí)驗(yàn)組的住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組（P<0.01）。實(shí)驗(yàn)組治療后的CRP、PCT水平，Ranson、APACHEⅡ、CT評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.01）。 結(jié)論 大承氣湯外敷結(jié)合常規(guī)方案能明顯改善SAP患者的急性期腹痛、腹脹及腸麻痹等臨床癥狀，降低CRP、PCT水平，減輕胰腺炎性的全身?yè)p傷，利于疾病的康復(fù)。

[關(guān)鍵詞]重癥急性胰腺炎；大承氣湯；外敷；C反應(yīng)蛋白；降鈣素原

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.5+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）11（b）-0152-04

[Abstract]Objective To study the clinical effect of Dachengqi Decoction as an external application combined with conventional therapy on severe acute pancreatitis （SAP） and its influence on serum C-reactive protein （CRP） and procalcitonin （PCT）.Methods From June 2010 to February 2016，60 SAP patients treated in Department of Gastroenterology in Hanchuan People′s Hospital were randomly divided into the control group （n=30） and experimental group （n=30）.In the control group，conventional regimen was used，while in the experimental group，besides the conventional regimen，Dachengqi Decoction as an external application was added.The courses of treatment lasted 14 days in the two groups.The remission time of abdominal pain and distension，recovery time of bowel sound，time to defecate，and hospital stay and cost were recorded.The blood amylase （AMY），CRP，and PCT before and after treatment were tested.Results The overall effective rate was 96.67% in the experimental group，which was higher than that in the control group （83.33%） （P<0.05）.In the experimental group，the remission time of abdominal pain and distension，recovery time of bowel sound，defecation time，time of blood routine，blood and urine AMY being normal were all shorter compared with those in the control group （P<0.01）.The hospital stay in the experimental group was shorter than the control group，and the hospitalization cost was lower in the experimental group （P<0.01）.The level of CRP and PCT and score of Ranson，APACHE Ⅱ，and CT in the experimental group were significantly lower than those in the control group （P<0.01）.Conclusion Combination of Dachengqi Decoction as an external application and conventional regimen can remarkably improve clinical symptoms including abdominal pain and distension，and intestinal paralysis，etc.at an acute stage in SAP patients，decrease the level of CPR and PCT，alleviate systemic damage due to inflammation of pancreas，and is beneficial to the rehabilitation of disease.

[Key words]Severe acute pancreatitis；Dachengqi Decoction；External application；C-reactive protein；Procalcitonin

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床上常見(jiàn)的急重癥之一，該疾病不僅病程較長(zhǎng)、發(fā)展較快且并發(fā)癥多，死亡率極高。有文獻(xiàn)報(bào)道，SAP的病死率高達(dá)20%～25%[1]。隨著現(xiàn)代診療技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，特別是重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)、生長(zhǎng)抑素應(yīng)用及內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的運(yùn)用，臨床上對(duì)SAP的治療效果顯著提高；傳統(tǒng)中醫(yī)是我國(guó)醫(yī)藥中的魁寶，近來(lái)各種中藥在SAP治療中被廣泛利用。現(xiàn)代臨床研究表明，大承氣湯內(nèi)服對(duì)SAP有很好的治療效果，主要療效表現(xiàn)在減輕腹部癥狀、促進(jìn)腸蠕動(dòng)、修復(fù)胰腺細(xì)胞功能、減少臟器并發(fā)癥等方面[2-4]，臨床中SAP的患者腹部嚴(yán)重脹氣、惡心嘔吐等原因常不能耐受內(nèi)服，故筆者以大承氣湯外敷這一角度出發(fā)研究治療SAP的臨床效果，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年6月～2016年2月武漢大學(xué)人民醫(yī)院漢川醫(yī)院消化內(nèi)科收治的60例SAP患者。將患者隨機(jī)分為觀察組、實(shí)驗(yàn)組，每組30例。對(duì)照組男性18 例，女性12 例；年齡 23～71歲，平均（40.1±11.1）歲；從發(fā)病到住院時(shí)間為1～36 h，平均（12.1±7.4）h。實(shí)驗(yàn)組男性 17 例，女性 13例；年齡23～74 歲，平均（41.1±10.9） 歲；發(fā)病到住院時(shí)間為2～47 h，平均（11.3±9.1）h。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的SAP相關(guān)診治指南[5]，SAP的診斷依據(jù)如下。①急性上腹劇烈疼痛，或伴有不同程度的急性腹膜炎相關(guān)癥狀以及體征，患者可能伴有嘔吐，腹脹，發(fā)熱，心率增快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血或尿淀粉酶顯著升高；②SAP伴胰腺膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥；③APACHEⅡ評(píng)分≥8分；④影像學(xué)資料提示胰腺壞死。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

①孕婦或哺乳期婦女或者年齡<20歲患者；②經(jīng)證實(shí)合并其他胃腸道疾病患者；③合并其他心血管或者腫瘤等嚴(yán)重疾?。虎?個(gè)星期內(nèi)使用過(guò)激素患者；⑤不愿意參加本研究

1.4 治療方法

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的SAP診治指南[5]：兩組均予以常規(guī)禁食禁水、胃腸減壓管減壓、大量補(bǔ)液、維持電解質(zhì)平衡、抗感染以及利用生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物抑制胰酶分泌等常規(guī)治療。實(shí)驗(yàn)組在按照胰腺炎相關(guān)診療指南診療基礎(chǔ)上采用中藥大承氣湯外敷，大承氣湯配方如下：枳實(shí)30 g，生大黃30 g（后下），厚樸30 g加減變化；加入500 ml清水中濃煎至約150 ml，連同藥渣分為3等份；每份與芒硝100 g混合裝入的長(zhǎng)方形布袋，外敷于全腹部，表面覆蓋兩層紗布，3 h更換1次，3次/d，每療程7 d。

1.5觀察指標(biāo)

①記錄胰腺炎患者的排氣即腸麻痹緩解時(shí)間，此外記錄患者的腹痛、腹脹緩解以及腸鳴音恢復(fù)至正常以及恢復(fù)排便時(shí)間。②記錄患者的血常規(guī)，胰腺生化恢復(fù)至正常所需時(shí)間。③記錄每一位患者的平均住院時(shí)間及平均住院費(fèi)用。④記錄和比較患者治療前后的炎性指標(biāo)以及感染指標(biāo)CRP、PCT，其中CRP和PCT通過(guò)生化分析儀檢測(cè)。⑤觀察Ranson評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、CT評(píng)分，評(píng)分越高，代表病情越重；其中Ranson評(píng)分是參照公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，分析入院時(shí)和入院48 h的相關(guān)指標(biāo)變化，每項(xiàng)1分；APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)較復(fù)雜，綜合生命體征，電解質(zhì)，年齡，既往基礎(chǔ)疾病等指標(biāo)；CT評(píng)分是綜合CT分級(jí)和胰腺壞死程度來(lái)評(píng)斷。

1.6療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照相關(guān)文獻(xiàn)[6]制定療效評(píng)價(jià)體系 痊愈：患者的癥狀體征以及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均已完全正常，同時(shí)無(wú)SAP并發(fā)癥發(fā)生；顯效：癥狀體征已得到部分改善，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)75%以上已經(jīng)恢復(fù)正常；有效：癥狀體征得到明顯改善，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)50%以上已經(jīng)恢復(fù)正常水平；無(wú)效：患者癥狀體征以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯惡化；總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.00分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床療效的比較

實(shí)驗(yàn)組的總有效率96.67%，高于對(duì)照組的83.33%（P<0.05）（表1）

2.2兩組臨床癥狀緩解時(shí)間的比較

實(shí)驗(yàn)組腹痛、腹脹緩解時(shí)間，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及第1次排便時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01） （表2）

2.3兩組血常規(guī)，血、尿淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間的比較

實(shí)驗(yàn)組血常規(guī)恢復(fù)時(shí)間，血、尿淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表3）。

2.4兩組住院時(shí)間及住院費(fèi)用的比較

治療組住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表4）。

2.5兩組治療前后CRP、PCT水平的比較

治療前兩組的CRP、PCT水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組治療后的CRP、PCT水平均明顯低于治療前（P<0.01）。治療后，實(shí)驗(yàn)組的CRP、PCT水平明顯低于對(duì)照組（P<0.01）（表5）。

2.6 兩組治療前后Ranson評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分、CT評(píng)分的比較

治療前兩組的Ranson評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分、CT評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，實(shí)驗(yàn)組的上述評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表6）。

3討論

目前廣為接受的SAP的發(fā)病機(jī)制主要有“胰酶胰腺自身消化”“胰腺微循環(huán)障礙”“炎性過(guò)度激活”等學(xué)說(shuō)；重癥胰腺炎臨床病理、生理過(guò)程主要分為急性反應(yīng)期、全身感染期、殘余感染期[7]。急性胰腺炎患者常合并全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、腹腔間隔室綜合征，并導(dǎo)致休克、多臟器功能衰竭，也是SAP早期死亡的主要原因[8]。急性胰腺炎患者可伴有腹水增多、胰腺急性壞死、大量毒素滲出導(dǎo)致整個(gè)消化道組織水腫、平滑肌蠕動(dòng)無(wú)力進(jìn)而引發(fā)麻痹性腸梗阻以及腸黏膜屏障破壞，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)細(xì)菌移位感染，毒素進(jìn)入機(jī)體體循環(huán)激活炎性反應(yīng)系統(tǒng)包括白細(xì)胞在內(nèi)的各種細(xì)胞釋放出大量炎癥介質(zhì)間接損傷多器官，造成SAP的二次打擊[9]；重癥胰腺炎急性期臨床主要表現(xiàn)為劇烈腹痛、頻繁嘔吐、明顯腹脹，因而早期腸鳴音恢復(fù)是治療SAP的重要目標(biāo)之一。

芒硝主要成分為含水硫酸鈉、硫酸鎂以及硫酸鈉等，中醫(yī)理論認(rèn)為其主要功效是瀉熱通便、潤(rùn)燥軟堅(jiān)、清火消腫；西醫(yī)認(rèn)為芒硝可利用其高滲通透作用配合各種藥效能快速吸附腹部水分及炎性分子，促進(jìn)腹腔滲液吸收，因而可治療腹膜炎，減輕腹腔內(nèi)壓力，改善血液循環(huán)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。近來(lái)研究還發(fā)現(xiàn)，芒硝可增強(qiáng)單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬功能，從而調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)在的抗病能力，緩解胰腺繼發(fā)感染[10-11]。本研究中，實(shí)驗(yàn)組的臨床癥狀（腹痛、腹脹、腸鳴音等）緩解時(shí)間均短于對(duì)照組，說(shuō)明大承氣湯外敷結(jié)合常規(guī)治療可促進(jìn)腸鳴音恢復(fù)、緩解腸道脹氣和減少內(nèi)毒素的吸收等，快速促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。

陳建設(shè)等[12]的研究結(jié)果表明，SAP患者中PCT表達(dá)顯著增高，提示PCT可能是SAP的一種敏感性血清學(xué)指標(biāo)，監(jiān)測(cè)PCT水平有利于判斷SAP的感染情況、評(píng)估病情，對(duì)SAP的預(yù)后及療效評(píng)估方面有較大的參考價(jià)值。CRP是一種最早出現(xiàn)炎癥的急性時(shí)相蛋白，升高水平與病變嚴(yán)重程度成正相關(guān)，因而可作為動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化的重要指標(biāo)[13]。重癥胰腺炎發(fā)生后常由于胰腺組織被嚴(yán)重破壞，胰酶吸收后入血及繼發(fā)感染等因素使機(jī)體較早地出現(xiàn)急性炎性反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致血清中CRP急劇升高。CRP可敏感地反映急性胰腺炎的炎癥程度，既往研究發(fā)現(xiàn)，CRP可作為急性胰腺炎早期診斷以及病情危重程度評(píng)估的重要指標(biāo)之一[14-15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組的CRP、PCT水平明顯低于對(duì)照組，提示大承氣湯外敷結(jié)合常規(guī)治療可清除體內(nèi)的炎癥因子，降低機(jī)體內(nèi)毒素水平，抑制“瀑布樣”級(jí)聯(lián)炎癥反應(yīng)的發(fā)生，減少炎性毛細(xì)血管的滲出，對(duì)急性炎癥有較強(qiáng)的控制作用。大黃是大承氣湯重要的主要中藥成分之一，其主要作用減少胰蛋白酶以及脂肪酶分泌，改善微循環(huán)，抑制炎癥介質(zhì)分泌，抑制細(xì)胞凋亡等[16-17]。此外，大黃中的游離蒽醌還具有抗菌、保護(hù)胰腺細(xì)胞、增強(qiáng)機(jī)體免疫力的作用[18]。本實(shí)驗(yàn)比較兩組治療前后的Ranson評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分、CT評(píng)分，研究結(jié)果提示大承氣湯外敷可明顯改善或緩解SAP的臨床癥狀，改善血清指標(biāo)。

本實(shí)驗(yàn)改變大承氣湯內(nèi)服的傳統(tǒng)治療胰腺炎的方法，采取外敷代替內(nèi)服方法，研究提示大承氣湯外敷能明顯改善SAP患者的急性期腹痛、腹脹及腸麻痹臨床癥狀，降低CRP、PCT水平，減輕胰腺炎性的全身?yè)p傷，從而有利疾病的康復(fù)。該臨床試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)大承氣湯外敷對(duì)SAP有較好的臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-06-28 本文編輯：許俊琴）