新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的實(shí)踐

李風(fēng)芹+崔慧婷+畢元廣+張少萍

摘要：隨著公立醫(yī)院改革的不斷推進(jìn)，醫(yī)院面臨的生存環(huán)境和發(fā)展形勢(shì)越來越嚴(yán)峻，如何加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展，提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，是醫(yī)院目前需要思考的問題。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改 公立醫(yī)院 財(cái)務(wù)管理

一、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的內(nèi)涵及意義

（一）醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的內(nèi)涵

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理作為醫(yī)院管理的重要組成部分，是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的核心，是醫(yī)院圍繞資金的相關(guān)業(yè)務(wù)進(jìn)行實(shí)施和控制等一系列工作的總稱。醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理主要包括：預(yù)算管理、成本管理、內(nèi)部控制管理、資產(chǎn)管理、績(jī)效管理以及財(cái)務(wù)人員管理，等等。

（二）醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的意義

加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理可以有效提高資金的使用效率和效益，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；可以增強(qiáng)醫(yī)院新經(jīng)濟(jì)環(huán)境下的競(jìng)爭(zhēng)力，提升醫(yī)院的形象；有利于減少醫(yī)院資金經(jīng)費(fèi)非法流失的現(xiàn)象，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)；可以提高財(cái)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員的管理和創(chuàng)新能力。

二、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的現(xiàn)狀

（一）財(cái)務(wù)管理工作在醫(yī)院中不被領(lǐng)導(dǎo)所重視，部分財(cái)務(wù)人員管理意識(shí)和水平相對(duì)薄弱

醫(yī)院的主要領(lǐng)導(dǎo)多數(shù)出身醫(yī)療行業(yè)，注重的是醫(yī)療質(zhì)量的提高和改進(jìn)，對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理缺乏系統(tǒng)的管理意識(shí)，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)部門工作缺乏足夠重視，甚至把財(cái)務(wù)部門歸類為是后勤服務(wù)部門，弱化財(cái)務(wù)部門的管理職能。與此同時(shí)，財(cái)務(wù)部門的會(huì)計(jì)人員整體素質(zhì)不高，如理論基礎(chǔ)薄弱，知識(shí)結(jié)構(gòu)老化，業(yè)務(wù)能力不強(qiáng)，工作質(zhì)量和效率不高，只注重會(huì)計(jì)核算，缺乏財(cái)務(wù)管理的意識(shí)；管理會(huì)計(jì)人才缺乏，管理觀念滯后，創(chuàng)新意識(shí)不強(qiáng)等問題也影響到了醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作。

（二）醫(yī)院財(cái)務(wù)管理者風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，內(nèi)部控制不健全

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理者內(nèi)部控制意識(shí)薄弱，甚至沒有風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，對(duì)管理行為中的風(fēng)險(xiǎn)未做有效評(píng)估，缺乏對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的判斷力，更談不上對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防控。

醫(yī)院內(nèi)部控制制度不健全，有的單位有內(nèi)部控制制度，但設(shè)計(jì)的工作和業(yè)務(wù)流程卻不嚴(yán)謹(jǐn)、不科學(xué)。單位領(lǐng)導(dǎo)在執(zhí)行內(nèi)部控制時(shí)存在執(zhí)行不到位或者定位不準(zhǔn)確的現(xiàn)象，削弱了內(nèi)部控制規(guī)范作用的有效發(fā)揮，造成財(cái)務(wù)工作的許多環(huán)節(jié)都可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，如貨幣資金閑置、不足甚至流失，流動(dòng)資產(chǎn)周轉(zhuǎn)較慢，固定資產(chǎn)配置不合理、使用效益低下等。

（三）醫(yī)院預(yù)算管理體制不健全，預(yù)算編制不科學(xué)，預(yù)算執(zhí)行不到位

醫(yī)院預(yù)算管理缺乏相應(yīng)的制度依據(jù)，有的醫(yī)院沒有成立預(yù)算管理委員會(huì)及相應(yīng)的工作機(jī)構(gòu)，醫(yī)院預(yù)算管理僅僅作為財(cái)務(wù)部門的部門管理行為，沒有將預(yù)算管理作為醫(yī)院的全局性管理活動(dòng)，預(yù)算管理的高度不夠。

預(yù)算編制的方法單一，預(yù)算編制程序不規(guī)范、不科學(xué)，由此編制出的預(yù)算數(shù)據(jù)欠缺一定的合理性，給預(yù)算執(zhí)行增加了相應(yīng)難度，預(yù)算的管理作用進(jìn)一步削弱。

（四）醫(yī)院成本核算管理體系不健全，成本核算精細(xì)化程度不高

由于醫(yī)院對(duì)成本的核算的精細(xì)化不夠，醫(yī)院?jiǎn)T工成本控制意識(shí)較弱，導(dǎo)致醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)行為存在著各種浪費(fèi)和不足，運(yùn)營(yíng)結(jié)果上就是成本居高不下，結(jié)構(gòu)不合理。如設(shè)備閑置，臨床科室購(gòu)買時(shí)盲目追求高端設(shè)備，使用時(shí)卻按照低端操作，資產(chǎn)流失、經(jīng)營(yíng)效益低下，人浮于事，等等，沒有達(dá)到人盡其才、物盡其用、各種體系協(xié)同作用的運(yùn)營(yíng)管理目標(biāo)，低效的醫(yī)院成本管控制約著醫(yī)院高效健康的發(fā)展。

三、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的實(shí)踐與體會(huì)

（一）實(shí)施全面的預(yù)算管理

全面預(yù)算管理包含戰(zhàn)略決策、分析、實(shí)施、評(píng)估等一系列活動(dòng)，全員參與、覆蓋醫(yī)院全部的經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)，涉及所有的業(yè)務(wù)活動(dòng)的金額，是醫(yī)院戰(zhàn)略管控的思想平臺(tái)，是醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的助推器，其本質(zhì)是一種管理與控制制度。全面預(yù)算管理需要做好以下工作。

（1）預(yù)算管理作為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的主線，醫(yī)院的一切經(jīng)濟(jì)活動(dòng)都要在預(yù)算的管控下進(jìn)行，即醫(yī)院的收入和支出全部納入預(yù)算管理。

（2）預(yù)算管理是全院性的工作，需要管理層和各部門的全力配合。

（3）預(yù)算管理除要有先進(jìn)的管理方法外，還需要采用信息化的手段把內(nèi)控信息嵌入其中，并持續(xù)不間斷地跟蹤與督導(dǎo)，才能實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)。

（4）科學(xué)編制預(yù)算，嚴(yán)格按照批復(fù)的預(yù)算進(jìn)行收入、支出的管控，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展，提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

（5）預(yù)算管理不是對(duì)上年預(yù)算管理的重復(fù)，而是在現(xiàn)有預(yù)算管理的基礎(chǔ)上不斷升華的過程。對(duì)于預(yù)算資金使用，堅(jiān)持“?？顚Ｓ谩痹瓌t，嚴(yán)格按預(yù)算辦理。對(duì)每個(gè)預(yù)算項(xiàng)目，從編制、執(zhí)行、評(píng)價(jià)、考評(píng)全過程管理，真正做到“預(yù)算編制有目標(biāo)、預(yù)算執(zhí)行有監(jiān)控、預(yù)算完成有評(píng)價(jià)、評(píng)價(jià)結(jié)果有反饋、反饋結(jié)果有應(yīng)用”的預(yù)算管理機(jī)制。

（6）科學(xué)有效的預(yù)算管理應(yīng)該形成PDCA的閉環(huán)，基于目標(biāo)和現(xiàn)狀，不斷改進(jìn)。

（二）構(gòu)建科室成本、項(xiàng)目成本、病種成本核算體系，加強(qiáng)醫(yī)院成本的管控

不斷加強(qiáng)成本的精細(xì)化測(cè)算，在完善科室成本核算的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)項(xiàng)目和病種成本的測(cè)算工作。

1.構(gòu)建科學(xué)的科室成本核算體系

加強(qiáng)科室成本核算，可以全面了解科室成本耗費(fèi)狀況，有利于建立科學(xué)的科室運(yùn)營(yíng)評(píng)價(jià)體系，可以進(jìn)一步查找科室成本管理漏洞，以改進(jìn)管理，提高收益水平，進(jìn)一步增強(qiáng)科室發(fā)展活力。

2.構(gòu)建科學(xué)的項(xiàng)目成本核算體系

采用作業(yè)成本法對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行核算，包括人力成本、不收費(fèi)衛(wèi)生材料成本、不收費(fèi)藥品成本、固定資產(chǎn)折舊攤銷、無形資產(chǎn)攤銷、提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金和其他費(fèi)用等。通過詳細(xì)核算每一個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本，為建立以收入和成本結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)的動(dòng)態(tài)價(jià)格調(diào)整機(jī)制創(chuàng)造條件，項(xiàng)目成本是物價(jià)部門確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的重要依據(jù)，也是計(jì)算醫(yī)療服務(wù)病種成本的基礎(chǔ)。

3.構(gòu)建科學(xué)的病種成本核算體系

采用疊加法對(duì)病種成本進(jìn)行核算，即在項(xiàng)目成本的基礎(chǔ)上，加上收費(fèi)的藥品和材料，完整反映病種的成本和收益，采用本量利法計(jì)算病種的盈虧臨界點(diǎn)，指導(dǎo)科室實(shí)現(xiàn)科學(xué)管理。

能夠精細(xì)化核算病種成本構(gòu)成及病種收益能力，根據(jù)收益能力有針對(duì)性地開展病種服務(wù)，也可以應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付制度改革，為按病種付費(fèi)提供依據(jù)。同時(shí)病種成本信息可以提高與醫(yī)保部門談判的話語權(quán)，為建立與醫(yī)保談判機(jī)制以及風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制做好準(zhǔn)備。病種成本數(shù)據(jù)也能為績(jī)效考核提供依據(jù)，有利于臨床路徑的實(shí)施，為物價(jià)、財(cái)政政策提供依據(jù)。

（三）加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，創(chuàng)建“學(xué)習(xí)型”財(cái)務(wù)管理團(tuán)隊(duì)，不斷提高財(cái)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，轉(zhuǎn)變財(cái)務(wù)人員的思維意識(shí)

1.醫(yī)院不斷加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員的管理與培訓(xùn)，財(cái)務(wù)隊(duì)伍建設(shè)取得新成效

醫(yī)院定期派出財(cái)務(wù)人員到國(guó)家會(huì)計(jì)學(xué)院進(jìn)行高級(jí)會(huì)計(jì)管理知識(shí)培訓(xùn)，要求副高以上人員每年發(fā)表學(xué)術(shù)論文1篇。始終堅(jiān)持“知行合一、學(xué)以致用”的原則，將理論成果應(yīng)用于實(shí)踐之中，持續(xù)解決管理的實(shí)際問題，不斷提升工作質(zhì)量和工作效率，綜合的人才培養(yǎng)提高了財(cái)務(wù)管理的整體水平，效果良好。

2.會(huì)計(jì)人員要勇于創(chuàng)新、積極開拓，做業(yè)財(cái)融合的復(fù)合型人才

醫(yī)院財(cái)務(wù)工作按照職能分為三大類：結(jié)算和收付、記錄和反映、價(jià)值管理，當(dāng)前形勢(shì)下財(cái)務(wù)人員僅僅做好結(jié)算和收付、記錄和反映是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，一定要參與到價(jià)值管理中去。財(cái)務(wù)管理不是關(guān)注哪項(xiàng)工作，而是關(guān)注所有業(yè)務(wù)活動(dòng)的價(jià)值維度。醫(yī)院財(cái)務(wù)人員對(duì)預(yù)算管理、成本管理、績(jī)效管理、資產(chǎn)管理等工作力爭(zhēng)做到事前、事中、事后的全過程管理和控制，指導(dǎo)和參與到各項(xiàng)業(yè)務(wù)中去，做業(yè)財(cái)融合的復(fù)合型管理人才，為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)決策提出有效建議。

（四）建立完善的醫(yī)院內(nèi)部控制制度，加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)

醫(yī)院內(nèi)部控制是財(cái)務(wù)管理的重要組成部分。有效的內(nèi)部控制制度能夠防止意外事件或不良后果的產(chǎn)生，保證業(yè)務(wù)活動(dòng)有條不紊地進(jìn)行，保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)健康發(fā)展。

首先，醫(yī)院應(yīng)建立規(guī)范完善的內(nèi)部控制制度，使內(nèi)控制度滲透到醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的工作細(xì)節(jié)中去，有效發(fā)揮內(nèi)部控制的規(guī)范作用。其次，建立監(jiān)督檢查制度，發(fā)揮醫(yī)院紀(jì)檢部門、審計(jì)部門的監(jiān)督作用，定期檢查或不定期抽查財(cái)務(wù)制度的執(zhí)行情況，對(duì)監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)的內(nèi)部控制執(zhí)行薄弱環(huán)節(jié)及時(shí)提出改進(jìn)意見，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題，提交醫(yī)院相關(guān)部門進(jìn)行相應(yīng)的處理，從而保證內(nèi)部控制落到實(shí)處。

審計(jì)部門應(yīng)定期開展基本建設(shè)項(xiàng)目、修繕工程結(jié)算審計(jì)，開展經(jīng)濟(jì)效益及專項(xiàng)資金審計(jì)，認(rèn)真履行經(jīng)濟(jì)合同審查及招投標(biāo)監(jiān)督工作職責(zé)，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制管理，對(duì)醫(yī)院重要崗位進(jìn)行不定期的監(jiān)督檢查，實(shí)施重點(diǎn)基本建設(shè)項(xiàng)目跟蹤審計(jì)，積極探索，開展科研項(xiàng)目專項(xiàng)審計(jì)，等等。通過財(cái)務(wù)審計(jì)的監(jiān)督作用，加強(qiáng)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)的管控，避免出現(xiàn)不必要的漏洞。

醫(yī)院管理層應(yīng)強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制的關(guān)鍵點(diǎn)把握準(zhǔn)確，對(duì)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)地方進(jìn)行事前防范、事中控制、事后監(jiān)督，有效防范醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)。

（五）加強(qiáng)醫(yī)院資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益

醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院資產(chǎn)全面管理，規(guī)范資產(chǎn)管理的基礎(chǔ)行為，定期、不定期地開展資產(chǎn)清查工作，清查醫(yī)院往來明細(xì)賬目、存貨明細(xì)賬目。通過清查醫(yī)院資產(chǎn)的家底，規(guī)范了往來款管理流程，降低往來款項(xiàng)死賬、呆賬的發(fā)生。

加強(qiáng)高值衛(wèi)生材料實(shí)行掃碼管理，實(shí)現(xiàn)高值耗材從入庫(kù)到使用的全程跟蹤管理，實(shí)現(xiàn)對(duì)高值耗材的全程管控。

構(gòu)建基于預(yù)算的設(shè)備采購(gòu)體系，不斷加強(qiáng)設(shè)備管理，對(duì)醫(yī)療大型設(shè)備的使用狀況和效率進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析，每月編制使用效益分析表，對(duì)設(shè)備使用進(jìn)行追蹤，提高設(shè)備的使用效益。

（六）不斷完善“按崗取酬、按工作量取酬、按工作業(yè)績(jī)?nèi)〕辍钡目?jī)效分配新體系

目前，筆者所在醫(yī)院已經(jīng)建立了基于崗位工作量和精準(zhǔn)質(zhì)量控制的月度績(jī)效考核，以科室關(guān)鍵任務(wù)目標(biāo)為主的科室年度績(jī)效考核，以崗位科研教學(xué)目標(biāo)任務(wù)為基礎(chǔ)的科教專項(xiàng)績(jī)效考核，以科室管理任務(wù)完成率考核為主的管理專項(xiàng)績(jī)效考核等涵蓋醫(yī)院全方位、多層次的績(jī)效管理新體系。其中，月度績(jī)效考核中創(chuàng)新性的將DRGS、RBRVS等國(guó)際公認(rèn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)引入醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核和評(píng)價(jià)分配，有力地調(diào)動(dòng)了員工工作的積極性，提升了醫(yī)護(hù)人員的教學(xué)、科研水平，強(qiáng)化了醫(yī)院的團(tuán)隊(duì)管理水平。

不斷完善績(jī)效分配制度，通過科學(xué)的績(jī)效考核自主進(jìn)行收入分配。突出醫(yī)療人員的崗位工作量，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；加強(qiáng)醫(yī)者行為規(guī)范，突出技術(shù)能力；強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度等，醫(yī)院將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人薪酬掛鉤，考核結(jié)果還影響職稱晉升、崗位聘用等。

四、總結(jié)

總之，在醫(yī)改大力推進(jìn)的背景下，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理需要銳意創(chuàng)新，持續(xù)改進(jìn)各項(xiàng)工作，繼續(xù)秉持“總結(jié)、借鑒、創(chuàng)新”的工作理念，努力完善各項(xiàng)財(cái)務(wù)管理工作，確保醫(yī)院經(jīng)濟(jì)持續(xù)、健康、快速地發(fā)展。

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（作者單位：青島大學(xué)附屬醫(yī)院）