各級醫(yī)療機構醫(yī)保支付比例分析

張利平

摘 要 目的：探討各級醫(yī)療機構醫(yī)保支付比例；方法：利用定量研究和定性研究的方法對不同級別的醫(yī)療機構進行研究，在閱讀了大量文獻后，在相關專家的指導下，主要對不同級別醫(yī)院的醫(yī)保支付比例進行分析，結果：（1）醫(yī)院級別與醫(yī)保支付比例成反比；隨著醫(yī)院級別的增加，其普通門診急診的診查費醫(yī)保支付比例逐漸降低，隨著職稱的升高，門診診查費中醫(yī)保支付比例逐漸降低；（2）醫(yī)保支付能力逐漸由臨床向門診傾斜，住院病人醫(yī)保支付比例明顯低于門診病人醫(yī)保支付比例；結論：支付標準影響了患者的支付水平，合理制定支付標準能夠減少支付不公現(xiàn)象，提高醫(yī)療機構的工作效率。

關鍵詞 醫(yī)療機構；醫(yī)保；支付比例；醫(yī)療費用；診查費

近兩年數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療費用增長速度遠超同期國民經(jīng)濟增長速度。同時，我國各級醫(yī)療機構資源分配不均衡、基層醫(yī)院與三級醫(yī)院力量相差懸殊，不同的醫(yī)療機構有不同的醫(yī)療支付比例，引導患者形成“大病去醫(yī)院，小病去社區(qū)”的觀念[1]；本文就各級醫(yī)療機構醫(yī)保支付比例進行分析，現(xiàn)將研究結果匯報如下：

一、研究對象與方法

1.研究對象

以參照上海市各級醫(yī)療機構以及醫(yī)療機構內(nèi)部的各個科室作為研究對象，除了醫(yī)療機構外，相關人力資源與社會保障局也是本研究的主要研究對象。

2.資料收集方法

利用定量研究和定性研究的方法對上述不同級別的醫(yī)療機構進行調(diào)研，筆者在閱讀了大量文獻后，在相關專家的指導下，主要對不同級別醫(yī)院的醫(yī)保支付比例進行分析。

3.統(tǒng)計學分析方法

主要采取描述性分析的方法對上述數(shù)據(jù)進行分析，主要采用百分比對上述數(shù)據(jù)進行一般描述。

二、結果

1.按項目支付方式

當前，按項目支付是上海市醫(yī)院的主要支付方式，該支付方式需要政策支撐。本研究分為普通門診、專家、急診診查費。普通門診診查費醫(yī)保支付標準為：一級醫(yī)院普通門診診查費為7元/人次，醫(yī)保支付標準為6元/人次，醫(yī)保支付占85.7%；二級醫(yī)院普通門診費10元/人次，醫(yī)保支付7元/人次，醫(yī)保支付占70.0%；三級醫(yī)院普通門診費14元/人次，醫(yī)保支付8元/人次，醫(yī)保支付占57.1%；二級醫(yī)院副主任醫(yī)師專家門診費14元/人次，醫(yī)保支付7元/人次，醫(yī)保支付占50.0%；二級醫(yī)院主任醫(yī)師專家門診費17元/人次，醫(yī)保支付7元/人次，醫(yī)保支付占41.2%。三級醫(yī)院副主任醫(yī)師專家門費17元/人次，醫(yī)保支付8元/人次，醫(yī)保支付占47.1%。三級醫(yī)院主任專家門診費20元/人次，醫(yī)保支付8元/人次，醫(yī)保支付占40.0%。二級醫(yī)院急診費10元/人次，醫(yī)保支付7元/人次，醫(yī)保支付占70.0%。三級醫(yī)院急診費為14元/人次，醫(yī)保支付8元/人次，醫(yī)保支付占57.1%[2]（具有見表1）。

2.門急診診查費醫(yī)保支付標準

上海市公立醫(yī)院對門診診查費用進行改革，其中當前調(diào)查的門診診查項目主要包括普通門診診查費、急診診查費、專家門診診查費、床位費等。各項目調(diào)整前及調(diào)整后診查標準如下：在普通門診診查費中，調(diào)價前的收費15元/次，醫(yī)保支付9元/次，個人自負標準為6元/次，調(diào)價后收費27元/次，醫(yī)保支付21元/次，個人自負標準與調(diào)價前保持一致；在急診診查費中，調(diào)價前收費為15元/次，醫(yī)保支付9元/次，個人自負6元/次，調(diào)價后收費27元/次，醫(yī)保支付21元/次，個人自負標準與調(diào)價前保持一致；專家門診診查費中副主任醫(yī)師調(diào)價前收費19元/次，醫(yī)保支付9元/次，個人自負10元/次，調(diào)價后收費52元/次，醫(yī)保支付21元/次，個人自負31元/次，主任醫(yī)師調(diào)價前收費24元/次，醫(yī)保支付9元/次，個人自負15元/次，調(diào)價后收費77元/次，醫(yī)保支付21元/次，個人自負56元/次；除了上述變化外，患者的床位費也有明顯的變化，其中的調(diào)價前普通病房收費41元/次，醫(yī)保支付41元/次，個人自負0元/次，調(diào)價后收費46元/次，醫(yī)保支付46元/次，個人自負標準與調(diào)價前保持一致；調(diào)價前三人間病房47元/次，醫(yī)保支付41元/次，個人自負6元/次，調(diào)價后收費51元/次，醫(yī)保支付45元/次，個人自負標準與調(diào)價前保持一致；調(diào)價前A等病房收費標準醫(yī)院自主確定，醫(yī)保支付40元/次，個人自負為超過部分，調(diào)價后收費標準為醫(yī)院自主確定，醫(yī)保支付標準為45元/次，個人自負不變。

三、討論

研究發(fā)現(xiàn)，普通門診診查費醫(yī)保支付較之前提高了57.1%（（21-9）/21），急診診查費中醫(yī)保支付較之前前提高了57.1%（（21-9）/21），專家門診診查費中的副主任醫(yī)師醫(yī)保支付標準較之前提高了57.1%（（21-9）/21），專家門診診查費（主任醫(yī)師）醫(yī)保支付標準較之前提高了57.1%（（21-9）/21），普通病房醫(yī)保支付標準較之前提高了10.9%（（46-41）/46），三人間病房醫(yī)保支付標準較之前提高了10.9%，A等病房醫(yī)保支付標準支付后較支付前提高了10.9%（（46-41）/46），診查費用中醫(yī)保增幅比例明顯高于床位費的醫(yī)保的增幅比例。

本研究結果顯示：隨著醫(yī)院級別的增加，其普通門診診查費和急診診查費的醫(yī)保支付比例占收費標準的比例逐漸降低，隨著職稱的升高，其專家門診診查費用的比例占收費標準的比例逐漸降低；原因在于隨著“看病難，看病貴”現(xiàn)象的加劇，人們更愿意選擇三甲以上醫(yī)院就醫(yī)，以獲得心理上的安全感，進而出現(xiàn)大醫(yī)院看病不規(guī)范，小醫(yī)院醫(yī)生無人問津的情況。為了解決上述問題，特通過醫(yī)保報銷的來制約不平衡的患者人群流，從而改善不良的醫(yī)患關系[3]。

參考文獻：

[1]鄭功成.中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略理念、目標與行動方案[N].人民出版社.2008.

[2]鄧大松，趙奕鈞.美國醫(yī)療保險模式對我國醫(yī)療保險制度的啟示[J].上海經(jīng)濟，2013（01）.

[3]張列加.醫(yī)保經(jīng)辦機構應逐步去行政化[J].中國醫(yī)療保險，2012 （11）.基endprint