走向全民覆蓋：金磚五國健保籌資體系的制度與治理變革

摘要：普惠健康覆蓋是衡量健康保障體系發(fā)展的新目標。讓民眾享有一定質(zhì)量的基本健康服務(wù)的同時免于財務(wù)風(fēng)險，即提高健保覆蓋率或降低自付率，是實現(xiàn)這一目標的重中之重。在金磚五國中，南非和巴西基于社會醫(yī)療保險和私立健康保險的發(fā)展，輔之以公立健保和公費醫(yī)療，提高了健保體系的籌資水平和公共支出水平，使自付率降低到發(fā)達國家的水平。中國通過有效發(fā)揮行政治理的作用，提高了公共健保體系的覆蓋率，但由于市場機制和社群機制的孱弱，健保體系存在著籌資水平較低以及制度碎片化的問題。俄羅斯和印度的健保體系均以全民公費醫(yī)療為基礎(chǔ)，輔之以社會醫(yī)療保險和公立健康保險，但行政治理的主導(dǎo)未能與市場和社群治理有機整合起來，健保體系呈現(xiàn)出一定的治理失靈，民眾自付率較高。

關(guān)鍵詞：普惠健康覆蓋；金磚國家；公費醫(yī)療；健康保險；治理模式

中圖分類號：R19 文獻標識碼：A

文章編號：1008-7168（2017）06-0087-09

健康保障體系的發(fā)展是社會事業(yè)發(fā)展的重要標志之一，其制度變革也是國家治理變革的重要體現(xiàn)之一。衡量健保體系的發(fā)展水平，關(guān)鍵要看其是否實現(xiàn)了普惠化。世界衛(wèi)生組織在《2013年世界衛(wèi)生報告》中發(fā)展了“普惠健康覆蓋”（Universal Health Coverage）的概念，為我們衡量健保體系的普惠化發(fā)展提供了分析框架。

普惠健康覆蓋的目標，是確保所有人在沒有財務(wù)惡化或崩潰的風(fēng)險下獲得他們所需要的、質(zhì)量有保證的健康服務(wù)，包括疾病預(yù)防（Prevention）、健康促進（Promotion）、診斷治療（Treatment）、復(fù)原康健（Rehabilitation）、緩?fù)词嫘模≒alliation）等。普惠健康覆蓋有三個維度：一是人口覆蓋面；二是服務(wù)覆蓋面；三是費用覆蓋率[1]（pp.67）?！捌栈萁】蹈采w”這個概念在中國常被譯為“全民健康覆蓋”[2]，但“全民”這個定語只是凸顯了“普惠健康覆蓋”的第一個維度，即基本健康服務(wù)必須覆蓋全民，卻無法凸顯其他兩個維度的重要性。因此，本文采用了新的中譯，以凸顯普惠性的健保體系并非一個平面的，而是一個立體的三維空間，并凸顯健保普惠化的努力也是一個三維（甚至多維）的行動。

普惠健康覆蓋已經(jīng)成為聯(lián)合國、世界銀行、經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（OECD）致力于全球推廣的一個新發(fā)展目標，世界上的很多國家也都在為實現(xiàn)普惠健康覆蓋的目標而奮斗[3]。充分實現(xiàn)普惠健康覆蓋的三維目標，并非一個輕而易舉的事情。

本文以金磚國家（巴西、俄羅斯、印度、中國和南非）為代表性案例，考察發(fā)展中國家達成普惠健康覆蓋的程度，并從其健保體系制度和治理變革的歷史中探尋造成普惠健康覆蓋水平差異的原因。

一、健康保障體系的制度結(jié)構(gòu)與治理模式

（一）健康保障體系的制度結(jié)構(gòu)

健保體系的制度結(jié)構(gòu)可分為兩面：供給側(cè)和需求側(cè)。在供給側(cè)，健康服務(wù)的提供者有三種組織形式：公立組織、私立非營利性組織和私立營利性組織。公立組織由政府出資興辦，構(gòu)成公共部門的一個組成部門；私立組織由民間資本興辦，只不過非營利性組織的出資者是慈善性資本，而營利性組織的出資者是一般而言的資本，具有逐利性。無論出資興辦者的身份和初衷如何，衡量健康供給側(cè)發(fā)展的重要度量指標包括供方充足性和服務(wù)可及性。

在需求側(cè)，健康服務(wù)的籌資和支付至關(guān)重要。健保支付機制會對健康服務(wù)供方的激勵結(jié)構(gòu)有重要影響，從而影響其行為，進而影響服務(wù)的充足性和可及性，影響普惠健康覆蓋目標在服務(wù)覆蓋面這一維度上的進步。因此，供方支付方式的改革（Provider Payment Reforms）成為各國醫(yī)療改革或健保改革的重點工作[4]。

普惠健康覆蓋目標的達成既涉及健保體系的供給側(cè)也涉及需求側(cè)的制度結(jié)構(gòu)，但限于篇幅，本文僅專注于需求側(cè)的籌資制度。在世界各國，健?；I資有四大主流的制度安排，即全民公費醫(yī)療（National Health Service， NHS）、全民健康保險（National Health Insurance， NHI）、社會醫(yī)療保險（Social Health Insurance， SHI）和私立健康保險（Private Health Insurance， SHI）[5]。全民公費醫(yī)療和全民健康保險實際上大同小異，僅在籌資方式上小有差別，即前者基于一般稅收（General Revenue），而后者基于健保繳費，可理解為專項稅收。

（二）健?；I資的治理：國家、市場和社會的嵌入性

健?；I資的治理績效在很大程度上會影響籌資水平的高低以及民眾在接受健康服務(wù)中所蒙受的風(fēng)險水平。所謂治理，可以寬泛地理解為人類活動的協(xié)調(diào)機制。協(xié)調(diào)人類社會經(jīng)濟生活的治理模式有很多，但可簡化為三種，即行政治理、市場治理和社群治理。行政治理（Bureaucratic Governance）通過行政機制發(fā)揮作用，其特征是“命令與控制”；市場治理（Market Governance）通過市場機制發(fā)揮作用，基于契約化的自愿交易，基本特征是“選擇與競爭”；社群治理（Community Governance）通過社群機制發(fā)揮作用，基于社群成員對某些共同價值與規(guī)范的認同與遵守，即“信任與監(jiān)督”[6]。概言之，三種治理模式分別對應(yīng)國家、市場和社會[7]（pp.474501）。因此，考察治理，實際上是看國家、市場和社會的關(guān)系。在大多數(shù)情況下，三種治理并非單獨發(fā)生作用，而是相互嵌入在一起。如果沒有嵌入性，國家、市場或社會單獨發(fā)揮作用，常常會出現(xiàn)治理失靈。

在健保籌資體制中，行政治理體現(xiàn)為國家（或公共部門）發(fā)揮主導(dǎo)性作用。在全民公費醫(yī)療和全民健康保險的制度中，國家基于不同類型的強制性稅收在健?；I資上發(fā)揮著決定性的作用；相應(yīng)地，健保支出的大部分也屬于公共支出的范疇。值得注意的是，在全民公費醫(yī)療和全民健康保險體制中，并非只有行政機制在起作用。實際上，市場機制可以在支付環(huán)節(jié)發(fā)揮積極的作用，由此可在健保體系中形成服務(wù)付費方與服務(wù)提供方之間一種特殊的市場關(guān)系，即公共契約模式[8]。endprint

社會醫(yī)療保險是通過雇員與雇主的聯(lián)合繳費進行籌資，繳費的基礎(chǔ)是工資，因此又被稱為以工資稅為基礎(chǔ)的籌資模式。在這種體制中，行政治理依然發(fā)揮著主導(dǎo)性的作用，因為社會醫(yī)療保險的籌資和給付規(guī)則是由政府制定的，并且基本上屬于強制實施。因此，在全球性健康統(tǒng)計以及醫(yī)療衛(wèi)生健康政策研究中，社會醫(yī)療保險的支出都列入公共支出。但在這種體制中，市場治理和社群治理也發(fā)揮一定的積極作用：勞動力市場的運行決定著社會醫(yī)療保險籌資的基數(shù)和水平；社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)在一些國家（如德國、荷蘭、日本等）是私立非營利性組織，屬于社群機制運行的產(chǎn)物；服務(wù)付費方與服務(wù)提供方之間的關(guān)系，亦為公共契約模式，屬于市場機制運行的產(chǎn)物。

市場治理和社群治理在私立健康保險為主的健保體系中發(fā)揮著主導(dǎo)性的作用。在這種籌資體制中，保險提供者既有可能是非營利性組織，也有可能是營利性組織。無論是非營利組織還是公司，都可被視為社群組織，而兩者的運行，既受到市場機制也受到社群機制的影響。與此同時，私立健康保險還受到政府規(guī)制的制約。簡言之，有社群機制和行政機制嵌入其中，私立健康保險體現(xiàn)了一種組織化的市場治理。私立健康保險的支出，在醫(yī)療衛(wèi)生健康政策研究中，均被列入私人支出的范疇。服務(wù)付費方與服務(wù)提供方之間的關(guān)系，隸屬于私人契約模式的范疇。

健?；I資的民眾自付，基本上屬于市場機制的獨家體現(xiàn)，并沒有社群機制嵌入其中，而行政機制的嵌入性也很弱，主要體現(xiàn)在政府對健康服務(wù)價格的管制，而這種管制對費用的控制基本上是無效的。民眾自付水平較高，一方面無法抑制健康服務(wù)中的各種市場失靈，另一方面也會引發(fā)各種社會不公平的問題，是健保籌資治理失靈的表現(xiàn)。簡言之，沒有社群機制和行政機制嵌入的市場機制，其運行是一種非組織化的市場治理，在絕大多數(shù)情況下會呈現(xiàn)出治理失靈，這同前述的組織化市場治理有所不同。就健保體系而言，民眾自付率居高不下，是治理失靈的集中表現(xiàn)。

二、金磚國家健?；I資體系的治理績效

綜合上面的論述，健?；I資體制的治理績效，可以確定的主要度量指標有四：一是總籌資水平；二是自付率；三是公共支出和私人支出在總籌資中的占比；

四是私立保險支出在衛(wèi)生總費用中的占比。

表1根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，給出了金磚國家在2000年、2005年和2012年的四個指標的數(shù)據(jù)，即衛(wèi)生總費用（THE）占國民生產(chǎn)總值的比重、衛(wèi)生總費用公共支出的占比、衛(wèi)生總費用民眾自付的占比以及衛(wèi)生總費用中私立保險支出的占比。后三個指標的數(shù)據(jù)相加并不等于100%，剩余的一小部分私人支出既不屬于民眾自付也不屬于私立保險支出，而是來自不規(guī)律的、不確定性的慈善支出。

根據(jù)表1和表2，我們可以總結(jié)出金磚國家健?；I資體制的如下幾個特征。

第一，發(fā)揮市場和社群機制的積極作用對于提高健?？偦I資水平至關(guān)重要。盡管尚未進入高收入國家組別，但巴西和南非的健保總籌資水平較高，已經(jīng)接近高收入國家的平均水平。俄羅斯和中國都屬于中高收入國家，但在2012年，俄羅斯的基本總籌資水平高于其所在的中高收入國家的平均水平，而中國低于平均水平。印度的健?？偦I資水平相對較低，不僅遠低于其他金磚國家，而且還比所屬的中低收入國家平均水平還要低。私立保險在提高總籌資水平上發(fā)揮了重要作用，而私立保險在俄羅斯、中國和印度的極端不發(fā)展導(dǎo)致三國健保總籌資水平相對低下。

第二，政府公共支出的增加在短期內(nèi)可以有效改善健?；I資的績效。中國和俄羅斯衛(wèi)生總費用中的公共支出比重較高。尤其是中國，這一指標從2000年的38.3%快速提升到2012年的56.0%，基本上達到了中高收入國家的平均水平，這說明中國政府在健保體系的發(fā)展上發(fā)揮了舉足輕重的作用。

在這一指標上，巴西和南非偏低，均在50%以下，也未達到中高收入國家的平均水平。印度更低，不僅遠低于其他金磚國家，而且還比其所在的中低收入國家的平均水平低很多，甚至比低收入國家的平均水平也低很多。

第三，行政治理主導(dǎo)但政府投入不足的制度結(jié)構(gòu)是治理失靈的主要根源。印度民眾自付在衛(wèi)生總費用中的占比多年來居高不下，在2000年高達72.3%，

2005年上漲到76.1%，直到2012年才降到60.6%。如下文詳述，這是印度健保體系中治理失靈的集中體現(xiàn)。俄羅斯衛(wèi)生總費用中民眾自付的占比本來不高，進入21世紀以來，卻呈現(xiàn)升高之勢，表明其健保體系有陷入治理失靈之虞。

中國在降低民眾自付率上取得了輝煌的成就。到2012年，中國這一指標已經(jīng)接近中高收入國家的平均水平。但與巴西相比，中國還有一定的差距，巴西的這一指標在中高收入國家平均水平之下。令人感到意外的是，南非的這一指標很低，不僅遠低于其他金磚國家，而且遠低于中高收入國家的平均水平，甚至比高收入國家的平均水平都低不少。

第四，組織化市場機制和社群機制的積極作用是提高健保總籌資水平的關(guān)鍵。私立健康保險在南非蓬勃發(fā)展，貢獻了四成強的衛(wèi)生總費用；在巴西，私立健康保險的發(fā)展也呈現(xiàn)良好態(tài)勢，其對衛(wèi)生總費用的貢獻遠高于中高收入國家的平均水平，甚至也略高于高收入國家的平均水平。與之相比，私立健康保險在俄羅斯、中國和印度的發(fā)展不僅極為緩慢，而且還有波動；在俄羅斯，私立健康保險甚至呈現(xiàn)出衰落之勢，這一點在其民眾自付率呈上升之勢的背景下顯得格外突出。

總體而言，行政治理在巴西、俄羅斯、中國和南非的健保體系建設(shè)中都發(fā)揮了一定的積極作用，從而使公共支出在衛(wèi)生總費用中的占比在2012年達到

47%～56%的水平。中國在這方面的表現(xiàn)尤為突出，成為金磚國家中唯一在這一指標上接近中高收入國家平均水平的國家。市場機制與社群機制相互嵌入的治理模式在南非和巴西得到了較好體現(xiàn)，這使得由非營利性組織和營利性組織組成的私立健康保險取得了良好發(fā)展。這種市場與社群相得益彰的治理模式在俄羅斯、中國和印度均未出現(xiàn)。endprint

俄羅斯與中國同屬轉(zhuǎn)型國家，在推進市場轉(zhuǎn)型之前，行政治理幾乎一統(tǒng)天下，在轉(zhuǎn)型期間，行政治理的主宰性有所下降，市場機制單獨發(fā)揮作用的治理模式曾產(chǎn)生實質(zhì)性影響，使得民眾自付率有所上升。隨著轉(zhuǎn)型的深入，中國通過行政治理的再強化或國家的再介入，通過社會醫(yī)療保險的發(fā)展大幅度降低了民眾自付率[9]，而俄羅斯行政治理沒有再強化，市場治理未能制度化，社群治理尚未獲滋養(yǎng)，致使民眾自付率逐年攀升。

印度健?；I資體系呈現(xiàn)出全面的治理失靈，不僅行政治理失靈，而且社群治理都未能充分發(fā)育起來，不僅公共健保體系有欠發(fā)展，私立健保組織也極不發(fā)達。這使得非制度化的市場治理發(fā)揮著主導(dǎo)作用，民眾看病治病的大部分費用必須自付，醫(yī)療費用風(fēng)險分攤機制基本上付之闕如?？梢哉f，在普惠健康覆蓋的費用覆蓋率這一維度，印度不僅遠遠落后于其他金磚國家，也落后于很多發(fā)展中國家。

三、金磚國家健保的制度選擇：在全民公費醫(yī)療、全民健康保險和社會醫(yī)療保險之間掙扎

金磚國家健保籌資體系治理績效的差異，與其制度選擇以及在制度變革中多種制度之間的整合性有關(guān)。在發(fā)展中國家，健?；I資體系的制度變革，大體而言，有三種情況：一種是從社會醫(yī)療保險+私立健康保險出發(fā)，逐步擴大人口覆蓋面，最后引入全民健康保險或全民公費醫(yī)療的制度要素，實現(xiàn)健保體系的去碎片化或一體化；另一種是從全民公費醫(yī)療出發(fā)，但為了應(yīng)對財政投入不足所導(dǎo)致的公費醫(yī)療孱弱問題，逐步引入社會醫(yī)療保險和全民健康保險的要素，并試圖發(fā)展私立健康保險，致力于達成普惠健康覆蓋的目標；第三種是基于社會醫(yī)療保險，并引入全民健康保險的制度要素，但始終沒有走上全民健康保險或全民公費醫(yī)療之路。巴西和南非走的是前一條道路，俄羅斯和印度走的是第二條道路，而中國走的是第三條道路。

（一）巴西：從支離破碎的公私醫(yī)療保險混合體到全民公費醫(yī)療

從1930年到1984年，巴西社會保障體系在左右翼威權(quán)統(tǒng)治時期得到緩慢的拓展，其中醫(yī)療保險與養(yǎng)老保險結(jié)合在一起，同時政府為民眾參加各種各樣的私立健康保險提供補貼。在此后的民主轉(zhuǎn)型時期，巴西的健保體系沿著既有的制度軌道得以鞏固和發(fā)展。在此過程中，行政治理和市場治理都發(fā)揮了重要作用，而社群治理主要體現(xiàn)在私立健康保險的法人治理之中。

長期制度演變的結(jié)果是，社會醫(yī)療保險和私立健康保險組成的公私混合健保體系具有碎片化的特征，民眾所享有的醫(yī)療保險同其勞動力市場的參與情形相關(guān)聯(lián)，行業(yè)與行業(yè)之間，城市與鄉(xiāng)村之間，正式就業(yè)與非正式就業(yè)之間，呈現(xiàn)出高度的不平等性。巴西的醫(yī)療供給側(cè)由私立醫(yī)療機構(gòu)所主導(dǎo)，政府主要在公共衛(wèi)生和初級衛(wèi)生保健領(lǐng)域發(fā)揮積極作用，同時也在聯(lián)邦、州和市一級設(shè)立少量的公立醫(yī)療機構(gòu)（包括軍醫(yī)院）[10]。

巴西在1988年以載入憲法的莊重形式建立了統(tǒng)一醫(yī)療體系（Sistema nico de Saúde， SUS），并將健康作為一種公民權(quán)利和國家為民眾提供健康服務(wù)的義務(wù)入憲。在此之后，巴西的健保體系走上了艱難的去碎片化（即一體化）之路。SUS設(shè)定了如下幾個發(fā)展目標：一是人口的普遍覆蓋；二是統(tǒng)一給付結(jié)構(gòu)，尤其是實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化；三是保證一定的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；四是推進資源配置公平；五是實現(xiàn)多元籌資；六是促進民主治理，擴大民眾參與，讓就業(yè)者、雇主、退休者等利益相關(guān)者參與健保體系的治理。SUS的籌資，一部分來自各級政府的財政投入，另一部分來自于自由參保者繳納的專項健保繳費。SUS的建立和發(fā)展給巴西醫(yī)療體制帶來了積極的變化，提高了民眾對基本醫(yī)療服務(wù)的可及性和利用率，因為經(jīng)濟原因而放棄問診和就醫(yī)的現(xiàn)象大幅度減少[11]?？梢哉f，巴西的SUS是全民公費醫(yī)療和全民健康保險制度的混合體，亦可以理解為一種準全民公費醫(yī)療制度。

然而，巴西準全民公費醫(yī)療的發(fā)展依然緩慢?？傮w來說，SUS的籌資水平依然不高，這導(dǎo)致巴西衛(wèi)生總費用中公共支出的比重相對來說并不高（參見表1）。這說明，盡管巴西所有民眾都能享受到一定程度的公費醫(yī)療，但是公費醫(yī)療的保障水平還有限，私立健康保險依然在巴西健保體系中扮演著舉足輕重的角色。聯(lián)合國社會發(fā)展研究所（United Nations Research Institute for Social Development， UNRISD）的一項研究指出，巴西健保體系在去碎片化和普惠化的道路上還有很長的路要走，其面臨的挑戰(zhàn)有三：一是政府能否對公費醫(yī)療體系給予穩(wěn)定的、充足的投入；二是公共醫(yī)療服務(wù)體系有待擴張，從而使基本健康服務(wù)的可及性提高；三是政府對醫(yī)療領(lǐng)域公私關(guān)系的管制，在社會不平等非常嚴重的大背景下，依然有待加強[12]（pp.181212）。

（二）南非：在公私醫(yī)療保險混合體中引入全民健康保險

繼承種族隔離時期留下的“荷蘭式遺產(chǎn)”，南非的健保體系呈現(xiàn)出社會醫(yī)療保險和私立健康保險混雜的格局，其主要受益者是高收入的白人、公務(wù)員以及正在興起的一部分中產(chǎn)階層黑人。在這種體系中，市場治理和社群治理發(fā)揮著主導(dǎo)作用，而嵌入其中的行政治理也有助于市場和社群治理發(fā)揮作用。社會醫(yī)療保險+私立健康保險為主導(dǎo)的健保體系未能實現(xiàn)人口的全覆蓋，而對于很多民眾（尤其是黑人）來說，健保服務(wù)和費用的覆蓋率也很低。

終結(jié)種族隔離之后，南非新執(zhí)政黨非洲人國民大會黨自1994年以來，引入了全民健康保險，以應(yīng)對中低收入人群的健保需求，并同時積極鼓勵私立健康保險的發(fā)展。新興的公共健康保險在艾滋病防治方面發(fā)揮了主導(dǎo)性的作用，但由于政府投入不足，依然無法滿足民眾的健保需求[13]（pp.143182）。南非民眾健康服務(wù)的相當一部分費用，要靠私立健康保險來支付。

（三）中國：社會醫(yī)療保險為主干的醫(yī)保體系走向碎片化

繼承碎片化的國家福利體制，中國的健保體系在二十世紀末曾陷入嚴重的治理失靈境地，民眾自付率曾高達75%以上。世界衛(wèi)生組織基于1997年數(shù)據(jù)在

2000年發(fā)布的世界各國醫(yī)療衛(wèi)生體系績效排名中，中國在籌資公平性這一指標上名列191個會員國中的第188位，即倒數(shù)第四位[14]（p.191）。endprint

此后，中國通過行政治理的強勢介入，首先以社會醫(yī)療保險的制度推動了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的發(fā)展，繼而以公共健康保險的制度推動了新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的發(fā)展，這兩個保險項目都是政府補貼的自愿性公立醫(yī)療保險。到2012年，以前述三個醫(yī)療保險項目為支柱的基本醫(yī)療保障體系，已經(jīng)覆蓋了近97%的人口[15]。

行政治理的主導(dǎo)性使得中國健?；I資中公共支出的比重大幅度提高。到2012年，中國在這一指標上績效表現(xiàn)不僅躍升金磚國家的首位，而且基本上達到了中高收入國家的平均水平。民眾自付率也大幅度下降，到2012年就下降到34.3%，比當年中高收入國家32.5%的平均水平也相去不遠。

然而，由于制度結(jié)構(gòu)的差異性和行政管理的地方性，中國基本醫(yī)療保障體系呈現(xiàn)碎片化，致使醫(yī)保的游戲規(guī)則在不同地區(qū)、不同身份的人群之間存在著復(fù)雜的差別，導(dǎo)致嚴重的制度失調(diào)和運轉(zhuǎn)不良。醫(yī)保碎片化，無論是從公平還是從效率的角度來衡量，都給中國社會保障事業(yè)的發(fā)展帶來深遠的負面影響[16]，尤其是有損于普惠健康覆蓋兩個重要維度的進步，即服務(wù)覆蓋和費用覆蓋的普惠化。此外，私立健康保險在中國的發(fā)展相當滯后。在健保去碎片化和私立健康保險的發(fā)展上，巴西的一些成功經(jīng)驗值得中國借鑒。

（四）俄羅斯：全民公費醫(yī)療中逐漸引入了社會醫(yī)療保險，導(dǎo)致碎片化

俄羅斯現(xiàn)行的健保體系脫胎于蘇聯(lián)醫(yī)療體制。蘇聯(lián)建國很多年之后，大體上就在中國“文革”爆發(fā)的前夜（即1965年）建立了全民公費醫(yī)療制度。但同毛澤東時代的中國公費醫(yī)療不一樣，蘇聯(lián)式公費醫(yī)療是一個覆蓋所有國民的醫(yī)療體制，不僅在蘇聯(lián)運行，而且還在東歐、亞洲和拉丁美洲的社會主義國家中運行。在這個體制中，所有醫(yī)療服務(wù)都由公立醫(yī)療機構(gòu)所提供，對所有民眾基本上都是免費的。但同中國也有類似之處，作為計劃體制通病的顯現(xiàn)，蘇聯(lián)式全民公費醫(yī)療供給短缺，服務(wù)惡劣，特權(quán)橫行[17]（pp.135145）。

蘇聯(lián)崩潰之后，俄羅斯在葉利欽當政初期，國家財政緊張，社會安全網(wǎng)被撕裂。俄羅斯所繼承的公費醫(yī)療制度，與其他社會保障制度（例如養(yǎng)老）一樣，入不敷出，每況愈下[18]。百姓看病治病，雖然號稱免費，但自付的比例大幅度增加。面對這一情況，俄羅斯政府引入了社會醫(yī)療保險制度。在社會醫(yī)療保險制度下，所有民眾都必須繳納醫(yī)療保險費。但與此同時，國家財政依然在醫(yī)療籌資中扮演重要的角色。繳費和稅收雙管齊下之后，所謂“全民免費醫(yī)療”大幅度縮水的情形得到了一定的遏制。但無論是依賴于保費還是稅收，都會有籌資水平不足的情形。俄羅斯政府總要在某些情形下給老百姓派定心丸，宣稱“免費醫(yī)療”還是有保障的，但實際上民眾自付率依然逐年攀升（參見表1）。

由于不同人群的醫(yī)療保險不一樣，繳費水平不一，因此呈現(xiàn)一定的碎片化。為了應(yīng)對這一局面，俄羅斯政府在健保給付結(jié)構(gòu)的去碎片化上下了一定的功夫。無論靠保費支撐還是靠稅收來支付，俄羅斯政府定義了一整套“基本醫(yī)療服務(wù)包”，對所有國民基本上是免費提供。換言之，俄羅斯有一整套基本醫(yī)療保障體系，其中有很多目錄，目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)基本上是免費的，目錄中藥品對弱勢群體人群（窮人、二戰(zhàn)老兵、切爾諾貝利事件受害人等）是全額免費的，對普通參保者來說是半價的[19]。

（五）印度：在全民公費醫(yī)療體系中引入各種公共健康保險項目，導(dǎo)致碎片化

1950年1月26日生效的印度共和國憲法賦予民眾享受免費醫(yī)療的權(quán)利。根據(jù)憲法，印度民眾可以在公立醫(yī)院享受大體上免費的各類醫(yī)療服務(wù)。絕大多數(shù)公立醫(yī)院由邦政府（相當于中國的?。┲鞴?，其運營依賴于邦政府的財政投入。可是，由于政府投入水平太低，印度公立醫(yī)院的硬件和軟件都很孱弱，公費醫(yī)療服務(wù)無論是數(shù)量還是質(zhì)量，都無法滿足民眾的需要和需求[20]。

由于公立醫(yī)療機構(gòu)只能提供較低水平的醫(yī)療服務(wù)，印度民眾不得已只能仰賴自己付錢到私立醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。實際上，印度的私立醫(yī)療機構(gòu)相當發(fā)達，甚至能吸引發(fā)達國家的患者來就醫(yī)，從而成就了所謂“醫(yī)療旅游業(yè)”的興旺發(fā)達。由于大力引進技術(shù)創(chuàng)新和商業(yè)模式創(chuàng)新，印度私立醫(yī)療服務(wù)業(yè)的效率很高，因此也能為普通印度民眾提供一定程度的平價醫(yī)療服務(wù)。當然，在大多數(shù)情形下，印度廣大的低收入者無緣享受私立醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)良服務(wù)[21]。

長期以來，就絕大多數(shù)邦而言，其政府要么財力不濟，要么并未將醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)放在社會經(jīng)濟發(fā)展施政議程上的優(yōu)先位置，導(dǎo)致印度衛(wèi)生總費用占GDP的比重一直很低，2000年僅為4.3%，2005年曾經(jīng)提高到5.0%的水平，但2012年反而下降到3.8%。公共支出在衛(wèi)生總費用中的占比，2000年僅為27.0%，2012年有微幅上升，僅為30.5%（參見表1中第3行）。與此同時，私立健康保險在印度也很不發(fā)達，民眾自付在衛(wèi)生總費用中的占比很高。由此看來，盡管印度建立了全民公費醫(yī)療，但民眾看病治病還是需要自付相當一大部分醫(yī)療費用。這說明，印度全民公費醫(yī)療中的行政治理呈現(xiàn)失靈狀態(tài)，而私立健康保險的孱弱呈現(xiàn)的是市場治理和社群治理的雙重失靈。

為了讓低收入民眾能夠享有基本醫(yī)療服務(wù)的可及性，印度政府一方面維持既有的全民公費醫(yī)療體系，另一方面又推出了許多政府資助的自愿性醫(yī)療保險項目[22]。2008年，印度政府推出了一個新的全國性醫(yī)療保險計劃（其梵文拼音為Rashtriya Swasthya Bima Yojana，簡寫為RSBY），專門為貧困家庭提供住院保險[23]。然而，一項以三波全國性家庭調(diào)查數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)所進行的權(quán)威性評估研究報告顯示，RSBY在降低印度貧困家庭因病致貧的績效上作用不大，即對住院費用的水平總體來說沒有什么影響，僅對大病患者住院費用有輕微的降低作用[24]。

印度全民公費醫(yī)療的績效之所以不彰，一方面緣于政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財政支出過少，另一方面也源于政府對于建立一個具有適當保障水平的全民公費醫(yī)療缺乏系統(tǒng)性和一致性的措施，只是在既有的全民公費醫(yī)療體系中采取打補丁的方式進行小修小補，最終導(dǎo)致整個健保體系的碎片化[25]。endprint

四、總結(jié)：改善行政治理，在全民健保中強化市場、激活社會

普惠健康覆蓋是衡量健康保障體系發(fā)展的新目標。走向普惠健康覆蓋是一個三維的行動，即人口全覆蓋、服務(wù)廣覆蓋、費用高覆蓋。讓民眾享有基本健康服務(wù)的同時免于財務(wù)風(fēng)險，即降低自付率是實現(xiàn)普惠健康覆蓋目標的重中之重。

要實現(xiàn)普惠健康覆蓋的目標，一方面行政治理必須發(fā)揮積極有為的作用，確保政府擁有適當?shù)呢斦芰?，使公共支出在衛(wèi)生總費用中的比重至少占大頭（至少在50%以上），而行政治理發(fā)揮作用的制度結(jié)構(gòu)既可以是全民公費醫(yī)療、全民健康保險，也可以是社會醫(yī)療保險。另一方面，市場治理和社群治理也必須發(fā)揮積極有為的作用，讓社會醫(yī)療保險和私立健康保險同時蓬勃發(fā)展，使健保體系的籌資水平提高，也使民眾費用風(fēng)險有各種分攤的渠道，使自付率大幅度下降。

在金磚五國中，南非基于社會醫(yī)療保險和私立健康保險的發(fā)展，輔之以公共健康保險，使自付率降到比高收入國家還低的水平。巴西同樣基于社會醫(yī)療保險和私立健康保險的發(fā)展，輔之以服務(wù)范圍限定下的全民公費醫(yī)療，在降低民眾財務(wù)風(fēng)險上的績效卓著。同時，借助于行政機制、市場機制和社群機制的協(xié)同治理，兩國在提升健?；I資總水平和推進健保體系去碎片化上，也取得了很高成就。

中國通過行政治理的強勢表現(xiàn)，在21世紀初的短短十余年時間里，在普惠健康覆蓋目標的兩個維度即實現(xiàn)人口全覆蓋和提高費用覆蓋率上，取得了驚人的成就。中國的公共部門在健保籌資上發(fā)揮著主導(dǎo)性的作用。但是，中國健保體系在如何更加有效地發(fā)揮市場治理和社群治理的積極作用上，還需要政府、企業(yè)和社會更加積極有為。唯有如此，中國健保中的民眾自付率才能進一步下降，更多更好的健康服務(wù)才能為廣大民眾所可及。

俄羅斯和印度的健保體系都以全民公費醫(yī)療為基礎(chǔ)，輔之以社會醫(yī)療保險和公立健康保險，但由于一方面行政治理的運行不當導(dǎo)致很大程度上的市場失靈，另一方面未能將行政治理、市場治理和社群治理有機地整合起來，健保體系呈現(xiàn)出一定的市場失靈和社群失靈。在俄羅斯，政府-市場-社群三失靈的格局并未出現(xiàn)，但已經(jīng)有呈現(xiàn)之虞。三維治理失靈在印度早已呈現(xiàn)為嚴重之況，致使其健保體系的發(fā)展在不發(fā)達國家中都顯落后。盡管印度各級政府為改變這一格局付出了一定的努力，但這些努力一方面力度不夠，另一方面也缺乏變革的方向感和政策的一致性，導(dǎo)致印度的社會經(jīng)濟發(fā)展始終處于失衡的狀態(tài)。

實現(xiàn)普惠健康覆蓋的目標是一個持續(xù)不斷努力的過程，在此過程中，需要國家、市場和社會協(xié)同。尤其是行政治理需要創(chuàng)新，以達成增進市場、激活社會之效。創(chuàng)新政府、增進市場、激活社會，是國家治理體系變革的一以貫之的正道。

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[責任編輯：楊 健]endprint