淺談醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院的藥品財(cái)務(wù)管理

李菁晶

【摘 要】 2017年4月8日，北京市醫(yī)藥分開綜合改革全面實(shí)施，取消藥品加成，實(shí)行醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，藥品由收益產(chǎn)品轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院的純成本， 轉(zhuǎn)變藥品管理模式，控制藥品采購與管理成本，成為醫(yī)院管理的重點(diǎn)，如何發(fā)揮財(cái)務(wù)管理在藥品管理中的作用，提升醫(yī)院藥品的財(cái)務(wù)管理水平，本文本著控制藥品庫存，降低庫存成本，優(yōu)化資金周轉(zhuǎn)為目的，就藥品財(cái)務(wù)管理原則、方法等進(jìn)行思考與探討。

【關(guān)鍵詞】財(cái)務(wù)管理；藥品成本；藥品管理

伴隨著北京市取消藥品加成，實(shí)行醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的醫(yī)藥分開綜合改革的逐步推進(jìn)，藥品作為醫(yī)院的純成本，為差額預(yù)算單位的公立醫(yī)院生存與發(fā)展帶來了挑戰(zhàn)，降低藥品成本，成為醫(yī)院管理的重要組成部分，加強(qiáng)醫(yī)院藥品財(cái)務(wù)管理，提升藥品財(cái)務(wù)管理水平，能夠有效助推藥品成本的管控，為降低醫(yī)院藥品成本做出貢獻(xiàn)。

一、醫(yī)院藥品財(cái)務(wù)管理的內(nèi)容

1.全面預(yù)算管理

全面預(yù)算管理是控制藥品成本的重要手段。醫(yī)院各臨床科室要充分分析與論證藥品消耗情況，結(jié)合科室發(fā)展編制申報(bào)下年度的用藥預(yù)算，財(cái)務(wù)部門根據(jù)醫(yī)院整體收支情況，結(jié)合醫(yī)院控制藥品成本的總體目標(biāo)，履行審議、審批環(huán)節(jié)后，年初將預(yù)算下達(dá)至科室，同時(shí)預(yù)算執(zhí)行中，做好監(jiān)督與督導(dǎo)工作。藥品全面預(yù)算管理，在保證患者用藥需求的同時(shí)，助推醫(yī)院減少藥品積壓，降低庫存成本，加速醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)，提高資金使用效率。

2.內(nèi)部控制建設(shè)

健全與完善藥品內(nèi)部控制制度，合理設(shè)置崗位，堅(jiān)持不相容崗位相互分離，能夠有效降低采購成本、儲(chǔ)存成本及消耗成本。醫(yī)院要建立藥品財(cái)務(wù)管理制度、采購制度，儲(chǔ)存保管制度，盤點(diǎn)清查制度，報(bào)廢審批制度等，堅(jiān)持藥品采購、入庫、保管、處置、結(jié)算、付款等崗位相互分離，不同部門、不同崗位人員履行各自職責(zé)，相互監(jiān)督，相互制約，確保計(jì)劃采購、定額儲(chǔ)備、保管處置、賬實(shí)相符等有效實(shí)施，通過內(nèi)部控制體系建設(shè)，提高藥品采購、消耗、保管、結(jié)算等整個(gè)藥品閉環(huán)管理工作流程的效率，加速藥品周轉(zhuǎn)，減少藥品毀損及過期變質(zhì)等行為的發(fā)生，達(dá)到提高效率，降低成本的目的。

3.健全崗位設(shè)置

設(shè)置獨(dú)立的藥房、藥品財(cái)務(wù)人員，參與藥房、藥庫藥品消耗及庫存管理，從財(cái)務(wù)管理的角度，建立健全藥品入庫、出庫、消耗、應(yīng)付賬款等明細(xì)核算，做好藥品消耗與藥品收入核對工作，以及藥品庫存盤點(diǎn)監(jiān)盤工作， 加強(qiáng)藥品入庫、調(diào)價(jià)監(jiān)管，提高藥品入賬、結(jié)算、付款的準(zhǔn)確性，月末確保賬表相符、賬實(shí)相符，杜絕丟失等現(xiàn)象，確保醫(yī)院藥品的完整性。

4.健立賬冊賬表

建立藥品賬冊報(bào)表，能夠真實(shí)反應(yīng)藥品進(jìn)、銷、存動(dòng)態(tài)情況，更好的對藥品實(shí)施有效管理。設(shè)置藥庫藥品明細(xì)賬，藥品入庫匯總表、藥品出庫匯總表、藥品盤點(diǎn)單、藥品應(yīng)付賬款明細(xì)賬和藥品進(jìn)、銷、存月報(bào)表，對藥品進(jìn)、銷、存、應(yīng)付賬款等每月與會(huì)計(jì)室進(jìn)行核對，確保賬務(wù)相符。

每季度藥房、藥庫財(cái)務(wù)人員通過賬表等數(shù)據(jù)，對藥品的入庫、消耗、結(jié)存進(jìn)行財(cái)務(wù)分析，根據(jù)藥品數(shù)值變化信息，做出正確的財(cái)務(wù)判斷，提出意見與建議，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

二、醫(yī)院藥品財(cái)務(wù)管理的原則

醫(yī)院藥品實(shí)行全面預(yù)算，計(jì)劃采購，定額管理，加速周轉(zhuǎn)，保證供應(yīng)的財(cái)務(wù)管理原則。

醫(yī)院采購藥品的品種繁多，采購的數(shù)量、金額以及藥品的收入占醫(yī)院資產(chǎn)的比重較大，面對這樣大的流動(dòng)資產(chǎn)， 財(cái)務(wù)管理只停留在賬實(shí)相符、賬目清楚的水平上是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，應(yīng)該實(shí)現(xiàn)藥品低損耗、低庫存、高周轉(zhuǎn)率的財(cái)務(wù)管理水平，對藥品采購、發(fā)出、存儲(chǔ)的整個(gè)過程不僅要事后監(jiān)督，還要做到財(cái)務(wù)管理的事前預(yù)測和事中監(jiān)督，在財(cái)務(wù)管理的全面監(jiān)督下，做到防患于未然，使得藥品采購資金合理使用，防止貪污、盜竊等行為。

三、醫(yī)院藥品財(cái)務(wù)管理的方法

1.金額數(shù)量管理

醫(yī)院對藥品的管理采用金額、數(shù)量管理，管住了數(shù)量，必然就管住了金額。面對數(shù)量、金額巨大的醫(yī)院藥品，運(yùn)用金額數(shù)量管理方法，前提是需得到計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)和軟件的大力支持。通過計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)的建立，完成對藥品的入庫、發(fā)出、存儲(chǔ)數(shù)量與金額的全過程管理和監(jiān)控，準(zhǔn)確記錄藥品的名稱、規(guī)格、批次、效期、數(shù)量和金額等，針對每一種藥品均能實(shí)現(xiàn)購入，發(fā)出、庫存管理，月末按種類盤點(diǎn)藥品得以實(shí)現(xiàn)，盤點(diǎn)差異一目了然，提高了藥品賬實(shí)相符的準(zhǔn)確率。

2.ABC分類管理

ABC 分類法又稱為重點(diǎn)管理法 ，它的主要思想是重點(diǎn)管住少數(shù)價(jià)值高的物品 ，體現(xiàn)了“關(guān)鍵的少數(shù)和次要的多數(shù)”的管理思想。ABC分類管理方法是一種科學(xué)的藥品管理方法，可以使藥品管理更加靈活。ABC分類管理就是按藥品的金額標(biāo)準(zhǔn)，將藥品劃分為A、B、C 三類，A類藥品的特點(diǎn)是金額巨大，但數(shù)量較少，如果不重點(diǎn)管理，將會(huì)對醫(yī)院造成很大的損失。B類藥品金額一般，品種數(shù)量相對較多。C類藥品品種數(shù)量繁多，但金額微小，即使管理當(dāng)中出現(xiàn)一些問題，對醫(yī)院的影響也不會(huì)太大。因此，對A類藥品應(yīng)該重點(diǎn)管理，B類藥品應(yīng)分類別一般控制，對C類藥品按總額靈活掌握即可。

醫(yī)院藥品的品種繁多，運(yùn)用ABC分類管理方法，把繁多無序的藥品分清主次，突出重點(diǎn)的管理。 A類藥品是藥品金額累計(jì)百分比累加到70%左右的品種，B類藥品是藥品金額累計(jì)百分比介于70%～90%之間的藥品，剩下的為C類。三類藥品的金額比重大致為 A∶B∶C= 7∶2∶1 ，品種數(shù)量比重大致為 A∶B∶C= 1∶2∶7， A類藥品的金額比重高，種類數(shù)量很少，故應(yīng)對A類藥品重點(diǎn)嚴(yán)格管理，做到每日盤點(diǎn) 。對B類藥品要按照成本-效益原則進(jìn)行合理管理， C類藥品可以適當(dāng)簡化管理流程。

采用ABC管理方法，可以幫助醫(yī)療單位對藥品管理有所側(cè)重，降低一定的管理成本，保證藥品管理的最終效果。

3.庫存高低限量法

目前，大部分醫(yī)院藥品采購的流程是由藥房人員根據(jù)藥房藥品消耗量和庫存量預(yù)估需要藥品數(shù)量，然后向藥庫人員請領(lǐng)，藥庫人員根據(jù)藥庫藥品的庫存量，憑經(jīng)驗(yàn)制定采購計(jì)劃，這種方式制定的采購計(jì)劃往往不科學(xué)，有可能使藥品庫存不足，影響患者正常用藥，也有可能會(huì)造成采購藥品品種的積壓，會(huì)造成醫(yī)院流動(dòng)資金的浪費(fèi)。endprint

藥品的高限量就是某種藥品的庫存量到達(dá)預(yù)設(shè)的最高上限時(shí)，停止此種藥品的采購。藥品的低限量就是某種藥品的庫存量減少到預(yù)設(shè)的最低值時(shí)，及時(shí)采購此種藥品，設(shè)定的最低值要保證下次采購到貨之前藥品不能斷藥。

設(shè)定庫存高低限量點(diǎn)可以先統(tǒng)計(jì)各類藥品上年度月均消耗量，再與供貨單位溝通供貨周期，然后對各類藥品制定其最高及最低庫存量 ，當(dāng)藥品庫存量超過或少于預(yù)先制定的庫存限量時(shí)藥品管理系統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)庫存報(bào)警提示。受季度、疫情等特殊情況的影響，藥品的用量也會(huì)隨之變化，可每季度根據(jù)藥品的實(shí)際用量重新設(shè)定高低限值，這樣及時(shí)的調(diào)整既能確保藥品供應(yīng)又能防止藥品積壓。藥品高低限量法管理辦法，避免了人為憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行采購藥品，可避免藥品的積壓或者庫存量的不足。

實(shí)際工作中，ABC分類法與高低限量法可結(jié)合使用，對重點(diǎn)管理的A類藥品設(shè)定庫存高低限量點(diǎn)，兩種辦法結(jié)合使用能夠更準(zhǔn)確的管理和控制藥品的庫存量，減少庫存積壓，加快藥品周轉(zhuǎn)率，節(jié)約醫(yī)院的資金成本。

四、醫(yī)院藥品財(cái)務(wù)管理的措施

1.合理選擇藥品庫存管理方法

醫(yī)藥分開綜合改革，其中很重要的一點(diǎn)即為改變醫(yī)院當(dāng)前“以藥養(yǎng)醫(yī)”的發(fā)展模式 ，北京市開展的取消藥品加成，實(shí)行醫(yī)事服務(wù)費(fèi) ，推行藥品陽光采購綜合改革，使得藥品價(jià)格下降明顯，但藥品的銷售數(shù)量并未減少，藥品庫存量仍然會(huì)占用醫(yī)院大量的流動(dòng)資金，醫(yī)院對藥品庫存的財(cái)務(wù)管理仍不可忽視，因此醫(yī)院可根據(jù)自身情況 ，結(jié)合藥品管理系統(tǒng)現(xiàn)狀 ，選擇適合自己的管理成本低，藥品管理效率高的醫(yī)院藥品管理模式。

例如：某醫(yī)院藥品700多種，年消耗量4.2億元，藥品種類多，金額大，對每一種藥品進(jìn)行單獨(dú)管理難度大，因此選擇ABC分類管理法進(jìn)行藥品管理。

利用醫(yī)院HIS系統(tǒng)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分類：

根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析，A類藥品有95種，占藥品總數(shù)的13%，占藥品總金額的70%，這部分藥品數(shù)量少，所占的金額卻很大，著重精力對A類藥品進(jìn)行重點(diǎn)管理，采取多次少量的采購方法，在藥品供應(yīng)穩(wěn)定的情況下用量設(shè)定為5天，達(dá)到加速周轉(zhuǎn)，減少周轉(zhuǎn)天數(shù)的目的；B類藥品153種，占藥品總數(shù)的21%，占藥品總金額的20%，種類不是很多，可以設(shè)定為重點(diǎn)管理。在藥品供應(yīng)穩(wěn)定的情況下用量設(shè)定為7天。C類藥品487種，占藥品總數(shù)的66%， 占藥品總金額的10%，此類藥品種類繁多，金額卻很少，可以適當(dāng)放寬一些庫存量，采取少次多量的采購方法，減少周轉(zhuǎn)次數(shù)，在藥品供應(yīng)穩(wěn)定的情況下用量設(shè)定為10-14天，達(dá)到降低采購成本，提高藥品管理的工作效率。

按照ABC分類管理法進(jìn)行藥品管理，該醫(yī)院 2015—2016年，藥品周轉(zhuǎn)率由2015年的46.68次上升至2016年的52.79次，藥品周轉(zhuǎn)天數(shù)由2015年的8天下降為2016年的7天。藥品周轉(zhuǎn)的加快，周轉(zhuǎn)天數(shù)的縮短，使得該院藥品的變現(xiàn)速度明顯加快，減少了資金占用，加快了資金周轉(zhuǎn)，提升了醫(yī)院藥品的管理水平。

2.提高財(cái)務(wù)人員的業(yè)務(wù)知識(shí)水平

提高管理水平，人是根本。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)高素質(zhì)人才隊(duì)伍建設(shè)，重視藥品會(huì)計(jì)等專業(yè)人才的培養(yǎng)，定期對財(cái)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，促使財(cái)務(wù)人員及時(shí)掌握藥品核算和管理的新政策、新方法， 掌握基本的藥學(xué)知識(shí)，將現(xiàn)代財(cái)務(wù)管理理論運(yùn)用于實(shí)際的工作當(dāng)中，在醫(yī)院的藥品管理當(dāng)中，充分發(fā)揮財(cái)務(wù)管理作用。

3.加強(qiáng)藥品成本管控，深化藥品預(yù)算管理

藥品由收益產(chǎn)品轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院的純成本，為了更好的管控藥品，應(yīng)該轉(zhuǎn)變藥品管理模式，控制藥品采購與管理成本，加強(qiáng)藥品預(yù)算管理，成為醫(yī)院管理的重點(diǎn)。

在新形勢下，醫(yī)院藥品收入預(yù)算要以藥物使用量為基礎(chǔ)進(jìn)行預(yù)算，而不是以藥品收入占醫(yī)療收入的比例來預(yù)算。藥品的使用量既要考慮國家醫(yī)保政策的變化，也要考慮醫(yī)務(wù)人員用藥積極性的變化等因素的影響。

醫(yī)院對其藥物使用量進(jìn)行前期預(yù)算編制，這是一種事前控制，而預(yù)算在執(zhí)行過程中，管理者和財(cái)務(wù)人員可以關(guān)注使用量是否按著預(yù)算進(jìn)度執(zhí)行，如果有偏差行為，可以及時(shí)糾正，對藥物使用量進(jìn)行事中控制。藥品預(yù)算執(zhí)行完畢，可以通過信息系統(tǒng)的反饋，有助于管理者及時(shí)了解差異產(chǎn)生的原因，找準(zhǔn)問題，對癥下藥，這是一種事后控制。藥品預(yù)算管理的實(shí)行，可以幫助醫(yī)院有效的控制藥品庫存量，使庫存量更加的合理。

4.加強(qiáng)信息化建設(shè)，提高信息化管理水平

面對種類多，周轉(zhuǎn)金額巨大的藥品，藥品財(cái)務(wù)人員手工核算工作量非常大，且難以滿足藥品的數(shù)量、種類管理，因此，精細(xì)化的藥品財(cái)務(wù)管理，必須通過信息化建設(shè)來完整，信息化建設(shè)不僅要符合醫(yī)院內(nèi)控制度的要求，還要建立與財(cái)務(wù)核算統(tǒng)一的數(shù)據(jù)接口，以便于對醫(yī)院藥品從數(shù)量、金額、單價(jià)、有效期、批號(hào)等方面進(jìn)行全方位管理，實(shí)現(xiàn)藥品信息共享。

強(qiáng)大的信息化建設(shè)，能夠?qū)︶t(yī)院各項(xiàng)藥品信息進(jìn)行即時(shí)的數(shù)據(jù)收集、存儲(chǔ)、匯總以及輸出，能夠?qū)崿F(xiàn)對藥品進(jìn)、銷、存、調(diào)價(jià)、盤點(diǎn)等進(jìn)行準(zhǔn)確的記錄并進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，提高了藥品管理的透明度。同時(shí)，及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確的藥品數(shù)據(jù)，為醫(yī)院加速藥品周轉(zhuǎn)，控制藥品采購成本及存儲(chǔ)成本提供了重要的決策依據(jù)。

總之，處于醫(yī)療體制改革大潮中的公立醫(yī)院，機(jī)遇、生存、發(fā)展并存，作為差額預(yù)算單位，在服務(wù)量減少，事業(yè)收入降低的情況下，向成本要效益，控制成本，提高效益成為醫(yī)院管理的重中之重，而藥品成本作為醫(yī)院的主要成本，管控工作永遠(yuǎn)在路上，藥品財(cái)務(wù)管理要發(fā)揮重要作用，尚需我們財(cái)務(wù)人員為之不斷探索與努力。

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