超聲檢查對CHB患者肝纖維化的診斷價值

陳端珍

（大理大學(xué)第六附屬醫(yī)院超聲科，昆明 650041）

超聲檢查對CHB患者肝纖維化的診斷價值

陳端珍

（大理大學(xué)第六附屬醫(yī)院超聲科，昆明 650041）

目的：探討超聲檢查對慢性乙型肝炎（CHB）患者肝纖維化程度診斷的價值。方法：收集2016年2月至2016年11月住院CHB患者410例，同時進行腹部超聲檢查及超聲引導(dǎo)肝臟穿刺活檢，然后把超聲圖像與肝纖維化分期（S）進行分析比較。結(jié)果：超聲圖像顯示肝實質(zhì)回聲均勻、細密增強者，S通常為S1、S2；超聲圖像顯示輕度脂肪肝者，S通常為S2，S會隨脂肪肝程度增加而加重；超聲圖像顯示肝實質(zhì)回聲增粗、增強者，S通常為S2；超聲圖像顯示肝損傷者，S通常為S3；超聲圖像顯示肝硬化者，S通常為S4。結(jié)論：超聲檢查能半定量診斷肝纖維化程度，肝實質(zhì)回聲越增粗，肝纖維化越嚴重。

慢性乙型肝炎；肝纖維化；肝硬化；超聲檢查；肝穿活檢

我國有1．3億人感染乙肝，每年約30萬肝炎患者死于HBV（乙型肝炎病毒）相關(guān)終末期肝硬化、肝衰竭、肝細胞癌等肝病，所以，降低HBV相關(guān)終末期的肝病發(fā)生率和死亡率，實現(xiàn)對疾病進展的全程檢測和有效干預(yù)，減輕乙肝對勞動力的嚴重影響及給社會帶來負擔刻不容緩〔1〕。肝纖維化是肝炎向肝硬化轉(zhuǎn)變的過渡環(huán)節(jié)，肝纖維化和肝硬化是同一疾病發(fā)展過程中的不同階段，二者不易截然分開，是量變到質(zhì)變的關(guān)系，但肝硬化臨床起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴重并發(fā)癥。研究表明如能早期診斷并積極地消除致病原因，纖維化可能被逐漸吸收，從而延緩或逆轉(zhuǎn)肝硬化的發(fā)展〔2〕，也使“慢性肝炎—肝纖維化—肝硬化—肝癌”這條慢性進展過程得以終止。因此，準確判斷肝纖維化的程度，對臨床治療方案的選擇、病情評估、隨訪以及預(yù)后都有重要的意義。超聲檢查對HBV相關(guān)終末期肝硬化、肝細胞癌檢查價值已得到多方肯定和證實〔3-4〕，而本文著重研究超聲檢查對肝纖維化的診斷價值。

1 對象和方法

1．1對象收集2016年2月至2016年11月住院CHB（慢性乙型肝炎）患者410例，無合并其他類型肝炎及自身免疫性肝炎，其中男性228例，女性182例，年齡9～68歲，平均年齡37．8歲。肝纖維化的診斷標準參照慢性乙型肝炎防治指南（2010版）。

1．2方法

1．2．1 常規(guī)腹部超聲檢查 儀器使用百勝Mylab60，探頭頻率3．75～5．0 Hz。根據(jù)肝臟超聲圖像分為以下6種情況：①肝實質(zhì)回聲均勻；②肝實質(zhì)回聲細密增強；③肝實質(zhì)細密增強，管系走行模糊，深部回聲稍衰竭——輕度脂肪肝；④肝實質(zhì)回聲增粗增強；⑤肝實質(zhì)回聲明顯增粗增強——肝損傷；⑥肝實質(zhì)回聲明顯增粗增強伴有肝硬化相關(guān)超聲指標（門、脾靜脈增寬，門靜脈流速減慢，脾大，腹水，膽囊壁水腫）——肝硬化。見圖1。

1．2．2 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肝臟穿活檢 囑患者平臥于檢查床上，雙手抱頭，以利于肋間隙充分舒展，超聲掃查右側(cè)肋間，選取右腋前線或腋中線第7-9肋間、血供較少、遠離膈肌和膽囊的安全部位進行穿刺。

1．2．3 肝穿病理結(jié)果 肝纖維化各分期的病理改變：S0無纖維化；S1匯管區(qū)擴大；S2匯管區(qū)纖維化，少量間隔；S3纖維隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂；S4可能或肯定肝硬化。根據(jù)肝纖維化分期不同分為8組，分別為S0-1、S1、S1-2、S2 、S2-3、S3、S3-4、S4。見圖2。

圖1 肝實質(zhì)回聲發(fā)生改變的超聲圖像

圖2 肝纖維化病理分期（S）

1．3統(tǒng)計學(xué)處理采用SAS 9．3統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，統(tǒng)計方法是線性χ2檢驗，以P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1肝纖維化分期的例數(shù)分析肝纖維化分期為S0-1、S1共有228例，占總檢查數(shù)的55．61%（228∕410）；肝纖維化分期為S1-2、S2共有137例，占總檢查數(shù)的33．41%（137∕410）；肝纖維化分期為S3及S3以上者共45例，占總檢查數(shù)的10．98%（45∕410）。研究結(jié)果顯示，有1∕2的CHB患者肝纖維化程度較輕，不需要特殊處理和治療；有1∕3的CHB患者需要抗纖維化和定期保肝治療；有近1∕10的CHB患者已經(jīng)發(fā)展到肝硬化水平，這部分患者病情隱匿，無特殊臨床表現(xiàn)、肝功能大多數(shù)代償在正常范圍內(nèi)，且這1∕10的肝硬化患者中有22．22%（10∕45）超聲檢查未發(fā)現(xiàn)肝實質(zhì)回聲發(fā)生異常改變。

2．2肝纖維化分期與超聲圖像比較分析超聲圖像顯示肝實質(zhì)回聲表現(xiàn)為均勻、細密增強者，肝纖維化分期通常為S1、S2；超聲圖像顯示肝實質(zhì)細密增強，管系走行模糊，深部回聲稍衰竭——輕度脂肪肝者，肝纖維化分期通常為S2，且隨脂肪肝程度再度加重，肝纖維化分期可能達S3甚至S4；超聲檢查肝實質(zhì)回聲表現(xiàn)為增粗增強者，肝纖維化分期通常為S2，有甚者達S3；超聲圖像顯示肝實質(zhì)回聲明顯增粗增強——肝損傷者，肝纖維化分期通常為S3，有甚者達S4；超聲圖像顯示肝實質(zhì)回聲明顯增粗增強且伴有肝硬化相關(guān)超聲指標（門、脾靜脈增寬，門靜脈流速減慢，脾大，腹水，膽囊壁增厚或水腫等）——肝硬化者，肝纖維化分期通常為S4。見表1。

表1 病理組織學(xué)肝纖維化分期與超聲圖像發(fā)生情況［n（%）］

3 討論

肝纖維化是慢性肝病共有的病理改變，是肝組織自身病理性修復(fù)反應(yīng)〔5〕。目前診斷肝纖維化的“金標準”仍然是肝穿活檢〔6〕，但其有創(chuàng)傷性和患者依從性差等缺點，不能作為常規(guī)檢查和定期復(fù)查的檢查手段。于是肝纖維化的無創(chuàng)性診斷方法成為臨床的迫切需要，其中包括血清標志物的研究、CT、MRI、Fibroscan等〔7〕，各項研究均取得一定的成果，但有其局限性。超聲檢查是一種無創(chuàng)性的檢查方法，不僅能夠觀察肝纖維化程度的直接指標——肝實質(zhì)回聲光點增粗程度，還能夠全面觀察肝纖維化的相關(guān)性指標（肝包膜、門靜脈、膽囊壁、脾臟、脾靜脈、腹水）來綜合評價肝纖維化程度。另外，超聲檢查還對肝纖維化的系列并發(fā)癥（肝硬化、肝癌）可以作出正確診斷〔3-4〕。

本研究結(jié)果顯示，超聲圖像顯示肝實質(zhì)回聲光點粗細程度與肝纖維化分期有顯著相關(guān)性，肝臟實質(zhì)回聲光點越粗，肝纖維化程度越重。此外，CHB合并脂肪肝患者，超聲圖像顯示肝實質(zhì)回聲雖以細密增強為主，但其肝纖維化分期也隨脂肪肝的程度增加而加重〔8〕。由研究結(jié)果得出，排外CHB合并脂肪肝的情況，超聲圖像顯示肝實質(zhì)回聲增粗程度與肝纖維化分期呈正相關(guān)，超聲檢查能半定量診斷肝纖維化，與相關(guān)文獻〔9-10〕基本相符。

超聲檢查能對肝纖維化程度進行半定量診斷，但檢查結(jié)果易受很多因素的影響〔11〕，如超聲儀器的檔次，檢查頻率、增益以及患者體型等，以上因素對肝實質(zhì)回聲光點的粗細程度都會造成很大的影響。檢查過程中要注意以上影響因素，規(guī)范檢查標準。單從診斷肝纖維化而言，超聲檢查不及Fibroscan〔12〕，但考慮到 CHB易合并系列并發(fā)癥（如脾大，門、脾靜脈增寬，腹水，肝癌），超聲檢查比Fibroscan更全面周到。綜合考慮肝纖維化各種檢查方法的優(yōu)缺點，如果把超聲檢查與Fibroscan相互聯(lián)合，不僅提高肝纖維化無創(chuàng)傷性診斷準確性〔13〕，還對HBV相關(guān)終末期的肝病——肝硬化、肝癌、肝衰竭起到早診斷、早治療的關(guān)鍵性作用，從而降低死亡率，并實現(xiàn)對疾病進展的全程檢測和有效干預(yù)。

〔1〕亓文婷．山東省乙型肝炎、肝硬化、肝癌的流行趨勢和疾病負擔分析〔D〕．濟南：山東大學(xué)，2010．

〔2〕張莎莎，呂文良，張旭，等．肝纖維化的治療研究進展〔J〕．浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012，36（4）：471-475．

〔3〕鄭劍，黃澤萍，鄭榮琴，等．實時剪切波彈性成像技術(shù)與常規(guī)超聲檢查診斷肝硬化效能的比較〔J〕．中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2013，10（12）：1009-1012．

〔4〕余健彬，李美．彩色多普勒超聲對肝硬化合并原發(fā)性肝癌的診斷價值及漏診分析〔J〕．江西醫(yī)藥，2013，48（10）：933-935．

〔5〕楊開明，蔣文娟，成家茂．細胞信號通路影響肝纖維化的研究進展〔J〕．大理大學(xué)學(xué)報，2017，2（2）：46-50．

〔6〕代愛軍．肝活檢病理檢查在肝病診斷中的應(yīng)用價值〔J〕．河南醫(yī)學(xué)研究，2015，24（3）：96-97．

〔7〕盧利霞，楊碧偉，王麗春．肝纖維化無創(chuàng)性診斷的研究進展〔J〕．華西醫(yī)學(xué)，2013，28（1）：148-151．

〔8〕李文剛，王齊．肝硬化合并非酒精性脂肪肝與肝纖維化程度關(guān)聯(lián)性研究〔J〕．湖南師范大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2015，12（4）：41-43．

〔9〕林友國．超聲檢查在乙肝患者肝臟纖維化≥S2中的敏感性應(yīng)用〔J〕．中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，14（30）：231-232．

〔10〕李建志，李潔，熊春梅，等．Fibroscan測定與超聲影像學(xué)檢查在診斷慢性乙肝相關(guān)肝纖維化中的價值〔J〕．山東大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2012，50（10）：115-118．

〔11〕李建志．Fibroscan硬度值測量對乙肝相關(guān)肝纖維化的診斷及其與超聲影像檢查相關(guān)性的研究〔D〕．濟南：山東大學(xué)，2011．

〔12〕劉玲峰，陸海英，于巖巖，等．FibroScan檢測與超聲檢查對肝纖維化程度診斷價值的對比分析〔J〕．臨床肝膽病雜志，2014，30（10）：1045-1049．

〔13〕武瓊，徐光華．肝纖維化非創(chuàng)傷性診斷的新近認識〔J〕．臨床肝膽病雜志，2015，31（2）：295-299．

（責任編輯 董 杰）

The Value of Ultrasonography in Diagnosis of Liver Fibrosis in Patients with CHB

Chen Duanzhen
（The Ultrasound Department,The Sixth Affiliated Hospital of Dali University,Kunming 650041,China）

Objective：To investigate the value of ultrasonography in the diagnosis of liver fibrosis in patients with chronic viral hepatitis B（CHB）．Methods：410 cases of inpatients with chronic hepatitis b were collected from February to November in 2016．All of the patients were given abdominal ultrasound examination on an empty stomach and ultrasonic positioning for liver biopsy．Then the results of ultrasonography and staging of liver fibrosis were analyzed and compared．Results：The stage of liver fibrosis was usually S1 or S2 whose echo of liver parenchyma displayed as uniform and fine enhancement;the stage of liver fibrosis was usually S2 with mild fatty liver;the degree of fibrosis increased as the degree of fatty liver increased．The stage of liver fibrosis was usually S2 whose echo of liver parenchyma displayed as thickening and enhancement．The stage of liver fibrosis was usually S3 whose echo of liver parenchyma displayed as hepatic injury．The stage of liver fibrosis was usually S4 whose echo of liver parenchyma displayed as liver cirrhosis．Conclusion：Ultrasound can diagnose liver fibrosis semi-quantitatively;when the hepatic parenchyma echo spot is thicker，the degree of liver fibrosis is more serious．

chronic viral hepatitis B;liver fibrosis;liver cirrhosis;ultrasonography;liver biopsy

R512．6+2：R445．1

B

2096-2266（2017）10-0063-04

10．3969 ∕j．issn．2096-2266．2017．10．016

2017-04-05

陳端珍，主治醫(yī)師，主要從事肝纖維化的診斷和治療、淋巴結(jié)結(jié)核的超聲特點研究．