兩種抗血小板方案治療反復(fù)TIA的療效比較研究

劉志強(qiáng)　彭小英

[摘要] 目的 對(duì)比分析兩種抗血小板治療方案在反復(fù)短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）患者中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取2015年6月～2017年6月收治的反復(fù)TIA發(fā)作患者90例為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為A組45例、B組45例。A組早期給予替羅非班，后續(xù)采用阿斯匹林聯(lián)合氯吡格雷治療，B組給予阿斯匹林聯(lián)合氯吡格雷治療，觀(guān)察兩組患者治療后3 d、7 d內(nèi)TIA復(fù)發(fā)次數(shù)，治療前后卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率、腦梗死發(fā)生率、血小板聚集率。 結(jié)果 A組治療后3 d、7 d內(nèi)TIA復(fù)發(fā)次數(shù)同B組比較，明顯較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療前兩組ABCD2、ESRS評(píng)分無(wú)顯著差異（P>0.05），治療后均有改善，A組治療后ABCD2、ESRS評(píng)分同B組比較，明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%，腦梗死發(fā)生率為11.11%，同B組的22.22%、28.89%比較，明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組治療后血小板聚集明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 替羅非班抗血小板在反復(fù)TIA治療中應(yīng)用，可獲得更好療效，并能減少不良反應(yīng)，更值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 反復(fù)短暫性腦缺血發(fā)作；抗血小板治療；阿斯匹林；氯吡格雷；替羅非班

[中圖分類(lèi)號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）36-0113-03

[Abstract] Objective To compare and analyze the value of two kinds of antiplatelet therapy in patients with recurrent transient ischemic attack （TIA）. Methods Totally 90 patients with recurrent TIA who were admitted in our hospital from June 2015 to June 2017 were selected and divided into group A（n=45） and group B（n=45） by random number table. The group A was given tirofiban at an early stage and subsequent use of aspirin combined with clopidogrel treatment. The group B was given aspirin combined with clopidogrel treatment. The number of TIA relapse within 3 d， 7 d after treatment， the risk of stroke before and after treatment and adverse reactions during treatment， the incidence of cerebral infarction and platelet aggregation rate between the two groups of patients were observed. Results The number of TIA recurrence in group A was significantly less than that in group B within 3 d and 7 d after treatment， and there was significant difference between the two groups（P<0.05）. There was no significant difference in ABCD2 and ESRS scores between the two groups before treatment（P>0.05）. After treatment， ABCD2 and ESRS scores improved in both groups. The ABCD2 and ESRS scores in group A were significantly lower than those in group B after treatment（P<0.05）. The incidence of adverse reactions in group A was 6.67%， the incidence of cerebral infarction was 11.11%， which was significantly lower than that（22.22% and 28.89%， respectively） in group B， and the difference was significant（P<0.05）. The platelet aggregation in group A was significantly lower than that in group B after treatment， and the difference was significant（P<0.05）. Conclusion The application of tirofiban antiplatelet in the treatment of repeated TIA can achieve better curative effect， reduce adverse reactions and is more worthy of promotion.

[Key words] Recurrent transient ischemic attacks； Antiplatelet therapy； Aspirin； Clopidogrel； Tirofiban

TIA具有較高發(fā)生率，若未及時(shí)予以治療，反復(fù)發(fā)作，可增加腦血管事件發(fā)生概率。研究指出[1]，TIA與血小板聚集具有密切相關(guān)性，抗血小板聚集是治療TIA主要方法。阿斯匹林聯(lián)合氯吡格雷作為經(jīng)典用藥方案，在TIA治療中發(fā)揮重要作用，但也有報(bào)道顯示該方案不良反應(yīng)較多，且有出血風(fēng)險(xiǎn)，患者可能出現(xiàn)抵抗現(xiàn)象，影響療效[2]。替羅非班是一種新型抗血小板聚集藥，具有強(qiáng)效、安全的優(yōu)點(diǎn)。本研究通過(guò)對(duì)比，探討阿斯匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板和替羅非班抗血小板在反復(fù)TIA治療中的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2017年6月收治的反復(fù)TIA發(fā)作患者90例為研究對(duì)象，研究經(jīng)倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)，以隨機(jī)數(shù)字表法分組。A組45例，男26例，女19例；年齡18～71歲，平均（43.57±4.29）歲；神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）1～3分，平均（1.92±0.41）分。B組45例，男27例，女18例；年齡21～70歲，平均（43.61±4.25）歲；NIHSS1～3分，平均（1.95±0.43）分。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），存在可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；NIHSS≤3分；符合反復(fù)TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；影像學(xué)檢查未見(jiàn)腦出血；對(duì)本研究藥物無(wú)過(guò)敏史；對(duì)本研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有顱腦手術(shù)史者；重要臟器嚴(yán)重功能不全者；血管畸形患者；嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病患者；腫瘤或脫髓鞘疾病患者；凝血功能障礙患者；妊娠期、哺乳期女性；病歷資料不全者。

1.2 方法

A組給予替羅非班（魯南貝特制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20090225，規(guī)格：50 mL/12.5 mg），靜脈輸注，起始30 min滴注速度為0.4 μg/（kg·min），之后以0.1 μg/（kg·min）持續(xù)滴注24 h，替羅非班停藥前3～5 h開(kāi)始，給予阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)J20130078，規(guī)格：100 mg/片），口服，75 mg/d，氯吡格雷（深圳信立泰藥液股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20000542，規(guī)格：25 mg/片），口服，50 mg/d。B組給予腸溶阿司匹林片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)J20130078，規(guī)格：100 mg/片），口服，100 mg/d，氯吡格雷（深圳信立泰藥液股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20000542，規(guī)格：25 mg/片），口服，75 mg/d治療。兩組患者治療7 d后觀(guān)察療效。

1.3觀(guān)察指標(biāo)

記錄兩組患者治療后3 d、7 d內(nèi)TIA復(fù)發(fā)次數(shù)。采用ABCD2 量表[4]及卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（essen stroke risk score，ESRS）量表[5]對(duì)患者卒中風(fēng)險(xiǎn)予以評(píng)估，ABCD2量表包含年齡（age）、血壓（blood pressure）、臨床特征（clinical features）、癥狀持續(xù)時(shí)間（duration of symptoms）、糖尿?。╠iabetes mellitus）5個(gè)維度，分值范圍0～7分，分值越高，卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。ESRS量表共包括10個(gè)項(xiàng)目，分值范圍0～9分，分值同卒中風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)性。觀(guān)察兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率、腦梗死發(fā)生率。治療后抽取兩組患者空腹肘靜脈血，離心分離血清后，以二磷酸腺苷為誘導(dǎo)劑，采用血小板聚集儀對(duì)血小板聚集率予以測(cè)定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后3 d、7 d內(nèi)TIA復(fù)發(fā)次數(shù)比較

A組治療后3 d、7 d內(nèi)TIA復(fù)發(fā)次數(shù)同B組比較，明顯較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組患者治療前后ABCD2、ESRS評(píng)分比較

治療前兩組ABCD2、ESRS評(píng)分無(wú)顯著差異（P>0.05），治療后均有改善，A組治療后ABCD2、ESRS評(píng)分同B組比較，明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率、腦梗死發(fā)生率、血小板聚集率比較

A組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%，腦梗死發(fā)生率為11.11%，同B組的22.22%、28.89%比較，明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組治療后血小板聚集明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

TIA是因椎-基底動(dòng)脈或頸動(dòng)脈系統(tǒng)出現(xiàn)血液供應(yīng)不足，從而引發(fā)的局限性、可逆性、短暫性脊髓、腦或視網(wǎng)膜功能障礙，每次發(fā)作一般持續(xù)10～20 min，多數(shù)患者在發(fā)作后30 min內(nèi)可完全恢復(fù)，不遺留神經(jīng)功能缺失癥狀，且CT、MRI等影像學(xué)檢查并無(wú)責(zé)任病灶[6]。TIA在臨床中較為常見(jiàn)，且具有高復(fù)發(fā)率，有報(bào)道顯示[7]，TIA可進(jìn)展為腦梗死等腦血管疾病，反復(fù)發(fā)作患者缺血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，嚴(yán)重危害健康甚至生命安全。因此，對(duì)于反復(fù)TIA需及時(shí)采取有效方法予以治療。

研究發(fā)現(xiàn)[8-9]，動(dòng)脈粥樣硬化并形成斑塊，造成血管腔狹窄，從而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，是TIA主要發(fā)病機(jī)制，而其中血小板活化集聚起到重要參與作用。因此在TIA治療中，抗血小板聚集治療具有關(guān)鍵意義。阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷是經(jīng)典抗血小板治療方案，是TIA治療主要方法[10]。阿司匹林是較早用于臨床的抗血小板聚集藥物，在多種心腦血管疾病治療中均有應(yīng)用，其通過(guò)使血小板環(huán)氧化酶失活，對(duì)AA衍生為血栓烷A2產(chǎn)生阻斷作用，最終達(dá)到抗血小板聚集效果[11]。氯吡格雷屬噻吩吡啶類(lèi)抗血小板聚集藥，可在肝臟內(nèi)經(jīng)細(xì)胞色素P450生物轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物，對(duì)二磷酸腺苷與血小板受體結(jié)合及二磷酸腺苷介導(dǎo)糖蛋白（GP）Ⅲb/Ⅲa復(fù)合物活化產(chǎn)生選擇性抑制作用，從而抑制血小板聚集。

雖然阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療TIA具有確切療效，但有報(bào)道指出[12]，阿司匹林抗血小板聚集治療可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，患者用藥后胃腸道損害、貧血等不良反應(yīng)發(fā)生率較高，而氯吡格雷長(zhǎng)期使用，患者可能出現(xiàn)抵抗現(xiàn)象，影響療效。阿司匹林與氯吡格雷治療TIA具有一定缺陷，如何更科學(xué)、安全用藥，提高反復(fù)TIA治療效果，減少患者不良反應(yīng)，成為臨床研究重點(diǎn)。本研究對(duì)A組患者早期應(yīng)用替羅非班靜脈滴注，后續(xù)給予阿司匹林與氯吡格雷治療，結(jié)果顯示其治后TIA復(fù)發(fā)次數(shù)明顯少于B組，卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著低于B組，且腦梗死發(fā)生率及血小板聚集率均明顯較B組低，提示在反復(fù)TIA治療中應(yīng)用替羅非班，可獲得更為確切療效。替羅非班屬小分子非肽類(lèi)酪氨酸衍生物，是血小板表面糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，其擁有獨(dú)特分子結(jié)構(gòu)，可模擬血小板（GP）Ⅱb/Ⅲa受體的Ⅲa亞單位與RGD序列結(jié)合，阻斷血小板通過(guò)（GP）Ⅱb/Ⅲa受體同纖維蛋白原正常結(jié)合，中斷血小板聚集通路，最終達(dá)到抗血小板聚集效果[13]。另有研究還發(fā)現(xiàn)[14-15]，替羅非班可對(duì)巨噬細(xì)胞增殖、遷移以及血小板激活過(guò)程中炎性因子、縮血管物質(zhì)釋放產(chǎn)生抑制效果，從而預(yù)防粥樣硬化斑塊形成，緩解炎癥，降低腦血管事件發(fā)生概率。安全性方面，替羅非班較少出現(xiàn)不良反應(yīng)，較多輕微反應(yīng)停藥后可消失。本研究中，A組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯較B低，提示替羅非班應(yīng)用于反復(fù)TIA治療中可提高安全性，可能與替羅非班使用后，阿司匹林、氯吡格雷用藥劑量減少有關(guān)。

綜上所述，在反復(fù)TIA治療中應(yīng)用替羅非班抗血小板，療效優(yōu)于傳統(tǒng)阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷，且安全性更好，具有更高臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2017-10-30）