依托醫(yī)聯(lián)體開展社區(qū)糖尿病患者分層護理管理的效果

費紅敏，姚麗文，陸 華，楊 霏，黃 瑾

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海 200062）

依托醫(yī)聯(lián)體開展社區(qū)糖尿病患者分層護理管理的效果

費紅敏，姚麗文，陸 華，楊 霏，黃 瑾

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海 200062）

目的 評價依托區(qū)域醫(yī)聯(lián)體對社區(qū)糖尿病患者進行分層護理管理的效果，探索適合中國國情的糖尿病社區(qū)護理分層管理模式。方法 于2014年1月—2015年1月選取上海市普陀區(qū)西部醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)4個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心登記在冊的384例糖尿病患者，用抽簽法分為對照組和觀察組各192例，觀察組再根據(jù)評估結(jié)果分為普通亞組和高危亞組，進行分層管理；比較實施干預(yù)1年內(nèi)社區(qū)糖尿病患者的健康教育依從性、空腹血糖、糖化血紅蛋白、住院率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等的差異。結(jié)果 實施分層管理1年后，觀察組患者空腹血糖及糖化血紅蛋白均顯著低于對照組（P＜0.05），且觀察組患者1年內(nèi)腎臟病變、眼部病變、足部病變、總并發(fā)癥發(fā)生率及入院率均低于對照組（P＜0.05）；高危亞組患者服藥、飲食控制、合理運動、血糖監(jiān)測、足部護理的依從性均明顯優(yōu)于干預(yù)前（P＜0.05）。結(jié)論 依托醫(yī)聯(lián)體開展的社區(qū)糖尿病分層護理管理模式，能夠充分利用有限的醫(yī)療資源做好社區(qū)管理，從而對提高患者的生活質(zhì)量、控制糖尿病進程起到積極作用。

糖尿病；分層管理；社區(qū)；醫(yī)聯(lián)體；護理

糖尿病是全球患病率最高的慢性非傳染性疾病之一，已成為世界各國公共衛(wèi)生服務(wù)體系的沉重負擔(dān)［1］。在我國，糖尿病是繼心腦血管疾病、惡性腫瘤之后的第三大疾病。近年來，隨著人們生活方式的改變和人口老齡化進程的加速，我國糖尿病患病率正呈快速上升趨勢，由此引起的致殘率也大幅度升高，糖尿病相關(guān)疾病的醫(yī)療費用不斷上升，給社會和家庭都帶來了巨大的經(jīng)濟負擔(dān)［2］。而實際上，除少數(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥的患者需要住院治療外，大部分患者可以在社區(qū)通過有效地疾病管理使糖尿病得到很好的控制。但由于種種原因，多數(shù)社區(qū)糖尿病患者，尤其是高危患者未能得到針對性管理。資料顯示，我國糖尿病患者血糖達標(biāo)控制率偏低，僅有11.5%的患者血糖控制達標(biāo)（糖化血紅蛋白 HbA1c＜6.5%）［3］。此次研究旨在探索依托區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體構(gòu)建針對社區(qū)糖尿病患者的分層、分類、個體化的社區(qū)護理管理模式，以有效控制患者血糖水平、減少并發(fā)癥、改善預(yù)后。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇上海市普陀區(qū)西部醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)4個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（包括真如、桃浦、曹楊、長征社區(qū)）登記在冊的糖尿病患者384例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（中華糖尿病學(xué)會于2013年頒布）；②年齡≤80歲，糖尿病病程≤20年；③積極接受社區(qū)綜合護理干預(yù)措施，配合調(diào)查者；④無嚴(yán)重并發(fā)癥及合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①理解能力差，或有癡呆、腦血管疾病，肢體殘疾者；②空腹血糖超過16.7 mmoL／L者。所有入選患者均簽署知情同意書。將384例患者通過抽簽的方法分為觀察組和對照組各192例。最終，觀察組脫落6例，共186例患者完成隨訪，其中，男106例，女80例；平均年齡（67.9±9.3）歲，平均糖尿病病程（2.2±1.1）年。對照組脫落6例，共186例完成隨訪，其中，男114例，女72例；平均年齡（67.2±11.5）歲，平均病程（2.0±1.3）年，兩組患者年齡、糖尿病病程、空腹血糖等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予一般社區(qū)糖尿病護理干預(yù)及常規(guī)的電話和信息回訪，內(nèi)容包括：囑患者按時吃藥、加強運動、定期監(jiān)測血糖、開展針對性地健康教育等。詳細健康教育方案包括：①飲食指導(dǎo)。選擇低糖、低脂、適量蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維素、粗細主食搭配的飲食，計算每日攝入的熱量、糖量、鹽量，盡量避免攝入高脂、高糖飲食。②運動鍛煉。每日清晨、晚飯后適度運動，如太極拳、健身操、徒步等。③糖尿病足的預(yù)防。指導(dǎo)患者選擇合適的鞋襪，在外出時，可選擇一些涼鞋、拖鞋等，每天需要用溫水泡腳，泡腳之后用柔軟的毛巾擦干。指導(dǎo)患者進行適量的腿部運動，在家中可做如金雞獨立、踮腳尖等動作。④眼部病變的護理。囑患者避免用眼過度，減少強光刺激；指導(dǎo)患者調(diào)暢情志、戒急戒躁；保持大便通暢，避免用力，以免用力排便導(dǎo)致視網(wǎng)膜剝離。⑤糖尿病心腦血管并發(fā)癥的預(yù)防。指導(dǎo)患者控制血糖、血脂，進行適度運動，合理飲食，避免過勞、熬夜、長期坐位不運動，避免緊張、焦慮等情緒。以患者自學(xué)為主，結(jié)合發(fā)放相關(guān)宣傳資料，如有需要可向醫(yī)護人員咨詢。

1.2.2 觀察組 構(gòu)建社區(qū)糖尿病患者分層管理課題組，對患者實施分層管理。課題組成員由經(jīng)考核獲得糖尿病?？谱o士資質(zhì)的護理人員、內(nèi)分泌科主治以上醫(yī)師、糖尿病專職營養(yǎng)師、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病管理人員、醫(yī)聯(lián)體辦公室慢病管理人員等組成。根據(jù)血糖水平和并發(fā)癥類型將患者分為高危亞組和普通亞組。高危亞組患者包括血糖水平偏高、波動幅度較大者，曾有急性并發(fā)癥史但目前恢復(fù)良好者，有慢性并發(fā)癥但癥狀較輕未達到入院治療標(biāo)準(zhǔn)者，血脂水平偏高、有動脈粥樣硬化趨勢者，有視網(wǎng)膜病變先兆者，皮膚護理不佳容易破潰感染者，有腎血管病變史者，共102例。其余為普通亞組，共84例。

1.2.2.1 普通亞組 按常規(guī)的慢性病管理要求進行居民健康檔案管理。在給予一般社區(qū)糖尿病護理干預(yù)的基礎(chǔ)上，采用自行設(shè)計的問卷于患者入組時進行調(diào)查，內(nèi)容包括飲食、運動、血糖監(jiān)測、藥物治療、疾病基本知識掌握及復(fù)診情況等，發(fā)放科室聯(lián)系名片以及課題組?？谱o士和社區(qū)護士的聯(lián)系方式，并告知如有疑問可隨時打電話咨詢。

1.2.2.2 高危亞組 在普通亞組相關(guān)護理措施的基礎(chǔ)上，每月開展一次高危亞組患者社區(qū)糖尿病護理管理活動。由課題組成員負責(zé)電話聯(lián)絡(luò)入組患者參加，由醫(yī)聯(lián)體辦公室慢病管理人員負責(zé)聯(lián)系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心落實活動場地?；顒觾?nèi)容及形式：圍繞糖尿病發(fā)病的國內(nèi)外趨勢、發(fā)病原因、誘發(fā)危險因素、藥物治療、行為治療、病情發(fā)展、并發(fā)癥的發(fā)生及危害等，由糖尿病專科醫(yī)師和護士通過講座、宣教等形式對患者進行指導(dǎo)，以增強患者的自我管理意識。由課題組?？谱o士團隊及社區(qū)護士團隊根據(jù)患者病情特點進行針對性的護理干預(yù)：如指導(dǎo)患者加強血脂、血壓、尿微量白蛋白、下肢血管超聲的監(jiān)測與管理，協(xié)助預(yù)約視網(wǎng)膜檢查；指導(dǎo)患者掌握糖尿病眼部按摩方法（按揉四白穴、睛明穴、攢竹穴、印堂穴、太陽穴，分別用拇指指腹按揉1 min左右）；指導(dǎo)患者掌握足部穴位按摩方法（包括足三里、陽陵泉、陰陵泉、三陰交等穴位上各按揉3 min），并教會其足部健康操等?；顒雍?，專科護士與社區(qū)護士進行集中交流，了解患者治療護理依從性；由糖尿病?？漆t(yī)師記錄患者的血糖、血脂、血壓、血管病變、眼部、足部并發(fā)癥等情況。

1.2.3 觀察指標(biāo) 于患者就診、電話隨訪、集體宣教活動時收集資料，比較不同組患者1年內(nèi)治療依從性、空腹血糖、糖化血紅蛋白、住院率、并發(fā)癥發(fā)生率。治療依從性：由糖尿病?？谱o士于1年干預(yù)結(jié)束時統(tǒng)計患者完成服藥、飲食控制、合理運動、血糖監(jiān)測、足部護理的比例；并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計患者隨訪期間發(fā)生心臟病變、腦部病變、腎臟病變、眼部病變和足部病變等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以ˉx±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后血糖控制情況比較 見表1。

2.2 觀察組中兩個亞組患者干預(yù)前后治療依從性比較 見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥和住院情況比較 見表3。

表1 兩組患者干預(yù)前后空腹血糖及糖化血紅蛋白的比較（ˉx±s）

表2 觀察組中兩個亞組患者干預(yù)前后治療依從性比較 （%）

表3 兩組患者并癥發(fā)生情況及住院情況比較 n（%）

3 討論

3.1 糖尿病患者社區(qū)管理的現(xiàn)狀及難點 糖尿病作為一種慢性、終身性疾病，需要長期綜合性自主治療護理。目前，除出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或因其他原因需要住院治療外，大部分糖尿病患者的長期治療護理工作都落在社區(qū)。糖尿病的社區(qū)護理在許多國家已得到了廣泛的發(fā)展，尤其是西方發(fā)達國家，已形成相應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，且社區(qū)護士在全國性的糖尿病服務(wù)體系實施過程中具有舉足輕重的作用［4］。美國有學(xué)者認(rèn)為，改善糖尿病管理效果的途徑有多種，最有效的則是社區(qū)護士全程參與的糖尿病管理模式?；颊邞?yīng)在社區(qū)護士的正確指導(dǎo)下實施有效的治療護理措施，同時應(yīng)根據(jù)血糖控制情況定期到醫(yī)院進行復(fù)診，通過?？茝?fù)診以及個性化、針對性的強化護理使并發(fā)癥得以早期診斷和治療，提高患者的生活質(zhì)量和生存能力［5］。在我國，社區(qū)護理服務(wù)主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責(zé)。近幾年，通過基層衛(wèi)生工作的不斷推進，社區(qū)護理服務(wù)中患者教育方面的工作已取得了較好的成效，但仍缺乏知識性強、個體化明顯且能覆蓋三級預(yù)防的護理干預(yù)活動；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普遍存在護理人員不足、負擔(dān)過重、相關(guān)政策不夠健全、護士相關(guān)專業(yè)知識和能力缺乏、社區(qū)居民對社區(qū)護理服務(wù)認(rèn)識不足等問題［6］。就糖尿病患者的社區(qū)管理而言，目前的社區(qū)護理服務(wù)體制和模式難以對患者進行有效管理，尤其對可能發(fā)生并發(fā)癥的高危人群缺乏針對性的管理措施。

3.2 依托醫(yī)聯(lián)體社區(qū)糖尿病患者分層管理模式的可行性及效果

3.2.1 依托醫(yī)聯(lián)體促進醫(yī)療資源縱向整合 目前，我國三級醫(yī)院有良好的專業(yè)護理隊伍，但均在超負荷應(yīng)對臨床護理及教學(xué)工作，無暇主動服務(wù)社區(qū)患者。為推進區(qū)域醫(yī)療資源縱向整合，建立完善有序的梯度就診機制，上海市普陀區(qū)于2012年11月簽約成立了以上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院為牽頭單位，包括4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的上海市普陀區(qū)西部醫(yī)療聯(lián)合體。此次研究依托醫(yī)聯(lián)體慢病管理小組平臺，每月在保障醫(yī)護人員足夠的時間與人力的前提下，組織義診及上門隨訪，將三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心緊密聯(lián)系在一起。由三級醫(yī)院提供技術(shù)與專業(yè)人員，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供糖尿病防控網(wǎng)絡(luò)及基礎(chǔ)日常管理，二者結(jié)合并通過分層管理模式充分利用醫(yī)療資源，使疾病嚴(yán)重程度不同的患者能及時得到針對性的護理。

3.2.2 開展分層管理體現(xiàn)針對性護理 糖尿病是一種終身疾病，治療將伴隨患者的一生，如不能堅持治療，或不能正確地治療，常會導(dǎo)致血糖控制不達標(biāo)、并發(fā)癥風(fēng)險增高等。而當(dāng)前社區(qū)糖尿病規(guī)范化管理存在諸多不足，北京的一項社區(qū)糖尿病規(guī)范化研究顯示，患者糖化血紅蛋白達標(biāo)率僅為46.1%［7］。在此次研究中，依托醫(yī)聯(lián)體進行分層、分類的個性化社區(qū)護理，通過對高危患者采取特殊護理干預(yù)、低危患者采取常規(guī)社區(qū)管理，能充分利用有限的醫(yī)療資源，有效控制社區(qū)糖尿病患者血糖水平。對血糖波動大的高危組患者通過?？谱o士、?？漆t(yī)師下沉社區(qū)，采取有針對性的指導(dǎo)與護理干預(yù)，使患者“五駕馬車”綜合治療落到實處，逐步改變患者對糖尿病的錯誤認(rèn)識和不良生活方式，使其堅持合理、正確的治療。

3.2.3 依托醫(yī)聯(lián)體的分層管理模式有助于社區(qū)糖尿病患者疾病控制 并發(fā)癥對糖尿病患者的健康和壽命有著極大影響和威脅。臨床研究表明，控制血糖、定期檢查眼底和足部以及規(guī)范的治療等，能大幅度減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生［8-9］，且生活方式干預(yù)可有效預(yù)防糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生［10］。但在當(dāng)前條件下，還難以對社區(qū)糖尿病患者實行全覆蓋的、針對性的護理干預(yù)。研究依托醫(yī)聯(lián)體，通過評估篩查，將相關(guān)資源集中在高?；颊咧校ㄟ^強化糖尿病宣教、生活方式干預(yù)、規(guī)范化的治療和護理干預(yù)，實現(xiàn)分層管理，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果顯示，通過分層管理模式，觀察組患者空腹血糖、糖化血紅蛋白控制都顯著優(yōu)于對照組，而腎臟病變、眼部病變、足部病變及總并發(fā)癥的發(fā)生率及再住院率均低于對照組（P＜0.05）；且高危組患者的各項治療依從性均較干預(yù)前明顯升高（P＜0.05）。此次結(jié)果中，兩組患者心臟、腦部等并發(fā)癥未發(fā)現(xiàn)明顯差異，可能與觀察時間較短有關(guān)，有待進一步研究證實。

4 小結(jié)

依托醫(yī)聯(lián)體的分層管理模式，通過給予不同病情層次的患者個體化的護理干預(yù)，探索科學(xué)、合理、經(jīng)濟、有效的管理新方式，可使原有糖尿病社區(qū)綜合防治的組織結(jié)構(gòu)、運行機制和工作體系更加完善，并且具有可行性及可持續(xù)發(fā)展性。

［1］尹玲玲.國外糖尿病社區(qū)護理新策略［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2008，11（13）：1164-1166.

［2］周佩如.糖尿病社區(qū)護理實踐現(xiàn)狀及對策［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2005，26（10）：1442-1443.

［3］瑞貴，余曉云.糖尿病社區(qū)護理的探討［J］.中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2007，（4）：360-361.

［4］李會芬.護理干預(yù)對糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率的影響［J］.中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2011，13（3）：181.

［5］林麗珠.糖尿病病人的社區(qū)護理及健康教育［J］.全科護理，2011，9（13）：1215.

［6］龔超，楊文秀，徐霽，等.我國城市社區(qū)護理人員的培訓(xùn)現(xiàn)狀及需求分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14（31）：3616-3619.

［7］路曉，帥瑛，王娜，等.北京社區(qū)2型糖尿病患者心血管病風(fēng)險因素控制現(xiàn)狀分析［J］.中華糖尿病雜志，2015，7（8）：474-477.

［8］中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）［J］.中華糖尿病雜志，2014，6（7）：447-498.

［9］American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes—2014［J］.Diabetes Care，2014，37 （Suppl 1）：S14-S80.

［10］Gong Q，Gregg EW，Wang J，et al.Long-term effects of a randomised trial of a 6-year lifestyle intervention in impaired glucose tolerance on diabetes-related microvascular complications：the China Da Qing Diabetes Prevention Outcome Study［J］.Diabetologia，2011，54（2）：300-307.

Effect of hierarchical nursing m anagem ent of diabetic patients in comm unity based on medical combo system

（Putuo Hospital，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai200062，China）
FEIHong-m in，YAO Li-wen，LU Hua，YANG Fei，WANG Jin

Objective To evaluate the effect of hierarchical nursing management of diabetic patients in community based on medical combo system，and to explore the suitablemanagementmodel in China.M ethods From January 2014 to January 2015，384 diabetic patients who registered in the community health services centers of Zhenru，Taopu，Caoyang，Changzheng in Putuo Districtwere selected.They were equally divided into the control group and observation group.And the patients in the observation group were re-divided into the normal subgroup and high-risk subgroup.The differences in medication compliance，fasting blood glucose，glycosylated hemoglobin，admission rate，incidence of severe complications were compared.Results After one-year intervention，the levels of fasting blood glucose and glycosylated hemoglobin in the observation group were significantly lower than those in the control group（P＜0.05）.So were the incidences of renal lesions，ocular lesions，foot lesions，total incidence of complications，and admission rate（P＜0.05）.The high-risk subgroup had better compliance in medication，dietary management，reasonable exercises，blood glucose monitoring，and foot care compared with pre-intervention（P＜0.05）.Conclusion The hierarchical nursing management of diabetic patients in community based on medical combo system could make full use of the limited medical resources.It could also improve the quality of life of patients，and play a positive role in the control of diabetes.

Diabetes； Hierarchical management；Community；Medical combo；Nursing

R473.2

A

1009-8399（2017）06-0026-04

2016-06-28

費紅敏（1974—），女，主管護師，本科，主要從事內(nèi)分泌科護理工作。

黃 瑾（1968—），女，副主任護師 ，本科，主要從事護理管理工作。

上海市普陀區(qū)西部醫(yī)聯(lián)體項目（2013JY105I）。

（本文編輯：裴 艷）