食管癌根治術(shù)后患者由ICU轉(zhuǎn)出過渡期護理模式的應(yīng)用

黃 群，李 娜，張月莉，賈 崢

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080）

食管癌根治術(shù)后患者由ICU轉(zhuǎn)出過渡期護理模式的應(yīng)用

黃 群，李 娜，張月莉，賈 崢

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080）

食管腫瘤；重癥監(jiān)護病房；過渡期護理模式

ICU過渡期護理模式（ICU transitional care model，ICUTCM）是指由ICU護士和其他醫(yī)務(wù)人員所提供的在ICU轉(zhuǎn)出前、轉(zhuǎn)出中和轉(zhuǎn)出后的護理，以保證患者從ICU轉(zhuǎn)到其他護理單元的過程中獲得連續(xù)性的護理［1］。關(guān)注過渡期護理的目的是提高患者自我照顧能力，保證患者安全，提高護理質(zhì)量［2］。為確保過渡期護理工作的協(xié)調(diào)性與連續(xù)性，過渡期護士（transitional care nurse，TCN）會采取一系列護理行為［3］，以加強對患者的護理管理，預(yù)防和避免并發(fā)癥的發(fā)生［4］。ICU是承擔(dān)危重患者的生命支持、治療與護理的醫(yī)療單元，其人力、財力也消耗相對較大。因此，當(dāng)患者的病情趨于穩(wěn)定后，需將其轉(zhuǎn)移至普通病房。Wendy等［5］研究顯示，約30%的患者從ICU轉(zhuǎn)入普通病房的過程中存在著護理安全問題，若患者在缺乏合理計劃的情況下轉(zhuǎn)出ICU，其面臨的死亡風(fēng)險會增加5倍。目前國內(nèi)對ICU轉(zhuǎn)出患者的過渡期護理研究較少，大部分僅停留在轉(zhuǎn)出過程的滿意度上，但是重癥護理的連續(xù)性早已得到發(fā)達國家的關(guān)注與重視，并在ICU過渡期護理的實踐上取得一定的成效［6］。有研究證實，過渡期護理模式對改善慢性病、老年病、精神疾病及急危重病患者的預(yù)后具有積極意義［7］。但過渡期護理模式在食管癌根治術(shù)后患者由ICU轉(zhuǎn)入普通病房的應(yīng)用尚未見報道。本研究旨在探討過渡期護理模式應(yīng)用于由ICU轉(zhuǎn)至普通病房的食管癌根治術(shù)后患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，選取2014年1月—2015年12月在上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院ICU入住48 h以上且由ICU轉(zhuǎn)入普通病房的食管癌根治術(shù)后患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合食管癌根治術(shù)后的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者及家屬自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重并發(fā)癥或嚴(yán)重伴隨疾病，全身狀態(tài)差；在達到臨床試驗觀察終點前，患有其他嚴(yán)重疾病而死亡或退出試驗。將2015年1—12月的137例患者設(shè)為觀察組，2014年1—12月的116例患者設(shè)為對照組。其中，觀察組男99例，女38例，年齡45～74歲，平均（57.20±7.38）歲；對照組男88例，女28例，年齡42～71歲，平均（56.09±6.37）歲。觀察組食管病變位置上段15例，中段95例，下段27例；TNM分期Ⅰ期30例，Ⅱ期68例，Ⅲ期39例。對照組食管病變位置上段18例，中段81例，下段17例；TNM分期Ⅰ期25例，Ⅱ期60例，Ⅲ期31例。兩組患者年齡、性別、食管病變位置、腫瘤分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者轉(zhuǎn)出ICU后進入普通病房，由ICU護士與病房護士進行常規(guī)交接，后病房護士執(zhí)行常規(guī)護理。

1.2.2 觀察組 采用過渡期護理模式進行護理，具體方法如下。

1.2.2.1 成立過渡期護理小組 由ICU護士長、胸外科病房護士長、2名ICU?？谱o士及3名胸外科護理骨干組成。小組負責(zé)定期開展重癥監(jiān)護過渡期護理相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)、制定過渡期護理流程及操作規(guī)范；監(jiān)督各項過渡期護理措施的落實情況，進行評價，動態(tài)調(diào)整計劃。

1.2.2.2 設(shè)立過渡期護士崗位 選取具有ICU適任證書、ICU工作5年以上、護師及以上職稱的護士2名設(shè)為ICU過渡期護士；胸外科病房選取本科學(xué)歷、工作10年及以上、具有ICU工作經(jīng)驗的高年資護士3名設(shè)為病房過渡期護士。病房過渡期護士主要負責(zé)術(shù)后由ICU轉(zhuǎn)回病房過渡期內(nèi)的患者，比責(zé)任制護士負責(zé)患者人數(shù)相對少，根據(jù)實際情況最多不超過6名患者，而責(zé)任護士負責(zé)胸外科病房其他患者，在無過渡期患者時，則過渡期護士就做責(zé)任護士的工作。在合理調(diào)配人力資源的同時，給予處于過渡期的患者最佳的連續(xù)性護理。ICU過渡期護士在患者未轉(zhuǎn)出ICU前，認真評估患者及其家屬需求；在患者轉(zhuǎn)出時，和病房過渡期護士做好完善交接；患者轉(zhuǎn)入胸外科病房后，病房過渡期護士則負責(zé)落實各項過渡期護理措施。

1.2.2.3 實施過渡期護理 ①轉(zhuǎn)運前詳細評估及宣教。ICU過渡期護士對食管癌根治術(shù)后轉(zhuǎn)科的患者評估要切合實際，便于病房過渡期護士及時制定相應(yīng)的護理措施。評估內(nèi)容包括呼吸功能鍛煉、腸內(nèi)營養(yǎng)需求、全身置管情況、夜間睡眠、是否曾發(fā)生突發(fā)狀況、家屬陪護需求等。在轉(zhuǎn)運前由ICU過渡期護士填寫表格式交班本。同時向患者發(fā)放由過渡期小組共同設(shè)計的漫畫形式宣傳手冊，內(nèi)容包括臥位要求、漱口原因及要求、胸腔閉式引流注意事項等。②ICU過渡期護士轉(zhuǎn)運交接的具體措施。轉(zhuǎn)運信息書面化：轉(zhuǎn)出信息和轉(zhuǎn)入信息以書面形式發(fā)放給患者及家屬；將轉(zhuǎn)科流程以紙質(zhì)版宣教冊的方式告知家屬，使其充分理解轉(zhuǎn)出及轉(zhuǎn)入的原因，從而減少轉(zhuǎn)運給患者及家屬帶來的不適感。轉(zhuǎn)運交接方式標(biāo)準(zhǔn)化：ICU過渡期護士跟隨患者至胸外科病房，并與病房過渡期護士進行一對一交接。交接形式包括3方面：電子PDA轉(zhuǎn)運交接，交接內(nèi)容簡潔、重點突出，主要涉及患者生命體征、全身皮膚、管道、物品等；表格式書面交接，突出個體化的特點，在整個轉(zhuǎn)接過程中真正做到了避免信息丟失及失真，確保護理的連續(xù)性；對面轉(zhuǎn)運交接，統(tǒng)一轉(zhuǎn)運方和交接方的交班程序、站立要求等，提升工作效率。③轉(zhuǎn)出后病房過渡期護理。病房過渡期護士根據(jù)ICU過渡期護士交班內(nèi)容和患者實際情況對轉(zhuǎn)出ICU的食管癌根治術(shù)后患者制定具體護理措施，具體包括：適當(dāng)延長患者心電監(jiān)護時間，一般6～24 h，后改為每8 h測量生命體征；將過渡期患者集中安置于靠近病區(qū)護士臺的病房，方便護士及時到達患者床邊；可選擇多媒體PAD、從入院到出院的單項目宣教手冊、下載疾病相關(guān)的APP及口頭宣教等多元化宣教手段，讓患者及家屬了解并參與整個護理過程；指導(dǎo)患者術(shù)后早期下床活動，指導(dǎo)未脫離心電監(jiān)護的患者床上翻身，利用起床繩協(xié)助患者坐起，指導(dǎo)并協(xié)助撤去心電監(jiān)護且拔除導(dǎo)尿管的患者下床如廁和病房內(nèi)走動，撤去心電監(jiān)護后第2天，活動范圍可擴大至病房外走廊，每天活動2～4 h；根據(jù)患者對營養(yǎng)液耐受情況制定個體化腸內(nèi)營養(yǎng)護理措施；由ICU過渡期護士制定隨訪計劃，分別于轉(zhuǎn)出ICU的第1、3、5及7天對患者進行隨訪，與病房過渡期護士保持聯(lián)系；病房中夜班護士按照過渡期護士制定的護理流程，結(jié)合食管癌?？谱o理及患者個體差異實施護理。

1.3 評價指標(biāo) ①患者轉(zhuǎn)出ICU的第1～7天的護理不良事件（包括跌倒墜床、壓瘡、非計劃拔管等）發(fā)生率；②ICU重返率：即各種原因?qū)е禄颊咦≡浩陂g病情加重需返回ICU觀察治療；③患者抑郁與焦慮評分：分別采用國際通用的Zung氏抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）及焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）［8］，量表均包括 20個項目，每個項目按癥狀出現(xiàn)的頻度分為4級評分，即偶爾或無、有時、經(jīng)常、總是。④患者滿意度：采用醫(yī)院統(tǒng)一編制的住院患者滿意度調(diào)查表，于患者出院前由第三方工作人員進行調(diào)查；⑤與疾病康復(fù)相關(guān)的臨床指標(biāo)：術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次排便時間、術(shù)后首次下床時間和平均住院日。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用ˉx±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不良事件發(fā)生率、ICU重返率、抑郁與焦慮評分及滿意度比較 觀察組患者護理不良事件的發(fā)生率少于對照組，其中觀察組發(fā)生壓瘡1例，跌倒0例，非計劃性拔管0例；對照組發(fā)生壓瘡2例，跌倒1例，非計劃性拔管2例。觀察組重返ICU率低于對照組，重返ICU主要原因包括術(shù)后出血、心律失常及呼吸窘迫，其中觀察組術(shù)后出血2例，心律失常7例，呼吸窘迫3例；對照組術(shù)后出血6例，心律失常11例，呼吸窘迫3例。觀察組抑郁與焦慮評分均低于對照組，患者滿意度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者與疾病康復(fù)相關(guān)臨床指標(biāo)比較 患者術(shù)后與疾病康復(fù)相關(guān)臨床指標(biāo)有所改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者不良事件發(fā)生率、ICU重返率、抑郁與焦慮評分及滿意度的比較

表2 兩組患者與疾病康復(fù)相關(guān)臨床指標(biāo)的比較（ˉx±s）

3 討論

3.1 食管癌根治術(shù)后患者實施過渡期模式護理的必要性 手術(shù)是食管癌患者的首選治療方案［9］。然而食管癌手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大、耗時長，可能會強化患者機體應(yīng)激反應(yīng)，增加并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)［10］。因為生理狀態(tài)的醫(yī)源性改變，如術(shù)前饑餓、置管及灌腸、術(shù)中低溫、低血糖、大量液體輸注、術(shù)后疼痛、禁食等以及各種引流管所引起的不適反應(yīng)［11］，患者易出現(xiàn)不同程度的抑郁與焦慮。加之患者對新環(huán)境的未知而產(chǎn)生懼怕，患者焦慮、情緒易變等心理在ICU轉(zhuǎn)入普通病房的過渡期顯得尤為突出［12］。因此，良好的生理和心理狀態(tài)對食管癌患者圍術(shù)期管理和遠期預(yù)后有重要的意義。過渡期護理模式在食管癌根治術(shù)后患者的護理工作中顯得十分重要。ICU轉(zhuǎn)至病房的過渡期護理模式是以患者為中心，以無縫隙的全程護理為宗旨，旨在保障患者的護理安全［13］。

3.2 ICU轉(zhuǎn)出患者過渡期護理效果評價

3.2.1 降低不良事件發(fā)生率及重返ICU率 有文獻報道，與普通病房相比，ICU硬件條件、人員配備及護理水平均略高，患者由ICU轉(zhuǎn)入病房后，易產(chǎn)生不安全感和不信任［14］；其次，病房護士不能完全了解患者在ICU發(fā)生的病情變化，每個食管癌患者的術(shù)前基本情況、術(shù)后恢復(fù)情況均不盡相同，具有一定的特異性，病房護士若不能根據(jù)患者的特異性進行個體化護理，容易造成護理不良事件的發(fā)生，甚至使患者重返ICU。過渡期護理模式在過渡期起到了良好的中介作用。當(dāng)食管癌根治術(shù)后患者轉(zhuǎn)出ICU后，由過渡期護士與病房護士共同評估患者、實施過渡期護理，使患者及家屬盡快適應(yīng)病房的工作模式及治療環(huán)境，同時能快速提高病房護士的?？萍寄埽瑥亩鴮崿F(xiàn)護理管理的連續(xù)性和有效性。此外，由過渡期護士根據(jù)患者病情制定出個體化的護理措施，并讓患者家屬共同參與護理過程，有利于患者出院后的自我護理與家庭護理。本研究結(jié)果顯示，實施過渡護理模式后，食管癌根治術(shù)后患者的重返ICU率下降了8.4%。

3.2.2 促進患者心理康復(fù) 大多數(shù)患者在轉(zhuǎn)運過程中和轉(zhuǎn)運后會經(jīng)歷壓力、虛弱等心理或情緒的改變，而患者及家屬對治療與護理的某些不切實際的潛在期望等阻礙了患者的順利過渡，會產(chǎn)生重置壓力，影響轉(zhuǎn)出ICU后的繼續(xù)治療。Carpenito等［15］研究表明，患者在過渡到普通病房的過程中存在重置壓力（relocation stress），如焦慮、恐慌等，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)退縮、抑郁、妄想等?；颊哂蒊CU轉(zhuǎn)至普通病房后，由ICU的專人護理轉(zhuǎn)變?yōu)椴》孔o理模式，這可能造成患者對病房護士缺乏信任，從而產(chǎn)生一系列的心理問題。而過渡期護理模式是一個連續(xù)不間斷的護理模式，有效地緩解了患者的負面情緒。本研究顯示，過渡期護理模式能有效地降低患者抑郁與焦慮的發(fā)生率，緩解患者的不良情緒。

3.2.3 改善食管癌根治術(shù)后患者的臨床狀況 患者由ICU轉(zhuǎn)出后，由病房過渡期護士對患者實施個體化護理，根據(jù)患者自身情況制定具體的活動計劃，有效地縮短了患者術(shù)后排便、排氣時間，使首次下床時間提前，促進胃腸道功能的進一步康復(fù)，降低病死率［16］。此外，過渡期護士全程參與患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療，不僅減少了靜脈營養(yǎng)和補液的副反應(yīng)，而且縮短了患者平均住院日，減少醫(yī)療費用支出。

3.2.4 提高患者滿意度 過渡期護理模式要求護士具有扎實的專業(yè)知識、嫻熟的臨床技能和較強的應(yīng)變能力。過渡期護理模式是一個連續(xù)的護理過程，過渡期護士的全程參與，能較好地避免轉(zhuǎn)運交接過程中信息的丟失或失真等。同時，ICU過渡期護士會定期隨訪，及時了解患者及家屬的需求并反饋給病房過渡期護士，病房過渡期護士可根據(jù)患者及家屬的需求及時調(diào)整護理方案，滿足患者的多方面需求。本研究顯示，過渡期護理模式可提高患者及家屬的滿意度，說明其更容易被患者及家屬所接受。

4 小結(jié)

通過對食管癌根治術(shù)后患者在ICU轉(zhuǎn)至病房時實施過渡期護理模式，患者得到了連續(xù)的護理，降低了護理不良事件發(fā)生率、患者重返ICU率以及患者抑郁與焦慮水平，且易為患者及家屬所認可和接受，有效地促進了患者術(shù)后的快速康復(fù)。但在實施過程中還應(yīng)注意以下幾點：應(yīng)充分認識過渡期護士的主導(dǎo)作用；對過渡期護士的資質(zhì)嚴(yán)格把關(guān)；ICU與病區(qū)過渡期護士之間要保持有效的溝通與聯(lián)系。

［1］Chaboyer W，James H，Kendall M.Transitional care after the intensive care unit：current trends and future directions［J］.Crit Care Nurse，2005，25（3）：16-18，20-22，24-26，29.

［2］Coleman EA，Boult C.Improving the quality of transitional care for persons with complex care needs［J］.JAm Geriatr Soc，2003，51（4）：556-557.

［3］Coleman EA，Mahoney E，Parry C.Assessing the quality of preparation for posthospital care from the patient’s perspective：the care transitions measure［J］.Med Care，2005，43（3）：246-255.

［4］韓美玲，王芳，徐淑華，等.過渡期護理模式在重度顱腦損傷患者重癥監(jiān)護過渡護理中的應(yīng)用效果［J］.解放軍護理雜志，2014，31（5）：9-12.

［5］Chaboyer W，Thalib L，F(xiàn)oster M，et al.Predictors of adverse events in patients after discharge from the intensive care unit［J］.Am JCrit Care，2008，17（3）：255-263.

［6］莊一渝，韋秀霞，彭劍英，等.ICU過渡期護理臨床實踐與研究進展［J］.中華護理雜志，2016，51（2）：211-215.

［7］Meleis AI.Transitions theory：middle range and situation specific theories in nursing research and practice［M］.New York：Springer Publishing，2010：459-465.

［8］鄭瑞雙.妊娠期婦女睡眠質(zhì)量與嗜睡、疲勞、焦慮、抑郁的相關(guān)性研究［D］.長沙：中南大學(xué)，2011.

［9］汪軼.食道癌根治術(shù)后ICU護理體會［J］.實用醫(yī)技雜志，2008，15（31）：4483-4484.

［10］尤振兵，徐達夫，朱衛(wèi)國，等.兩種手術(shù)入路治療420例胸中段食管癌的療效比較［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（13）：2353-2356.

［11］何吉，尤振兵，田文澤，等.醫(yī)護一體化護理對食管癌患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)與近期生存質(zhì)量的影響［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2014，20（28）：3554-3557.

［12］Shah MN，Jones CM，Richardson TM，et al.Prevalence of depression and cognitive impairment in older adult emergency medical services patients［J］.Prehosp Emerg Care，2011，15（1）：4-11.

［13］王紅萍，莊怡青，陳孝萍.ICU患者轉(zhuǎn)出過渡護理的研究進展［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2013，19（27）：3435-3436.

［14］徐淑華，孫靜，王芳，等.ICU重度顱腦損傷患者轉(zhuǎn)普通病區(qū)過渡期護理模式的實踐［J］.護理學(xué)報，2013，20（11A）：42-44.

［15］Carpenito-Moyet LJ.Nursing diagnosis：application to clinical practice［M］.5th ed.Philadelphia，Pa：Lippincott Williams＆Wilkins，2006：978.

［16］Lewis SJ，Egger M，Sylvester PA，et al.Early enteral feeding versus“nil by mouth”after gastrointestinal surgery：systematic review and meta-analysis of controlled trials［J］.BMJ，2001，323（7316）：773-776.

R47.73

B

1009-8399（2017）06-0069-04

2016-12-07

黃 群（1977—），女，主管護師，本科，主要從事外科臨床護理工作。

賈 崢（1966—），女，副主任護師，本科，主要從事重癥、外科護理學(xué)工作。

（本文編輯：龔禮敏）