優(yōu)化RCA分析法改良腫瘤患者給藥

王 慧，姜桂春，宋雪瑤

·安全用藥·

優(yōu)化RCA分析法改良腫瘤患者給藥

王 慧，姜桂春，宋雪瑤

目的針對腫瘤患者用藥錯誤，按照用藥規(guī)律分組，優(yōu)化原有RCA分析法，擴(kuò)大受眾范圍，降低用藥錯誤發(fā)生率，促進(jìn)腫瘤患者的給藥安全。方法回顧性分析某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院2014年1-12月護(hù)理管理系統(tǒng)主動上報的用藥錯誤事件101起，進(jìn)行優(yōu)化RCA分析方法分析，以制定整改措施，并與整改措施實施后的2015年1-12月進(jìn)行比較。結(jié)果優(yōu)化方法實施前、后，腫瘤患者用藥錯誤事件發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論實施優(yōu)化RCA分析方法可以增強(qiáng)護(hù)士對腫瘤患者用藥錯誤事件風(fēng)險意識，擴(kuò)大分享面，促進(jìn)制度流程進(jìn)一步規(guī)范，促進(jìn)腫瘤患者給藥安全。

優(yōu)化；根本原因分析法；腫瘤；給藥

0 引言

患者安全是近年來全球最為重視的問題，其中用藥安全是影響患者安全最為突出的問題[1]，在醫(yī)療不良事件報告中，患者用藥差錯占1/3以上[2]。用藥錯誤(Medication error，ME)是指合格藥品在臨床使用過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥不當(dāng)[3]，通常發(fā)生在藥物選擇、處方、調(diào)配、標(biāo)簽、包裝、發(fā)藥、服用和監(jiān)測過程中[4]。用藥錯誤是客觀存在的，發(fā)生原因有個人因素，也可能存在系統(tǒng)或管理方面的漏洞[5]。護(hù)理人員作為藥物使用三組合(醫(yī)生、藥劑師、護(hù)士)的終點，是醫(yī)囑處理、藥物核對、患者給藥的直接執(zhí)行者，也是給藥差錯的高危人群。根本原因分析法(Root Cause Analysis，RCA)作為一種質(zhì)量管理模式，其核心是一種基于團(tuán)隊的、系統(tǒng)的、回顧性的不良事件分析法，找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險和缺點并加以改善，通過與同行從錯誤中反思、學(xué)習(xí)及分享經(jīng)驗，可以做到改善流程、事先防范，從多角度、多層次提出針對性預(yù)防措施[6]，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于用藥錯誤的風(fēng)險防范。

針對腫瘤患者用藥錯誤事件原有RCA分析方法存在如下不足：①隨著腫瘤發(fā)病率的不斷提高，在患者增多的同時，用藥錯誤例數(shù)增多，如果每一例用藥錯誤均由護(hù)理部組織相同人員進(jìn)行RCA小組分析費(fèi)時費(fèi)力，不易達(dá)到；②科室組織相關(guān)人員只分析部分科室內(nèi)案例，因科室人員的局限性，分析時容易出現(xiàn)疏漏，且同行分享范圍不夠廣泛。基于以上原因，我院根據(jù)腫瘤患者用藥的規(guī)律性，將用藥錯誤分為以化療用藥、圍手術(shù)期用藥、放療用藥、靜脈用藥調(diào)配中心配藥4個RCA分析小組，主要負(fù)責(zé)前期RCA分析及流程改進(jìn)階段，后期RCA分析經(jīng)驗分享階段則由護(hù)理部組織全體護(hù)理單元共同參與，有效應(yīng)用RCA分析法，使查找到的系統(tǒng)及流程中風(fēng)險和缺點更具有針對性，且擴(kuò)大學(xué)習(xí)及分享的受眾范圍，使RCA分析法更具有臨床實際意義，針對2014年1-12月發(fā)生腫瘤給藥不良/險危事件，采用優(yōu)化RCA分析法，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料

某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院共有編制床位2 330張。2014年1-12月護(hù)理管理系統(tǒng)各護(hù)理單元主動上報用藥錯誤101起，其中遺漏給藥4起，劑量錯誤24起，濃度錯誤5起，藥物名稱錯誤13起，給藥技術(shù)錯誤6起，途徑錯誤2起，速度錯誤6起，時間錯誤16起，患者錯誤14起，監(jiān)測錯誤3起，其他8起(藥物儲存錯誤2起，停止醫(yī)囑后未及時停止擺藥5起，危急值單位報錯1起)，案例來源于醫(yī)院非懲罰性護(hù)理安全事件上報系統(tǒng)，在該報告系統(tǒng)中，臨床各科室護(hù)士將日常工作中發(fā)生的用藥錯誤以書面方式上交于護(hù)理管理電子系統(tǒng)，包括已經(jīng)發(fā)生(不良事件)或及時避免的差錯(險危事件)以及潛在的隱患。

2 方法

采用優(yōu)化RCA分析法對上報資料進(jìn)行分析，以查找原因，制定整改措施，改進(jìn)流程，經(jīng)驗分享。

2.1 鼓勵無責(zé)呈報，完善信息化不良/險危事件預(yù)警系統(tǒng)，及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)險 醫(yī)院護(hù)理安全管理委員會、護(hù)理部對主動上報不良/險危發(fā)生事件(含用藥錯誤)的個人及科室的信息，嚴(yán)格保密，不納入科室及個人績效考核扣分。將護(hù)理一般不良/險危事件主動上報率納入科室績效考核標(biāo)準(zhǔn)，使臨床一線減少顧慮，主動上報，以排除隱患。在信息化用藥錯誤事件預(yù)警系統(tǒng)中，當(dāng)事護(hù)士填寫患者用藥錯誤事件上報表，內(nèi)容包括：①一般資料；②事件類型；③事件發(fā)生后初步處理；④事件造成結(jié)果；⑤原因分析，從工作流程、人員因素、管理因素、環(huán)境因素等多方面進(jìn)行分析，將案例分類。

2.2 優(yōu)化RCA分析法 根據(jù)腫瘤用藥規(guī)律性優(yōu)化RCA分組：改變以往以科室或護(hù)理部為單位組成RCA分析小組的方法，形成以腫瘤治療用藥規(guī)律性為依據(jù)，將不良事件分為以化療用藥、圍手術(shù)期用藥、放療用藥、靜脈用藥調(diào)配中心配藥四個RCA分析小組，參與分析的人員均為各系統(tǒng)專業(yè)人員。組織RCA小組，定義要解決的問題，資料收集(包括人員、記錄、設(shè)備、地點，盡快收集包括目擊者說明、觀察資料、物證及書面文件證明)。

2.3 舉例1 醫(yī)囑：注射用醋酸亮丙瑞林微球(Leuprorelin/Leuprolide acetate，LA)3.75 mg(1 mL)皮下注射，護(hù)士使用1 mL注射器，在皮下注射過程中藥物外濺，損失量約0.3 mL。[備注：醋酸亮丙瑞林是視丘下部所產(chǎn)生的黃體生成激素釋放激素(GnRH)的高活性類似物，廣泛用于治療或緩解多種性激素依賴性疾病[7-8]。]

2.3.1 分析前的準(zhǔn)備 成立RCA小組，確定由化療病區(qū)(優(yōu)化)小組用藥專家負(fù)責(zé)；確立調(diào)查時間點：處置當(dāng)天；定義問題：低年資護(hù)士臨床應(yīng)用新特藥用藥錯誤事件；調(diào)查資料：護(hù)理管理電子上報系統(tǒng)科室上報資料。

2.3.2 尋找近端原因，小組討論進(jìn)行RCA分析 情境還原。當(dāng)事相關(guān)人員(醫(yī)生、藥師、護(hù)士)參與討論，分析包括人、時、地、如何發(fā)生，并確認(rèn)事件發(fā)生的先后順序，用時間線和流程圖描述，評估流程及程序可能出現(xiàn)的不足，采用頭腦風(fēng)暴法，尋找所有和事件可能有關(guān)的原因。制作魚骨圖(圖1)。此例分析提示：①化療病區(qū)(優(yōu)化)小組用藥專家指出，注射用醋酸亮丙瑞林微球說明書中明確提示，使用該藥時，注射針頭需用7號(針頭外徑22 G/0.7 mm)或更粗者，而本次用藥錯誤護(hù)士使用1 mL(針頭外徑26 G/0.45 mm)注射器，顯然針頭直徑過小，導(dǎo)致噴濺。②調(diào)查資料顯示，處置護(hù)士工作不足2年，用藥前未詳細(xì)閱讀說明書，未咨詢高年資護(hù)士，慣性思維給予處置。③缺少明確的使用特殊藥物流程及相關(guān)規(guī)定給予指導(dǎo)和約束。

圖1 舉例1魚骨圖

2.3.3 確認(rèn)根本原因 以近端原因制作魚骨圖(圖1)，以工作流程因素、人員因素、管理因素、環(huán)境因素等主干，進(jìn)行根本原因確認(rèn)。此例分析確認(rèn)根本原因：①培訓(xùn)：低年資護(hù)士新特藥相關(guān)培訓(xùn)不足；②新藥(該藥物在本病區(qū)使用<3次)：未前瞻性建立臨床新特藥物護(hù)理流程；③管理：新特藥臨床護(hù)理重視不夠，未及時納入查核標(biāo)準(zhǔn)。

2.4 設(shè)計并執(zhí)行行動計劃 優(yōu)化經(jīng)驗分享，擴(kuò)大受眾范圍：在原有完善管理流程的基礎(chǔ)上，召開全院護(hù)理單元及相關(guān)學(xué)科腫瘤患者用藥錯誤事件RCA分享會，共同參與規(guī)避措施分享，以使RCA分析結(jié)果意義最大化。此例分析設(shè)計并執(zhí)行行動計劃：①開展新特藥護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)(包含注射器內(nèi)外徑國際國內(nèi)測量標(biāo)準(zhǔn))，以低年資護(hù)士為重點培訓(xùn)對象。新藥使用時，由于護(hù)理人員缺乏相應(yīng)的用藥護(hù)理經(jīng)驗，容易發(fā)生護(hù)理差錯[9]，因此，加強(qiáng)新藥培訓(xùn)十分必要。②建立臨床新特藥物護(hù)理流程，特別強(qiáng)調(diào)閱讀說明書。當(dāng)護(hù)士執(zhí)行某種新藥時，首先應(yīng)詳細(xì)閱讀藥物的使用說明，明確該藥的名稱、劑型、適應(yīng)證、是否需要進(jìn)行過敏試驗、藥物使用過程中可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，并在用藥前準(zhǔn)備好出現(xiàn)此類不良反應(yīng)的護(hù)理措施。③強(qiáng)化臨床新特藥護(hù)理風(fēng)險意識，制定藥品商品名與通用名對照表，方便護(hù)士特別是新調(diào)入護(hù)士及輪轉(zhuǎn)實習(xí)護(hù)士查閱[10]，建立新特藥臨床應(yīng)用特殊標(biāo)識，將臨床使用新特藥物護(hù)士相關(guān)資質(zhì)要求納入查核標(biāo)準(zhǔn)。

2.5 舉例2 護(hù)士A擺藥時誤將參麥注射液標(biāo)簽貼于參芪扶正注射液上，后無他人再次核對，護(hù)士B未核對直接將參芪扶正注射液為患者更換。參麥注射液是由紅參和麥冬兩味中藥組成的中藥復(fù)方注射液，在臨床上主要用于心力衰竭、心律不齊等心血管疾病的治療[11]；參芪扶正注射由黃芪、黨參經(jīng)化學(xué)提取精制而成，具有抑制心肌細(xì)胞凋亡、增加冠脈血流量、對抗心肌缺血等作用[12]。

2.5.1 分析前的準(zhǔn)備 成立RCA小組，確定由化療病區(qū)(優(yōu)化)小組用藥專家負(fù)責(zé)；確立調(diào)查時間點：處置當(dāng)天；定義問題：臨床應(yīng)用相似藥品護(hù)理不良事件；調(diào)查資料：護(hù)理管理電子上報系統(tǒng)科室上報資料。

2.5.2 尋找近端原因，小組討論進(jìn)行RCA分析 此例分析提示：①發(fā)生此次用藥錯誤的為科室新輪轉(zhuǎn)護(hù)士，當(dāng)日共同值班人員為科室低年資護(hù)士。②出現(xiàn)差錯兩種藥物為相似藥品。③當(dāng)日為節(jié)假日，換藥時科室還有1例重患正在搶救。

2.5.3 確認(rèn)根本原因 以近端原因制作魚骨圖(圖2)，以工作流程因素、人員因素、管理因素、環(huán)境因素等主干，進(jìn)行根本原因確認(rèn)。此例分析確認(rèn)根本原因：①節(jié)假日護(hù)士排班搭配不適當(dāng)；②臨床相似藥品更新快，相關(guān)培訓(xùn)跟進(jìn)不及時；③相似藥品應(yīng)及時提示。

2.5.4 設(shè)計并執(zhí)行行動計劃 此例分析設(shè)計并執(zhí)行行動計劃：①護(hù)士長會強(qiáng)調(diào)：將科室節(jié)假日護(hù)士排班搭配作為科室績效考核內(nèi)容；②建立護(hù)士科室輪轉(zhuǎn)入科培訓(xùn)制度；③建立形似音似(Look-alike and sound-alike，LASA)藥品護(hù)理管理辦法。LASA的混淆是常見用藥錯誤的高風(fēng)險因素[13]。LASA常見差錯包括：①外觀相似藥品差錯；②有效成分相同的藥品差錯：同名且規(guī)格相同的藥品不止兩種的情況普遍存在，擺放位置一般也都比較靠近，因而極易調(diào)劑錯誤，造成藥品差錯；③名稱相似藥品差錯；④同名但不同劑型藥品差錯；⑤同名但不同規(guī)格藥品差錯；⑥同名但不同生產(chǎn)廠家藥品差錯[8]；⑦有些同類藥理作用的藥物，在名稱上差異很小，容易混淆，而有些藥理作用完全不同的藥物，藥名也非常相似，一旦疏忽，極易發(fā)錯[14-16]；⑧我院自2013年起建立LASA護(hù)理管理辦法，全院建立統(tǒng)一警示標(biāo)識，定期開展護(hù)士新出現(xiàn)LASA相關(guān)培訓(xùn)，建立相似藥品一覽表(每季度更新)，放于處置室取藥處，給予提示，進(jìn)行全程管理與防范。

圖2 舉例2魚骨圖

2.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用四格表資料兩樣本率比較的χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

優(yōu)化RCA分析法可以降低用藥護(hù)理不良/險危事件的發(fā)生率，見表1。

表1 改良RCA分析前后腫瘤給藥不良/險危事件發(fā)生率比較

4 討論

用藥護(hù)理屬于高風(fēng)險護(hù)理活動，78%的護(hù)士確定曾經(jīng)發(fā)生過用藥錯誤[17]，有資料顯示，75%的醫(yī)療缺陷來自系統(tǒng)的問題。護(hù)理缺陷顯示，系統(tǒng)不同程度缺陷達(dá)81.5%[18]。護(hù)理部針對2014年1-12月發(fā)生的101起腫瘤患者用藥錯誤事件進(jìn)行優(yōu)化RCA分析，建立及完善用藥護(hù)理服務(wù)制度流程，并組織培訓(xùn)和監(jiān)管落實，按制度流程給藥。增加用藥相關(guān)流程3項：①因變更醫(yī)囑執(zhí)行流程不完善，出現(xiàn)遺漏及浪費(fèi)藥物現(xiàn)象，尤其是節(jié)假日及夜班時發(fā)生頻率較高，制定《執(zhí)行變更醫(yī)囑流程》，交接班內(nèi)容中增加交接電腦醫(yī)囑執(zhí)行情況項目，以規(guī)避高危時段(節(jié)假日、夜班)給藥風(fēng)險；②在《新特藥物使用流程》中增加處置人員資質(zhì)要求，以規(guī)避高危人群(新人)給藥風(fēng)險；③在《危急值處理流程》中增加危急值登記應(yīng)在準(zhǔn)確記錄數(shù)值的基礎(chǔ)上準(zhǔn)確記錄危急值單位，以免出現(xiàn)給相反作用藥物錯誤(如患者危急值回報血小板：50×1010個/L，登記人員只回報50(未報單位)，臨床醫(yī)生慣性思維認(rèn)為患者骨髓抑制，再次給予升血小板藥物，導(dǎo)致給藥錯誤)，以上內(nèi)容均納入新增流程項目，建立用藥過程查核標(biāo)準(zhǔn)《給藥正確性護(hù)理管理作業(yè)》，設(shè)立科室月查及院系季查，改變問答的單一查核模式，跟蹤護(hù)士臨床實踐，監(jiān)控RCA分析規(guī)避措施的有效落實。

通過改良RCA分析，建立警示標(biāo)識，對用藥錯誤的預(yù)防具有重要作用。高危藥品警示標(biāo)識的使用讓藥劑人員、護(hù)理人員明白并警惕[19]。醫(yī)、藥、護(hù)三方聯(lián)合，針對全院范圍內(nèi)易出現(xiàn)錯誤的用藥重點環(huán)節(jié)給予醒目標(biāo)識，如經(jīng)靜脈用藥調(diào)配中心配置藥物均為黃色輸液貼，與普通藥物相區(qū)別；高危藥物給予紅色警示標(biāo)識；冰箱冷凍層給予張貼醒目標(biāo)識，提示醫(yī)、護(hù)、患藥物確定需要冷凍等。并針對分析結(jié)果開展分層級針對性培訓(xùn)，將護(hù)士分為1年內(nèi)、1～4年、4年及以上3個層級，結(jié)合不同層級人員出現(xiàn)用藥錯誤事件類型，開展培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括藥物商品名和通用名、配伍禁忌、藥物不良反應(yīng)和協(xié)同作用、藥效動力學(xué)和藥代動力學(xué)的相關(guān)知識等[20]，并納入三基三嚴(yán)考核內(nèi)容，定期評價培訓(xùn)效果。

臨床工作中的失誤與不良事件大多由于系統(tǒng)的因素導(dǎo)致，我院首次將改良RCA方法應(yīng)用于用藥護(hù)理管理，調(diào)動更廣泛的臨床一線護(hù)士主觀能動性，精簡護(hù)理管理工作量，使RCA分析更加透徹，制定的措施更加有效，受眾面更加廣泛，降低住院患者給藥錯誤發(fā)生率，效果顯著，建議繼續(xù)運(yùn)用并加以推廣。

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OptimizingRCAanalysismethodtoimprovethedosingfortumorpatients

WANG Hui，JIANG Gui-chun，SONG Xue-yao

(Cancer Hospital of China Medical University,Three Department of Colorectal Surgery,Liaoning Cancer Hospital & Institute,Shenyang 110042,China)

ObjectiveTargeted at inappropriate dosing for cancer patients,this paper is intended to optimize former RCA analysis method,which is classified by medication regularity,and as a result,to expand its range,lower the occurrence rate and prompt the safety of dosing of tumor patients.MethodsRetrospectively analyz the reported 101 cases of inappropriate dosing incidents that happened from January to December,2014 in a 3A tumor hospital,which were analyzed by former RCA methods,and then set up corresponding measures.The next step was to do statistical analysis of the data from January to December,2015 after certain measures taken.ResultsThe difference of incidents occurrence rate before and after optimized method was was statistically significant (P<0.01).ConclusionAfter the RCA analysis method was optimized,the nurses′ consciousness of risks in inappropriate dosing is enhanced,the sharing scale is expanded,and relevant procedures and regulations are standardized.All of those can promote the dosing safety in tumor patients.

Optimization;Root cause analysis;Tumor;Dosing

2017-02-17

中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 遼寧省腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科三病區(qū)，沈陽 110042

10.14053/j.cnki.ppcr.201711026