能全力序貫營養(yǎng)支持在腦卒中合并吞咽困難患者中的應用

崔 贏，明寶紅

能全力序貫營養(yǎng)支持在腦卒中合并吞咽困難患者中的應用

崔 贏，明寶紅

目的觀察能全力序貫營養(yǎng)支持療法對腦卒中合并吞咽困難患者的臨床效果。方法選取2016年5月至2017年5月就診于我院神經(jīng)內二科的腦卒中合并吞咽困難患者29例，根據(jù)患者意愿分為2組。試驗組11例，采用能全力序貫營養(yǎng)支持；對照組18例，采用普通流食進行營養(yǎng)支持。治療12 d后，觀察并比較兩組患者營養(yǎng)狀況、并發(fā)癥的發(fā)生及早期神經(jīng)功能的變化。結果治療后，試驗組患者營養(yǎng)指標(血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白)下降情況較輕，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。試驗組肺部感染發(fā)生率低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。試驗組患者NHISS評分下降趨勢較對照組明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論腦卒中伴吞咽困難患者應用能全力序貫營養(yǎng)支持與普通流食的患者比較，營養(yǎng)指標的下降程度減輕，肺部感染的發(fā)生率低，利于患者早期神經(jīng)功能恢復。

腦卒中；吞咽困難；能全力；序貫營養(yǎng)支持

0 引言

腦卒中是臨床上病死率及致殘率較高的疾病之一，隨著人口老齡化的加劇，腦卒中的發(fā)病率逐年增高。腦卒中包括缺血性卒中和出血性卒中兩大類，吞咽困難在腦卒中患者中發(fā)生率很高，卒中后吞咽困難可引起多種并發(fā)癥，如營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎、窒息等，這些并發(fā)癥均影響卒中患者的神經(jīng)功能恢復，給患者的治療帶來困難，且營養(yǎng)障礙與腦卒中的不良結局、病死率呈顯著相關性[1-2]。有研究表明，規(guī)范持續(xù)的腸內營養(yǎng)支持對腦卒中患者的預后有較好的作用[3]。為此,我們對29例腦卒中伴吞咽困難患者采用能全力(腸內營養(yǎng)混懸液，TPF)腸內序貫營養(yǎng)支持和鼻飼普通流食2種方式進行對比研究，探討能全力腸內序貫營養(yǎng)支持對腦卒中伴吞咽困難患者營養(yǎng)狀況、并發(fā)癥及神經(jīng)功能恢復的作用。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年5月至2017年5月就診于我院神經(jīng)內二科的符合標準的腦卒中伴吞咽困難患者29例，包括腦梗死、腦出血患者，根據(jù)患者意愿分為2組。試驗組11例，男7例，女4例，年齡52～90歲，平均年齡70歲，采用能全力序貫營養(yǎng)支持。對照組18例,男12例，女6例，年齡56～88歲，平均年齡83歲，采用普通流食進行營養(yǎng)支持。兩組患者性別、年齡、NHISS評分、血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

入選標準：①患者意識清楚，配合查體，能夠用語言或文字完成調查問卷；②入組腦卒中患者診斷均符合《中國腦血管病防治指南》[4]，經(jīng)頭CT或MRI診斷證實；③所有患者伴有吞咽困難，洼田飲水實驗≥3級。發(fā)病在2 d內，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書，住院時間不少于12 d。

排除標準：腦卒中吞咽困難患者，合并嚴重的心臟、肝臟、腎臟疾??；腦卒中合并精神障礙者；神志不清患者；入院前存在感染者；研究期間應用白蛋白者；由于外傷引起腦血管意外的患者；患者在院不到24 h即死亡或自動離院者。

1.2 方法 兩組患者入院48 h內留置鼻飼管，試驗組患者進行能全力序貫營養(yǎng)支持，按標準體重計算每例患者所需的總熱量，小劑量起步、逐步增量，第1天營養(yǎng)液用量為500 mL，若患者耐受性較好，第2天增量至1 000 mL，依次逐步增量直至全量。對照組采用鼻飼普通流食的方法獲得營養(yǎng)支持，如牛奶、豆?jié){、蔬菜湯、雞蛋羹等。兩組喂養(yǎng)方式、輸入速度、液體溫度基本一致。

1.3 護理措施 基礎護理：創(chuàng)造舒適鼻飼環(huán)境，鼻飼時盡量采用床頭抬高，以防止胃內容物反流和誤吸。鼻飼護理：開始時少量，鼻飼時盡量采用頭高位,以防止胃內容物反流和誤吸；加強管道管理，防止輸注管堵塞；早晚給予口腔護理，同時備吸痰、吸氧裝置，預防誤吸[5]。心理護理：神志清的患者因疾病易出現(xiàn)情緒低落、易怒、煩躁等反應，應根據(jù)不同性格特點給予心理疏導，解除思想顧慮，增強康復信心，積極配合護理。

1.4 觀察及評價指標 ①營養(yǎng)指標：血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白；②肺部感染；③NHISS評分。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。住院12 d后，兩組患者各項營養(yǎng)指標水平均有下降，但與普通流食組患者比較，能全力腸內序貫營養(yǎng)治療組血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白下降程度較輕，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1、表2。

表1 兩組患者一般資料比較(例)

表2 治療后兩組患者各項營養(yǎng)指標比較

2.2 兩組患者肺部感染發(fā)生率比較 試驗組患者肺部感染發(fā)生率為64.7%，對照組患者肺部感染發(fā)生率為94.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組肺部感染發(fā)生情況比較(例，%)

注：*與對照組比較，P<0.05

2.3 兩組患者NHISS評分比較 入院治療12 d，兩組患者的NHISS評分均得到改善，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05，見表4。

表4 兩組NHISS評分改變比較

注：*與對照組比較，P<0.05

3 討論

在我國，腦卒中每年發(fā)病率約為150/10 000，病死率約為120/10 000，是造成城鄉(xiāng)居民死亡的首要原因[6]。腦卒中后腦損傷的恢復需建立在人體內環(huán)境穩(wěn)定的基礎上，其中機體營養(yǎng)狀態(tài)直接影響卒中患者的轉歸[7]。研究表明，急性腦卒中患者的吞咽困難發(fā)生率為22%～76%[8]，而吞咽困難導致患者進食少，是卒中患者營養(yǎng)不良的重要原因[9]，營養(yǎng)不良是影響腦卒中預后的獨立危險因素[10]。合理的營養(yǎng)支持能促進細胞代謝，參與組織恢復與生理功能調控，改善機體自身免疫力，預防免疫功能下降[11]，從而改善卒中患者的預后。

目前，營養(yǎng)支持方式包括腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)需通過外周靜脈或中心靜脈供給營養(yǎng)，不易操作，且有誘發(fā)心臟疾病的風險，不利于卒中患者的預后。而腸內營養(yǎng)更符合人體的生理結構和物質消化吸收的特點，更適用于急性腦卒中患者。及早合理的腸內營養(yǎng)支持對改善患者的營養(yǎng)狀況和胃腸功能有積極作用[12]，且早期腸內營養(yǎng)與延遲腸內營養(yǎng)比較，能明顯降低患者的死亡率和感染率[13]，改善預后、促進神經(jīng)功能恢復[14]。鼻飼是目前腸內營養(yǎng)的主要方式，研究證明，鼻飼管飲食可降低急性腦卒中伴吞咽困難患者的6個月病死率及其他不良轉歸的風險[15]。臨床上，部分卒中患者選擇鼻飼普通流食方式進行腸內營養(yǎng)支持，飲食包括：牛奶、豆?jié){、果汁、蔬菜汁等，由于飲食單一、營養(yǎng)不全面、制作中營養(yǎng)素丟失等，導致患者營養(yǎng)不良及其他并發(fā)癥的發(fā)生。而腸內營養(yǎng)制劑營養(yǎng)成分全面，不需進行加工處理，避免營養(yǎng)素丟失，同時減少對制劑的污染，臨床應用效果優(yōu)于普通流食。

本研究選取29例腦卒中伴吞咽困難患者，留置鼻飼管，其中11例患者應用腸內營養(yǎng)制劑能全力(TPF)行序貫營養(yǎng)支持，18例患者鼻飼普通流食給予營養(yǎng)支持。結果顯示，兩組患者營養(yǎng)指標均有下降，但與鼻飼普通流食組患者比較，能全力序貫營養(yǎng)治療組患者的血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白下降程度較輕，差異具有統(tǒng)計學意義；肺部感染發(fā)生方面，能全力序貫治療組明顯低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義；NHISS評分改善方面，應用能全力序貫治療組較對照組明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義，證明了能全力在腸內營養(yǎng)治療方面應用的臨床優(yōu)勢。

綜上所述，腸內序貫營養(yǎng)支持可降低腦卒中伴吞咽困難患者血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白的下降程度，降低患者感染發(fā)生率，有利于神經(jīng)功能缺損的恢復，同時能全力營養(yǎng)素全面，容易消化，吸收完全，在臨床應用上具有明顯優(yōu)勢。

[1] Davis JP，Wong AA，Schulter PJ,et al.Impact of premorbid undernutrition on outcome in stroke patients[J].Stoke,2004，35(8):1930-1934.

[2] 陳向燕，范玉華.急性腦卒中患者的營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)支持[J].中國卒中，2006，1(11):764-767.

[3] 張新艷，張建平.早期腸內營養(yǎng)支持對急性腦卒中患者康復的影響[J].中國醫(yī)藥導報，2006，3(33):33-35.

[4] 中國人民共和國衛(wèi)生部疾病預防控制局.中國腦血管病防治指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:47-48.

[5] 翁迎弟，周桂媛，潘珍.能全力用于急性腦梗死患者營養(yǎng)支持的療效觀察及護理[J].中國藥業(yè)，2013，22(5)：105-106.

[6] Adnan I,Qureshi,Fareed K,et al.The relative impact of inadequate primary and secondary prevention on cardiovascular mortality in United States[J].Stoke,2004,35:2346-2350.

[7] 中國卒中患者營養(yǎng)管理專家共識組.中國卒中患者營養(yǎng)管理專家共識[J].中華內科雜志，2007,46(5)：428-429.

[8] Crary MA,Carnaby-Mann GD,Miller L,et al.Dysphagia and nutrition,and hydration in ischemic stoke patients at admission and discharge from acute care[J].Dysphagia,2013,28(1):69-76.

[9] Stella D,Bouziana,Konstantinos T.Malnutrition in patients with acute stroke[J].J Nutr Metab,2011.Published online 2011 December 27.

[10]Martino R,Foley N,Bhogal S,et al.Dysphagia after stroke:incidence,diagnosis,and pulmonary complications[J].Stroke,2005,36:2756.

[11]潘利平，孫艷，徐繼來.腸內腸外混合營養(yǎng)支持在危重病中的應用 [J].中國醫(yī)師雜志，2012，14(13)：158-159.

[12]朱碧貞，楊觀德.腸內營養(yǎng)支持對重癥腦血管病患者康復的影響[J].實用醫(yī)技雜志，2005,12(3B)：767-768.

[13]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.危重病人營養(yǎng)支持指導意見(2006)[J].中國實用外科雜志，2005，26(10)：721-731.

[14]薛蓉，張艷秋.早期腸內營養(yǎng)支持在危重性神經(jīng)疾病患者中的應用[J].天津醫(yī)藥,2008,36(7)：515-517.

[15]Dennis MS,Lewis SC,Warlow C.FOOD Trial Collaboration .Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients(FOOD):a multicentre randomised controlled trial[J].Lancet，2005,365:764-772.

Studyontheapplicationofnengquanlisequentialenteralnutritionsupporttreatmentforstrokepatientswithdysphagia

CUI Ying，MING Bao-hong

(the Second Department of Neurology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110022,China)

ObjectiveTo observe the effect of nengquanli sequential enteral nutrition support treatment for stroke patients with dysphagia.MethodsTwenty-nine stroke patients with dysphagia in our department treated from May 2016 to May 2017 were divided into two groups by their will.Study group (n=11) was given sequential enteral nutrition support of nengquanli,and control group (n=18) was given ordinary liquid diets.After 12 d of treatment，the nutritional status，the incidence of side effects and the early neurological function changes between the two groups were observed and compared.ResultsAfter treatment，the nutritional index(total protein,albumin and hemoglobin) of study group were higher than those of control group(P<0.05).The incidence of pneumonia of study group was lower than that of control group(P<0.05).The NHISS score of study group decreased obviously than that of control group(P<0.05).ConclusionCompared with the group given ordinary liquid diets,the use of nengquanli sequential enteral nutrition support for the stroke patients with dysphagia can decrease the descending level of the nutritional status and reduce the incidence of pneumonia,which has beneficial effect on neurological function recovery.

Stroke;Dysphagia;Nengquanli;Sequential enteral nutrition

2017-05-31

中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院第二神經(jīng)內科，沈陽 110022

10.14053/j.cnki.ppcr.201711011