二胎政策下產(chǎn)科病歷書寫質(zhì)量分析及管理對策

——鐘 旋 盧建軍 劉秋生

二胎政策下產(chǎn)科病歷書寫質(zhì)量分析及管理對策

——鐘 旋 盧建軍 劉秋生

目的比較二胎政策實施前后產(chǎn)科病歷書寫質(zhì)量變化情況，探討二胎政策下提高產(chǎn)科病歷書寫質(zhì)量的管理對策。方法收集某院2013年-2016 年產(chǎn)科病歷書寫質(zhì)量數(shù)據(jù)，進行回顧性描述分析。結(jié)果二胎政策實施后，該院產(chǎn)科病歷書寫缺陷率由0.74%提高為0.94%，圍手術(shù)期記錄缺陷與首頁缺陷均明顯增加。結(jié)論醫(yī)院應把好科室自查關(guān)，落實病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控，促進產(chǎn)科病歷書寫質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量雙提高。

二胎政策；產(chǎn)科；病歷；質(zhì)量

教學醫(yī)院的病歷書寫質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院管理質(zhì)量和教學質(zhì)量[1]。由于醫(yī)院收治主要病種和醫(yī)生病歷書寫習慣在一段時期內(nèi)相對穩(wěn)定，中山大學附屬第一醫(yī)院近年來病歷書寫缺陷類型和分布情況變化不大[2]。但隨著單獨二胎、全面二胎政策的相繼實施，產(chǎn)科與非產(chǎn)科病歷書寫質(zhì)量出現(xiàn)了分化。非產(chǎn)科病歷缺陷類型和分布情況在政策實施前后變化較小，產(chǎn)科病歷缺陷類型和分布情況在政策實施前后出現(xiàn)了明顯變化[3-4]。由此可見，二胎政策對于產(chǎn)科病歷書寫質(zhì)量有著較明顯沖擊。究其原因，可能是隨著二胎政策的實施，產(chǎn)科病歷書寫工作出現(xiàn)了新問題，包括產(chǎn)科患者年齡結(jié)構(gòu)[5]、疾病譜[6]及并發(fā)癥[7]發(fā)生變化，產(chǎn)科工作量增加但人員配備和管理未相應改善等[8]。本研究對該院2013年-2016年產(chǎn)科病歷書寫情況進行回顧性分析，了解二胎政策實施前后產(chǎn)科病歷書寫質(zhì)量情況變化及特點，探討二胎政策下應對產(chǎn)科病歷書寫質(zhì)量變化的管理對策。

1 資料來源與方法

資料來源于該院電子病案系統(tǒng)中2013年-2016年病歷缺陷記錄數(shù)據(jù)庫和產(chǎn)科病案首頁信息。采用描述性分析方法，分析產(chǎn)科病歷在政策實施前后書寫缺陷類型和分布變化情況。廣東省于2014年3月27日實施單獨二胎政策，而婦女從懷孕到生育一般需要10個月，故將2014年3月27日前定義為實施前期，2014年3月27日-2015年2月28日定義為實施初期，2015年3月1日-2016年12月31日定義為效應期。

表1 2013年-2016年產(chǎn)科病歷情況統(tǒng)計

時間平均月出院數(shù)(人次)平均月手術(shù)數(shù)(臺)平均住院日(天)出院病歷份數(shù)(份)缺陷病歷份數(shù)(份)缺陷率(%)實施前期和實施初期339.36291.925.568484630.74效應期381.25304.085.209150860.94

表2 2013年-2016年產(chǎn)科病歷書寫缺陷統(tǒng)計[份(%)]

缺陷類型實施前期和實施初期效應期比較(%)病程記錄缺陷35(55.56)24(27.91)-27.65圍手術(shù)期記錄缺陷13(20.63)30(34.88)14.25首次病程記錄缺陷5(7.94)2(2.33)-5.61出院記錄缺陷4(6.35)8(9.30)2.95入院記錄缺陷4(6.35)4(4.65)-1.70輔助檢查缺陷1(1.59)4(4.65)3.06首頁缺陷1(1.59)9(10.47)8.88知情同意書缺陷0(0.00)5(5.81)5.81合計63(100.00)86(100.00)-

2 結(jié)果與分析

2.1產(chǎn)科工作量增加，病歷缺陷增多

二胎政策實施后，該院產(chǎn)科日常工作量增加，在病床數(shù)以及醫(yī)護人員人數(shù)變動不大的情況下，產(chǎn)科平均月出院人次和平均月手術(shù)臺數(shù)均有所增多。與此同時，產(chǎn)科病歷書寫缺陷率也從0.74%增長為0.94%。見表1。

2.2圍手術(shù)期記錄缺陷和首頁缺陷明顯增多

在效應期，產(chǎn)科病歷書寫缺陷表現(xiàn)出了新特點：圍手術(shù)期記錄和首頁書寫缺陷增多，且在總?cè)毕莶v數(shù)中占比有所增加，見表2。究其原因，可能與工作量增加有關(guān)。

分析發(fā)現(xiàn)，該院2013年-2016年產(chǎn)科病歷首頁填寫缺陷有首頁缺項、出院診斷缺陷、手術(shù)操作欄漏填等，尤其是首頁主要診斷選擇錯誤。這可能是在二胎政策下，產(chǎn)科住院患者并發(fā)癥有所變化，經(jīng)產(chǎn)婦增多，使得妊娠合并子宮瘢痕等產(chǎn)科并發(fā)癥患病率增加[1-2]。在病歷書寫方面，由于產(chǎn)科并發(fā)癥增多，首頁出院主要診斷選擇難度增加，導致填寫缺陷增多。同時，由于產(chǎn)科工作量和工作壓力增大，影響了婚育史問診質(zhì)量，導致醫(yī)生對既往懷孕次數(shù)、生育情況及是否流產(chǎn)情況了解不夠，進而影響首頁相關(guān)診斷填寫。

3 管理對策

3.1把好科室自查關(guān)

2016年11月1日起，《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》(以下簡稱《辦法》)正式施行。《辦法》總結(jié)提煉了18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，要求醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在臨床診療工作中嚴格執(zhí)行。病歷書寫與病案管理制度仍在其中。

《辦法》要求醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級責任制，強調(diào)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與質(zhì)量相關(guān)部門聯(lián)動監(jiān)管，重視病歷質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)控[9-10]。在病歷質(zhì)量控制方面，該院實行四級質(zhì)控管理。第一級是管床主治醫(yī)師質(zhì)控，在患者出院前，主治醫(yī)師完成病歷書寫，并全面檢查并簽字；第二級是在病歷出科前，由科室質(zhì)控醫(yī)師對病歷質(zhì)量進行監(jiān)控；第三級是病案科、質(zhì)控科每月抽檢；第四級是醫(yī)務(wù)和質(zhì)控部門以及病案管理委員會對病歷綜合質(zhì)量進行管理[11]。

在病歷質(zhì)控工作中發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)科病歷存在的圍手術(shù)期記錄缺陷多是病歷完整性問題。比如，手術(shù)科病歷缺術(shù)前總結(jié)，四級手術(shù)或非計劃再次手術(shù)缺術(shù)前討論記錄等。在質(zhì)控過程中發(fā)現(xiàn)，多份缺術(shù)前總結(jié)、術(shù)前討論的病歷，臨床醫(yī)生在電子病歷系統(tǒng)中已有相應記錄，但未打印。只要產(chǎn)科病歷質(zhì)控人員在科室自查階段予以重視，就可以避免該類問題的出現(xiàn)。因此，做好科室病歷自查工作十分重要。

3.2落實環(huán)節(jié)質(zhì)控

首頁病案質(zhì)量直接影響病案統(tǒng)計數(shù)據(jù)準確性，進而影響醫(yī)院評審及DRGs實施。病案首頁填寫，尤其是在首頁評分系統(tǒng)中分值較高的首頁填寫項目，應作為首頁填寫和病歷質(zhì)量控制工作重點。對產(chǎn)科病歷而言，首頁重點指標包括新生兒入院體重、出生體重、出院診斷、入院病情、病理診斷、主要手術(shù)和切口愈合等級等。其中，主要診斷選擇直接影響首頁數(shù)據(jù)分析準確性，出院主要診斷是產(chǎn)科病歷首頁填寫的重中之重。

分析發(fā)現(xiàn)，二胎政策實施以來，該院產(chǎn)科病歷首頁質(zhì)量有所下降。依據(jù)存在問題及特點，總結(jié)對策如下：(1)做好病歷書寫質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)控；(2)充分發(fā)揮科室作用，在病歷出科前，確保圍手術(shù)期記錄、重要檢查單、知情同意書放入病歷；(3)重視出院診斷等首頁重點指標填寫，提高病案統(tǒng)計數(shù)據(jù)準確性。

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鐘旋中山大學附屬第一醫(yī)院質(zhì)量管理評價處科長

E-mail：1024784685@qq.com

2017-03-03

修回日期：2017-03-15

責任編輯：吳小紅

WritingQualityofMedicalRecordsintheObstetricsDepartmentundertheTwo-ChildPolicyandtheManagementStrategy/

ZHONGXuan,LUJianjun,LIUQiusheng.//

ChineseHealthQualityManagement，2017,24(6):34-35，38

Objective To compare the writing quality of medical records in the Obstetrics Department before and after the implementation of the two-child policy, and to explore management measures to improve the writing quality of medical records under the two-child policy. Methods Data of the writing quality of medical records in the Obstetrical Department in a hospital from 2013 to 2016 was collected for retrospective descriptive analysis. Results After the implementation of the two-child policy, the medical records writing defect rate increased from 0.74% to 0.94%, with apparent increase on the writing defect of perioperative record and the home page record. Conclusion Hospital should carry out department’s self-inspection, implement link quality control of medical records, promote the improvement of both the writing quality of medical records and the medical service quality in the obstetrics department.

Two-Child Policy; Obstetrical Department; Medical Record; Quality

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.6.12

鐘旋盧建軍劉秋生中山大學附屬第一醫(yī)院 廣東 廣州 510080

First-author's address The First Affiliated Hospital,Sun Yat-Sen University, Guangzhou, Guangdong,510080, China