基于HIMSS 7標(biāo)準(zhǔn)重建臨床輔助決策系統(tǒng)*

——宋俏莉 曹曉均 宋燕燕 孫 新 和 凡 崔彥芹 周 寧 姜志勇

基于HIMSS 7標(biāo)準(zhǔn)重建臨床輔助決策系統(tǒng)*

——宋俏莉 曹曉均*宋燕燕 孫 新 和 凡 崔彥芹 周 寧 姜志勇

介紹了廣州市婦女兒童醫(yī)療中心建設(shè)臨床輔助決策系統(tǒng)的詳細(xì)情況，系統(tǒng)囊括了藥學(xué)臨床輔助決策系統(tǒng)、檢驗臨床輔助決策系統(tǒng)等多個臨床輔助決策系統(tǒng)，達(dá)到HIMSS 7級醫(yī)院等級評審對臨床輔助決策系統(tǒng)的要求。同時指出：系統(tǒng)的應(yīng)用減少了醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故的發(fā)生，使得傳統(tǒng)診療過程更加智能化，固化了醫(yī)院制度和診療流程。

HIMSS7級；醫(yī)療臨床輔助決策系統(tǒng)；重建

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心(以下簡稱“中心”)共3個院區(qū)，門診量從2010年的2 722 217人次增長到2015年的4 049 061人次，出院患者從2010年56 966人次增加到2015年的82 250人次。住院患者手術(shù)量從2010年的31 114人次增長到2015年的52 779人次，分娩量從2010年的10 000人次增長到19 322人次。中心通過HIMSS 7級醫(yī)院醫(yī)療臨床輔助決策系統(tǒng)的信息平臺重建功能，用有限的人力資源保證了醫(yī)院的順利運(yùn)營，滿足了廣大人們?nèi)罕妼︶t(yī)療服務(wù)的需求。

1 原有臨床輔助決策系統(tǒng)存在的問題

中心原來有基于合理用藥的臨床輔助決策系統(tǒng)，主要包括藥品說明書摘要提示、食物與藥物信息提示等功能。醫(yī)生在開立醫(yī)囑時能對藥物配伍禁忌等關(guān)鍵內(nèi)容進(jìn)行審方和攔截操作。但是，系統(tǒng)缺乏藥品類別進(jìn)一步輔助決策功能，以及對低劑量用藥，超劑量用藥的提示，兒童、成人用藥體重劑量提醒，妊娠期用藥提醒，哺乳期用藥提醒，特殊用藥提醒等均未設(shè)置。同時，影像和檢驗部門沒有相關(guān)臨床輔助決策系統(tǒng)，醫(yī)生對過敏史、檢查和檢驗的禁忌癥和并發(fā)癥、適應(yīng)癥的把握有差異。護(hù)理人員對護(hù)理醫(yī)囑執(zhí)行，三查七對等內(nèi)容的完成情況容易出現(xiàn)失誤。而且對診療指南的落實，對重癥患者的標(biāo)準(zhǔn)化流程評估，對臨床路徑執(zhí)行和單病種的節(jié)點質(zhì)控等均通過抽查進(jìn)行，缺乏臨床輔助決策系統(tǒng)的質(zhì)量控制，醫(yī)療風(fēng)險高。

2 基于HIMSS標(biāo)準(zhǔn)重建的臨床輔助決策系統(tǒng)

2.1系統(tǒng)架構(gòu)

中心醫(yī)療臨床輔助決策系統(tǒng)的重建依據(jù)國家衛(wèi)生計生委三甲標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于醫(yī)院服務(wù)、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)等內(nèi)容，同時將美國JCI標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院管理包括患者安全與患者評估、可及與連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)[1]、患者治療(包括手術(shù)，藥物等)、健康教育、醫(yī)院感染和設(shè)施安全等內(nèi)容也納入其中。最主要的是，遵循HIMSS 7在門診流程和文檔電子化、CDR、CPOE、PHR、高級臨床決策支持、外部HIE應(yīng)用、數(shù)據(jù)分析以及系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)等方面的要求[2]，遵循HIMSS 7在閉環(huán)管理、決策支持、無紙化、信息共享、有效的數(shù)據(jù)分析利用方面的要求[3]。根據(jù)新頒布的18項核心制度[4-5]，中心實現(xiàn)了包括醫(yī)囑、藥品、輸血、檢驗、護(hù)理等方面流程和節(jié)點的把控，實現(xiàn)了HIMSS 7級醫(yī)院醫(yī)療臨床輔助決策系統(tǒng)的信息平臺重建。

2.2建設(shè)環(huán)節(jié)

2.2.1 藥學(xué)臨床輔助決策系統(tǒng) 建立院前、院中、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后用藥清單，確保醫(yī)務(wù)人員可以隨時查閱患者的用藥治療過程。同時，系統(tǒng)還設(shè)置了病原學(xué)結(jié)果與抗生素的關(guān)系提醒，醫(yī)生開具抗菌藥物并選擇治療目的時，如該患者無病原學(xué)結(jié)果，則提醒醫(yī)生該患者需進(jìn)行微生物標(biāo)本送檢。同時，系統(tǒng)也設(shè)置了低劑量用藥、超劑量用藥的提示，兒童、成人用藥體重劑量提醒，妊娠期用藥提醒，哺乳期用藥提醒，特殊用藥提醒，過敏用藥提醒，藥品累計用量提醒等。另外，為確保藥品相關(guān)屬性，系統(tǒng)會自動計算某位患者使用該藥品的累積用量，當(dāng)達(dá)到限定值時會向醫(yī)生提示。系統(tǒng)還設(shè)置了肝腎功能不全提醒，根據(jù)患者檢驗檢查的數(shù)據(jù)來判斷該患者是否可以使用該藥品，如患者肝腎功能有問題，則會向醫(yī)生提示。系統(tǒng)也設(shè)置了藥物與特定檢驗項目間的沖突檢測，藥品與食物、飲料的禁忌提醒等。

2.2.2 檢驗臨床輔助決策系統(tǒng) 系統(tǒng)設(shè)置了患者性別與檢驗項目之間的沖突檢測，如男性開妊娠試驗系統(tǒng)會做出相應(yīng)的提醒。對開重復(fù)醫(yī)囑和項目的檢查，系統(tǒng)也設(shè)置了提醒，對檢驗系統(tǒng)項目結(jié)果進(jìn)行自動判斷與預(yù)審，如果超出正常參考值，報告會進(jìn)行提示，當(dāng)檢驗結(jié)果出現(xiàn)危急值，系統(tǒng)會自動推送到醫(yī)護(hù)工作站以及醫(yī)護(hù)人員手機(jī)，提醒醫(yī)護(hù)人員及時處理。系統(tǒng)還可以查閱患者的電子病歷文書，為檢驗人員提供臨床輔助資料。

2.2.3 影像臨床輔助決策系統(tǒng) 在影像檢查項目中，系統(tǒng)設(shè)置了檢查注意事項和禁忌事項，醫(yī)生隨時能查閱和參考。對造影劑兒童、成人的劑量也做了規(guī)范，對相關(guān)過敏史也有提示。通過查閱患者的電子病歷文書，可為影像人員提供臨床輔助資料。

2.2.4 護(hù)理臨床輔助決策系統(tǒng) 填寫患者生命體征能觸發(fā)護(hù)理系統(tǒng)記錄，對高危藥品用藥有執(zhí)行前提醒；針對疼痛、壓瘡、跌倒、營養(yǎng)、體征等評估工作，系統(tǒng)可以根據(jù)醫(yī)院規(guī)定自動計算出當(dāng)天需要做的評估和體征檢查工作。

2.2.5 重癥臨床輔助決策系統(tǒng) 系統(tǒng)能對體征組合信息和評估信息異常作出提醒；醫(yī)生進(jìn)行重癥評估時，當(dāng)評分超過正常值，系統(tǒng)會主動給出提醒，告知醫(yī)生和護(hù)士需要進(jìn)行后續(xù)處理工作。

2.2.6 臨床診療指南輔助決策系統(tǒng) 醫(yī)生出具診斷結(jié)果，如果已有了診療方案，則會彈出提醒，提示醫(yī)生查看診療指南。

2.2.7 臨床路徑與單病種輔助決策系統(tǒng) 對符合臨床路徑和單病種診斷以及ICD編碼的診斷[6]，系統(tǒng)會提示進(jìn)入臨床路徑并進(jìn)行單病種填報。如果臨床路徑發(fā)生變異或者出徑，系統(tǒng)也能作出相應(yīng)的提醒[7]。醫(yī)生可以隨時在系統(tǒng)中查閱臨床路徑模板和單病種填報節(jié)點。

3 分析與總結(jié)

3.1減少了醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故的發(fā)生

通過HIMSS標(biāo)準(zhǔn)重建的臨床輔助決策系統(tǒng)，醫(yī)生在醫(yī)療活動中會得到及時的提醒與指導(dǎo)。例如，醫(yī)生開抗菌藥物并選擇治療目的時，若該患者無病原學(xué)結(jié)果，則提醒醫(yī)生該患者需進(jìn)行微生物標(biāo)本送檢，如圖1所示。同時，系統(tǒng)會自動根據(jù)患者過敏史、檢驗檢查的數(shù)據(jù)去判斷該患者是否適合使用該藥品，從而降低醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故的發(fā)生率。

從表1可以發(fā)現(xiàn)，基于HIMSS標(biāo)準(zhǔn)重建的臨床輔助決策系統(tǒng)上線后，藥物不良反應(yīng)事件總數(shù)下降50%。攔截接近輸血事件例數(shù)、攔截藥物接近差錯事件、藥品處方點評提醒、攔截檢查接近差錯事件總數(shù)大幅增加，從而確保了醫(yī)療行為規(guī)范與患者安全。

圖1 抗菌藥物病原學(xué)提醒界面

表1基于臨床輔助決策系統(tǒng)的醫(yī)療差錯比例統(tǒng)計表

項目名稱重建前半年數(shù)據(jù)重建后半年數(shù)據(jù)比例(%)藥物不良反應(yīng)事件(件)221150攔截接近輸血事件例數(shù)(例)5980攔截藥物接近差錯事件(件)253020藥品處方點評提醒(次)12387622649582.84攔截檢查接近差錯事件(件)827200

3.2傳統(tǒng)診療過程智能化

在臨床診療指南輔助決策系統(tǒng)中，中心共維護(hù)了87個臨床診療指南，覆蓋中心最常見的病種和專科疾病。臨床路徑模板286個，包括醫(yī)囑、藥品、治療、檢查檢驗、手術(shù)、輸血、出院帶藥和健康教育、病歷文書、同意書等模板，形成醫(yī)護(hù)患三方信息互動，極大程度推進(jìn)了臨床路徑的規(guī)范實施和管理。實現(xiàn)單病種疾病的信息上報和節(jié)點監(jiān)控，檢驗與檢查的注意事項及時提醒，以及禁忌癥和適應(yīng)癥提醒，高危藥品用藥床邊執(zhí)行前提醒，建立了針對疼痛、壓瘡、跌倒、營養(yǎng)、體征等評估工作督導(dǎo)和數(shù)據(jù)庫。臨床輔助決策系統(tǒng)還實現(xiàn)了對重癥患者體征組合信息和評估信息異常提醒，提高了患者搶救成功率。

3.3固化醫(yī)院相關(guān)制度和診療流程

臨床輔助決策系統(tǒng)通過將精細(xì)化管理、抗菌藥物監(jiān)管、處方點評、電子病歷評價管理、分級護(hù)理制度及輸血管理等規(guī)范與流程融入到信息化系統(tǒng)中，實現(xiàn)了醫(yī)院三院區(qū)醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療管理的同質(zhì)化與標(biāo)準(zhǔn)化管理。

可見，中心的臨床輔助決策系統(tǒng)建設(shè)囊括了藥學(xué)臨床輔助決策系統(tǒng)、檢驗臨床輔助決策系統(tǒng)臨床輔助決策系統(tǒng)。系統(tǒng)通過醫(yī)療數(shù)據(jù)源、醫(yī)療數(shù)據(jù)倉庫的數(shù)據(jù)集成，對臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行智能分析，形成決策支持應(yīng)用和多維分析報表，達(dá)到HIMSS 7級醫(yī)院等級評審對臨床輔助決策系統(tǒng)條款的要求，為醫(yī)療工作提供全方位的臨床決策輔助。

[1] Joint Commission on Accrenditation of Healthcare Organizations. Joint Commission on International Accrenditation Standards for Hospitals[M].4th ed. Oakbrook Terrance; Department of Publications of Joint Commission Resources, 2015,3.

[2] Acute Care EMRAM Stage 7 Reviewer’s Guide Of Outpatient , 2015[M].Healthcare Information and Management Systems Society,2006.

[3] Acute Care EMRAM Stage 7 Reviewer’s Guide Of Inpatient , 2015[M].Healthcare Information and Management Systems Society,2006.

[4] 《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》解讀 - 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2016年11月發(fā)布，http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3586/201610/8e7ef364c1a84f33a 7e40291eaf70a3f.shtml.

[5] 李岳峰，梁銘會.HIMSS大會新理念和技術(shù)對我國衛(wèi)生信息化建設(shè)的啟示[J].中國衛(wèi)生信息管理雜志,2013,10(3)：233-238.

[6] 董 軍，李 軍，劉東洋. HIMSS評審促進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2016,23(3):1-3,13.

[7] 崔 梅，董 軍，張 葉，等. 實現(xiàn)電子病歷信息共享[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2016,23(3):4-6.

曹曉均:廣州市婦女兒童醫(yī)療中心科教與數(shù)據(jù)管理部數(shù)據(jù)中心副主任

E-mail：631295795@qq.com

2017-03-20

修回日期：2017-04-27

責(zé)任編輯：姚濤

PracticeofClinicalDecisionSupportSystemReconstructionBasingonHIMSS7/

SONGQiaoli,CAOXiaojun,SONGYanyan,etal.//

ChineseHealthQualityManagement，2017,24(6):08-10

Through construction of Clinical Decision Support System, reduce errors of clinical activities and mistake, ensure the quality of medical treatment, ensure the safety of patients. Rebuild Medical Decision Support System, Examination Decision Support System ，Nursing Decision Support System , ICU (intensive care unit) Decision Support System ，Clinical diagnosis and treatment guidelines Decision Support System ，Clinical pathway and Specific single Disease Decision Support System，achieve Stage 7 of HIMSS Inpatient & Outpatient EMRAM.，reduce errors of clinical activities and mistake, ensure the quality of medical treatment, ensure the safety of patients.

HIMSS7；Clinical Decision Support System；Reconstruction

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.6.03

2017年廣州市科技計劃項目(201707010018)

宋俏莉曹曉均*宋燕燕孫新和凡崔彥芹周寧姜志勇

曹曉均

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 廣東 廣州 510623

First-author's address Guangzhou Women and Children Medical Center, Guangzhou, Guangdong,510263, China