降低結(jié)腸鏡患者腸道準(zhǔn)備不合格率的品管圈實踐

閆 麗，杜紅娣，盧 靜

（北京協(xié)和醫(yī)院 保健醫(yī)療部，北京100730）

降低結(jié)腸鏡患者腸道準(zhǔn)備不合格率的品管圈實踐

閆 麗，杜紅娣，盧 靜

（北京協(xié)和醫(yī)院 保健醫(yī)療部，北京100730）

目的探討品管圈活動對降低結(jié)腸鏡患者腸道準(zhǔn)備不合格率的應(yīng)用效果。方法成立品管圈小組，以“降低結(jié)腸鏡患者腸道準(zhǔn)備不合格率”為主題，綜合運用品管手法，制定計劃，進行現(xiàn)況把握，設(shè)定目標(biāo)，分析原因，找出真因并制定針對性措施，對比品管圈活動前后腸道準(zhǔn)備的效果。結(jié)果實施品管圈活動后，結(jié)腸鏡患者腸道準(zhǔn)備不合格率由實施前的29%降至11%（χ2=6.06，P=0.025），不合格率顯著降低。結(jié)論品管圈活動降低結(jié)腸鏡患者腸道不清潔率的效果顯著，促進了護理質(zhì)量的持續(xù)改進，同時提高了護理人員解決問題的能力，加強了團隊凝聚力。

品管圈；結(jié)腸鏡；腸道準(zhǔn)備；合格率

有研究表明[1]，結(jié)腸鏡對大腸腫瘤的篩查以及結(jié)腸鏡下腺瘤的切除，明顯降低了大腸癌的發(fā)病率和致死率。腸道準(zhǔn)備不充分而遺漏扁平腺瘤的發(fā)生率可高達27%[2]，而且結(jié)腸鏡檢查可因腸腔內(nèi)容物太多、視野不清導(dǎo)致腸腔走向不明、盲目進鏡而引起腸穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。較差的腸道準(zhǔn)備還會明顯延長操作時間、加重患者痛苦、縮短再次腸鏡的間隔時間[4]、增加醫(yī)療費用[5]。方軍[6]總結(jié)了腸道準(zhǔn)備差的相關(guān)影響因素，如年齡大、糖尿病、癡呆、腹部手術(shù)史、用藥前指導(dǎo)不明確、患者自身依從性差、排便次數(shù)少等。我科室在長期實踐中，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸鏡患者在進行腸道準(zhǔn)備相關(guān)過程中存在著一些問題，影響了腸道準(zhǔn)備的效果。為降低結(jié)腸鏡患者腸道準(zhǔn)備不合格率，我科于2016年3—9月開展品管圈活動，取得了一定成果?，F(xiàn)報道如下。

1 方法

1.1 成立品管圈 科室于2016年3月成立品管圈小組，投票選定圈名為clean圈，意義：c代表caution（謹慎），l代表 learning（學(xué)習(xí)），e 代表 efficiency（效率），a 代表 analysis（分析），n 代表 necessity（需求）。c-l-e-a-n組合到一起，即為clean，旨在希望護理工作所做的努力能夠使患者腸道準(zhǔn)備得更加清潔與干凈，同時也希望為患者營造一個良好的就醫(yī)環(huán)境。全體圈員共 10 名，年齡（29.81±6.92）歲，包括 2 名主管護師，6名護師，2名護士；其中本科學(xué)歷8名，大專2名。圈員民主選出圈長1名，負責(zé)圈活動計劃的擬定與執(zhí)行，領(lǐng)導(dǎo)圈員積極參與活動；護士長擔(dān)任輔導(dǎo)員，負責(zé)指導(dǎo)并協(xié)助圈活動。定期進行品管圈理論培訓(xùn)，每月開會2～3次，圈員結(jié)合自身工作經(jīng)驗，集思廣益，出謀劃策，充分發(fā)揮能動性。

1.2 主題選定 圈員運用頭腦風(fēng)暴法，列出4個主題，通過上級政策、重要性、迫切性、圈能力4個方面進行主題評價，每項按“最高5分、普通3分、最低1分”進行評分，最終選定總分最高的“降低結(jié)腸鏡患者腸道準(zhǔn)備不合格率”為本次活動主題。

1.3 計劃擬定 繪制活動計劃的甘特圖。（1）計劃階段（P）：第1—第10周。主題選定和計劃擬定（頭腦風(fēng)暴、評價法和甘特圖），現(xiàn)況把握、目標(biāo)設(shè)定、解析和對策擬定（流程圖、查檢表、柏拉圖、條形圖、魚骨圖、頭腦風(fēng)暴）。 （2）實施階段（D）：第 11—第 22周。對策實施與檢討。（3）檢查階段（C）：第23—第26周。進行效果確認以及成果的標(biāo)準(zhǔn)化（柏拉圖、條形圖、雷達圖）。 （4）處置階段（A）：第 27 周至第 28周。檢討與改進（頭腦風(fēng)暴），整理資料，準(zhǔn)備成果發(fā)表。全體圈員嚴(yán)格按照計劃實施，在每次開會時匯報工作進展，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。

1.4 現(xiàn)況把握 通過內(nèi)鏡觀察，腸道清潔度共分為4度[7]，Ⅰ度：腸道準(zhǔn)備良好，全結(jié)腸無糞渣或潴積較少量清澈液體，視野清晰，不影響進鏡及觀察；Ⅱ度：腸道準(zhǔn)備較好，可有少量糞渣或潴積較多清澈液體，視野尚清，不至于影響進鏡及觀察；Ⅲ度：腸道準(zhǔn)備欠佳，有較多糞便粘附于腸壁或潴積有較多渾濁糞便液體，視野模糊，影響進鏡與腸壁的觀察，有經(jīng)驗的術(shù)者勉強可進回盲部；Ⅳ度：腸道準(zhǔn)備不佳，腸壁積滿糊狀便或糞水，很難進鏡與觀察。其中Ⅰ度與Ⅱ度為腸道準(zhǔn)備合格，Ⅲ度與Ⅳ度為腸道準(zhǔn)備不合格。設(shè)計查檢表，觀察2016年3月7日—4月17日在我科行無痛結(jié)腸鏡的患者共62例，其中腸道準(zhǔn)備不合格為18例，不合格率為29%，即為現(xiàn)況值。設(shè)計查檢表，對以上18例患者腸道準(zhǔn)備不合格原因進行查檢，每例患者不合格原因可有多種，統(tǒng)計出不合格原因共26例次，匯總查檢結(jié)果，根據(jù)腸道準(zhǔn)備不合格原因的累計百分比，繪制柏拉圖，由80/20原則，得出結(jié)腸鏡患者腸道準(zhǔn)備不合格主要集中在患者與家屬依從性差（46%）、護士評估不完善（35%）這2項上，占累計百分比的81%，即為改善重點。詳見表1。

表1 結(jié)腸鏡腸道準(zhǔn)備不合格原因分布（n=26）

1.5 目標(biāo)設(shè)定 本主題活動圈能力得分為33分，共10名圈員參與評分，平均分為3.3分，以滿分5分為圈能力為100%折算后，確定本期圈能力為66%。根據(jù)目標(biāo)值的計算公式[8]：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈員能力），計算得出目標(biāo)值=29%-（29%×81%×66%）=13%。

1.6 要因解析 圈員通過頭腦風(fēng)暴法，從方法、人員、材料、環(huán)境四方面對患者與家屬依從性差、護士評估不完善這2項改善重點分別進行原因分析，繪制魚骨圖，并根據(jù)80/20原則，投票選出要因?；颊吲c家屬依從性差的要因有：缺乏統(tǒng)一宣教材料、腸道準(zhǔn)備方案缺乏個體差異、患者不重視、患者不耐受、護士宣教不詳細、護士督促不夠、病房設(shè)施提供不完善；護士評估不完善的要因有：評估流程不完善、結(jié)腸鏡相關(guān)知識缺乏、意識薄弱、經(jīng)驗不足、缺乏責(zé)任心。

1.7 真因驗證 收集2016年4月18日—5月6日行無痛結(jié)腸鏡的患者38例，其中腸道準(zhǔn)備不合格為13例，根據(jù)選出的要因，設(shè)計查檢表，通過在臨床工作中觀察及確認，根據(jù)實際情況對不合格的13例患者進行調(diào)查，即依據(jù)“三現(xiàn)”原則（現(xiàn)場、現(xiàn)物、現(xiàn)實）收集數(shù)據(jù)，進行真因驗證。（1）患者與家屬依從性差的真因驗證有：13例次為缺乏統(tǒng)一宣教材料，13例次為腸道準(zhǔn)備方案缺乏個體差異，2例次為患者不重視，2例次為患者不耐受，1例次為護士督促不夠，1例次為病室設(shè)施提供不完善。（2）護士評估不完善的真因驗證有：11例次為評估流程不完善，10例次為結(jié)腸鏡相關(guān)知識缺乏，2例次為意識薄弱，1例次為經(jīng)驗不足，1例次為缺乏責(zé)任心。繪制柏拉圖，根據(jù)80/20原則，結(jié)腸鏡患者腸道準(zhǔn)備中患者與家屬依從性差的真因是：缺乏統(tǒng)一宣教材料、腸道準(zhǔn)備方案缺乏個體差異；護士評估不完善的真因是：評估流程不完善、結(jié)腸鏡相關(guān)知識缺乏。

1.8 對策擬定與實施 根據(jù)真因，圈員通過頭腦風(fēng)暴及小組討論，對患者與家屬依從性差、護士評估不完善這2項重點問題提出對策。通過評價法，對可行性、經(jīng)濟性和效益性進行評分（優(yōu)5分、可3分、差1分）。圈員共10名，總分150分，根據(jù) 80/20原則，120分以上確定為實施對策。最終選定5個可實施對策。

1.8.1 制定結(jié)腸鏡宣教手冊 經(jīng)過全員投票，選出飲食及服藥常規(guī)宣教手冊主要負責(zé)人各1名，統(tǒng)籌安排手冊的制作方法及進度，其余圈員進行配合并按時完成分配到的任務(wù)。通過查找文獻及書籍、收集與篩選資料、選擇模板、排版文字與圖片等，制定手冊的雛形后，請科室內(nèi)護士進行傳閱，發(fā)現(xiàn)在宣教過程中可能會出現(xiàn)的問題，同時請1名消化內(nèi)科主治醫(yī)生充當(dāng)顧問，對手冊內(nèi)容的正確性進行檢驗并提出建議。歸納總結(jié)后，圈員根據(jù)意見進一步修正。隨機挑選10名準(zhǔn)備行結(jié)腸鏡的患者閱讀修正完的宣教手冊，了解其是否能夠理解手冊文字與示例圖片，以及有無其他想要了解的內(nèi)容，根據(jù)提出的意見再次進行修改，最終完成手冊的制定。

1.8.1.1 制定結(jié)腸鏡飲食準(zhǔn)備宣教手冊 內(nèi)容包括：（1）以圖文并茂的形式，向患者講解腸道準(zhǔn)備質(zhì)量對結(jié)腸鏡檢查準(zhǔn)確和安全的重要性，舉例說明不清潔的腸道準(zhǔn)備會對患者造成的一些危害。（2）特別提醒患者腸道準(zhǔn)備前不宜吃的幾種食物，例如蔬菜和水果，尤其避免含籽水果（火龍果、獼猴桃等）的食用，因水果中的籽消化較慢，會粘附在腸壁影響腸鏡的觀察；豆類，例如豆粥；粗糧，例如小米粥、玉米粥；咸菜等。（3）以一天的食譜為例（早餐-上午加餐-午餐-下午加餐-晚餐-晚加餐），向患者推薦幾種少渣半流食，如煮蛋、白饅頭、藕粉、酸奶、白米粥、面條、蘋果汁等，老年患者增加適量的腸內(nèi)營養(yǎng)劑。注意果汁一定要是清澈的，不能摻雜果肉，判定方法：可以把裝有果汁的玻璃杯放到報紙上面，如果能看出報紙上的字說明符合標(biāo)準(zhǔn)。（4）檢查前3 d進行飲食準(zhǔn)備，大便不規(guī)律、便秘、既往腸道準(zhǔn)備不佳的患者，建議提前5 d。（5）檢查前1 d進無渣飲食，晚餐只進食白米粥，避免其他食物的攝入。18:00開始服用清腸藥，檢查前6～8 h禁食禁水。在患者結(jié)腸鏡檢查前3 d，進行電話提醒。

1.8.1.2 制定結(jié)腸鏡服藥常規(guī)宣教手冊 內(nèi)容包括：（1）和爽（復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散）的作用及優(yōu)點說明[9]。（2）服藥方法說明。1 袋和爽（68.56 g）加入白開水1 000 mL，以每10 min 250 mL的速度服用，共服用4袋和爽，即4 000 mL。在溶解第3、第4袋和爽時，分別加入柏西（西甲硅油）10 mL。在患者服藥過程中，進行適量活動，并順時針輕柔腹部，以加快腸道蠕動排泄，同時減輕胃腸道的不適，直至排出澄清無渣水樣便（最理想標(biāo)準(zhǔn)）。（3）服藥不良反應(yīng)說明。常見的有腹脹、惡心，少見腹痛、嘔吐，個別可見與過敏反應(yīng)有關(guān)的蕁麻癥。因患者腸道準(zhǔn)備進行飲食控制，攝入量較平日少，可能還會出現(xiàn)頭暈、心慌、乏力、出汗等低血糖癥狀，如若出現(xiàn)一定告知醫(yī)護人員。（4）建立結(jié)腸鏡服藥記錄表。患者每服藥1次（即250 mL），都需要在記錄表中記下服藥時間，提醒督促患者按規(guī)定服藥，避免過快或過慢。過快易導(dǎo)致急性胃擴張，引起惡心嘔吐；過慢會導(dǎo)致液體刺激腸道蠕動減慢，無法達到清潔腸道的效果。

1.8.2 規(guī)范結(jié)腸鏡評估流程 制定專門針對結(jié)腸鏡的評估表，改進內(nèi)容如下：（1）體質(zhì)量指數(shù)；（2）語言表達能力；（3）心理狀態(tài)；（4）理解能力；（5）跌倒史：次數(shù)、時間及原因；（6）飲食：有無進行飲食準(zhǔn)備、提前幾天進行的準(zhǔn)備、具體飲食準(zhǔn)備情況；（7）結(jié)腸鏡檢查史：既往結(jié)腸鏡檢查的次數(shù)、最近一次腸道準(zhǔn)備的時間及結(jié)果是否清潔、有無不良反應(yīng)史；（8）既往史：有無高血壓、糖尿病、心臟病、便秘、痔瘡、胃腸道疾病（腸梗阻、胃腸道腫瘤、胃腸道手術(shù)史等）及其他病史；（9）長期用藥。列舉出主要的長期用藥，尤其關(guān)注阿司匹林停藥情況以及有無晨起需要服用的藥物；（10）在護理指導(dǎo)中加入結(jié)腸鏡相關(guān)宣教。對預(yù)約結(jié)腸鏡的患者，首先要對其一般情況進行評估，明確患者能否耐受飲食準(zhǔn)備、是否有便秘史及嚴(yán)重程度等。入院后，再次進行詳細的評估，并及時與醫(yī)生溝通。評估表最后會進行回收保存，以便同一患者下次進行腸鏡檢查評估時，醫(yī)護人員能在前后對比中找出差異，從而找到關(guān)注點。

1.8.3 開展結(jié)腸鏡相關(guān)知識培訓(xùn) （1）收集結(jié)腸鏡檢查的不良案例，進行分析與討論，認識腸鏡檢查及腸道準(zhǔn)備的重要性，同時了解護士在檢查中所承擔(dān)的角色及責(zé)任。（2）組織系統(tǒng)學(xué)習(xí)結(jié)腸鏡的基礎(chǔ)知識：每周組織小講課，圈員自行查閱相關(guān)書籍與文獻，制作講課內(nèi)容，包括腸道的解剖，檢查的適應(yīng)證、目的及禁忌證，飲食準(zhǔn)備，服藥種類與方法，祛泡劑的使用，灌腸的方法及要求，腸道準(zhǔn)備合格的標(biāo)準(zhǔn)以及其他相關(guān)注意事項等。（3）整理查閱到的結(jié)腸鏡檢查最新文獻，并把講課內(nèi)容制作成冊，建立腸鏡知識角，隨時取用，隨時更新，以便掌握最前沿的知識。（4）總結(jié)在講課中、臨床工作中不明白的知識點以及感到困惑的問題，請消化科的醫(yī)生統(tǒng)一進行答疑解惑，通過理論與臨床的相結(jié)合，更好地進行理解。

1.8.4 因人而異，制定個性化的腸道準(zhǔn)備方案 根據(jù)結(jié)腸鏡相關(guān)影響因素及評估內(nèi)容，醫(yī)護人員討論并制定個性化的腸道準(zhǔn)備方案。（1）對于便秘的患者，根據(jù)其便秘程度，選擇檢查前1 d或前2 d晨起開始口服和爽1 000 mL，檢查前1 d晚繼續(xù)進行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，并于次日晨予溫鹽水500 mL灌腸。（2）對于患有痔瘡的患者，多次排便會刺激肛周而導(dǎo)致疼痛，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)痔瘡破裂出血。囑患者提前進行預(yù)防，選擇柔軟的衛(wèi)生紙，每次排便后擦拭要輕柔并用溫水沖洗，同時涂抹治療痔瘡的藥物（如馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏），以降低肛周的不適。（3）對于糖尿病患者，要密切監(jiān)測患者的血糖變化，可在結(jié)腸鏡檢查前1 d的晚餐后2 h、睡前及次日晨起測量血糖，并遵醫(yī)囑適當(dāng)調(diào)整降糖藥物的用量，及時觀察并告知患者注意是否出現(xiàn)頭暈、乏力、出汗等低血糖癥狀，一旦發(fā)生，立即采取措施。（4）對于患有消化系統(tǒng)疾病，尤其是腫瘤的患者，由于服藥量大、排泄次數(shù)多，著重觀察患者胃腸道反應(yīng)，排便次數(shù)、量及性狀，有無惡心、嘔吐及便血情況。如需灌腸，一定要反復(fù)確認是否符合灌腸的條件，避免對腸道造成不必要的損傷。（5）對于大量服藥不耐受的患者，依據(jù)飲食準(zhǔn)備情況酌情減量，必要時于次日晨予溫鹽水500 mL灌腸。

2 效果

2.1 效果確認 品管圈活動后，收集2016年5月9日—6月19日在我科行無痛結(jié)腸鏡的患者共62例，其中腸道準(zhǔn)備不合格的共有7例，不合格率為11%，比較實施品管圈前后結(jié)腸鏡患者腸道準(zhǔn)備不合格率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 品管圈活動前后腸道準(zhǔn)備不合格率比較

2.2 標(biāo)準(zhǔn)化 經(jīng)過一系列有效對策的實施，科室制定了“結(jié)腸鏡飲食宣教手冊”、“結(jié)腸鏡患者評估表”、“結(jié)腸鏡服藥常規(guī)宣教手冊”及 “結(jié)腸鏡服藥記錄表”，最終完善了“結(jié)腸鏡檢查流程”：（1）預(yù)約結(jié)腸鏡的患者，護士對其進行一般狀況的評估，向其講解并發(fā)放結(jié)腸鏡飲食宣教手冊，反復(fù)向患者強調(diào)飲食準(zhǔn)備的重要性，并在檢查前3 d進行電話提醒。（2）結(jié)腸鏡患者入院后，通過詳細的評估機制，護士充分了解與結(jié)腸鏡相關(guān)的各項因素并及時反饋給醫(yī)生，確保醫(yī)護雙方有效溝通。（3）根據(jù)評估內(nèi)容的不同，醫(yī)護人員共同分析并制定相應(yīng)的腸道準(zhǔn)備方案。（4）向患者提供結(jié)腸鏡服藥手冊并進行講解，確?；颊吡私馇迥c藥物、服用方法、不良反應(yīng)及服藥時間記錄表的應(yīng)用。（5）房間準(zhǔn)備舒適方便，在整個服藥過程中，護士需定時監(jiān)督患者服藥進度、觀察排便情況，以便及時調(diào)整用藥方法，保證腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量及患者用藥安全。

2.3 檢討與改進 （1）雖然此次品管圈全過程已實施完畢，也達到了預(yù)期目標(biāo)，但過程中對品管圈各操作手法的理解和運用有待繼續(xù)進行專業(yè)性學(xué)習(xí)與實踐。（2）解析的深度需要加強，真因驗證的方法有待進一步提高。（3）今后的品管圈活動，力求能夠從實際出發(fā)，發(fā)現(xiàn)重點問題，進行解決，進而改善護理服務(wù)質(zhì)量。

3 討論

本研究通過運用品管手法，發(fā)現(xiàn)問題，找到原因，應(yīng)用PDCA方法進行改進，從而有效降低了結(jié)腸鏡患者腸道準(zhǔn)備的不合格率。結(jié)腸鏡飲食準(zhǔn)備及服藥宣教手冊的制定，解決了患者對護士宣教 “記不住”的問題，手冊中內(nèi)容豐富全面，并加入大量圖片說明，簡單易懂，患者看后能夠很快理解，對可能出現(xiàn)的問題了然于心，在腸道準(zhǔn)備中真正做到有據(jù)可依，最終提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，這與 Spiegel[10]、Tae[11]的研究結(jié)果相一致。有文獻表明電話干預(yù)可以提高患者的依從性[12]，改善結(jié)腸鏡前腸道準(zhǔn)備質(zhì)量[13]，護士在需要飲食準(zhǔn)備的時間段進行電話提醒，避免患者由于預(yù)約時間過長而遺忘，同時也可以對患者提出的一些疑問進行解答，使飲食準(zhǔn)備得更加充分。服藥時間記錄表的制定，規(guī)范了患者的服藥時間，并在控制患者服藥速度方面起到了監(jiān)督作用。結(jié)腸鏡評估流程的完善，使評估覆蓋至整個結(jié)腸鏡腸道準(zhǔn)備過程，同時評估表的制定，避免了護士在評估過程中的遺漏，使評估更加細致有效、具有針對性，并為患者制定個性化的腸道準(zhǔn)備方案提供了依據(jù)。護士在培訓(xùn)中系統(tǒng)學(xué)習(xí)結(jié)腸鏡的相關(guān)知識，了解結(jié)腸鏡檢查的重要性，清楚為患者所做每一項措施的目的及意義，增強了護士的責(zé)任意識，也增加了患者對護士的信任。在所有課程結(jié)束后進行的總結(jié)考核中，護士對結(jié)腸鏡相關(guān)知識的知曉率達到了100%。個性化護理模式是一種在整體護理基礎(chǔ)上進一步發(fā)展的，充分體現(xiàn)人文關(guān)懷更高境界的護理新模式，充分尊重了“以患者為中心”的服務(wù)理念，促進了醫(yī)患關(guān)系和諧，最終達到醫(yī)療護理的根本目標(biāo)。我們制定個性化的腸道準(zhǔn)備方案，考慮到了每位患者的特殊性，避免了千篇一律，靈活運用服藥方法，同時加大力度并有重點地進行觀察，做到提前預(yù)防，一旦出現(xiàn)問題及時反饋并采取有效措施，提高了護理質(zhì)量的同時也避免了病情的貽誤，科室通過規(guī)范“結(jié)腸鏡檢查流程”，有效降低了結(jié)腸鏡腸道準(zhǔn)備不清潔率 （P＜0.05），提高了腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。

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[本文編輯：江 霞]

R473.5；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.13.045

2016-12-07

閆 麗（1988-），女，北京人，本科學(xué)歷，護師。

杜紅娣（1980-），女，河北保定人，本科學(xué)歷，主管護師。