同步臨床實踐合并標(biāo)準(zhǔn)化病人考核教學(xué)法在護理學(xué)基礎(chǔ)技能教學(xué)中的應(yīng)用分析

姚秀鈺，秦雪蓮，繩 宇，張 欣，張 慧

（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 護理學(xué)院，北京100144）

同步臨床實踐合并標(biāo)準(zhǔn)化病人考核教學(xué)法在護理學(xué)基礎(chǔ)技能教學(xué)中的應(yīng)用分析

姚秀鈺，秦雪蓮，繩 宇，張 欣，張 慧

（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 護理學(xué)院，北京100144）

目的探討同步臨床實踐合并標(biāo)準(zhǔn)化病人考核教學(xué)法在低年級本科護生護理學(xué)基礎(chǔ)技能教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法選取一年級護生為研究對象，在晨間護理技能教學(xué)完成后同步進行臨床觀摩實踐，在技能考核中使用標(biāo)準(zhǔn)化病人，使用案例考核。采用考核成績、問卷調(diào)查、反思座談收集相關(guān)資料。結(jié)果護生的考核成績?yōu)椋?9.5±6.3）分。問卷調(diào)查和反思座談顯示，臨床實踐后低年級護生對操作技能的掌握程度加深（29%VS 74%，χ2=19.506，P＜0.001）、學(xué)習(xí)主動性得到提高（84%）。同時，此種教學(xué)法有助于護生深入認(rèn)識護理專業(yè)，增強專業(yè)認(rèn)同（98%）。此外，通過實踐和考核，護生的愛傷觀念（95%）、溝通意識（96%）及能力（73%）得到初步培養(yǎng)。結(jié)論同步臨床實踐合并標(biāo)準(zhǔn)化病人考核教學(xué)法在低年級護生護理學(xué)基礎(chǔ)技能教學(xué)中的適用性良好，護生接受程度高，學(xué)習(xí)主動性增強，有助于護生正確認(rèn)識護理專業(yè)，促進溝通能力和愛傷觀念的培養(yǎng)，可嘗試推廣使用。

本科護生；臨床實踐；標(biāo)準(zhǔn)化病人；護理學(xué)基礎(chǔ)；技能教學(xué)

護理學(xué)作為一門以實踐為主的學(xué)科，臨床教學(xué)的優(yōu)勢在護理學(xué)基礎(chǔ)技能教學(xué)中不言而喻。臨床實踐，不僅可提高護生的操作水平也可讓護生增加對臨床的感性認(rèn)識，在與病人溝通，解決臨床問題的過程中積累臨床實踐經(jīng)驗[1-2]。對于低年級護生而言，早期的臨床觀摩實踐可增加其對護理專業(yè)的認(rèn)識，有助于護理專業(yè)思想的建立和鞏固。近年來，標(biāo)準(zhǔn)化病人被廣泛應(yīng)用于護理教育的各個方面[3]。在技能考核中標(biāo)準(zhǔn)化病人的引入和使用提高了護生分析、應(yīng)對和解決問題的能力，在提高護生溝通技巧，指導(dǎo)護生建立良好專業(yè)關(guān)系方面也具有獨特優(yōu)勢[4-5]。為提高教學(xué)效果，提高學(xué)習(xí)主動性，鞏固專業(yè)思想，本研究嘗試在低年級護生基礎(chǔ)護理技能教學(xué)后同步進入臨床進行觀摩實踐，在技能考核過程中引入標(biāo)準(zhǔn)化病人并采用案例考核，現(xiàn)對教學(xué)效果進行探討分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 研究對象為我校2016級護生89名，包括女生 77名，男生 12名，年齡（18.9±0.7）歲。

1.2 方法

1.2.1 選定教學(xué)內(nèi)容 通過召開教學(xué)研討會，結(jié)合課程授課順序和臨床情況，選定在病人晨間護理即清潔衛(wèi)生護理教學(xué)過程中同步引入臨床觀摩實踐，在技能考核中使用標(biāo)準(zhǔn)化病人。清潔衛(wèi)生包括口腔護理、會陰沖洗、床上擦浴、臥床病人更換床單。組織教師根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化病人重新編寫教案、修訂相關(guān)技能考核評價標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 同步臨床實踐 通過2017年1月召開專家論證會，選擇讓護生進入內(nèi)、外科進行臨床觀摩實踐。最終選定的科室包括呼吸內(nèi)科、腎內(nèi)科、感染內(nèi)科、消化內(nèi)科、基本外科、泌尿外科、骨外科、神經(jīng)外科。病房均設(shè)有帶教護士負(fù)責(zé)護生臨床實踐，提前對帶教護士進行培訓(xùn)，明確實踐內(nèi)容、目的和要求。臨床實踐中每位帶教護士每次帶教人數(shù)4～5名。

教學(xué)過程中采用分班授課，在2017年3月清潔衛(wèi)生課程授課結(jié)束后，護生可預(yù)約實驗室進行練習(xí)，第2次課程即進入臨床觀摩實踐，時間4學(xué)時。

1.2.3 編寫病例 教師深入臨床病區(qū)，和臨床經(jīng)驗豐富的護士進行討論，重新編寫并修訂清潔衛(wèi)生護理的臨床病例，病例均為臨床真實案例并根據(jù)教學(xué)需求和課程實際情況進行修訂，選取內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科的常見多發(fā)疾病病例，如高熱待查、外科術(shù)后攜帶引流、產(chǎn)婦分娩、肢體癱瘓等。

案例摘要：王××，男，48歲，以“腦血栓伴右側(cè)肢體偏癱”入院，患者今晨6：00生命體征體溫36.7℃，呼吸19 次/min，脈搏 79 次/min，血壓 130/85mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。目前患者意識清楚，言語不清，右側(cè)口角流涎?；颊叱科鸫采吓疟愫笪廴敬矄渭氨徽?，現(xiàn)護士為其進行晨間護理。

1.2.4 培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化病人 按照病例要求，在北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院標(biāo)準(zhǔn)化病人人員庫中挑選合適標(biāo)準(zhǔn)化病人并培訓(xùn)。標(biāo)準(zhǔn)化病人人員庫為大學(xué)招募的社會人員經(jīng)相關(guān)培訓(xùn)考核后遴選后組成，用于八年制醫(yī)學(xué)生、本專科護生和臨床醫(yī)師的培訓(xùn)與考核。此次培訓(xùn)內(nèi)容包括：課程介紹、使用標(biāo)準(zhǔn)化病人的目的、標(biāo)準(zhǔn)化病人工作的基本原則以及根據(jù)具體案例需要對標(biāo)準(zhǔn)化病人進行個案培訓(xùn)，如表演忠實于案例、適當(dāng)反饋、注意事項等。同時，根據(jù)病例的不同，標(biāo)準(zhǔn)化病人需表現(xiàn)出不同的心理情況，如擔(dān)心預(yù)后、焦慮、無助等。

1.2.5 技能考核過程中使用標(biāo)準(zhǔn)化病人 在技能考核過程中，使用標(biāo)準(zhǔn)化病人扮演案例，讓護生針對具體案例進行護理。4名護生組成小組進行整體考核，每組護生由2名教師進行考核?？己饲埃處熓紫葘⒉±峁┙o護生，讓其進行討論，之后進入情境模擬病房，對標(biāo)準(zhǔn)化病人進行護理操作。考核結(jié)束后，由標(biāo)準(zhǔn)化病人進行反饋，反饋內(nèi)容包括過程中是否感到舒適，有無溝通交流，是否尊重病人體現(xiàn)愛傷觀念等。

1.2.6 評價方法 評價從護理技術(shù)操作考核成績、調(diào)查問卷和反思座談會3方面進行。（1）操作考核成績：采用修訂后技能操作考核表進行評價，在評價時將與病人的溝通及在操作過程中對病人表現(xiàn)出的關(guān)愛程度納入，評價護生在考核中是否注意詢問病人感受，意外事件處理是否得當(dāng)，以及在操作過程中是否關(guān)愛患者，占總分的10%。（2）調(diào)查問卷：涵蓋技能培養(yǎng)、學(xué)習(xí)主動性、專業(yè)認(rèn)同、愛傷溝通等方面，在參考相關(guān)問卷的基礎(chǔ)上自行設(shè)計[6]。在技能掌握方面，將調(diào)查護生臨床實踐前后對護理技能的掌握情況，分為未掌握：即無法獨立完成護理操作?；菊莆眨杭纯苫就瓿勺o理操作，有遺漏步驟。掌握：即可獨立完成護理操作，步驟完整。熟練掌握：即可獨立完成護理操作，步驟完整，過程熟練。（3）護生的反思座談會：教師與護生進行小組焦點訪談，深入了解護生對此種教學(xué)、考核方式的感受、看法以及建議等。在爭取護生同意后，對訪談和考試過程進行錄像或錄音。

1.2.7 統(tǒng)計學(xué)及質(zhì)性研究方法 護生的年齡、考核成績采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。問卷調(diào)查中實習(xí)前后技能掌握情況的比較采用卡方檢驗，實習(xí)后對護理專業(yè)的認(rèn)識、主動學(xué)習(xí)情況等采用頻數(shù)、百分比表示。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。反思座談會資料采用質(zhì)性研究主題分析法，學(xué)生用S表示，標(biāo)準(zhǔn)化病人用SP表示。首先將音頻資料轉(zhuǎn)錄成文字，反復(fù)閱讀并編碼，之后進行主題提取。

2 結(jié)果

2016 級護生 89 名成績?yōu)?87～96（89.5±6.3）分，考核成績均處于優(yōu)良水平。2015級護生成績?yōu)?6～90（82.4±5.7）分。 本屆護生與上屆護生相比，操作成績有所提高。

2.1 問卷調(diào)查結(jié)果 89名護生全部參與了調(diào)查，護生在臨床實踐前后對晨間護理4項操作技能的掌握情況對比見表1。由表1可見，在同步臨床實踐后護生對技能的掌握情況比實踐前有所提升，掌握和熟練掌握的比例大幅增加（29%VS 74%，χ2=19.506，P＜0.001）。

表1 護生臨床實踐前后對護理技能的掌握情況比較（n=89，例，%）

在學(xué)習(xí)主動性方面，在臨床觀摩實踐中,護生的學(xué)習(xí)主動性較高,對于臨床遇到的問題，會主動詢問。在實踐后，對于新知識的主動學(xué)習(xí)率也較高。學(xué)習(xí)過程中，主動學(xué)習(xí)和有效學(xué)習(xí)的程度較令人滿意。見表2。

表2 護生臨床實踐后學(xué)習(xí)主動性調(diào)查結(jié)果（n=89）

通過同步臨床觀摩、實踐，低年級護生對護理的專業(yè)認(rèn)同感調(diào)查情況見表3。由表3可知，絕大多數(shù)護生對護理專業(yè)的認(rèn)識是正向的，認(rèn)為護理是一門專業(yè)（98%）。對護理專業(yè)的喜歡程度較高，多數(shù)護生認(rèn)為護士職業(yè)能夠?qū)崿F(xiàn)或部分實現(xiàn)人生價值。

表3 護生臨床實踐后對專業(yè)認(rèn)識情況調(diào)查結(jié)果（n=89）

在同步臨床實踐和標(biāo)準(zhǔn)化病人考核過程中，護生的服務(wù)對象是病人或標(biāo)準(zhǔn)化病人。在與病人溝通、解釋、安撫的過程中，大多數(shù)護生能夠做到耐心傾聽，為病人提供幫助。護生的愛傷觀念和溝通能力得到初步培養(yǎng)。見表4。

表4 護生臨床實踐/操作考核中溝通、愛傷情況調(diào)查結(jié)果（n=89）

2.2 反思座談會主題

2.2.1 護生對同步臨床實踐、標(biāo)準(zhǔn)化病人考核的認(rèn)可程度高 參與此次教學(xué)實踐的護生普遍認(rèn)為，同步臨床實踐帶給他們?nèi)碌捏w驗，有助于掌握基礎(chǔ)護理技能。同時，由于首次接觸病人，對低年級護生來說是一項挑戰(zhàn)，興奮與緊張心理并存。S3說到：“感覺真的從象牙塔走出去了，看到了全新的世界。我們從沒有在病人身上進行過操作，這次的學(xué)習(xí)機會讓我們能近距離的接觸病人，感覺特別興奮?！盨10提到：“我們在練習(xí)的時候一直使用模擬人，所有操作可以說是按照自己的思維來的，一進入病房，躺在你面前的是活生生的病人，我就會比較緊張…”S34說道：“雖然對我們來說比較難，但是這種方式特別好，見到了真人（病人），有了實際案例，感覺容易理解了?！?/p>

2.2.2 同步臨床實踐、標(biāo)準(zhǔn)化病人考核可提高護生學(xué)習(xí)的主動性 護生普遍反映，進入臨床實踐后發(fā)現(xiàn)到處都是問題，需要主動學(xué)習(xí)。S2認(rèn)為：“發(fā)現(xiàn)好多不會的東西，回去之后趕緊學(xué)，不然病人要是問我就尷尬了?！盨56：“病房老師（帶教護士）給我們講了好多東西，都沒學(xué)過，回來我趕緊翻翻書。”標(biāo)準(zhǔn)化病人考核采用案例進行，護生在基礎(chǔ)知識匱乏的情況下對醫(yī)學(xué)知識也要主動學(xué)習(xí)。S14提到：“案例考核這是第1次，拿到案例后前期做了很多準(zhǔn)備，查了好多資料。”S79：“一拿到考核案例我們小組就分了工，每人負(fù)責(zé)一塊兒內(nèi)容，之后大家匯總?！?/p>

2.2.3 同步臨床實踐、標(biāo)準(zhǔn)化病人考核有助于提高護生的專業(yè)認(rèn)同感 低年級護生有些對護理專業(yè)和護士工作不太了解，在專業(yè)定位上比較模糊，對護理專業(yè)的認(rèn)同程度不高。通過此次臨床實踐和標(biāo)準(zhǔn)化病人考核，護生對護理工作和護士工作內(nèi)容有了直觀認(rèn)識和理解。S46：“我是被調(diào)劑來（護理專業(yè)）的，也不太知道護士做什么，通過這次學(xué)習(xí)，我看到了護士的具體工作環(huán)境和內(nèi)容，覺得還是挺好的?！盨21：“在病房半天發(fā)現(xiàn)護士真忙，工作很辛苦，但是還是很有意義的，護士需要技術(shù)，不是人人都能當(dāng)護士的”。

2.2.4 同步臨床實踐、標(biāo)準(zhǔn)化病人考核有助于培養(yǎng)護生溝通能力和愛傷觀念 護生在臨床實踐和標(biāo)準(zhǔn)化病人考核過程中都要與病人、標(biāo)準(zhǔn)化病人進行交流，有助于護生溝通能力的培養(yǎng)和愛傷觀念的建立。在標(biāo)準(zhǔn)化病人反饋中有人（P2）提到：“整體來說我感覺挺好的，對我比較關(guān)心，也比較耐心，在護理的時候也會不斷的問我感覺如何，感覺自己受到重視了?！盤3說道：“我演一個偏癱的病人，話也說不利索，我發(fā)現(xiàn)學(xué)生還是注意詢問我的感受的，讓我不舒服的時候動動手啊什么的?！?/p>

護生同樣反映此種學(xué)習(xí)方式有助于培養(yǎng)他們的溝通交流能力和愛傷觀念。S28：“通過這次學(xué)習(xí)，我明白了護理不僅需要專業(yè)知識和技術(shù)，與病人溝通更需要情商，需要了解病人的需求，不然自己費了半天勁，病人還不滿意。”S80：“通過這種學(xué)習(xí)，我最大的感觸就是，一切要以病人為先。操作步驟是死的，但人是活的，在達(dá)到護理要求并保證病人安全的基礎(chǔ)上一定要以病人為先，學(xué)會隨機應(yīng)變?！?/p>

3 討論

3.1 同步臨床實踐、標(biāo)準(zhǔn)化病人考核教學(xué)法提高了護生的學(xué)習(xí)主動性 同步臨床實踐、標(biāo)準(zhǔn)化病人考核教學(xué)法教學(xué)效果良好，此次參與調(diào)查的89名護生成績均處于優(yōu)良水平。表1、表2結(jié)果顯示，同步臨床實踐和標(biāo)準(zhǔn)化病人考核法不僅有助于護生對技能的掌握（29%VS 74%，χ2=19.506，P＜0.001），也提高了護生學(xué)習(xí)的主動性，84%的護生對新知識進行了主動學(xué)習(xí)，64%的護生在主動學(xué)習(xí)中的學(xué)習(xí)效果令人滿意。反思座談中護生也表述了主動學(xué)習(xí)的意愿。

作為護理專業(yè)最重要的核心課程之一，護理學(xué)基礎(chǔ)不僅為其他各?？谱o理學(xué)課程提供必要的基本理論知識、實踐技能和態(tài)度方法，更為護生的護理職業(yè)生涯打好基礎(chǔ)。以往大量護理技能操作均是在示教模擬人、仿真模擬人身上完成，護生注重護理操作的準(zhǔn)確性而往往忽略與病人進行準(zhǔn)確評估、良好溝通的重要性，存在機械性過強但靈活性不足的弊端[7]。

在本研究中，技能教學(xué)中同步進行臨床觀摩，在考核中引入標(biāo)準(zhǔn)化病人，通過深入臨床實踐，在考核中使用案例和標(biāo)準(zhǔn)化病人，護生可以直接與病人接觸，與臨床接軌，不僅加深了護生對系統(tǒng)理論的理解也深化了其對具體操作的理性認(rèn)識，提高了學(xué)習(xí)主動性。

3.2 同步臨床實踐、標(biāo)準(zhǔn)化病人考核教學(xué)法有助于增強護生的專業(yè)認(rèn)識 護理學(xué)基礎(chǔ)作為一門實踐學(xué)科，對于學(xué)科真實、直觀的認(rèn)識來自于臨床實踐。在本研究中，低年級護生首次進入臨床實踐，不僅實踐了護理技能，更觀摩了護理工作內(nèi)容和護士的真實工作情景，增強了對護理專業(yè)的認(rèn)識。

表3結(jié)果顯示，絕大多數(shù)護生認(rèn)同護理工作的神圣性（99%）和專業(yè)性（98%）。喜歡和很喜歡護理專業(yè)的護生占多數(shù)（59%），多數(shù)（51%）護生認(rèn)為護士職業(yè)可以實現(xiàn)人生價值。在反思座談中，護生也表示這樣的機會讓他們對護理專業(yè)有了更深入的認(rèn)識。研究結(jié)果說明，讓低年級護生進入臨床實踐可給予其直接體驗護理工作和護士角色的機會，有助于增強其對護理專業(yè)的認(rèn)識，提高專業(yè)認(rèn)同。

3.3 同步臨床實踐、標(biāo)準(zhǔn)化病人考核教學(xué)法有助于提高護生的溝通交流能力 在構(gòu)建和諧護患關(guān)系，提高護理服務(wù)質(zhì)量日益深入的今天，護士除應(yīng)具備過硬的業(yè)務(wù)素質(zhì)外，具有良好的溝通交流能力也越來越受到認(rèn)可。良好的溝通能力不僅是良好護患關(guān)系的保障，也是提高病人滿意度的重要措施。良好溝通交流能力的培養(yǎng)應(yīng)從專業(yè)基礎(chǔ)課程開始，讓護生在學(xué)習(xí)之初就認(rèn)識到溝通交流的重要性，逐步培養(yǎng)交流技巧，提高溝通能力[8]。

同步臨床實踐使得護生能夠在專業(yè)基礎(chǔ)課程中就接觸到服務(wù)對象，從思想深處樹立服務(wù)病人的理念。表4結(jié)果顯示，在臨床實踐和標(biāo)準(zhǔn)化病人考核中，護生在與病人溝通、解釋、安撫時，大多能夠做到耐心傾聽（73%），為病人提供幫助（95%）。反思座談中，護生表達(dá)了對溝通重要性的認(rèn)識，標(biāo)準(zhǔn)化病人對護生的溝通、愛傷表現(xiàn)進行了積極反饋。這說明，護生在與病人、標(biāo)準(zhǔn)化病人接觸中溝通意識得到培養(yǎng)，交流能力逐步提高。通過反思護生可對溝通交流中存在的問題并改進，日后適應(yīng)臨床工作打好基礎(chǔ)。

3.4 同步臨床實踐、標(biāo)準(zhǔn)化病人考核教學(xué)法可在護理學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)中嘗試推廣 隨著護理教育改革的不斷深入，包括以問題為導(dǎo)向的教學(xué)（problem-based learning,PBL）、情景模擬在內(nèi)的多種教學(xué)方法在護理學(xué)基礎(chǔ)的教學(xué)中得到嘗試、驗證和使用[9]。PBL教學(xué)以臨床問題為起始，情景模擬教學(xué)則是在對臨床場景進行復(fù)制和還原[10]。護理技能教學(xué)是護理專業(yè)的重要基石，是護理學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)的重要特色。而在低年級護生的護理學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)之初，其基礎(chǔ)知識十分有限、臨床知識匱乏，上述教學(xué)方法的適用性受到一定限制，使得護理技能的教學(xué)面臨巨大挑戰(zhàn)。

作為在護理技能教學(xué)中的嘗試，此次教學(xué)中在護生完成鋪床、清潔衛(wèi)生學(xué)習(xí)后即進入臨床觀摩、實踐，對護生、教師和臨床而言均有一定難度和挑戰(zhàn)。在前期進行了多次論證和協(xié)調(diào)，在充分權(quán)衡利弊，協(xié)調(diào)各種資源、克服困難的基礎(chǔ)上進行了嘗試。實踐證明，此種嘗試是成功的，護生認(rèn)可程度高，使他們更加直觀地認(rèn)識了護理專業(yè)。

在護理學(xué)基礎(chǔ)技能教學(xué)后同步進入臨床實踐、標(biāo)準(zhǔn)化病人考核法，不僅夯實了護生的基礎(chǔ)護理技能，也進一步豐富了護理學(xué)基礎(chǔ)技能教學(xué)手段，在技能教學(xué)中逐步樹立愛傷觀念、提高溝通交流能力，為日后的護理技能教學(xué)打好基礎(chǔ)。

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[本文編輯：方玉桂 張立穎]

G424.74

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.13.033

2017-04-17

姚秀鈺（1985-），女，山東淄博人，博士，講師。

繩 宇（1963-），女，北京人，博士，教授。