老年消化系統(tǒng)腫瘤患者術(shù)后譫妄影響因素的病例對(duì)照研究

王 靜

（武漢大學(xué)中南醫(yī)院 干部門診，湖北 武漢 430071）

※老年護(hù)理

老年消化系統(tǒng)腫瘤患者術(shù)后譫妄影響因素的病例對(duì)照研究

王 靜

（武漢大學(xué)中南醫(yī)院 干部門診，湖北 武漢 430071）

目的探討老年消化系統(tǒng)腫瘤患者術(shù)后譫妄的相關(guān)因素，提出預(yù)防護(hù)理對(duì)策。方法選取2015年1—12月入住某三級(jí)甲等醫(yī)院普外科老年消化系統(tǒng)腫瘤患者253例，其中發(fā)生術(shù)后譫妄54例為觀察組，未發(fā)生術(shù)后譫妄199例為對(duì)照組，對(duì)影響老年消化系統(tǒng)腫瘤患者發(fā)生術(shù)后譫妄的相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、術(shù)前焦慮、術(shù)中低氧血癥、術(shù)后疼痛是老年消化系統(tǒng)腫瘤患者術(shù)后譫妄的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。結(jié)論對(duì)老年消化系統(tǒng)腫瘤患者，需術(shù)前進(jìn)行譫妄風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良、術(shù)前焦慮患者，積極給予營(yíng)養(yǎng)支持、加強(qiáng)心理護(hù)理，避免誘發(fā)術(shù)后譫妄危險(xiǎn)；術(shù)后需持續(xù)評(píng)估患者疼痛狀況，優(yōu)化疼痛管理，預(yù)防術(shù)后譫妄發(fā)生。

消化系統(tǒng)腫瘤；老年患者；術(shù)后譫妄；影響因素

術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）是指手術(shù)后急性發(fā)作的意識(shí)混亂，伴注意力不集中、思維混亂、不連貫及感知功能異常的一種綜合征[1-2]。老年人由于身體基礎(chǔ)狀況不佳，多病共存，是術(shù)后譫妄的高危人群。有研究報(bào)道術(shù)后譫妄在老年消化系統(tǒng)腫瘤患者中發(fā)生率達(dá)8.7%～54.4%[3-5]。老年患者發(fā)生譫妄后，易出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管、跌倒、壓瘡、醫(yī)源性感染等問題，疾病預(yù)后不良，導(dǎo)致其照護(hù)需求增加，甚至增加術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)[3，6]。有研究報(bào)道年齡、認(rèn)知狀況、感染等與老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生關(guān)系密切[7-8]，而針對(duì)老年消化系統(tǒng)腫瘤患者術(shù)后譫妄影響因素分析鮮有報(bào)道。本研究回顧性分析了老年消化系統(tǒng)腫瘤患者的相關(guān)資料，探討老年消化系統(tǒng)腫瘤患者術(shù)后譫妄的影響因素，提出針對(duì)此類患者的術(shù)后譫妄預(yù)防護(hù)理對(duì)策,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1—12月在某三級(jí)甲等醫(yī)院普外科進(jìn)行治療的消化系統(tǒng)腫瘤患者253例，男 142 例，女 111 例，年齡 60～82（72.1±5.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為消化系統(tǒng)腫瘤，擬進(jìn)行擇期手術(shù)（包括腫瘤根治切除和姑息性切除）；（2）術(shù)中為全身麻醉；（3）患者術(shù)前意識(shí)清楚，簡(jiǎn)明認(rèn)知狀況量表（Minimum Mental State Examination,MMSE）[9]評(píng)分≥24 分，可正常溝通；（4）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情危重，急診手術(shù)，住院時(shí)間＜3 d，術(shù)后直接進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室；（2）術(shù)前存在嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙；（3）術(shù)前確診腦血管疾病（包括如腦梗死、腦出血或腦外傷等）；（4）既往有腫瘤手術(shù)史者。在患者從手術(shù)室回到普外科病房的72 h內(nèi)，由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士每隔12 h進(jìn)行1次術(shù)后譫妄評(píng)估，使用中文版護(hù)理譫妄篩查量表（Nursing Delirium Screening Scale，Nu-DESC）[10-11]作為術(shù)后譫妄的診斷工具：其內(nèi)容包括定向障礙、行為異常、言語交流、錯(cuò)覺/幻覺和精神運(yùn)動(dòng)型遲緩5個(gè)條目，每項(xiàng)評(píng)分0～2分，共計(jì)10分，總分≥2分則為譫妄。根據(jù)中文版護(hù)理譫妄篩查量表評(píng)分結(jié)果，將得分≥2分發(fā)生術(shù)后譫妄54例患者設(shè)為觀察組，得分＜2分未發(fā)生術(shù)后譫妄199例患者設(shè)為對(duì)照組。

1.2 研究方法 回顧性分析2組患者臨床資料，參考相關(guān)文獻(xiàn)[2-3，8，12]與專家意見，納入以下因素以分析其對(duì)老年消化系統(tǒng)腫瘤患者術(shù)后譫妄的影響：（1）一般人口學(xué)特征，包括年齡、性別、文化程度、消化系統(tǒng)疾病類型；（2）術(shù)前臨床資料，是否合并高血壓、糖尿病、肺部感染；（3）術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況，采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法進(jìn)行評(píng)估[13]，其內(nèi)容包括人體學(xué)測(cè)量、整體評(píng)定、膳食問卷及主觀評(píng)定4個(gè)維度18項(xiàng)內(nèi)容?？偡?0分，分為營(yíng)養(yǎng)狀況良好 （≥24分）、存在營(yíng)養(yǎng)高危風(fēng)險(xiǎn)（≥17～＜24 分）、營(yíng)養(yǎng)不良（＜17 分）；（4）術(shù)前心理狀況，術(shù)前24 h采用住院患者焦慮抑郁量表[14]進(jìn)行評(píng)估，量表包括2部分：即焦慮亞量表和抑郁亞量表，各有7個(gè)條目，每條分4級(jí)（0～3分）計(jì)分，分別計(jì)算2個(gè)亞量表的分值，亞量表大于10分者為陽性，2個(gè)亞量表在該臨界值的靈敏度、特異度最高，具有較好的預(yù)測(cè)效度[15]；（5）手術(shù)情況，包括手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量、術(shù)中失血量、術(shù)中血壓（收縮壓≤90 mmHg或低于基線≥30%為低血壓）和血氧情況；（6）術(shù)后情況，包括疼痛 （采用數(shù)字疼痛評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估）;是否使用約束、留置導(dǎo)管（包括胃管、尿管、腹腔引流管等）；是否使用鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析,再將單因素分析有意義的變量進(jìn)行Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 老年消化系統(tǒng)腫瘤患者術(shù)后譫妄相關(guān)因素的單因素分析 253例老年消化系統(tǒng)腫瘤患者術(shù)后發(fā)生譫妄54例，發(fā)生率為21.3%。單因素分析結(jié)果顯示：患者年齡、合并高血壓、營(yíng)養(yǎng)狀況、術(shù)前焦慮、術(shù)前抑郁、術(shù)中低血壓、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中低氧血癥、術(shù)后疼痛、術(shù)后使用約束、使用鎮(zhèn)靜劑10個(gè)變量的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 老年消化系統(tǒng)腫瘤患者術(shù)后譫妄相關(guān)因素的單因素分析（例）

2.2 老年消化系統(tǒng)腫瘤患者術(shù)后譫妄相關(guān)因素的Logistic回歸分析 以是否發(fā)生術(shù)后譫妄為因變量，對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量賦值，進(jìn)行Logistics回歸分析，賦值見表2。結(jié)果顯示年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、術(shù)前焦慮、術(shù)后疼痛、術(shù)中低氧血癥是老年消化系統(tǒng)腫瘤患者術(shù)后譫妄的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表3。

表2 老年消化系統(tǒng)腫瘤患者術(shù)后譫妄相關(guān)因素的Logistic回歸分析賦值

表3 老年消化系統(tǒng)腫瘤患者術(shù)后譫妄相關(guān)因素的Logistic回歸分析（n=253）

3 討論

3.1 老年消化系統(tǒng)腫瘤患者術(shù)后譫妄的影響因素分析

3.1.1 年齡 本研究結(jié)果顯示年齡≥70歲是老年消化系統(tǒng)腫瘤患者術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.182，P=0.002），這與韓靜波等[8]、馬麗娜[12]的結(jié)果報(bào)道一致，即患者年齡越大，發(fā)生術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)越大。然而袁曉麗等[7]進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果并未顯示年齡≥70歲是老年患者術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近年來越來越多的國內(nèi)外老年醫(yī)學(xué)專家開始關(guān)注衰弱（frailty）概念，即老年人多個(gè)系統(tǒng)累積性功能下降，對(duì)不良結(jié)局易感性增加的狀態(tài)，但并非所有的老年人都存在衰弱問題。近年國外研究表明，衰弱老年人發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)是非衰弱老年人的2倍，同時(shí)伴有衰弱癥狀的譫妄老年患者發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[16-18]。Handforth等[19]的系統(tǒng)綜述顯示，衰弱在老年腫瘤患者中的發(fā)生率約為11%～78%，而老年消化系統(tǒng)腫瘤患者衰弱發(fā)生率達(dá)54%。老年人因整體機(jī)能下降，中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生退行性變，血流動(dòng)力學(xué)調(diào)控能力下降，其腦組織的代謝與代償能力明顯降低，腦內(nèi)乙酰膽堿合成減少，影響了神經(jīng)遞質(zhì)的傳導(dǎo)[20-21]；同時(shí)該類患者對(duì)于藥物的代謝能力下降，術(shù)前用藥、麻醉誘導(dǎo)以及維持用藥均可對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生持久的但較輕微的影響[22]，而這些問題隨著老年消化系統(tǒng)腫瘤患者年齡增長(zhǎng)衰弱程度的加重而更加明顯，因而造成了該類患者術(shù)后譫妄高發(fā)。

3.1.2 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況 本研究結(jié)果顯示營(yíng)養(yǎng)不良是老年消化系統(tǒng)腫瘤患者術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.153，P=0.001），這與既往國內(nèi)外研究結(jié)果報(bào)道一致[3，23-24]，患者營(yíng)養(yǎng)狀況較差，發(fā)生術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)較大。由于消化系統(tǒng)腫瘤疾病影響，患者機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)吸收障礙，并伴有慢性失血，大多存在營(yíng)養(yǎng)不良，表現(xiàn)為消瘦、低蛋白血癥、貧血等問題，易出現(xiàn)術(shù)后不良結(jié)局。Culp等[25]研究報(bào)道消瘦和去脂體質(zhì)量低者更容易發(fā)生譫妄。蘇仙等[24]進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究顯示，術(shù)前患者體質(zhì)量指數(shù)＜20 kg/m2與增加術(shù)后譫妄發(fā)生率顯著相關(guān)。這可能是由于消化系統(tǒng)腫瘤患者在應(yīng)激狀態(tài)下，難以維持自身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，易出現(xiàn)反應(yīng)性低血糖，水、電解質(zhì)平衡紊亂等問題，進(jìn)而造成機(jī)體代謝功能紊亂，引起術(shù)后譫妄。劉彤華[26]調(diào)查顯示，在非血液系統(tǒng)腫瘤患者中，消化系統(tǒng)腫瘤患者貧血的發(fā)生率最高，可達(dá)35.3%。Joosten等[27]的研究顯示貧血患者發(fā)生術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)是非貧血患者的2.7倍。這可能是由于消化系統(tǒng)腫瘤患者出現(xiàn)貧血，可造成組織氧合障礙，紅細(xì)胞攜氧功能下降，進(jìn)而影響了機(jī)體對(duì)腦組織的供氧，造成大腦神經(jīng)元的代謝功能障礙，易造成術(shù)后譫妄發(fā)生。

3.1.3 術(shù)前焦慮 本研究結(jié)果顯示術(shù)前焦慮是老年消化系統(tǒng)腫瘤患者術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.421，P=0.035），這與韓梅等[28]研究報(bào)道結(jié)果一致，患者若存在術(shù)前焦慮，發(fā)生術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)較大?；颊咝g(shù)前輕度緊張是一種普遍的心理狀態(tài)，而腫瘤患者由于長(zhǎng)期疾病困擾，缺乏手術(shù)、麻醉相關(guān)經(jīng)歷，社會(huì)支持不足等原因，更易產(chǎn)生疾病不確定感，出現(xiàn)術(shù)前情緒波動(dòng)，產(chǎn)生焦慮情緒。韓梅等[28]的調(diào)查顯示，擇期全身麻醉的老年腫瘤患者術(shù)前焦慮的發(fā)生率高達(dá)30%～42%。術(shù)前焦慮直接影響患者情緒的穩(wěn)定性，進(jìn)而可能影響機(jī)體神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)功能，對(duì)圍術(shù)期患者的整體狀態(tài)及手術(shù)預(yù)后可產(chǎn)生不良影響，造成術(shù)后譫妄[28-29]。

3.1.4 術(shù)中低氧血癥 本研究結(jié)果顯示術(shù)中低氧血癥是老年消化系統(tǒng)腫瘤患者術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.694，P=0.001)，這與既往國內(nèi)外研究結(jié)果報(bào)道一致[2-3，20]，患者若存在低氧血癥，發(fā)生術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)越大。臨床中消化系統(tǒng)腫瘤手術(shù)所需時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，因而手術(shù)過程中，發(fā)生缺血缺氧的風(fēng)險(xiǎn)越大。而老年消化系統(tǒng)腫瘤患者維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的能力不足，各組織器官代償功能低下，而腦組織對(duì)氧的需求高，中樞神經(jīng)對(duì)缺氧的敏感性高。當(dāng)?shù)脱跹Y發(fā)生時(shí)，腦組織的代謝功能障礙，腦血流量明顯下降，導(dǎo)致腦組織的氧化代謝降低，最終引起定向力障礙、幻覺、煩躁等譫妄癥狀[12，21]。

3.1.5 術(shù)后疼痛 本研究結(jié)果顯示術(shù)后疼痛是老年消化系統(tǒng)腫瘤患者術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.236，P=0.002），這與既往國內(nèi)外研究結(jié)果報(bào)道一致[3，5，28]，患者若存在術(shù)后疼痛，發(fā)生術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)越大。消化系統(tǒng)腫瘤手術(shù)部位切口大、術(shù)后侵入性操作多、需留置引流管等問題，加重了消化系統(tǒng)腫瘤患者術(shù)后疼痛的不適感，而老年患者的疼痛閾值明顯下降。一方面術(shù)后疼痛是機(jī)體對(duì)具有傷害性刺激的反應(yīng)，疼痛持續(xù)不斷可引起神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂[22]，血漿內(nèi)腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺濃度升高，導(dǎo)致腦血流加速，氧耗增加，而老年患者機(jī)體應(yīng)激能力大大降低[20]，因而術(shù)后疼痛的老年患者容易發(fā)生譫妄。另一方面，對(duì)于術(shù)后疼痛的患者，若不及時(shí)進(jìn)行有效的疼痛管理，患者易發(fā)生睡眠障礙，影響其精神狀態(tài)，使患者出現(xiàn)焦慮、易激惹的狀態(tài)，最終導(dǎo)致術(shù)后譫妄的發(fā)生[30]。

3.2 預(yù)防老年消化系統(tǒng)腫瘤患者術(shù)后譫妄發(fā)生的護(hù)理對(duì)策（1）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)于術(shù)后譫妄的認(rèn)知，促進(jìn)手術(shù)信息的及時(shí)傳遞。結(jié)合本研究對(duì)老年消化系統(tǒng)腫瘤患者術(shù)后譫妄調(diào)查的結(jié)果，在臨床醫(yī)護(hù)人員中開展相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)術(shù)后譫妄的認(rèn)知，使其熟悉老年消化系統(tǒng)腫瘤患者引起術(shù)后譫妄的高危因素。在此基礎(chǔ)上，組建多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)，參考國內(nèi)外譫妄管理的實(shí)踐指南，共同討論并制定具有可行性的干預(yù)措施[31]。利用院內(nèi)信息系統(tǒng)，及時(shí)傳遞患者術(shù)中相關(guān)信息，實(shí)現(xiàn)病房和手術(shù)室關(guān)于患者信息交接，從而使病房護(hù)理人員及時(shí)掌握患者術(shù)中狀況，提前做好患者回病室后準(zhǔn)備工作。（2）術(shù)前進(jìn)行譫妄風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)擇期手術(shù)的老年消化系統(tǒng)腫瘤患者，可在術(shù)前2周對(duì)其進(jìn)行基于老年綜合評(píng)估方法的術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[32-33]。根據(jù)術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，對(duì)高危患者進(jìn)行分層，針對(duì)高危患者積極采取預(yù)見性護(hù)理[34]。對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者，積極給予營(yíng)養(yǎng)支持，改善患者全身情況，預(yù)防和治療貧血、低蛋白血癥[6，35]。對(duì)焦慮患者，需加強(qiáng)心理護(hù)理，結(jié)合老年消化系統(tǒng)腫瘤患者的心理、認(rèn)知特點(diǎn)，從多個(gè)途徑開展圍術(shù)期的健康教育，加強(qiáng)術(shù)前訪視，開展治療性溝通，同時(shí)充分調(diào)動(dòng)患者的社會(huì)支持系統(tǒng)，從而最大程度地緩解老年患者的焦慮、恐懼等不良情緒，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予低劑量的鎮(zhèn)靜藥物[28]。（3）加強(qiáng)術(shù)后疼痛管理，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行腹部手術(shù)后疼痛管理的相關(guān)知識(shí)與技能的培訓(xùn)，形成以護(hù)士為主體疼痛管理團(tuán)隊(duì)和管理規(guī)范，進(jìn)一步優(yōu)化老年消化系統(tǒng)腫瘤患者術(shù)后疼痛的管理[35]。重視患者術(shù)后的主觀感受及情緒的變化，正確評(píng)估疼痛的程度，采用安慰性語言、取舒適臥位、音樂療法等非藥物干預(yù)的方式緩解術(shù)后疼痛。同時(shí)術(shù)后合理使用鎮(zhèn)痛藥物，指導(dǎo)患者進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛 （patient controlled analgesia,PCA）[32，35-36]，及時(shí)評(píng)價(jià)自控鎮(zhèn)痛使用效果，確保鎮(zhèn)痛藥物正確使用和安全。

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[本文編輯：方玉桂 謝文鴻]

R473.73

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10.16460/j.issn1008-9969.2017.01.061

2016-06-20

武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部創(chuàng)新種子基金項(xiàng)目（523266078）

王 靜（1975-），女，湖北武漢人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。