3種量表用于新生兒足跟采血疼痛評(píng)估的信效度分析

賀 芳 ，張 喆 ，黃小知 ，王曉杰 ，李 漓

（1.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣東 廣州 510282；2.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510120）

【研究生園地】

3種量表用于新生兒足跟采血疼痛評(píng)估的信效度分析

賀 芳1，張 喆2，黃小知1，王曉杰2，李 漓1

（1.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣東 廣州 510282；2.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510120）

目的評(píng)價(jià)新生兒面部編碼系統(tǒng)、新生兒疼痛量表和新生兒急性疼痛評(píng)估量表用于新生兒足跟采血疼痛評(píng)估的信度和效度。方法入選102例胎齡為29～42周行足跟采血操作的新生兒。通過(guò)床邊錄像，3名護(hù)士用3種量表獨(dú)立完成操作前1 min、操作中和操作后1 min共918次疼痛評(píng)估。結(jié)果新生兒面部編碼系統(tǒng)、新生兒疼痛量表和新生兒急性疼痛評(píng)估量表操作中疼痛評(píng)分均值最高，且同一量表操作前、中、后的疼痛評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.001）。操作前、中、后3種量表疼痛評(píng)分的 Cronbach α 系數(shù)分別為 0.663、0.887、0.942；0.286、0.868、0.924；0.215、0.845、0.873。3 種量表評(píng)估者間疼痛評(píng)分的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分別為0.841～0.938、0.674～0.948、0.740～0.948。結(jié)論以上3種量表用于評(píng)估新生兒足跟采血疼痛，具有良好的信度和效度。

新生兒；疼痛評(píng)估；新生兒面部編碼系統(tǒng)；新生兒疼痛量表；新生兒急性疼痛評(píng)估量表

住院期間新生兒會(huì)遭受反復(fù)、長(zhǎng)期的疼痛刺激，Chen等[1]對(duì)新生兒ICU疼痛經(jīng)歷的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，住院期間每名早產(chǎn)兒平均遭受 100次（11～544次）疼痛操作，足月兒平均遭受 56.5次（12～249次）疼痛操作。疼痛會(huì)對(duì)其造成一系列近期和遠(yuǎn)期的不良影響，而新生兒疼痛治療卻嚴(yán)重不足[2]。新生兒疼痛循證指南強(qiáng)烈推薦使用可靠的評(píng)估工具來(lái)評(píng)估和處理新生兒疼痛[3]，使用有效量表監(jiān)測(cè)疼痛有利于調(diào)整新生兒鎮(zhèn)痛措施和減輕其疼痛[4]。

國(guó)外作者根據(jù)疼痛刺激下新生兒面部表情、肢體動(dòng)作、生理指標(biāo)等的變化設(shè)計(jì)了新生兒面部編碼系統(tǒng)（Neonatal Facial Coding System,NFCS）[5]、新生兒疼痛量表（Neonatal Infant Pain Scale,NIPS）[6]和新生兒急性疼痛評(píng)估量表（Neonatal Infant Acute Pain Assessment Scale,NIAPAS）[7]等量表。國(guó)內(nèi)有作者應(yīng)用新生兒面部編碼系統(tǒng)和新生兒疼痛量表對(duì)疼痛干預(yù)方法進(jìn)行評(píng)價(jià)[8-9]，但未見(jiàn)用于中國(guó)新生兒疼痛評(píng)估時(shí)信度和效度檢驗(yàn)的報(bào)道。醫(yī)務(wù)人員對(duì)疼痛評(píng)估工具不熟悉、疼痛工具有效性有待驗(yàn)證等已成為新生兒疼痛評(píng)估的障礙[10]。因此，有必要翻譯引進(jìn)國(guó)外新生兒疼痛評(píng)估量表，并進(jìn)行信度和效度的評(píng)價(jià)[11]。本研究選擇新生兒面部編碼系統(tǒng)、新生兒疼痛量表和新生兒急性疼痛評(píng)估量表用于評(píng)估新生兒足跟采血疼痛，檢驗(yàn)其信度和效度。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年2—4月在某三級(jí)甲等醫(yī)院出生并入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的新生兒作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：出生≥72 h，母乳喂養(yǎng)或人工喂養(yǎng)，擬行新生兒遺傳代謝病篩查。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦室周圍白質(zhì)化、窒息、肺動(dòng)脈高壓活躍期、病情突變期（如突發(fā)呼吸或心跳驟停）、禁食、深昏迷、深度鎮(zhèn)靜、機(jī)械通氣等。

樣本量為量表?xiàng)l目數(shù)的5～10倍[12]，本研究所用量表中，條目最多的新生兒面部編碼系統(tǒng)有10個(gè)條目，因此計(jì)算所需樣本量為100例。120例新生兒符合納入標(biāo)準(zhǔn)，除13例家長(zhǎng)拒絕參加、5例拍攝無(wú)效外，對(duì)102例新生兒完成了有效疼痛評(píng)估。其中男性 46例（45.1%），女性 56 例（54.9%），體質(zhì)量1620～4 050（2744.6±75.5）g，日齡 3～13 d，胎齡≥37 周 58 例（56.9%）、32～36＋6周 42 例（41.2%）、28～31＋62 例（2.0%），危重患兒 13 例（12.7%），非危重患兒 89例（87.3%）。

1.2 研究方法

1.2.1 疼痛評(píng)估工具 新生兒面部編碼系統(tǒng)于1998年由Grunau等設(shè)計(jì)，用于評(píng)估足月兒和早產(chǎn)兒的急性操作性疼痛[5]。包括皺眉、擠眼、鼻唇溝加深、張口、嘴垂直伸展、嘴水平伸展、舌繃緊（呈杯狀）、下頜顫動(dòng)、縮唇、伸舌（僅用于評(píng)估早產(chǎn)兒）等10項(xiàng)。如果患兒無(wú)以上表現(xiàn)為0分，有其中1項(xiàng)為1分。其總分最低0分，早產(chǎn)兒最高10分，足月兒最高9分（因“伸舌”僅用于評(píng)估早產(chǎn)兒）[5]。

新生兒疼痛量表于1993年由Lawrence等設(shè)計(jì)，用于評(píng)估足月兒和早產(chǎn)兒的操作性疼痛[6]。包括面部表情、哭鬧、呼吸型態(tài)、活動(dòng)（上肢、腿部）和覺(jué)醒狀態(tài)。除“哭鬧”評(píng)分0～2分外，其余條目評(píng)分0～1分，總分 0～7 分[6]。

新生兒急性疼痛評(píng)估量表于2014年由P?lkki設(shè)計(jì)，用于評(píng)估足月兒和早產(chǎn)兒的急性操作性疼痛[7]。包括5個(gè)行為指標(biāo)（警覺(jué)性、面部表情、哭鬧、肌張力和對(duì)操作的反應(yīng)）、3個(gè)生理指標(biāo)（心率、呼吸和血氧飽和度）和1個(gè)情境指標(biāo)（胎齡），總分0～18分[7]。

以上量表英文版由1名護(hù)理學(xué)碩士研究生和1名疼痛護(hù)理領(lǐng)域主任護(hù)師獨(dú)立翻譯為中文，譯文再經(jīng)該主任護(hù)師和1名大學(xué)英文教師共同確認(rèn)無(wú)明顯差別后，對(duì)10例行足跟采血操作的新生兒進(jìn)行疼痛評(píng)估預(yù)調(diào)查，再修改形成最終中文版。

1.2.2 病情危重程度評(píng)估 新生兒危重病例評(píng)分法由中華醫(yī)學(xué)會(huì)設(shè)計(jì)，包括心率、收縮壓、呼吸、紅細(xì)胞壓積和胃腸表現(xiàn)等，滿分100分。分值＞90為非危重、70～90 為危重、＜70 為極危重[13]。

1.2.3 研究步驟 本研究征得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，獲得家長(zhǎng)知情同意后進(jìn)行。查閱病歷后篩選符合入選條件的新生兒，并獲取其人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料和臨床信息，包括性別、出生體質(zhì)量、胎齡、日齡等。對(duì)擬行遺傳代謝病篩查新生兒足跟采血操作過(guò)程進(jìn)行錄像。3名護(hù)士（1名護(hù)理學(xué)研究生，在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房工作7年、13年的護(hù)士各1名）經(jīng)過(guò)培訓(xùn)和考核后，獨(dú)立用隨機(jī)排序的新生兒面部編碼系統(tǒng)、新生兒疼痛量表和新生兒急性疼痛評(píng)估量表，通過(guò)觀察錄像對(duì)足跟針刺操作前1 min、操作中和操作后1 min進(jìn)行疼痛評(píng)估。為減少饑餓和大小便刺激對(duì)研究的干擾，所有患兒足跟采血前30 min給予喂奶及更換尿片。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0，計(jì)量資料用±S表示，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示。3種量表疼痛評(píng)分的內(nèi)部一致性信度使用Cronbach α評(píng)價(jià)；不同評(píng)估者間評(píng)分的一致性信度用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)評(píng)價(jià)。量表效度使用多個(gè)相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)比較不同操作時(shí)機(jī)評(píng)分的差異，量表間評(píng)分的相關(guān)性用Spearman相關(guān)系數(shù)評(píng)價(jià)。以應(yīng)用較廣泛的新生兒疼痛量表評(píng)分最接近均值的評(píng)估者得分為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)新生兒面部編碼系統(tǒng)和新生兒急性疼痛評(píng)估量表進(jìn)行敏感度和特異度分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同操作時(shí)機(jī)的疼痛評(píng)分比較 3名評(píng)估者共完成918次疼痛評(píng)估。3種量表操作中疼痛評(píng)分均值最高，見(jiàn)表1。且不同評(píng)估者使用同一量表在不同操作時(shí)機(jī)的疼痛評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.001，見(jiàn)表2。

表1 3種量表評(píng)估102例新生兒足跟采血不同操作時(shí)機(jī)疼痛評(píng)分比較（±S，分）

表1 3種量表評(píng)估102例新生兒足跟采血不同操作時(shí)機(jī)疼痛評(píng)分比較（±S，分）

量表 操作前 操作中 操作后新生兒面部編碼系統(tǒng) 0.312±0.681 6.525±2.626 2.060±2.872新生兒疼痛量表 0.154±0.420 5.461±1.993 1.859±2.308新生兒急性疼痛評(píng)估量表 0.752±0.816 10.216±3.979 3.598±3.987

表2 3名評(píng)估者對(duì)102例新生兒足跟采血不同操作時(shí)機(jī)疼痛評(píng)分的差異性檢驗(yàn)

2.2 信度 新生兒面部編碼系統(tǒng)操作前、中、后疼痛評(píng)分內(nèi)部一致性信度Cronbach α系數(shù)分別為0.663、0.887、0.942，新生兒疼痛量表操作前、中、后疼痛評(píng)分內(nèi)部一致性信度Cronbach α系數(shù)分別為0.286、0.868、0.924，新生兒急性疼痛評(píng)估量表操作前、中、后疼痛評(píng)分內(nèi)部一致性信度Cronbach α系數(shù)分別為 0.215、0.845、0.873。3種量表操作前、中、后評(píng)估者間疼痛評(píng)分的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分別為0.841～0.938、0.674～0.948、0.740～0.948，P＜0.001，見(jiàn)表3。

表3 3種量表評(píng)估102例新生兒足跟采血評(píng)估者間一致性信度比較

2.3 效度 新生兒面部編碼系統(tǒng)與新生兒疼痛量表操作前、中、后疼痛評(píng)分Spearman相關(guān)系數(shù)分別為0.181、0.835、0.794。新生兒疼痛量表與新生兒急性疼痛評(píng)估量表操作前、中、后疼痛評(píng)分Spearman相關(guān)系數(shù)分別為0.259、0.856、0.805。新生兒面部編碼系統(tǒng)與新生兒急性疼痛評(píng)估量表操作前、中、后疼痛評(píng)分Spearman相關(guān)系數(shù)分別為0.227、0.832、0.759。

分別以4分、6分作為新生兒面部編碼系統(tǒng)和新生兒急性疼痛評(píng)估量表的疼痛臨界值，即新生兒面部編碼系統(tǒng)評(píng)分≥4分、新生兒急性疼痛評(píng)估量表≥6分認(rèn)為患兒存在疼痛，測(cè)得新生兒面部編碼系統(tǒng)和新生兒急性疼痛評(píng)估量表的Kappa系數(shù)分別為0.789和0.810，靈敏度分別為94.3%和95.4%，特異度分別為93.3%和86.7%。

3 討論

3.1 3種量表的內(nèi)部一致性信度良好 信度是評(píng)價(jià)量表最重要的指標(biāo)之一。本研究中3種量表操作中和操作后疼痛評(píng)分的內(nèi)部一致性信度Cronbach α系數(shù)均＞0.8，表明3種量表可用于評(píng)估新生兒操作中和操作后急性疼痛。操作前疼痛評(píng)分的Cronbach α系數(shù)除新生兒面部編碼系統(tǒng)的接近0.70外，新生兒疼痛量表和新生兒急性疼痛評(píng)估量表均＜0.3，表明該2種量表在評(píng)估操作前疼痛時(shí)缺乏一致性，可能與操作前絕大部分新生兒處于靜息狀態(tài)有關(guān)。提示這2種量表適合在刺激后活動(dòng)狀態(tài)下使用，或者用于區(qū)別患兒在安靜狀態(tài)和疼痛刺激狀態(tài)的疼痛強(qiáng)度。而新生兒面部編碼系統(tǒng)可用于評(píng)估靜息狀態(tài)的疼痛。Grunau等[5]將新生兒面部編碼系統(tǒng)用于評(píng)估操作性疼痛總體內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.83，這可能與其是單維量表有關(guān)，面部表情量表不僅適合不同文化背景[14]，也是測(cè)量嬰幼兒疼痛刺激最敏感和可信的工具之一[15]。

Lawrence等[6]將新生兒疼痛量表用于評(píng)估疼痛性操作的Cronbach α系數(shù)為0.87～0.95。該行為評(píng)估工具使用簡(jiǎn)單方便，護(hù)士容易掌握，可行性強(qiáng)，信度和效度良好，無(wú)需借助額外評(píng)估技能或工具[16]。

P?lkki等[7]將新生兒急性疼痛評(píng)估量表用于評(píng)估34例足月兒和早產(chǎn)兒急性操作性疼痛（77%足跟采血，23%氣管內(nèi)吸痰），內(nèi)部一致性信度Cronbach α系數(shù)0.723[7]。其內(nèi)部一致性較高，可能與其條目中有心率、呼吸和血氧飽和度這3個(gè)客觀指標(biāo)有關(guān)。

本研究中的新生兒大部分為非危重患兒，無(wú)氣管插管、膠布粘貼等影響評(píng)估者觀察其面部表情和疼痛行為反應(yīng)的因素，也可能是3種量表具有良好的內(nèi)部一致性信度的原因之一。

3.2 3種量表疼痛評(píng)分的評(píng)估者間一致性高 組內(nèi)相關(guān)系數(shù)是衡量和評(píng)價(jià)觀察者間信度重要指標(biāo)之一，一般認(rèn)為信度系數(shù)低于0.4表示信度較差，＞0.75表示信度良好。本研究中不同年資的3名評(píng)估者經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，分別用新生兒面部編碼系統(tǒng)、新生兒疼痛量表、新生兒急性疼痛評(píng)估量表對(duì)新生兒足跟采血操作進(jìn)行疼痛評(píng)估，結(jié)果顯示操作中和操作后疼痛評(píng)分的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)均＞0.9，操作前疼痛評(píng)分的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)均＞0.6，表明使用該3種量表評(píng)估新生兒操作中和操作后疼痛評(píng)分的評(píng)估者間一致性高，操作前疼痛評(píng)分的評(píng)估者間一致性較高；同時(shí)也表明經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)后，不同年資護(hù)士使用3種量表評(píng)估新生兒操作性疼痛時(shí)評(píng)分有較高的一致性。Uyan等用土耳其版新生兒面部編碼系統(tǒng)通過(guò)錄像評(píng)估新生兒疼痛時(shí)評(píng)估者間信度系數(shù)r為0.95[17]，與本研究結(jié)果類似，表明不同評(píng)估者使用新生兒面部編碼系統(tǒng)通過(guò)錄像評(píng)估新生兒疼痛也有較高的一致性。

泰語(yǔ)版新生兒疼痛量表用于評(píng)估22例胎齡（39.9±2.3）周新生兒術(shù)后疼痛（其中50%為術(shù)后機(jī)械通氣患兒）的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.98[16]。巴西語(yǔ)版新生兒疼痛量表評(píng)估60例健康足月新生兒疫苗接種的疼痛反應(yīng)，通過(guò)Bland-Altman法測(cè)得評(píng)估者間信度為0.90[18]。本研究將新生兒疼痛量表用于評(píng)估新生兒（其中12.7%為危重患兒）的操作性疼痛，其組內(nèi)相關(guān)系數(shù)也較高，操作中為0.919、操作后為0.948，表明該量表用于評(píng)估新生兒操作性疼痛時(shí)有較高的評(píng)估者間一致性，且適用于不同的文化背景。

P?lkki等[7]將新生兒急性疼痛評(píng)估量表用于新生兒足跟穿刺采血和氣管內(nèi)吸痰操作性疼痛的評(píng)估，評(píng)估者間信度為0.991～0.997，略高于本研究，可能與不同類型的操作對(duì)疼痛評(píng)分的影響有關(guān)。本研究的3名評(píng)估者經(jīng)過(guò)培訓(xùn)和考核后，再獨(dú)立用隨機(jī)排序的3種量表評(píng)估新生兒足跟穿刺采血疼痛，這也可能是3種量表具有良好的評(píng)估者間一致性信度的原因之一。

3.3 3種量表間相關(guān)性較好 3種量表在疼痛性操作中和操作后疼痛評(píng)分的相關(guān)性較好，而操作前相關(guān)性欠佳，這可能與操作前絕大部分新生兒處于靜息狀態(tài)，較少有行為和生理指標(biāo)的改變有關(guān)。3種量表在操作中與操作后具有較好的相關(guān)性，可能與量表均包含面部表情等類似條目有關(guān)。量表間高度相關(guān)也可能與同一評(píng)估者同時(shí)使用3種量表評(píng)估有關(guān)，本研究評(píng)估者使用隨機(jī)排序的量表可把這種影響減少到最低。

疼痛量表的臨界值是新生兒疼痛強(qiáng)度判定的關(guān)鍵，也會(huì)影響臨床實(shí)踐中疼痛干預(yù)決策。已有研究顯示以4分為新生兒疼痛量表的臨界值，其敏感度和特異度均＞90%[16]。本研究分別以 4 分[16]、6 分[7]作為新生兒面部編碼系統(tǒng)和新生兒急性疼痛評(píng)估量表的疼痛臨界值時(shí)，均有良好的敏感度和特異度。

本研究有以下局限性。研究對(duì)象未納入機(jī)械通氣患兒，無(wú)＜28周極低胎齡兒，疼痛操作僅為足跟采血，其它的疼痛操作有待進(jìn)一步研究。由于疼痛評(píng)估可能會(huì)受疾病嚴(yán)重程度、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物等因素影響，今后將對(duì)危重癥患兒的疼痛評(píng)估進(jìn)行研究。

4 結(jié)論

本研究證實(shí)了新生兒面部編碼系統(tǒng)、新生兒疼痛量表和新生兒急性疼痛評(píng)估量表評(píng)估新生兒足跟采血操作中和操作后疼痛，具有良好的信度和效度。新生兒面部編碼系統(tǒng)可用于新生兒操作前靜息狀態(tài)疼痛的評(píng)估。臨床實(shí)踐中評(píng)估新生兒疼痛時(shí)，應(yīng)綜合考慮新生兒胎齡及病情，選擇合適的單維或多維疼痛評(píng)估量表。

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[本文編輯：方玉桂]

Reliability and Validity of Three Scales for Assessment of Heel Lance Pain in Neonates

HE Fang1,ZHANG Zhe2,HUANG Xiao-zhi1,WANG Xiao-jie2,LI Li1
(1.Zhujiang Hospital,Southern Medical University,Guangzhou 510282,China;2.Guangzhou Women and Children’s Medical Center,Guangzhou 510120,China)

ObjectiveTo evaluate the reliability and validity of the Neonatal Facial Coding System,Neonatal Infant Pain Scale,and Neonatal Infant Acute Pain Assessment Scale for assessment of heel lance pain in neonates.MethodsA total of 102 neonates with 29～42 weeks of gestational age undergoing heel lances were enrolled.Three nurses completed 918 pain assessments independently using three scales viewing videotaped three phases of procedure:1 min before the procedure,during the procedure,and 1 min after the procedure.ResultsScores of the Neonatal Facial Coding System,Neonatal Infant Pain Scale,and Neonatal Infant Acute Pain Assessment Scale during the procedure were significant higher and scores by the same scales differed significantly before,during,and after the procedure(P＜0.001).The Cronbach’s α of three scales at three phases were 0.663,0.887,0.942;0.286,0.868,0.924,and 0.215,0.845,0.873,respectively.The intraclass correlation coefficients of pain ratings of three scales between raters were 0.841～0.938,0.674～0.948,and 0.740～0.948,respectively.ConclusionThe three scales had good reliability and validity when used to assess heel lance pain in neonates.

neonate;pain assessment;Neonatal Facial Coding System;Neonatal Infant Pain Scale;Neonatal Infant Acute Pain Assessment Scale

R473.72

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.01.001

2016-09-01

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014A020212396）

賀 芳（1986-），女，江西上饒人，學(xué)士，碩士研究生在讀，主管護(hù)師。

李 漓（1971-），女，湖南邵東人，博士，主任護(hù)師，碩士研究生導(dǎo)師，護(hù)理部主任。