生理鹽水與肝素鈉鹽水行PICC沖管效果Meta分析

溫尊甲 ，沈梅芬 ，王 濯 ，丁建平 ，吳 超 ，梅彬彬 ，楊益群 ，王雯婷

（1.蘇州大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 蘇州 215002；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 蘇州 215002）

生理鹽水與肝素鈉鹽水行PICC沖管效果Meta分析

溫尊甲1，沈梅芬2，王 濯1，丁建平1，吳 超2，梅彬彬1，楊益群2，王雯婷1

（1.蘇州大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 蘇州 215002；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 蘇州 215002）

目的采用Meta分析方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)生理鹽水和肝素鈉鹽水行PICC沖管的效果。方法檢索The Cochrane Library、PubMed、EMBASE、Web of Science、CENTRAL、CINAHL 英文數(shù)據(jù)庫和中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）和萬方數(shù)據(jù)庫從建庫至2016年1月，比較生理鹽水和肝素鈉鹽水靜脈沖管效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。采用RevMan 5.3進(jìn)行數(shù)據(jù)合并Meta分析。結(jié)果共納入6個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，570例研究對(duì)象。Meta分析顯示，在減少堵管率（OR=1.92，95%CI為1.25～2.95，P＜0.01）、靜脈炎的發(fā)生率（OR=2.77，95%CI為 1.61～4.75，P＜0.001）上肝素鈉鹽水優(yōu)于生理鹽水,而在延長導(dǎo)管使用時(shí)間（MD=-10.82，95%CI為-31.45～9.80，P=0.30）無明顯差異。結(jié)論肝素鈉鹽水在PICC沖管中減少堵管率和靜脈炎的發(fā)生率上優(yōu)于生理鹽水，但兩者在延長導(dǎo)管時(shí)間上差異不明顯，有待更多的隨機(jī)對(duì)照研究作進(jìn)一步探討。

生理鹽水；肝素；PICC；沖管；Meta分析

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管 （peripheral inserted central catheter,PICC）是目前較為常用的靜脈輸液的技術(shù)。據(jù)報(bào)道,全球約有330萬患者使用PICC[1]，相對(duì)于中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter,CVC）而言，PICC操作簡(jiǎn)單安全，并可由護(hù)士單獨(dú)操作[2]。但是PICC也存在一些并發(fā)癥如導(dǎo)管堵塞、靜脈炎等，據(jù)報(bào)道PICC后堵管率最高可達(dá)70%[3]，靜脈炎的發(fā)生率在3.1%～24%[4-5]，這些并發(fā)癥是非計(jì)劃拔管的重要原因，不僅增加了患者的痛苦，而且加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

沖管是導(dǎo)管維護(hù)中至關(guān)重要的部分，相關(guān)指南[6]認(rèn)為合適的沖管液和正確的沖管方法對(duì)導(dǎo)管腔內(nèi)堵塞是最有效的干預(yù)方式。目前國內(nèi)臨床上常用的沖管液以生理鹽水（normal saline,NS）為主，國外則有生理鹽水和肝素鈉鹽水 （heparin saline,HPS）2種，國內(nèi)外學(xué)者就2種沖管液及使用方法進(jìn)行了大量研究，研究結(jié)果存在一定爭(zhēng)議：有研究[7]認(rèn)為生理鹽水和肝素鈉鹽水沖管效果無明顯差異，考慮生理鹽水的經(jīng)濟(jì)方便性，推薦使用生理鹽水行PICC沖管，亦有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[8]表明肝素鈉鹽水在PICC后減少堵管等并發(fā)癥上顯著優(yōu)于生理鹽水。以往相關(guān)Meta分析[9]亦就生理鹽水和肝素鈉鹽水在PICC中的應(yīng)用進(jìn)行了探討，但納入研究較少，同時(shí)納入研究的異質(zhì)性較大。隨著PICC相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究的深入，本研究將對(duì)國內(nèi)外有關(guān)生理鹽水和肝素鈉鹽水在PICC后沖管效果的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行Meta分析，以進(jìn)一步評(píng)價(jià)生理鹽水和肝素鈉鹽水的沖管作用，為臨床PICC沖管液的選擇提供新的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索中英文數(shù)據(jù)庫，包括The Cochrane Library、PubMed、EMBASE、Web of Science、CENTRAL、CINAHL英文數(shù)據(jù)庫和中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）和萬方數(shù)據(jù)庫。中文檢索策略：生理鹽水OR肝素AND靜脈沖管OR PICC；英文檢索策略：（saline OR normal saline OR 0.9%sodium chloride OR heparin） AND（catheterization OR catheter irrigation OR catheter flush OR PICC）AND random。同時(shí)本研究手工檢索了以往相關(guān)綜述和Meta分析中引用的參考文獻(xiàn)，研究對(duì)象不限國家和種族，文獻(xiàn)語言限中、英文。由2名研究者獨(dú)立檢索上述數(shù)據(jù)庫，對(duì)最終檢索結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，不一致處由2名研究者討論解決。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）納入研究為比較生理鹽水和肝素鈉鹽水沖管效果的隨機(jī)對(duì)照研究；（2）納入研究對(duì)象為行PICC的患者，不限年齡，無凝血功能障礙；（3）有明確的結(jié)局指標(biāo)，如堵管率、導(dǎo)管平均留置時(shí)間等；（4）對(duì)于重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，選取最新且質(zhì)量較高的數(shù)據(jù)；（5）文獻(xiàn)數(shù)據(jù)報(bào)道完整,可直接或換算后進(jìn)行數(shù)據(jù)合成。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）非隨機(jī)對(duì)照研究如綜述等；（2）研究質(zhì)量較差、數(shù)據(jù)可疑及重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn);（3）缺乏相關(guān)研究背景和數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；（4）未提供受試者基本信息或干預(yù)措施相關(guān)信息的研究;（5）未涉及干預(yù)對(duì)照的研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

1.3.1 文獻(xiàn)篩選 由2位研究者以互盲的形式獨(dú)立瀏覽文獻(xiàn)題目與摘要，初選相關(guān)文獻(xiàn)，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，然后互相校核，有異議通過小組討論解決，如果初步符合納入研究標(biāo)準(zhǔn)，則查找并閱讀全文，依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)取舍。

1.3.2 資料提取 確定納入文獻(xiàn)后，由兩位研究者獨(dú)立以統(tǒng)一的數(shù)據(jù)表格提取數(shù)據(jù)資料，提取的信息包括：（1）納入文獻(xiàn)作者及發(fā)表年限；（2）研究地點(diǎn)；（3）納入病例數(shù)；（4）分組方法；（5）試驗(yàn)組和干預(yù)組的干預(yù)措施；（6）結(jié)局指標(biāo)；（7）文章主要結(jié)論。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2位研究者獨(dú)立根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)制定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。該評(píng)價(jià)工具包含7個(gè)方面：隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、參與者及研究者盲法、結(jié)果評(píng)價(jià)者盲法、結(jié)局、指標(biāo)完整、選擇性報(bào)道及其他偏倚，每個(gè)方面都采用“低度偏倚”“不清楚”和“高度偏倚”來選擇評(píng)價(jià)。原始研究完全符合上述標(biāo)準(zhǔn)，提示發(fā)生各種偏倚的可能性最小，其質(zhì)量為“A”；原始研究部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，提示發(fā)生偏倚的可能性為中度，其質(zhì)量為“B”；原始研究完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，表明有高度的發(fā)生偏倚的可能性，其質(zhì)量為“C”。獨(dú)立評(píng)價(jià)完成后，2位研究者就評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行討論并達(dá)成共識(shí)，若仍有異議，則咨詢第3位研究者決定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Cochrane推薦的RevMan 5.3對(duì)資料進(jìn)行Meta分析，若異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P≤0.1或I2≥50%，則說明各個(gè)研究結(jié)果間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并OR值或MD及其95%CI；反之采用固定效應(yīng)模型。通過漏斗圖觀察納入文獻(xiàn)潛在的發(fā)表偏倚；通過敏感性分析評(píng)價(jià)研究結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)基本情況 本研究通過計(jì)算機(jī)和人工檢索共查到文獻(xiàn)536篇文獻(xiàn)，通過EndNote剔除重復(fù)文獻(xiàn)120篇，初篩剩余文獻(xiàn)23篇，進(jìn)行全文閱讀分析，排除文獻(xiàn)質(zhì)量很低和報(bào)道不完全的研究，最終納入6篇文獻(xiàn)進(jìn)行合成分析，數(shù)據(jù)庫檢索及文獻(xiàn)篩選流程具體見圖1。本研究納入的6個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究[11-16]中，5 篇英文文獻(xiàn)[12-16]，1 篇中文文獻(xiàn)[11]，共570例研究對(duì)象，281例研究對(duì)象接受了生理鹽水沖管，289例研究對(duì)象行肝素鈉鹽水沖管，研究地區(qū)覆蓋亞洲、歐洲及北美，納入研究的詳細(xì)特征見表1。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的6個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究中，4篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為 “A”，2篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為“B”：1篇文獻(xiàn)未對(duì)隨機(jī)方法作介紹；多數(shù)研究在盲法實(shí)施上存在不足，僅實(shí)行單盲或雙盲，未報(bào)告結(jié)局測(cè)量者的盲法；納入各研究的試驗(yàn)組及對(duì)照組患者在性別、年齡等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)基線可比性作了介紹，但各研究都報(bào)告了脫落人數(shù)，多數(shù)研究未作意向性分析，且未對(duì)脫落原因作闡述。納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表1。

圖1 文獻(xiàn)檢索、篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)信息表

2.3 結(jié)果分析

2.3.1 堵管率 納入的6個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究[11-16]均比較了生理鹽水和肝素鈉鹽水沖管在留置PICC過程中套管堵塞的發(fā)生率，共570例研究對(duì)象，281例接受生理鹽水沖管的患者中有89例發(fā)生了堵管，而289例接受肝素鈉鹽水沖管的患者中有64例發(fā)生了堵管。結(jié)果顯示：各研究結(jié)果在不同沖管液上不存在異質(zhì)性（χ2=7.93，P=0.16，I2=37%）。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)量的估計(jì)，結(jié)果表明各研究中生理鹽水沖管和肝素鈉鹽水沖管在堵管率上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （OR=1.92，95%CI：1.25～2.95，P＜0.01），提示肝素鈉鹽水行靜脈沖管的堵管率較生理鹽水更低。見圖2。

圖2 生理鹽水沖管與肝素鈉鹽水沖管堵管率對(duì)比森林圖

對(duì)生理鹽水沖管和肝素鈉鹽水沖管在堵管率上的對(duì)比進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)。以O(shè)R值為橫坐標(biāo)，SE（logOR）為縱坐標(biāo)繪制倒漏斗圖，倒漏斗圖顯示：散點(diǎn)分布呈現(xiàn)較好的對(duì)稱性，散點(diǎn)相對(duì)均勻，提示各組納入的研究無明顯的發(fā)表偏倚。見圖3。

圖3 生理鹽水沖管與肝素鈉鹽水沖管堵管率納入研究漏斗圖

2.3.2 平均留置時(shí)間 納入的2個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究[14，16]描述了生理鹽水和肝素鈉鹽水沖管后靜脈管道的平均留置時(shí)間，共184例研究對(duì)象，91例接受生理鹽水沖管，93例接受肝素鈉鹽水沖管。結(jié)果顯示：各研究結(jié)果在不同沖管液上存在異質(zhì)性（χ2=5.79，P=0.02，I2=83%）。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)量的估計(jì)，結(jié)果表明各研究中生理鹽水和肝素鈉鹽水沖管在平均留置時(shí)間上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-10.82，95%CI：-31.45～9.80，Z=1.03，P=0.30），提示肝素鈉鹽水沖管比生理鹽水在維持導(dǎo)管平均留置時(shí)間上無顯著優(yōu)勢(shì)。見圖4。

圖4 生理鹽水沖管與肝素鈉鹽水沖管導(dǎo)管平均留置時(shí)間對(duì)比森林圖

2.3.3 靜脈炎發(fā)生率 納入的2個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究[12，15]報(bào)告了生理鹽水和肝素鈉鹽水沖管后靜脈炎的發(fā)生率，共287例研究對(duì)象，142例接受生理鹽水沖管后有59例發(fā)生了靜脈炎，145例接受肝素鈉鹽水沖管后有31例發(fā)生了靜脈炎。結(jié)果顯示：各研究結(jié)果在不同沖管液上不存在異質(zhì)性 （χ2=1.33，P=0.25，I2=25%）。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)量的估計(jì)，結(jié)果表明各研究中生理鹽水沖管和肝素鈉鹽水沖管在靜脈炎發(fā)生率上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=2.77，95%CI：1.61～4.75，Z=3.70，P＜0.001），提示肝素鈉鹽水沖管在減少靜脈炎的發(fā)生上優(yōu)于生理鹽水沖管。見圖5。

圖5 生理鹽水沖管與肝素鈉鹽水沖管靜脈炎發(fā)生率對(duì)比森林圖

2.3.4 敏感性分析 當(dāng)剔除某個(gè)研究的數(shù)據(jù)時(shí)相應(yīng)的OR值并沒有發(fā)生有意義的變化，提示整體效應(yīng)量具有一定的穩(wěn)定性。我們對(duì)各組研究進(jìn)行了敏感性分析以確定其對(duì)合并效應(yīng)量的影響，值得注意的是，在生理鹽水沖管與肝素鈉鹽水沖管靜脈炎發(fā)生率上，因納入的隨機(jī)對(duì)照研究僅為2個(gè)，而Giampiera[15]的研究數(shù)據(jù)比重較大，當(dāng)剔除這一研究數(shù)據(jù)時(shí)，生理鹽水沖管與肝素鈉鹽水沖管在靜脈炎的發(fā)生上變得無差異，提示對(duì)該結(jié)果應(yīng)慎重分析。其他各組敏感性分析均表明良好的穩(wěn)定性。

3 討論

3.1 肝素鈉鹽水在PICC沖管中可減少堵管率和靜脈炎的發(fā)生率 本研究納入的6個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)合成結(jié)果表明，PICC中用肝素鈉鹽水沖管在減少堵管、靜脈炎的發(fā)生上顯著優(yōu)于生理鹽水,在平均留置時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究的納入文獻(xiàn)隨機(jī)方法明確；考慮臨床難以對(duì)干預(yù)執(zhí)行者施盲，納入研究多為單盲或雙盲；干預(yù)措施存在一定差異性，有人工沖洗和微量泵持續(xù)沖洗兩種方式，沖洗頻次、量及肝素鈉鹽水的濃度在各研究中亦存在一定差異；結(jié)局指標(biāo)和數(shù)據(jù)都相對(duì)完整?？傮w而言，證據(jù)質(zhì)量較高，結(jié)果具有推廣價(jià)值。

目前有大量對(duì)沖管液的研究，但其結(jié)果存在一定爭(zhēng)議。Cochrane最新的Meta分析[8]納入3個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)行中心靜脈置管兒童的生理鹽水和肝素鈉鹽水沖管效果進(jìn)行合成分析，未能發(fā)現(xiàn)兩者沖管效果的差異，而其在2014年[17]對(duì)中心靜脈置管成人患者的Meta分析納入了6個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，亦未能發(fā)現(xiàn)兩者的區(qū)別，國內(nèi)學(xué)者許麗春等[18]對(duì)生理鹽水與肝素鈉鹽水在成人外周靜脈留置針沖管中的應(yīng)用效果進(jìn)行了Meta分析，共納入12項(xiàng)研究（1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，11項(xiàng)臨床對(duì)照試驗(yàn)），結(jié)果表明肝素鈉鹽水沖管可延長外周靜脈留置針留置時(shí)間，但兩者在堵管率及靜脈炎發(fā)生率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這可能與置入導(dǎo)管（PICC、外周靜脈留置針）的材質(zhì)、容積、位置等有關(guān)。彭易[19]對(duì)肝素鈉鹽水在維持PICC通暢性中的作用進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，發(fā)現(xiàn)肝素鈉鹽水在新生兒PICC置管沖洗中效果顯著優(yōu)于生理鹽水，而兩者在成人PICC置管沖洗中則無差異，考慮與納入文獻(xiàn)質(zhì)量和偏倚有關(guān)。筆者亦檢索到若干國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)，但因其質(zhì)量較低而未納入。本研究的納入文獻(xiàn)以國外為主，6個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究的數(shù)據(jù)合成結(jié)果表明，PICC時(shí)肝素鈉鹽水沖管在減少堵管、靜脈炎的發(fā)生上顯著優(yōu)于生理鹽水，兩者在PICC平均留置時(shí)間上雖無顯著差異，但總體肝素鈉鹽水沖管效果可能優(yōu)于生理鹽水。

3.2 肝素鈉鹽水在PICC沖管中的安全性 肝素是一種含有硫酸基團(tuán)的黏多糖,通過與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，滅活絲氨酸蛋白酶，增強(qiáng)抗凝血酶的作用，從而產(chǎn)生阻止凝血酶形成、抑制凝血酶活性和阻止血小板聚集等多種抗凝效果[20]，因此，肝素臨床上作為一種有效的抗凝劑廣泛使用，亦可系統(tǒng)地保持導(dǎo)管的通暢性。本研究發(fā)現(xiàn)PICC時(shí)肝素鈉鹽水沖管在減少堵管上顯著優(yōu)于生理鹽水，這一結(jié)果與國內(nèi)學(xué)者王新田等[21]的Meta分析結(jié)果一致。值得注意的是，許多研究者對(duì)肝素鈉鹽水沖封管的帶來的凝血系統(tǒng)紊亂等并發(fā)癥表示擔(dān)憂，事實(shí)上，肝素鈉鹽水沖管后帶來的醫(yī)源性出血非常少見，肝素在人體內(nèi)的代謝半衰期在1～2 h[22]。不少研究指出，肝素有導(dǎo)致血小板減少癥的危險(xiǎn)，應(yīng)用肝素沖管可能會(huì)增加潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)，盡管正確的發(fā)生率尚未得知，但均應(yīng)密切觀察患者有無出血癥狀。但是最近國內(nèi)學(xué)者Wang等[23]對(duì)肝硬化失代償期患者行外周靜脈導(dǎo)管治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，即使是凝血功能障礙的患者，使用肝素沖洗也是安全可行的，同時(shí)，考慮到PICC中沖管使用的肝素鈉鹽水濃度和劑量都相對(duì)較低（肝素鈉鹽水濃度一般在 10～50 U/mL，每次 3～5 mL），因而肝素鈉鹽水在PICC中的使用是相對(duì)安全的。

3.3 生理鹽水與肝素鈉鹽水在PICC沖管中的效果分析 導(dǎo)管的平均留置時(shí)間受很多因素的影響：如藥物的性質(zhì)、療程、患者的凝血功能、免疫功能及相關(guān)并發(fā)癥等。以往Meta分析[8，17]均未發(fā)現(xiàn)肝素鈉鹽水與生理鹽水在維持中心靜脈置管時(shí)長上的差異，這點(diǎn)與本研究一致，有研究[24]報(bào)道盡管PICC比中心靜脈置管的置管停留時(shí)間更長，但其帶來的并發(fā)癥也隨之增多，尤其是中心靜脈置管隨著留置時(shí)間的延長，感染等并發(fā)癥明顯增加[24]。臨床上每天評(píng)估拔管指征，根據(jù)需要盡早拔管已成為醫(yī)護(hù)人員共識(shí)，因此，生理鹽水和肝素鈉鹽水沖管對(duì)導(dǎo)管置管的平均留置時(shí)間的影響將不再是重要的結(jié)局指標(biāo)，同時(shí)對(duì)這一指標(biāo)也有待于進(jìn)一步研究。

吳晶等[25]報(bào)道了肝素鈉鹽水沖管可有效預(yù)防PICC置管期間血栓性靜脈炎的發(fā)生，這點(diǎn)與本研究結(jié)果一致。肝素鈉鹽水正壓沖管對(duì)預(yù)防PICC置管期間導(dǎo)管的堵塞及血栓性靜脈炎預(yù)防有積極作用，肝素的抗炎機(jī)制尚不明確，可能與肝素的抗凝作用有關(guān)，PICC后可發(fā)生血栓性靜脈炎，而肝素具有顯著的抗凝功能，可減少血栓形成進(jìn)而預(yù)防血栓性靜脈炎的發(fā)生[26]。當(dāng)然，靜脈炎的發(fā)生可與患者個(gè)人的衛(wèi)生、血管及用藥情況等有關(guān)，也可與置管操作、PICC材料等有關(guān)。值得注意的是，本研究中Giampiera[15]的數(shù)據(jù)比重較大，可能存在一定的偏倚，同時(shí)，考慮本研究在導(dǎo)管留置時(shí)間和靜脈炎的發(fā)生上的指標(biāo)上僅納入2個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，其數(shù)據(jù)合并結(jié)果值得商榷，有待更多的研究進(jìn)一步論證。

美國靜脈輸液協(xié)會(huì)（Infusion Nurses Society，INS）2011年更新的“輸液護(hù)理操作指南”[24]建議使用生理鹽水作為成人患者沖管、封管的液體，而這一應(yīng)用更適合于淺靜脈留置針的應(yīng)用。應(yīng)注意的是，目前并沒有證據(jù)直接支持生理鹽水沖洗在維持導(dǎo)管通透性和減少相關(guān)并發(fā)癥上優(yōu)于肝素鈉鹽水,多數(shù)研究僅表明兩者效果不存在差異，本研究發(fā)現(xiàn)肝素鈉鹽水在減少PICC堵塞及靜脈炎上可能優(yōu)于生理鹽水，這一結(jié)果具有一定的借鑒參考價(jià)值。

3.4 本研究的局限性 本研究存在一定的不足和局限性。首先，為保證納入隨機(jī)對(duì)照研究的質(zhì)量，研究者制定了較為嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，納入文獻(xiàn)較少，結(jié)果可能存在偏倚；其次，6項(xiàng)納入研究中有5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究在國外進(jìn)行，可能存在人口學(xué)差異，本數(shù)據(jù)合成結(jié)果在國內(nèi)推廣有待進(jìn)一步論證；此外，由于數(shù)據(jù)信息的限制，本研究未對(duì)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行亞組分析，可能存在異質(zhì)性，有待后續(xù)更加全面的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步完善。鑒于納入研究的盲法存在不足，干預(yù)措施亦存在一定差異，未來研究應(yīng)注重研究設(shè)計(jì)，提高研究質(zhì)量，同時(shí)探索適宜的沖管濃度與頻次，為臨床沖管液的使用提供證據(jù)支持。

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[本文編輯：陳伶俐 王 影]

R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.01.042

2016-05-17

溫尊甲（1992-），男，江西贛州人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

沈梅芬（1961-），女，江蘇張家港人，本科學(xué)歷，主任護(hù)師，教授。